Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА
ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы) стр. 12
1.1. Сцинтиграфия легких стр.27
1.2. Ангиография... стр.30
1.3. Спиральная компьютерная томография стр.40
1.4. Магнитно-резонансная томография стр.46
1.5. Эхокардиография стр.48
1.6. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей стр.54
1.7. Лабораторная диагностика (D-димер) стр.57
ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ стр.61
2.1 Материалы и методы собственных исследований стр.61
2.1.1 .Методика СКТ-ангиопульмонографии стр.63
2.1.2.Методика МСКТ-ангиопульмонографии <; стр.65
2.1.3.Методики СКТ и МСКТ-флебографии стр.66
2.1 Ультразвуковые методы " стр.69
2.1.4.1 .Дуплексное сканирование стр.69
2.1.4.2. ЭхоКГ стр.72
2.1.5.Перфузионная сцинтиграфия стр.72
2.1.6.Магнитно-резонансная томография стр.74
2.1.7.Ангиопульмонография. стр.76
2Л .8.Лабораторная диагностика ТЭЛА (D-димер плазмы)... стр.77
2.2 Клиническая характеристика обследованных больных.. стр.79
ГЛАВА 3. НОРМАЛЬНАЯ КТ-АНАТОМИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА ЛЕГКИХ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ стр.85
ГЛАВА 4. КОМПЬЮТЕРНАЯ (спиральная и мультиспиральная) ТОМОГРАФИЯ-ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА.стр.98
4.1. Методика СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии стр.98
4.2. Методика МСКТ и СКТ-флебографии стр.112
ГЛАВА 5. СОПУТСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА стр.118
5.1. Ультразвуковые методы в диагностике тэла. .. стр.118
5.1.1 .Дуплесное сканирование стр. 118
5.1.2.Эхокардиография стр. 123
5.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА... стр.126
5.3. ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА стр.129
5.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА (определение уровня D-димера) стр. 134
5.6. АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТРЇКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА стр.136
ГЛАВА 6, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ . ТЭЛА стр.138
6.1 Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА стр.149
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. стр.16 1
ВЫВОДЫ стр.219
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.221
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
1 - на русском языке ;... стр.223
2- на иностранных языках стр.223
Список использованных сокращений. стр.249
- Сцинтиграфия легких
- Материалы и методы собственных исследований
- НОРМАЛЬНАЯ КТ-АНАТОМИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА ЛЕГКИХ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
- Методика СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии
- Ультразвуковые методы в диагностике тэла.
Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является важной проблемой клинической медицины, которая признана Всемирной организацией здравоохранения одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе.
Легочная эмболия (Pulmonary Embolism) - именно этот термин применяется в настоящее время в современной мировой литературе, является интернациональной проблемой: во Франции регистрируется ежегодно 100 тысяч случаев, 65 тысяч - среди госпитализированных пациентов в Англии и Уельсе, 60 новых случаев в Италии. В России в условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергшихся оперативному вмешательству. При этом летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%. При патологоанатомических вскрытиях ее выявляют в 4-33% случаев, в старшей возрастной группе — более чем на 60% аутопсий. При этом даже массивная легочная эмболия прижизненно не диагностируется 40-70%) больных [А.Матюшенко, РМЖ №13, том 7,1999г]. Практическая значимость проблемы ТЭЛА, несмотря на неуклонное повышение уровня возможностей современных диагностических и лечебных мероприятий, определяется нарастанием частоты легочных эмболии. В последние годы частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза. Это происходит после травм (24%), оперативных вмешательств (25%) и различных заболеваний, протекающих с нарушением гемодинамики (51%). ТЭЛА, как причина смерти, занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В большинстве случаев (90%)) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен ног (ТГВ) и магистральных венозных сосудов малого таза. Ежегодная частота возникновения ТГВ в России составляет 100 случаев на 100 тысяч населения. Патогенез тромбоза связан с тремя основными факторами (триада Вирхова) - повреждением сосудистой стенки, нарушением кровотока (стаз) и изменением свертывающих свойств крови. В результате непосредственным причинным фактором легочной эмболии становится отрыв венозного тромба, имеющего единственную точку фиксации в дистальном отделе, так называемый «флотирующий « тромб и закупорка им части или всего русла легочной артерии.
