Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. Визуализирующие методики сердечно-сосудистой системы в диагностике ИБС
1.1 Коронарография в оценке состояния коронарных артерий
1.2 Фракционный резерв кровотока
1.3 Синхронизированная ОЭКТ/КТ
Глава II. Материал и методы
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы
2.2.1 Лабораторные методы
2.2.2 Инструментальные методы
2.2.3 Инвазивные методы
2.2.4 Неинвазивные методы
Глава III. Результаты
3.1 Данные физикального, инструментального и лабораторного методов исследований
3.2 Количественные параметры оценки перфузии и сократимости миокарда по данным ОЭКТ/КТ
3.2.1 Сравнение количественных параметров перфузии ОЭКТ и ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочных проб
3.2.2 Сравнение параметров фракционного резерва кровотока и количественных параметров ОЭКТ/КТ с КПИ при выявлении гемодинамической значимости пограничных стенозов
3.2.3 Влияние ИМТ на SDS при проведении ОЭКТ/КТ с КПИ и без КПИ покой/нагрузка в одном из 17 сегментов относящиеся к той или иной коронарной артерии при пограничных стенозах
3.2.4 Влияние коррекции поглощения на SDS в зависимости от пола
3.2.5 Синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ в оценке ФВ ЛЖ
3.2.6 Сопоставление полуколичественных параметров перфузии и сократимости миокарда по данным синхронизированной ОЭКТ/КТ c ФРК у пациентов с пограничными стенозами КА
Глава IV. Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Коронарография в оценке состояния коронарных артерий
- Лабораторные методы
- Количественные параметры оценки перфузии и сократимости миокарда по данным ОЭКТ/КТ
- Синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ в оценке ФВ ЛЖ
Коронарография в оценке состояния коронарных артерий
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) во всех экономически развитых странах [1]. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [2]. Следует учитывать также большую социально экономическую значимость данного заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных. Высокая заболеваемость и смертность при заболеваниях ССС, особенно у больных с различными формами ИБС, требует все более детального изучения структурно-функционального состояния миокарда для определения своевременной и обоснованной тактики лечения. Клиническое течение заболевания, выживаемость, развитие осложнений у больных ИБС зависят от многих факторов, главным образом от степени поражения коронарных артерий (КА) и функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) [3].
Морфологической основой ИБС более чем в 95-97% случаев является атеросклероз КА [2]. Локализация атеросклеротических бляшек (АСБ) весьма разнообразна - от поражения устьев КА до изменений в дистальных отделах, и, именно качественная и количественная локализация бляшек обуславливает клиническую картину ИБС. Атеросклеротические изменения коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной КА.
В настоящее время «золотым стандартом» для визуализации КА пациентов с ИБС является коронароангиография (КАГ). КАГ продолжает играть ведущую роль среди инвазивных методов исследования венечных артерий. Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую полноценную картину поражения КА. Одним из известных ограничений метода является возможность оценки гемодинамической значимости так называемых «пограничных» стенозов, то есть стенозов 50-70%. Инвазивный метод исследования, к которому относится фракционный резерв кровотока (ФРК) является объективным достоверным дополнением и служит наиболее точным методом, позволяющим определить гемодинамическое состояние пограничных стенозов. Значимость этого показателя продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований -FAME, FAME-2, DEFER [4-6].
За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе опубликовано много работ, посвященных использованию ФРК на КА [7]. Появление ФРК также значительно повлияло на тактику интракоронарного вмешательства и повысило его информативность. Однако данная инвазивная методика не всегда доступна в обычной клинической практике и кроме того её стоимость ещё достаточно высока. Всё это заведомо вызывает ограничение использования ФРК в повседневной клинической практике.
В данный момент альтернативой для оценки значимости стенозов коронарных артерий и выбора дальнейшей тактики (реваскуляризация, оптимальная медикаментозная терапия) в отношении пограничных стенозов может стать однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ) c коррекцией поглощения излучения (КПИ), которая осуществляется с помощью совмещенного с ОЭКТ рентгеновского компьютерного томографа (РКТ). Совмещенные системы ОЭКТ/КТ нашли широкое клиническое применение в диагностике функциональных нарушений миокарда при различных заболеваниях ССС. Расширяющиеся возможности радионуклидных методов, совершенствование аппаратуры и программного обеспечения требуют нового осмысления, уточнения наиболее рациональных показаний для проведения того или иного исследования для более детальной разносторонней оценки состояния миокарда у больных ИБС.
