Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ишемическая болезнь сердца. Методы диагностики (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска ишемической болезни сердца 16
1.2. Методы диагностики ишемической болезни сердца 19
1.2.1. Традиционные инструментальные методы обследования 19
1.2.2. Методы визуализации коронарных артерий 21
1.2.2.1. Рентгеноконтрастная коронарная ангиография 21
1.2.2.2. Методы неинвазивной визуализации коронарных артерий 23
1.3. Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) 28
1.3.1. Принципы получения изображения при МСКТ 28
1.3.2. Методика МСКТ коронарных артерий 29
1.3.2.1. Оценка степени кальциноза коронарных артерий 29
1.3.2.2. МСКТ-ангиография коронарных артерий 30
1.3.3. Визуализация коронарных артерий при МСКТ-ангиографии 31
1.3.4. Результаты МСКТ коронарных артерий 34
1.3.4.1. Результаты оценки степени кальциноза коронарных артерий 34
1.3.4.2. Результаты МСКТ-ангиографии коронарных артерий 36
1 А. Методы оценки миокардиального кровотока 39
1.4.1. Ультразвуковое исследование коронарных артерий 40
1.4.2. Магнитно-резонансная томография 41
1.4.3. Радиоизотопные методы диагностики 42
1.4.3.1. Планарная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография 42
1.4.3.2. Позитронная эмиссионная томография 43
1.5. Диагностика каротидного атеросклероза 45
1.6. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава 2. Характеристика больных и методов обследования 48
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Методы обследования 51
2.2.1. Традиционные инструментальные методы обследования 52
2.2.2. МСКТ коронарных артерий 55
2.2.3. Рентгеноконтрастная коронарная ангиография . 63
2.2.4. Позитронная эмиссионная томография миокарда 64
2.2.5. Диагностика каротидного атеросклероза 65
2.2.6. Методы диагностики миокардита 66
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 68
2.3.1. Методы традиционного статистического анализа результатов исследования 68
2.3.2. Специальные методы математического анализа результатов исследования 70
2.3.3. Статусметрический метод количественного анализа результатов исследования 71
Глава 3. Результаты оптимизации технологии МСКТ коронарных артерий 75
3.1. Стандартная методика МСКТ-ангиографии коронарных артерий 75
3.2. Усовершенствованная методика МСКТ-ангиографии коронарных артерий 82
Глава 4. Результаты МСКТ коронарных артерий 94
4.1. Результаты исследования кальциноза коронарных артерий 94
4.2. Результаты МСКТ-ангиографии коронарных артерий 98
4.2.1. Нормальная анатомия и варианты строения коронарного русла 98
4.2.1.1. Нормальная анатомия коронарного русла 98
4.2.1.2. Варианты строения коронарного русла 102
4.2.2. Диагностика стенозов коронарных артерий 105
4.3. Сопоставление степеней кальциноза и стенозирования коронарных артерий 115
Глава 5. Сопоставление результатов МСКТ коронарных артерий с другими инструментальными методами обследования 128
5.1. Сопоставление результатов МСКТ коронарных артерий и перфузионной ПЭТ 128
5.1.1. Сопоставление степени кальциноза коронарных артерий и результатов перфузионной ПЭТ 128
5.1.2. Сравнительный анализ результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузионной ПЭТ 135
5.1.3. Сопоставление степени кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ и снижения коронарного резерва по данным перфузионной ПЭТ 147
5.1.4. Сравнительный анализ результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и снижения коронарного резерва по данным перфузионной ПЭТ 151
5.2. Оценка эффективности инструментальных методов диагностики ИБС с помощью статусметрического анализа 153
Обсуждение 173
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список литературы 198
- Методы неинвазивной визуализации коронарных артерий
- Стандартная методика МСКТ-ангиографии коронарных артерий
- Диагностика стенозов коронарных артерий
- Сравнительный анализ результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузионной ПЭТ
Методы неинвазивной визуализации коронарных артерий
Проблемы неинвазивной визуализации коронарных артерий связаны с особенностями их анатомии, малым диаметром, непрерывным и быстрым движением в течение сердечного цикла, дыхательной экскурсией легких и грудной клетки. Это требует использования метода, обладающего высоким пространственным и временным разрешением (Терновой С.К., Синицын В. Е., 1998; Achenbach S. et al., 2003).