Имеют значение и другие факторы риска: пожилой и старческий возраст хирургическое вмешательство иммобилизация травма ожирение прием пероральных противозачаточных средств беременность, недавние роды злокачественные новообразования инсульт наследственные факторы ( дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия) группа заболеваний (болезнь Крона, эритремия, системная красная волчанка, нефротический синдром).
Тромбоэмболия приводит к полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии, в результате чего появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани («мертвое пространство»), в дальнейшем происходит спадение респираторных отделов легкого и в зоне поражения развивается бронхиальная обструкция. Одновременно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что способствует развитию ателектаза легочной ткани.
Клиническое течение заболевания весьма вариабельно, т.к. сходные симптомы могут наблюдаться при целом . ряде различных заболеваний. Правильный и быстрый диагностический подход позволяет установить диагноз ТЭЛА, получить информацию о локализации, характере и объеме эмболического поражения, состоянии гемодинамики в малом круге кровообращения и обнаружить источник эмболизации.
Такая информация может позволить наметить правильную тактику лечения легочной эмболии.
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальнолстью, но и трудностью своевременной диагностики, эффективность и достоверность которой в настоящее время определяется применением комплекса методов лучевой диагностики.
Традиционно использовалось выполнение рентгенографии грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфии и «золотого стандарта» рентгенологии - классической ангиопульмонографии (АПГ). Появление современных компьютерных технологий (КТ, СКТ, МСКТ, МРТ) существенно меняет устоявшийся подход к инструментальной диагностике ТЭЛА.
Целью исследования явилась выработка комплексного подхода в обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Мы пытались определить роль и возможности новых технологий в сравнении с традиционными методами и, соответственно, между собой: спиральной и мультиспиральной КТ-ангиопульмонография (СКТ АПГ и МСКТ АПГ), магнитно-резонансной томографии и перфузионной сцинтиграфии, важными при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, а также ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) и магнитно-резонансной флебографии (МРФ), необходимыми при исследовании венозного русла нижних конечностей для выявления главной причины ТЭЛА - тромбозов глубоких вен. Учитывались данные лабораторного исследования крови (определение уровня D-димера) и изменения на электро- и эхокардиограмме (ЭКГ и ЭхоКГ).
Мы поставили перед собой следующие основные задачи:
Разработать методики СКТ- и МСКТ-ангиопульмонографии, а также СКТ- и МСКТ-флебографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Изучить и описать КТ-анатомию легочной артерии и сосудистого русла в бассейне нижней полой вены (НПВ) с помощью спиральной (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Определить КТ-признаки ТЭЛА.
Оценить дифференциально-диагностические возможности спиральной КТ и мультиспиральной КТ в диагностике тромбоэмболии легочной артерии.
Оценить возможности ЭхоКГ и ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), соответственно, в оценке состояния камер сердца и венозного русла в бассейне НПВ при подозрении на ТЭЛА.
Разработать алгоритмы лучевого обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА.
Для решения поставленных задач проведено полное клиническое и инструментальное обследование 399 пациентов в возрасте от 20 до 85 лет (251 мужчина и 148 женщин), которым выполнили комплекс клинико-лабораторных исследований (СКТ, МСКТ, МРТ, ДС, ЭхоКГ, исследование крови на D- димер). Все пациенты находились на стационарном лечении в клиниках ММА им. И.М.Сеченова с различными заболеваниями. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (31 пациент), ишемическая болезнь сердца с/без нарушения ритма сердца (52 пациентов), хроническая венозная недостаточность (46 пациентов) и состояние после операции (49 пациента). Контрольная группа представляет 87 человек, находившихся на стационарном лечении по поводу различных заболеваний легких и сердца в Академии или проходившим амбулаторное обследование по поводу предстоящего аорто-коронарного шунтирования. Эта группа пациентов, которым была проведена КТ-ангиопульмонография по поводу предполагаемого, но не подтвердившегося, заболевания и они составили контрольную группу для исследования легочной артерии и ее ветвей, а также сосудов в бассейне нижней полой вены с целью изучения нормы.