В соответствии с этим остаётся актуальной разработка объективных показаний и критериев диагностики гемодинамической значимости пограничных стенозов КА. Необходимость определения преходящей ишемии с привязкой к бассейнам КА на основе данных ОЭКТ/КТ продолжает оставаться актуальным вопросом современной кардиологии и диагностической кардиорадиологии. Указанные вопросы и проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования. Цель исследования: Оценить клиническую значимость метода ОЭКТ/КТ в оценке гемодинамического состояния пограничных стенозов КА в сопоставлении с ФРК у больных ИБС.
Задачи исследования: 1. Разработать методические подходы количественной оценки перфузии миокарда при пограничных стенозах КА 2. Разработать оптимальный алгоритм проведения ОЭКТ/КТ миокарда для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов КА у пациентов с ИБС 3. Сопоставить данные ОЭКТ/КТ у пациентов с пограничными стенозами с показателями ФРК 4. Определить чувствительность и специфичность ОЭКТ/КТ в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов КА Научная новизна:
Впервые в РФ проведено комплексное исследование перфузии миокарда с использованием современных методов совмещённой ОЭКТ/КТ с коррекцией поглощения излучения (КПИ) и КАГ с верификацией данных методом ФРК у больных ИБС с пограничными стенозами КА (50-70%). Это позволило продемонстрировать целесообразность использования неинвазивной ОЭКТ/КТ при решении вопроса о целесообразности направлении пациента на КАГ и необходимости эндоваскулярного вмешательства на КА при атеросклеротическом поражении коронарного русла 50-70%. Комплексный подход позволил в полной мере дать количественную характеристику перфузионных изменений миокарда при сопоставлении каждого из методов. Практическая значимость
Разработана и отработана количественная методика ОЭКТ/КТ для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов КА. Изучено влияние сопутствующей патологии – нарушения ритма и проводимости сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь – на результаты ОЭКТ/КТ.
Лабораторные методы
КАГ определяется как метод рентгенографической визуализации КА после введения рентгеноконтрастного вещества [15, 16]. Анатомия КА разнообразна и для ее описания и отражения степени распространенности заболевания применяются различные классификации. В настоящее время наиболее широкое распространение получила класификация, описанная в исследовании по хирургии КА (Coronary Artery Surgery Study — CASS), недавно модифицированная группой исследователей в ходе исследований по реваскуляризации методом ангиопластики (Bupass Angioplasty Revascularization Investigation — BARI) [17, 18]. В них признается наличие трех основных КА: передней нисходящей (ПНА), огибающей (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА), с преобладающим правым, сбалансированным или преобладающим левым типом коронарного кровообращения. Заболевание характеризуется как патология одного, двух, трех сосудов или основного ствола левой КА, причем серьезное поражение означает наличие стеноза с уменьшением диаметра сосуда 50%.