Качество диагностики коронарного атеросклероза с помощью УЗИ зависит от применяемого доступа (трансторакальный, трансэзофагеальный). Трансэзофагеальное исследование позволяет визуализировать только проксимальные сегменты коронарных артерий (Врублевский А.В. и соавт., 2001). Высокочастотная трансторакальная ЭхоКГ в сочетании с режимами второй гармоники и контрастным усилением иногда дает возможность оценить не только проксимальные, но средние и дистальные сегменты артерий (Krzanowski М., 2003; Korcarz С. Е, Stein J.H., 2004). Однако прямая визуализация атеросклеротической бляшки в коронарной артерии при УЗИ является скорее исключением, чем правилом, и возможна только при наличии значительного кальциевого компонента, поэтому метод не позволяет изучать эхо-морфоструктуру и протяженность бляшек. Диагностика стенозирования основана на допплерографическом изучении скорости кровотока (Врублевский А.В. и соавт., 2001; Kasprzak J.D., et al., 2000; Saraste M. et al., 2005). Несмотря на технические достижения последних лет, ЭхоКГ коронарных артерий сохраняет ряд крупных ограничений, связанных с квалификацией исследователя, возможностью получения адекватного изображения, большим количеством времени, требующимся для получения изображения хорошего качества и вариабельностью окна локации у конкретного пациента.
Интенсивно исследуются возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в визуализации коронарных артерий (Manning WJ. et al. 1993; Hofman M.B., 1998; Wielopolski P.A. et al., 1998; van Geuns R.J., 1999; Sandstede J.J.W. et al., 1999; Regenfus M. et al., 2000; Duerinckx A J., 2001; Kim W.Y. et al., 2001; Fayad Z.A. et al., 2002). Магнитно-резонансная ангиография (MPА) имеет некоторые преимущества, поскольку не связана с облучением, дает возможность изучить липидный и фиброзный компоненты бляшек и получить их изображение в трех плоскостях (Беленков Ю.Н. и соавт. 1997; Sandstede J.J.W. et al., 1999; Achenbach S., 2001; Rumberger J.A., 2001). Чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозирования коронарных артерий, по данным различных исследований (Bunce N.H. et al., 2001; Kim W.Y. et al., 2001; Sommer T. et al., 2005) составляют 65% - 82% и 82%-89% соответственно. Несмотря на технические достижения, точность выявления коронарных стенозов с использованием МРА остается не высокой из-за сложности выполнения, длительного времени исследования и недостаточно высокого качества изображений коронарных артерий (Wang Y., 1999; Duerinckx A.J., 2001). Возможности МРТ в выявлении коронарного кальциноза ограничены (Терновой С.К. и соавт., 2003; Phan M.L., 2004). Абсолютным противопоказанием к МРТ является наличие имплантатов, таких как искусственные водители ритма, гемостатические клипсы на сосудах. Металлические скобки на грудине, стенты и искусственные клапаны сердца считаются относительным противопоказанием. Препятствием для проведения исследования является клаустрофобия.
Выявление кальцинатов коронарных артерий возможно с помощью пошаговой КТ. Чувствительность и специфичность метода в предсказании гемодинамически значимых стенозов на основании выявления коронарных кальцинатов, по данным различных авторов (Masuda Y. et. al., 1990; Thompson S.G. et al., 1997), составляют 16%-78% и 78%-87% соответственно. Однако возможности пошаговой КТ в выявлении кальцинированных бляшек значительно ограничены большой длительностью сканирования, что не позволяет избежать артефактов от движения.