Научная новизна: изучена КТ-анатомия легочной артерии ее ветвей, а также сосудов в бассейне нижней полой вены в норме и при развитии тромбоэмболии легочной артерии; разработаны методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии и СКТ- и МСКТ-флебографии для оценки состояния сосудов в бассейне нижней полой вены с целью выявления источника ТЭЛА; оценены возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике ТЭЛА и ее место в ряду лучевых диагностических методов; разработаны дифференциально-диагностические критерии ТЭЛА при использовании спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии и показано место и значение этих методов при выявлении тромбоэмболии легочной артерии; впервые разработаны оптимальные алгоритмы комплексного обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Таким образом, сформировано новое направление в комплексной лучевой диагностике тромбоэмболии легочной артерии при минимизации в использовании и применении инвазивных методов диагностики, способствующее достижению максимальной точности и эффективности, а также быстроты обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.
Практическая значимость: Описанные анатомо-топографические особенности сосудов легких (легочной артерии и ее ветвей) и системы нижней полой вены при спиральной компьютерной томографии способствуют точности определения признаков их поражения при тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе в системе НПВ.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления факта ТЭЛА и оценки ее локализации, распространенности и степени тяжести, а также СКТ и МСКТ-флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии. Установлены дифференциально-диагностические критерии спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии при тромбоэмболии легочной артерии и проанализированы результаты их применения в данной клинической ситуации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методом быстрой, точной, а, главное, комплексной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и выявления ее возможного источника.
Спиральная компьютерная томография - альтернативный МСКТ метод диагностики ТЭЛА.
Комплексное использование МСКТ /СКТ, ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, исследования крови на D-димер на ранних этапах развития болезни (в первые часы) и применение ЭхоКГ для оценки состояния правого предсердия с целью выявления тромбов позволяет наиболее качественно и эффективно диагностировать развитие тромбоэмболии легочной артерии.
В настоящее время ряд разделов работы широко используется в практической работе при обследовании пациентов, находящихся на лечении в клиниках Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Разработанные нами методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии и флебографии и алгоритмы активно и успешно применяются во всех отделениях клиник Девичьего Поля при обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Отдельные разработки (методика, оценка данных лучевого исследования) используются при обучении аспирантов и клинических ординаторов ММА имени И.М. Сеченова.
Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, апрель 2001 год), XI., XII и XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 10 октября 2001 года и 11-15 ноября 2002года, июнь 2004 года), заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 20 мая 2002 года и 17 ноября 2003 года), на 1 научно-практической конференции «Мультиспиральная компьютерная томография - новые горизонты диагностики» (Москва, ММА им.
И.М.Сеченова, 14 марта 2002года), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (С-Петербург, 9-12 апреля 2003 года).
Диссертация апробирована на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова 21 апреля 2004 года.
С целью дальнейшего развития комплексной лучевой диагностики пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и внедрения ее в клиническую практику по теме диссертации опубликовано 18 работ (из них 8 в центральных журналах).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации 250 страниц машинописного текста, содержит 35 рисунков, 22 таблицы, 4 алгоритма. Список использованной литературы включает 274 источника, из которых 25 - отечественные публикации.
Настоящая работа является фрагментом темы « Разработка и совершенствование лучевых методов диагностики и терапии. Лучевые методы в диагностике ТЭЛА» (№ госрегистрации 01.93.0006950).
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова в 2000-2003 годах.
class1 ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА
ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы) class1
Сцинтиграфия легких
По мнению Miller R.F., сцинтиграфия легких должна играть центральную роль в диагностике подозреваемой легочной эмболии [160]. Он выделяет следующие причины для этого: неинвазивная диагностическая техника, оцененная длительной клинической практикой. Доказана абсолютная безопасность метода, описаны редкие незначительные аллергические реакции. Сцинтиграфия может отражать перфузию и вентиляцию легких. Изображения получают в шести проекциях: наиболее часто используются передняя, задняя, левая латеральная, левая передняя косая, правая латеральная и правая передняя косая. Для изучения перфузии внутривенно вводится 99т-Тс, маркированный макроагрегатами альбумина (МАА). Пациент лежит на спине, дыхание глубокое. В случае окклюзии ветвей легочной артерии, капилляры более периферических сосудов не получают частиц, создавая «холодную зону» на соответствующих сканах.
Оценка вентиляции, предлагаемая White P.G., Hayward M.W. и Cooper Т., может быть представлена с помощью смеси различных газов, включающей 81т-Криптон, 99т-Тс-диетилен аэрозоль триамин пента - уксусной кислоты (DTPА), 133-Ксенон и 99т-Тс, меченые частицами углерода (Технегаз) [268].