В 1957 году Sones впервые выполнил селективную КАГ, предложив возможность визуализировать АСБ в «естественных условиях», и положил начало новой узкой сердечно-сосудистой специальности - интервенционная кардиология. Сегодня, почти 57 лет спустя, ангиография КА считается «золотым стандартом» для определения коронарной анатомии [15, 19]. Чаще всего она используется для определения наличия и степени сужения просвета КА и оценки возможности и целесообразности проведения различных форм лечения, таких как медикаментозная терапия, реваскуляризаця при чрескожных или хирургических вмешательствах [20]. Она также используется, когда диагноз ИБС является неопределенным или ИБС не может быть достоверно исключена неинвазивными методами. Риск серьезных осложнений при КАГ составляет более 2%. Каждый год количество проведенных КАГ продолжает расти и при этом примерно 48% всех катетеризаций выполняются у пациентов моложе 65 лет. Миллионы КАГ выполняются ежегодно для получения информации о состоянии коронарного русла. КАГ оказала значительное влияние на раннюю диагностику ИБС и выбор оптимальной тактики лечения для конкретного пациента. Хотя диагностическая ценность КАГ остается общепризнанной, получаемое изображение при проведении КАГ представляет собой двумерную проекцию просвета КА при максимальном контрастировании рентгенконтрастным препаратом, что иногда к сожалению, ограничивает возможность полноценно оценить анатомию КА [21]. Понимание этого вопроса имеет большое значение, учитывая, что тяжесть стеноза, по оценке многих исследователей [22, 23] остается одной из главных переменных для выбора варианта лечения, даже в нынешнюю эпоху, когда существует множество функциональных диагностических методик. Процент стенозирования просвета КА в клинической практике по-прежнему используется в качестве критерия для выполнения процедуры реваскуляризации и его правильное измерение является ключевой необходимостью для принятия решения при эндоваскулярном вмешательстве [24] [7]. Ошибка в клинической интерпретации стеноза КА при выполнении КАГ имеет последствия, связанные с сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО) (инфаркт миокарда (ИМ), рестеноз в стенте), как следствие необоснованного эндоваскулярного вмешательства, или наоборот, отсутствие такового. В последние годы многие исследователи использовали компьютерное программное обеспечение для измерения количественных параметров КАГ. Эти исследования по данным Rensing B.J., Kuntz R.E. [25-27] позволили включить в практику новые параметры для оценки необходимости реваскуляризации и выбора необходимого метода лечения, что привело к снижению количества рестенозов.
Еще в 1960-х годах исследователи начали подвергать сомнению точность и воспроизводимость КАГ [28-31]. Исследователи установили, что и вариабельность данных при визуальной интерпретация в оценке тяжести стеноза приближается к 50%. В сравнительных исследованиях сообщается о крупных расхождениях при проведении КАГ и последующего гистологического исследования, КАГ значительно недооценивает степень атеросклероза. Так авторы White C.W., Kern M.J. [32, 33] проводили исследования, в которых использовали функциональные нагрузочные пробы, в результате чего они пришли к выводу о частом несоответствии между ангиографической тяжестью поражения и функциональной значимостью стеноза.. Proudfit W.L., Shirey E.K., Sones F.M. [34] опубликовали свои исследования по корреляции между клиническими данными и результатами КАГ у 1000 пациентов и продемонстрировали ограниченность и несоответствие анамнестических данных. Вскоре после клинической корреляции результатов исследования были опубликованы работы по сравнению КАГ и неинвазивных методов диагностики для оценки наличия и тяжести заболевания КА, по данным которых интерпретация выводов КАГ и неинвазивных методов в большей части были сопоставимы. При этом во многих случаях была отмечена особая ценность и эффективность неинвазивных методов. Хотя это может показаться парадоксальным, можно сказать, что развитие неинвазивных методов диагностики в настоящее время базируется на данных, верифицированных по полученным результатам при проведении КАГ.
Как известно, КАГ отображает анатомию поперечного сечения КА из плоского двумерного силуэта, заполненного контрастным веществом просвета сосуда. При этом как зачастую и другие методы диагностики коронарография также имеет ограничения. Одним из недостатков является то, что КА визуализирует просвет сосудов, но не позволяет получить достоверную информацию об изменениях непосредственно в стенке сосуда. Кроме того КАГ недостаточно точно отображает АСБ имеющих сложную морфологическую структуру [35].
Тем не менее, гистологические исследования и ВСУЗИ показывают, что коронарные повреждения зачастую бывают сложными по своей морфологии с заметной эксцентрической формой в просвете сосуда. При сложной форме АСБ даже самая оптимально подобранная проекция для обзора может значительно исказить степень сужения. Теоретически, две ортогональные ангиограммы должны точно отражать степень сужения просвета большинства поражений. Тем не менее, соответствующие ортогональные проекции часто недоступны из-за извитости КА, перекрытия боковыми ветвями или при бифуркационных стенозах КА. Сопоставление данных патологоанатомических вскрытий и ВСУЗИ исследований коронарных сосудов показывают, что результаты КАГ довольно часто недооценивают степень сужения просвета сосуда [36].