При спиральной КТ изображение коронарных артерий также часто искажено артефактами от движений. По данным C.Heussel и соавт. (1998) чувствительность и специфичность метода в предсказании гемодинамически значимых стенозов составили 100% и 33% соответственно. В исследовании J.Shemesh и соавт. (1995), выполненном на двухспиральном КТ, чувствительность и специфичность составили 91 и 52% соответственно.
В 1984 году появилась разновидность рентгеновской КТ - электроннолучевая томография (ЭЛТ). Для нее характерно очень высокое временное разрешение: время получения одного среза составляет 50-100 мс. Поэтому на протяжении 10 лет ЭЛТ была единственным неинвазивным методом изучения состояния коронарного русла, особенно выявления кальция в стенках артерий (Терновой С.К. и соавт., 2003; Shields J.P. et al., 1995; Dixon A.K., CouldenRA., 1997).
Результаты использования ЭЛТ для выявления кальцинированных бляшек в коронарных артериях впервые опубликованы S.R.Tanenbaum и соавт. в 1989 году. В 1990 году A.S.Agatston и соавт. разработали и опубликовали стандартизированную количественную систему измерений коронарного кальциноза.
На первых этапах изучения роли ЭЛТ в диагностике атеросклероза коронарных артерий пытались использовать наличие кальциноза для выявления пациентов группы риска развития тяжелых кардиальных осложнений (Arad Y. et al., 1996; Detrano R. et al., 1996). Так, P.Raggi и соавт. (2000) определили, что при величине КИ более 1000 ед. прогностическая ценность метода в предсказании внезапной смерти и инфаркта миокарда составила 25%. Отрицательная прогностическая ценность метода при нулевом КИ составила 99%. Многие больные, пережившие инфаркт миокарда или внезапно умершие из-за него, были поражены далеко зашедшим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов (Falk Е. et al., 1995). Дальнейшие исследования показали, что гораздо более частой причиной окклюзии венечной артерии является разрыв некальцинированной, гемодинамически незначимой изъязвленной бляшки, с последующим тромбозом (Detrano R.C. et al., 1999; Rumberger J.A., 2001). Разрыв не закупоривающей бляшки трудно предвидеть. Несмотря на наличие риска серьезных осложнений, симптоматика обычно отсутствует. Нагрузочные тесты, как правило, не дают диагностических результатов. Не-кальцинированные бляшки не видны на нативных изображениях (Schmer-mund A. et al., 1997; Schoepf U. J. et al., 2003). КАГ также не может с достаточной степенью уверенности дифференцировать стабильное повреждение от нестабильного (Little W.C. et al., 1988).
Выявление некальцинированных (мягких) бляшек возможно при КТ в условиях внутривенного болюсного контрастирования. ЭЛТ позволяет получить хорошую визуализацию проксимальных и средних сегментов коронарных артерий (на протяжении первых 5-6 см). В 100% случаев удается визуализировать ствол левой коронарной артерии, проксимальные и средние сегменты передней нисходящей, левой огибающей, правой коронарной артерий. В 80% — 90% случаев хорошо видны крупные ветви коронарных артерий — вторая диагональная (от передней нисходящей артерии), артерия острого края (от правой коронарной артерии), ветвь тупого края (от огибающей артерии) (Chernoff D.M. et al., 1997).