Классификация сцинтиграфии легких была предметом дебатов в течение нескольких лет. Первые попытки классификации предприняты McNeil [157] и Biello [39]. Позднее серьезная попытка была предпринята в Северной Америке (PIOPED), приведшая к созданию более сложной классификации [244]. Вследствие того факта, что в исследованиях некоторых ученых (Hull R.D. Rascob G.E.) ТЭЛА была доказана ангиографически только у 16% пациентов, которые были расценены, как пациенты с низкой вероятностью развития ТЭЛА, эта классификация подверглась критике [114]. В последствии, критерии, предложенные PIOPED, были пересмотрены с целью повышения ценности легочной сцинтиграфии [93, 228]. PISA-PED - более клинически ориентированная классификация, использующая только перфузионную легочную сцинтиграфию. Используя эту классификацию, возможно, правильно идентифицировать состояние легких у 91% пациентов с доказанной ТЭЛА и исключить 80% тех, у которых ТЭЛА была отвергнута ангиографией. Некоторые исследователи (Hull R.D., Hirsh J.,Shtein P.D. Van Beek E.J.) считают, что этот подход может быть распространен и на классификацию перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии легких, которая, в свою очередь, может быть разделена на три категории: 1-ТЭЛА исключена (норма), 2-ТЭЛА доказана (высокая вероятность, определенная как, по крайней мере, сегментарная или большой дефект перфузии с локальной нормальной вентиляцией в сочетании с изменениями на рентгенограмме грудной клетки) и 3-ТЭЛА не исключена и не доказана (не диагностирована) [112,236,256,78].
Материалы и методы собственных исследований
С целью определения дифференциально-диагностических возможностей спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии и ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике тромбоэмболии легочной артерии в период 2000-2003 годах было проведено обследование 399 пациентов, среди них- 312 пациентов (основная группа)- с выявленной ТЭЛА; 87 пациентов составили контрольную группу. 23 человека были исследованы более одного раза.
Исследование пациентов с подозрением на ТЭЛА осуществлялось на спиральном компьютерном томографе «Hi speed CT/i» («General Electric» США) и мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion Multi» («Toshiba» Япония).
Спиральный компьютерный томограф «Hi speed CT/i » представляет собой компьютерный томографический сканер, обеспечивающий сканирование всего тела по спирали и получение томограмм, при обычном режиме работы, за 1 секунду. Конфигурация системы построена в расчете на обеспечение оптимального качества изображения и одновременного сканирования, реконструкции и формирования изображения. Во всех компонентах томографа «Hi speed CT/i » используется гибкая операционная система. Детекторная система томографа «HiLight» содержит 864 активных детектора, включая 12 эталонных, расположенные с интервалами 1,0 мм для максимизации положений геометрической оптики (геометрическая эффективность 80%) и поглощения фотонов (эффективность поглощения 99%).
Наклон томографической системы (гентри) в пределах +/- 30 градусов. Большая апертура гентри (700 мм) с углублением в середине облегчает доступ к пациенту и облегчает проведение интервенционных процедур, особенно в условиях искусственной вентилляции легких. Подвижный стол для пациента с широким диапазоном установки по высоте. Незначительная погрешность перемещения стола, составляющая +/- 0,25мм, позволяет проводить точное позиционирование пациента для тонкослойного исследования и обеспечивает более точное проведение повторных исследований. Допустимый вес пациента составляет максимально (для обеспечения точности перемещения) 180 кг.
Высокочастотный генератор непрерывного рентгеновского излучения мощностью 48 кВт, ток в пределах от 40 до 400 мА. Время частичного сканирования 0,6 сек и полного оборота трубки за 1, 2, 3 или 4 секунды обеспечивает необходимую гибкость при получении оптимального изображения при различных вариантах протокола исследования. Время непрерывного сканирования 60 секунд. Толщина томографирования 1, 3, 5, 7 и 10 мм. Теплоемкость рентгеновской трубки 3,5 MHU.
Нормальная кт-анатомия сосудистого русла легких и нижней полой вены
Для получения изображения органов грудной клетки традиционно применялась рентгенография, предел разрешающей способности которой, весьма невелик. Для визуализации структур легочной паренхимы и сосудистой системы легких наиболее информативным методом, по нашему мнению, является спиральная компьютерная томография. Контрастирование является неотъемлемой частью методологии исследования сосудистой анатомии легких и, особенно, при таких клинических ситуациях, как подозрение на тромбоэмболию легочной артерии.