Традиционный метод для оценки степени тяжести поражения КА при КАГ основывается на измерение процента стеноза. Однако этот процесс требует сравнения как размеров пораженного сегмента, так и прилегающих участков сосудов без поражения как эталона «нормального» просвета. Тем не менее, гистологические исследования показывают, что АСБ часто располагаются в КА диффузно и в таком случае довольно сложно оценить неизменённый сегмент артерии [28,30,37]. При наличии диффузного поражения ангиографический расчет процента стеноза может не соответствовать истинному сужению просвета КА. КАГ также довольно часто недооценивает явление коронарной "реконструкции", впервые описанное в 1987 году Glagov S. с соавт. [38]. Современными исследованиями показано, что процесс ремоделирования наблюдается гистологически как внешнее смещение внутренней стенки сосуда в месте роста АСБ. Адвентициальное расширение может происходить не в просвет КА, а в противоположную сторону, тем самым скрывая наличие внутрисосудистых изменений. Хотя такой процесс ремоделирования не ограничивает приток крови, клинические исследования показали, что эти поражения представляют собой наибольшую угрозу и чаще являются источником острого коронарного синдрома (ОКС) [39]. Такие бляшки практически всегда присутствуют у пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию при положительной стресс-ЭхоКГ с фармакологической пробой с интактными артериями по данным КАГ [40].
Количественные параметры оценки перфузии и сократимости миокарда по данным ОЭКТ/КТ
Алгоритмы реконструкции и анализа полученных томографических срезов в средах обработки используемого нами оборудования (ОЭКТ, ОЭКТ/КТ) идентичны т.к. мы использовали один и то же прибор, оснащенный плоской КТ трубкой, для рассчёта КПИ. Для анализа и оценки полученных результатов c коррекцией и без коррекции поглощения мы использовали три основных параметров оценки перфузии миокарда: SDS (Summed Difference Score, разница между суммами глубины поражения миокарда в покое и после нагрузочной пробы), ITPD (Ischemia Total Perfusion Deficit, разница между интегральными показателями в покое и после нагрузочной пробы, отражающих глубину и площадь поражения миокарда) и Reversibility Extent (площадь преходящей ишемии).
Распространенность поражения миокарда и его глубина - два взаимосвязанных, но не идентичных параметра. Так, возможна ситуация, когда ограниченная площадь, но глубокое поражение, и распространенное, но неглубокое, будут иметь одинаковую выраженность по данным ОЭКТ значение поэтому мы использовали два показателя для более точного описания полученных результатов. В силу невысокой разрешающей способности ОЭКТ миокарда (0.5-1 см), трактовка поражений глубиной в 1-2 std (стандартных отклонения) оказывается сложной, поскольку при таком поражении могут возникать следующие ситуации: - неглубокий ИМ/ПИКС, в т.ч. с вовлечением папиллярных мышц, при том, что ни они, ни эндокард при ОЭКТ не видны - выраженная ГЛЖ с относительным снижением перфузии в неутолщенных участках миокарда (данная ситуация при должном опыте трактуется верно, но приводит к завышению, вычисленному автоматически - последствия воспалительных заболеваний сердца с формированием небольших участков фиброза - проявления диффузного атеросклероза или других механизмов, приводящих к нарушениям микроциркуляции.
Сравнение количественных параметров перфузии ОЭКТ и ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочных проб. При сравнении изображений без КПИ и с КПИ мы анализировали изменения количественных параметров SSS, SRS, SDS, RTPD, STPD и RE, учитывая, что распределение величин не нормальное, мы представили данные в виде медиан (1-ый-3-ий квартиль), далее мы определили насколько достоверно различие выборки по критерию Вилкоксона (таблица 5).
Исходя из значения «p» полученного при сравнение двух зависимых выборок количественных параметров с КПИ и без КПИ, очевидно, что разница достоверна (p 0.05) для всех значений.
Сравнение количественных параметров перфузии ОЭКТ и ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочных проб, в зоне кровоснабжения трех основных КА.