Клинические исследования показали, что ЭЛТ-ангиография эффективна в обнаружении коронарного стеноза и окклюзии в проксимальных и средних сегментах коронарных сосудов с чувствительностью и специфичностью 74% - 92% и 66% - 97% соответственно. Диагностика стенозирования в дис-тальных сегментах и боковых ветвях, имеющих диаметр 1,5 мм, практически невозможна (Устюжанин Д.В. и соавт., 2008; Moshage W. et al., 1995; Nakanishi Т. et al., 1997; Achenbach S. et al., 1998; Reddy G.P. et al., 1998; Leber A.W. et al., 2001; Nikolaou K. et al., 2002; Ropers D. et al., 2002). Главным ограничением метода является существенное количество сегментов коронарных артерий, которые не могут быть оценены из-за артефактов движения (Achenbach S. et al., 1998). Это связано с тем, что при ЭЛТ осуществляется только проспективная (последовательная) синхронизация с ЭКГ (ЭКГ — trigger). Сигнал начала сканирования поступает от ЭКГ пациента, и сканирование начинается в определенный момент времени, обычно в течение диастолы. При такой технологии сбор информации возможен только в одну, заранее установленную фазу сердечного цикла, в которую та или иная коронарная артерия могут двигаться с различной скоростью (Moshage W. et al., 1998; Schmermund A. et al., 1998; Budoff M.J. et al., 1999; Janowitz W.R., 2001). Толщина среза в условиях проспективной ЭКГ-синхронизации обычно составляет 3,0 мм, что не позволяет получить трехмерные реконструкции достаточно высокого качества (Schoepf U. J. et al., 2003). Применение ЭЛТ для исследования коронарных артерий ограничено также высокой стоимостью и единичным количеством ЭЛТ-сканеров в нашей стране.
Таким образом, анализ методов визуализации коронарных артерий свидетельствует об отсутствии универсального неинвазивного метода, удовлетворяющего запросам клиники.
Стандартная методика МСКТ-ангиографии коронарных артерий
Результаты анализа визуализации сегментов коронарных артерий у пациентов, обследованных по стандартной методике, в зависимости от ЧСС, приведены в табл. 13. Из нее следует, что получена хорошая визуализация 835 (60,2 %) из 1387 сегментов пациентов первой и второй групп.
Визуализация коронарных артерий существенно зависела от ЧСС пациента. При ЧСС 65 уд/мин получена хорошая визуализация 409 (54,9 %) из 745 сегментов, а при ЧСС 65 уд/мин - 426 (66,4 %) из 642 сегментов. По t-критерию Стьюдента эти различия статистически достоверны (р 0,05) в 58,3 % сегментов. Для остальных сегментов статистически достоверные различия отсутствовали, однако имелась тенденция к увеличению средних значений в группе с ЧСС 65 уд/мин по сравнению со средними значениями в группе с ЧСС 65 уд/мин (приложение 1).
Результаты анализа сегментов различных коронарных артерий представлены в табл. 14. Из нее следует, что получена хорошая визуализация 199 (54,7 %) из 364 сегментов правой коронарной, 90 (98,9 %) из 91 сегмента ствола левой коронарной, 351 (73,3 %) из 479 сегментов передней нисходящей, 195 (43,1 %) из 453 сегментов огибающей артерий.
Результаты анализа различных сегментов коронарных артерий представлены в табл. 15. Из нее следует, что получена хорошая визуализация 372 (95%) из 392 проксимальных сегментов, 226 (62,1%) из 364 медиальных сегментов, 105 (38,9%) из 270 дистальных сегментов, 132 (36,6 %) из 361 боковой ветви. Отсутствовала визуализация 284 (20,5%) из 1387 сегментов, имеющих малый ( 1,5-2,0 мм) диаметр. Это были преимущественно 10-ый сегмент передней нисходящей и 14-ый, 15-ый сегменты огибающей артерий. Их визуализация отсутствовала в 59,6%о (53 из 89), 88,9% (80 из 90) и в 72,2% (65 из 90) соответственно. При исключении их из анализа хорошая визуализация сегментов передней нисходящей артерии увеличилась до 83% (299 из 362), огибающей артерии — до 66,3% (181 из 273), дистальных сегментов до 54,9% (145 из 264), боковых ветвей до 63,9% (145 из 227), всех сегментов - до 70,8% (791 из 1118). При этом у пациентов с ЧСС 65 уд/мин, удалось хорошо визуализировать 64,8 % (388 из 599) сегментов, а с ЧСС 65 уд/мин -77,6 % (403 из 519) сегментов коронарных артерий.
Динамические артефакты или артефакты движения затрудняли или делали невозможной визуализацию 235 (16,9 %) из 1387 сегментов. Визуализация всех сегментов коронарных артерий была искажена артефактами у двух больных с нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия и частая экст-расистолия).