Спиральная томография грудной клетки производилась нами с 5-7мм коллимацией (Змм - для визуализации сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии), алгоритмом реконструкции 2мм и pich 1-1,7 и полем обзора (Field of view - FOV), ограниченным грудной стенкой, матрицей 512x512.
Для обследования органов грудной клетки вначале применялось стандартное КТ-исследование, предполагающее выполнение топограммы в прямой проекции, позволяющей определить уровень и объем сканирования, а затем выполняли серию томографических срезов в положении пациента на спине в момент нефорсированного вдоха. Анализ изображения проводился с использованием различных электронных окон (так называемые "легочное" и "мягкотканное"), которые выбирались с учетом условий наилучшей визуализации тканей и отображались на компьютерных томограммах. Помимо структурного анализа компьютерных томограмм (определение локализации, размеров, формы, положения, контуров и структуры объекта), проводился, также денситометрическии анализ различных структур, как анатомических, так и патологических, в "зоне интереса".
Отличительной особенностью спиральной технологии является возможность ретроспективной обработки изображения: построения мультипланарных (многоплоскостных) реформации, а также трехмерных и виртуальных реконструкций. Очевидно, превосходящими по качеству оказались реконструированные изображения при МСКТ, по сравнению с СКТ, так как на это прежде всего влияет толщина томографиченского слоя. Трехмерные реконструкции актуальны при диагностике аневризмы грудного отдела аорты и легочной артерии, аномалий развития сосудов и бронхов. Это, в свою очередь, возможно только при проведении методики болюсного контрастирования. По данным материалов Согласительной конференции по рентгенодиагностике (Берлин, 17-10 февраля 1995 года) СКТ с применением неионных контрастных веществ, введенных при помощи автоматических инъекторов, является идеальным методом визализации структур грудной клетки. Последовательность анализа изображения при СКТ и МСКТ была одинакова.
Для описания состояния органов и структур грудной клетки мы пользовались уровнями исследования с наиболее устоявшейся локализацией ч анатомических структур:
Методика СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии
Из 312 пациентов (100%) с выявленной острой ТЭЛА двусторонняя локализация процесса была отмечена в 177 случаях (56,7%), одностороннее поражение в 135 случаях (43,3%)- Распределение пациентов в выявленной ТЭЛА представлено в таблице 13.
Распределение пациентов с выявленной ТЭЛА по локализации процесса.
Как видно из таблицы, чаще наблюдалось 2-х стороннее поражение легочной артерии и ее ветвей (177 пациентов-56,7%) и немного меньше -односторонее (135 пациентов -43,3%). При этом, обращает на себя внимание, что сочетанное поражение легочной артерии было самым частым (125 пациентов -40%), выявляемое, преимущественно, при 2-х стороннем поражении (72 пациента-23,1%). Изолированное поражение субсегментарных ветвей отмечалось всего в 7% случаев (22 пациента).
Ультразвуковые методы в диагностике тэла
С целью выявления источника тромбоэмболии легочной артерии, нами было осмотрено 318 пациентов (100%) с подозрением на ТЭЛА (213 муж и 105 жен) в возрасте от 20 лет до 85 лет. В зависимости от клинической ситуации, обследование проводилось либо до, либо после проведения компьютерной томографии. У 20 пациентов (6,3%) при ДС признаков ТГВ выявлено не было, у 298 пациентов (93,7%) были обнаружены признаки либо окклюзивного (Рис.17) или пристеночного тромбоза (Рис.18), либо наличие «флотирующих» тромбов.
Как следует из таблицы, у пациентов с/без клиники венозного тромбоза или при подозрении на ТЭЛА при помощи ДС нами была диагностирована локализация поражения в илео-кавальном сегменте в 61,3% (195) случаев, в подколенно-бедренном - в 10,4 % (33), изолированное поражение вен голени наблюдалось в 6,6% (7) случаев, в яремных венах - в 2,2 % (7) и в нескольких венозных сегментах - у 13,2% (42) обследованных пациентов.
Клинические проявления ТГВ были различными в зависимости от локализации процесса, нередко ТГВ протекал бессимптомно. Часто единственным симптомом ТГВ голени были умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе и незначительный отек стопы в области лодыжек. Реже встретился отек голени и повышение кожной температуры. Было отмечено, что при симптоматике ТГВ голени при ДС выявлялись тромбы в подколенной или бедренной венах.