Мы провели анализ количественных показателей перфузии миокарда с КПИ и без КПИ в зонах кровоснабжения трех основных КА (ПНА, ПКА и ОВ), мы также отмечаем, что распределение средних величин не нормальное и представили данные в виде медиан (1-ый-3-ий квартиль), далее мы определили насколько достоверно различие выборки по критерию Вилкоксона (таблица 6).
Из таблицы 6, следует что статистически достоверная разница ( 0.05), отмечается у всех показателей. Исходя из полученных данных следует, что КПИ увеличивает значение медианы количественных параметров ОЭКТ/КТ. Учитывая, что разница между величинами перфузии миокарда статистически значима, не только в зоне всего ЛЖ, но и в зоне кровоснабжения каждой КА, из чего следует вывод, что сказанное повышает чувствительность метода для выявления нарушения перфузии миокарда. Данная технология имеет очень важное значение для исследования пациентов с поражением КА т.к. при обработке полученных данных после ОЭКТ/КТ миокарда в покое и после нагрузочной пробы, использование КПИ влияет на количественные показатели ОЭКТ/КТ миокарда на основании которых и не только выносится заключение о заболевании ССС. То есть повышается вероятность обнаружения признаков преходящей ишемии миокарда или наоборот подтверждения отсутствия ишемии у пациентов с пограничными стенозами коронарных артерий, что в свою очередь ведет к адекватному принятию решения о выборе дальнейшей тактике лечения.
При сопоставлении данных перфузии ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочной пробы c КПИ и без КПИ для каждой из трех основных КА, мы отмечаем, что медиана количественных параметров отлична в зоне кровоснабжения ПКА и ПНА в сторону ее увеличения по сравнению с зоной кровоснабжения ОА, при использовании КПИ, что по-видимому обусловлено, тем что ПКА кровоснабжает нижнюю стенку ЛЖ сердца. Нижняя стенка анатомически располагается в глубине грудной клетки, в связи с чем часть энергии фотонов от нижней стенки миокарда теряется при прохождении через все структуры органов грудной, что приводит к недооценки полученных данных, со стороны передней стенки ЛЖ это обусловлено наличием анатомических структур спереди грудной клетке (молочные железы). Похожая ситуация складывается на основании данных, которые мы получили при обследовании пациентки в нашем отделении радионуклидной диагностики и ПЭТ (рисунок 9).
Синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ в оценке ФВ ЛЖ
При более детальном анализе данных С-ОЭКТ и Эхо-КГ о совпадении и тяжести нарушений сократимости выявлено совпадение результатов у 43% больных, из них у 51% пациентов были нормальными (ФВ Эхо-КГ 60%). Данные были сопоставимы в 35% случаев, из них совпадение по степени тяжести было у 29% больных. В случаях несовпадения степени тяжести нарушений сократимости у 29% больных С-ОЭКТ указывала на начальную патологию при норме по Эхо-КГ, еще в 34% - более тяжелую степень тяжести по сравнению с Эхо-КГ Совпадения показателей не отмечалось у 22% пациентов, из них совпадение по степени тяжести было у 27% больного (несовпадение только по локализации нарушений сократимости). У 37% больных С-ОЭКТ указывала на патологию при норме по Эхо-КГ, в 24% — значительно более тяжелую ситуацию по сравнению с Эхо-КГ
Выявленное разнообразие результатов сложно объяснить какой-то одной причиной. По-видимому, здесь играют роль несколько обстоятельств: различия в физических основах получения изображений движущегося миокарда, недостаточная чувствительность в описаниях локализации и степени нарушений сократимости при небольших поражениях.
Тем не менее, в целом, у 78% пациентов результаты С-ОЭКТ и Эхо-КГ о сократимости совпадали или были сопоставимы. В случаях расхождения результатов С-ОЭКТ указывала на более тяжелое нарушение сократимости. У 50% пациентов имело место начальные нарушения сократительной функции по данным ОЭКТ при норме при Эхо-КГ. По-видимому, эти различия обусловлены не только разными алгоритмами вычисления ФВ, но и разными порогами нормы. Так, если для Эхо-КГ нормой считается ФВ 60%, то для С-ОЭКТ следует считать нормой ФВ 50%.