При выполнении МСКТ-ангиографии продолжительность сканирования составляла 32 - 37 с на вдохе. Три человека продолжали дышать во время исследования. Изображение коронарных артерий было искажено артефактами, оценка их состояния оказалась невозможной (рис.1).
У двух пациентов, продолжавших делать вдох в момент начала сканирования, выявлено удвоение контуров артерий - симптом «продолженного вдоха» (рис. 2).
У некоторых пациентов изображение коронарных артерий было получено не в оптимальный для них период контрастирования из-за того, что момент начала сканирования после начала введения контрастного вещества (отсрочка - «delay») был установлен эмпирически (17-20 секунд). Если отсрочка оказывалась больше необходимой, то наряду с коронарными артериями мы получали изображение вен, что затрудняло анализ состояния артерий (рис. 5).
Оценка состояния 10 (0,7 %) сегментов была затруднена из-за выраженного кальциноза.
Другие причины, такие как наличие электрокардиостимулятора (у одного больного), массивные обызвествления перикарда (у одного пациента), не позволили корректно оценить состояние 8 (0,6%) сегментов.
Диагностика стенозов коронарных артерий
Результаты определения частоты выявления стенозов при МСКТ-ангиографии раздельно по пациентам, коронарным артериям и их сегментам представлены в табл. 26. Из нее следует, что гемодинамически значимые стенозы выявлены у 86 (42%) из 205 пациентов, в 128 (15,7 %) из 816 артерий и в 167 (5,4%) из 3111 сегментов. Стенозы расценены как гемодинамически незначимые у 55 (26,8 %) из 205 пациентов, в 201 (24,6 %) из 816 артерий и в 380 (12,2%) из 3111 сегментов. У 3 (1,5 %) пациентов, в 12 (1,4 %) артериях, в 37 (1,2%) сегментах имелись признаки атеросклеротического поражения, однако оценка степени стенозирования была затруднена из-за выраженной кальцификации коронарных артерий или динамических артефактов.
Результаты анализа частоты выявления стенозов при МСКТ-ангиографии в различных коронарных артериях представлены в табл. 27. Из нее следует, что гемодинамически значимые и незначимые стенозы чаще располагались в передней нисходящей артерии (31,7% и 30,7% соответственно), реже - в стволе левой коронарной (2,0% и 16,4% соответственно) артерии.
Результаты анализа частоты обнаружения стенозов в различных сегментах коронарных артерий представлены в табл. 28. Из нее следует, что из 167 сегментов, в которых обнаружены гемодинамически значимые стенозы, 50,2%) составляли медиальные сегменты, 30,0% - проксимальные, 13,8% - боковые ветви, 6,0%) - дистальные сегменты. Атеросклеротические бляшки, не вызывающие гемодинамически значимого сужения сосудов, выявлены в 380 сегментах. Чаще (в 52,6%) они располагались в проксимальных сегментах, реже (в 29,2%) - в медиальных, редко - в боковых ветвях (11,3%) и в дисталь-ных сегментах (6,9%).
Результаты оценки эффективности МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов раздельно для сегментов, коронарных артерий и пациентов представлены в табл. 29.
Из таблицы 29 следует, что чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов оказалась самой высокой (95,8%) при анализе по пациентам, а специфичность и общая диагностическая точность - при анализе по сегментам (95,1% и 94,5% соответственно).
При анализе по сегментам получено 16 ложноотрицательных и 54 лож-ноположительных результатов. Стенозы не были диагностированы из-за динамических артефактов в четырех сегментах (0,3%), из-за малого диаметра сосудов в четырех сегментах (0,3%), из-за выраженного кальциноза в четырех сегментах (0,3%). В одном случае (0,1%) стеноз проксимального сегмента был принят за гипоплазию артерии, степень стеноза была недооценена в трех сегментах (0,2%) (рис.20).
Ложноположительные результаты в 8 (0,65%) сегментах объяснялись артефактами, в 42 (3,4%) сегментах - выраженным кальцинозом. У двух пациентов при МСКТ-ангиографии сделано заключение об окклюзии медиального сегмента правой коронарной артерии, а при инвазивной КАТ диагностирована гипоплазия медиального и дистального сегментов (рис.21).
У одного пациента при МСКТ-ангиографии выявлена кальцинированная гемодинамически значимая бляшка ствола левой коронарной артерии, распространяющаяся в переднюю нисходящую артерию. При инвазивнои КАГ стеноз не обнаружен (рис. 22).
Число ложноотрицательных и ложноположительных результатов при анализе по артериям составило 10 и 18 соответственно. При анализе по пациентам получено два ложноотрицательных (рис.23) и 6 ложноположительных результатов (рис.24).
Из таблицы 31 следует, что между наличием стенозов по данным МСКТ-ангиографии и инвазивной КАГ получены выраженные корреляции (р 0,001) для правой коронарной (г = 0,71), передней нисходящей (г = 0,80), огибающей артерий (г = 0,77) и для пациента (г = 0,78), умеренные корреляции (р 0,01) - для ствола левой коронарной артерии (г = 0,52).
Результаты сравнительного анализа эффективности МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов, обследованных по стандартной и по усовершенствованной методикам, представлены в табл. 32.
Из таблицы 32 следует, что у пациентов, обследованных по усовершенствованной методике исследования, получены более высокие значения чувствительности и отрицательной предсказательной ценности МСКТ-ангиографии при анализе по сегментам, по артериям и по пациентам, а также диагностической точности и положительной предсказательной ценности при анализе по артериям и по пациентам.
Результаты изучения связи между вариантами строения коронарного русла и наличием гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ-ангиографии представлены в табл. 33.
Сравнительный анализ результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузионной ПЭТ
Результаты изучения связи между наличием и степенью стенозирова-ния коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии и наличием дефектов перфузии в соответствующих бассейнах миокарда по данным ПЭТ при анализе по артериям представлены в таблице 43.
Из таблицы 43 следует, что при выполнении ПЭТ в покое дефекты перфузии выявлены в 37 из 210 (17,6%) бассейнов миокарда, кровоснабжаемых соответствующими коронарными артериями. Нарушения перфузии в 11 бассейнах объяснялись ишемическими изменениями, в 26 бассейнах - локальным кардиосклерозом, в том числе в 9 — постинфарктным. Нарушения перфузии выявлены в 11,1% бассейнов миокарда, кровоснабжаемых артериями без признаков атеросклероза, в 12,3% бассейнов артерий с атероскле-ротическими бляшками, не вызывающими гемодинамически значимого стенозирования и в 65,2%) бассейнов, кровоснабжаемых артериями с признаками гемодинамически значимого стенозирования.
Получены умеренно выраженные корреляции (г = 0,39, р 0,01) между наличием и степенью стенозирования в правой коронарной артерии и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих сегментах миокарда в покое. Для передней нисходящей и огибающей артерий корреляции были слабо выражены (г = 0,33, г = 0,27 соответственно; р 0,05) (Приложение 11).
При ПЭТ с нагрузкой выявлены дефекты перфузии в 43 из 210 (20,5%) бассейнов миокарда, кровоснабжаемых соответствующими коронарными артериями.
В 160 из 183 (87,4%) бассейнов коронарных артерий без признаков ге-модинамически значимого стенозирования нарушений перфузии не обнаружено (рис. 34). Однако в 23 (12,6 %) бассейнах выявлены дефекты перфузии. Они были обусловлены гипертрофией левого желудочка, установленной при ЭхоКГ (в бассейнах 16 артерий), миокардитом (в бассейнах двух артерий), гипоплазией одной из ветвей коронарных артерий, «мышечным мостиком» в одной артерии. В бассейнах двух артерий дефекты перфузии были маленьких размеров, не характерные для ишемических изменений миокарда (рис. 35). В бассейне одной артерии результат МСКТ-ангиографии оказался ложноотри-цательным.