Сопоставление полуколичественных параметров перфузии и сократимости миокарда по данным синхронизированной ОЭКТ/КТ c ФРК у пациентов с пограничными стенозами КА. Принятый в исследовании протокол ОЭКТ/КТ позволяет сопоставлять не только перфузию, но и оценить сократимость миокарда в покое и после нагрузочной пробы. Как известно, ЭХО-критерием преходящей ишемии миокарда является появление нарушений сократимости на высоте нагрузки, с возможным снижением ФВ. Важным требованием правильной трактовки нагрузочной пробы является немедленное измерение требуемых параметров. Задержка даже в несколько минут способна привести к недооценке тяжести поражения, т.к. даже за это время возможно восстановление сократительной функции. ОЭКТ с 99Тс-МИБИ выполнили через 30-45 минут после окончания нагрузки, поэтому измеряемая в этот момент сократимость не является истинно нагрузочной. Был проведен ROC-анализ ФРК и TID и выявлены значения TID, разграничивающие норму и ишемическую дилатацию. Значение TID 1.15 предсказывает наличие достоверной ишемической дилатации чувствительностью 83.7% и специфичностью 80.7% (рисунок 32). Так же мы провели корреляцию по Спирмену между TID и SDS с КПИ, и получили высокую зависимость (r=0.79) (рисунок 33). На рисунке 34, вы можете видеть клинический примеры которые отображают связь между SDS с КПИ и TID
На рисунке А. ОЭКТ/КТ с КПИ в покое и после нагрузочной пробы, где SDS 4, TID 1.15, признаки очагово-рубцового и преходящей ишемии не регистрируются. На рисунке Б. SDS 4, TID 1.15, регистрируются признаки очагово-рубцового поражения миокарда верхушечно-передней локализации и преходящая ишемия передней стенки.
Сопоставление количественных параметров перфузии сократимости миокарда по 17 сегментной схеме ОЭКТ/КТ c ФРК у пациентов с пограничными стенозами КА.
При проведении ОЭКТ/КТ с синхронизацией ЭКГ мы получили не только количественное параметры перфузии миокарда в каждой зоне кровоснабжения одной из трех КА по 17 сегментной схеме, но и параметры сократимости соответственно. Мы проанализировали и провели корреляцию данных Таким образом, мы можем утверждать, что чувствительность и специфичность количественных параметров локальной сократимости по данным С-ОЭКТ низкая для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов, так же отмечается низкая корреляция между данными перфузии c КПИ (SDS) и локальной сократимостью (STS, SMS), что по-видимому обусловлено отсроченным временем проведения (45-60 мин.) ОЭКТ, после нагрузочной пробы и введения РФП. Данный протокол является стандартным, однако за данный промежуток времени если и были локальные нарушения сократимости миокарда, то они успевают скорее всего восстановится к моменту проведения С-ОЭКТ. Глава IV. Обсуждение
В настоящее время «золотым стандартом» для визуализации КА пациентов с ИБС является коронароангиография (КАГ). КАГ продолжает играть ведущую роль среди инвазивных методов исследования венечных артерий. Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую картину поражения КА.
Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость данного заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных. Высокая заболеваемость и смертность при заболеваниях ССС, особенно у больных с различными формами ИБС, требует все более детального изучения структурно-функционального состояния миокарда для определения своевременной и обоснованной тактики лечения. Клиническое течение заболевания, выживаемость, развитие осложнений у больных ИБС зависят от многих факторов, главным образом от степени поражения коронарных артерий (КА)и функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) [3]. Морфологической основой ИБС более чем в 95-97% случаев является атеросклероз КА [2]. Локализация атеросклеротических бляшек (АБ) весьма разнообразна - от поражения устьев КА до изменений в дистальных отделах, и, именно качественная и количественная локализация бляшек обуславливает клиническую картину ИБС. Атеросклеротические изменения коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной КА. Известным ограничением КАГ является оценка функциональной значимости так называемых «пограничных» стенозов, то есть стенозов 50-70%. В этом отношении, функционально значимый означает гемодинамически значимый или связан с преходящей ишемией миокарда при стрессе. Важно подчеркнуть, что при ИБС, наиболее важным фактором, является наличие и степень приходящей ишемии [62,63].