Признаки транзиторной ишемии обнаружены в 19 из 23 (82,6%) бассейнов коронарных артерий с признаками гемодинамически значимого стенозирования по данным МСКТ (рис. 36). В одной из 19 артерий при инвазив-ной КАГ диагностирован вариант развития: гипоплазия (рис. 37). В бассейнах четырех (17,4%) коронарных артерий нарушений перфузии ишемическо-го характера не выявлено. При МСКТ-ангиографии в них были диагностированы пограничные стенозы, уменьшающие диаметр сосуда на 50-60% (рис. 38).
Оценка состояния четырех артерий была затруднена. Наличие транзиторной ишемии в бассейне одной из этих артерий, свидетельствовало о наличии гемодинамически значимого стеноза. Отсутствие транзиторной ишемии миокарда в бассейнах трех других артерий позволило исключить их гемодинамически значимое стенозирование.
Выявлены выраженные корреляции между наличием и степенью стено-зирования в каждой коронарной артерии и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих сегментах миокарда при выполнении ПЭТ с нагрузкой (г = 0,53, г = 0,51, г = 0,47; р 0,001) (Приложение 11).
Результаты изучения связи между наличием и степенью стенозирова-ния коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии и наличием дефектов перфузии по данным ПЭТ для пациентов представлены в табл. 44.
Из таблицы 44 следует, что при выполнении ПЭТ в покое дефекты перфузии выявлены у 24 (34,3%) из 70 пациентов. У четырех пациентов они объяснялись ишемическими изменениями, у 20 пациентов - локальным кардиосклерозом, в том числе, у 8 - постинфарктным. Перфузия была снижена у 28,0% пациентов без признаков атеросклероза, у 19,2% - с атеросклеротиче-скими бляшками, не вызывающими гемодинамически значимого стенозиро-вания и у 68,8%о - с признаками гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий.
Выявлены слабо выраженные корреляции (г = 0,27, р 0,05) между наличием и степенью стенозирования коронарных артерий и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих бассейнах миокарда в покое при подсчете по пациентам (Приложение 11).
При выполнении ПЭТ с нагрузкой преходящие дефекты перфузии обнаружены у 25 (35,7%) из 70 пациентов.
У большинства пациентов (78,4%) без признаков гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий нарушения перфузии отсутствовали. Дефекты перфузии выявлены у 11 (21,6%) из 51 пациента без признаков гемодинамически значимого стенозирования. У 8 из них они объяснялись гипертрофией левого желудочка, установленной при ЭхоКГ. У одного пациента дефекты перфузии были небольшого размера, нехарактерные для ишемических изменений миокарда. У одного пациента дефект перфузии объяснялся наличием «мышечного мостика» и гипертрофией левого желудочка. У одного пациента был диагностирован миокардит. ИБС у него была исключена с помощью МСКТ сердца и перфузионной ПЭТ (рис.39). Диагноз миокардита установлен на основании комплексного клини ко-рентгенологического обследования, включавшего эходенситометрию, ОФЭКТ и МРТ сердца (рис. 40).
Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии была затруднена у трех пациентов. Отсутствие транзиторной ишемии миокарда при нагрузочной ПЭТ позволило исключить у них гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий.
Выявлены выраженные корреляции между наличием и степенью стенозирования коронарных артерий и снижением перфузии и ее степенью при ПЭТ с нагрузкой при анализе по пациентам (г = 0,61, р 0,001) (Приложение 11).
Таким образом, при отсутствии признаков гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ у большинства пациентов и в большинстве бассейнов миокарда нарушений перфузии при ПЭТ с нагрузкой не обнаружено. При наличии признаков гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ у большинства пациентов и в большинстве бассейнов миокарда при нагрузочной ПЭТ обнаружены признаки транзиторной ишемии. Отсутствие признаков транзиторной ишемии миокарда при ПЭТ с нагрузкой у пациентов с сомнительными и пограничными стенозами позволяет расценивать изменения коронарного русла как функционально незначимые.
