Содержание к диссертации
Введение 7
Глава 1. Современное состояние вопроса о диагностике ишемической болезни сердца (обзор литературы) 14
1.1 .Эпидемиология и факторы риска развития ишемической болезни сердца 14
1.2.Роль различных инструментальных методов исследования в диагностике 15
Глава 2. Характеристика собственного материала и методы исследования 44
2.1. Характеристика групп пациентов 44
2.2. Клинико-лабораторные обследования 45
2.3. Лучевые методы диагностики
2.3.1. Рентгенография органов грудной клетки 46
2.3.2. Трансторакальная эхокардиография 46
2.3.3. Чреспищеводная эхокардиография 47
2.3.4. Методики трансторакальной (ТТ) комбинированной стресс-эхокардиографии и анализ данных 48
2.3.4.1. ТТ стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией 50
2.3.4.2. ТТ стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и чреспищеводной электростимуляцией предсердий 50
2.3.4.3. ТТ стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином 52
2.3.4.4. ТТ стресс-ЭхоКГ с добутамином и чреспищеводной электростимуляцией предсердий 53
2.3.5. Методика чреспищеводной комбинированной стресс эхокардиографии с дипиридамолом и добутамином и анализ данных 54
2.3.6. Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикулографии, анализ данных коронарографии 56
2.3.7. Спиральная компьютерная томография сердца и анализ данных 61
2.4. Функциональные исследования 61
2.4.1. Электрокардиография 61
2.4.2. Велоэргометрия 62
2.4.3. Парная велоэргометрия 62
2.4.4. Чреспищеводная электростимуляция предсердий 63
2.5. Методы статистической обработки полученной информации
Глава 3. Ультразвуковая семиотика первичной диагностики ишемической болезни сердца 65
3.1. Изменения, определяемые ві?-режиме в покое 65
3.2. Изменения кинетики стенок, определяемые в Б/М-режимах в покое 66
3.3. Изменения, определяемые в Б-режиме при нагрузке 67
3.4. Изменения кинетики стенок, определяемые в 2?/М-режимах при нагрузке
3.5. Изменения, определяемые при дуплексном допплеровском сканировании коронарных артерий 79
3.6. Изменения трансмитрального кровотока, определяемые при импульсном допплеровском исследовании 82
Глава 4. Результаты оценки комбинированных методов стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца 85
4.1. Результаты исследования у пациентов с гипертонической
болезнью и сахарным диабетом 85
4.2. Результаты исследования у пациентов с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ-тестом 109
4.3. Анализ результатов у пациентов без клинических проявлений ИБС с отсутствием ее факторов риска и с положительной ВЭМ-пробой 131
4.4. Анализ результатов исследования у пациентов четвертой группы с гипертонической болезнью 152
4.5. Результаты исследования пациентов пятой группы, страдающих ИБС, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, после проведения им ангиохирургического лечения: баллонной ангиопластики и стентирования 174
4.6. Результаты исследования контрольной группы пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца перед проведением им ангиохирургического лечения 183
Глава 5. Результаты оценки комбинированных методов стресс-эхокардиографии при трансторакальном и чреспищеводном исследовании 188
Глава 6. Анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхокардиографии 192
Заключение 197
Выводы 223
Практические рекомендации 225
Список литературы 2
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, в применении новых лекарственных препаратов, смертность от сердечнососудистых заболеваний по-прежнему занимает первое место в общей летальности населения в России, Европе и США [25, 41, 43, 50, 282]. Только в Европе ежегодно регистрируется около 600 тыс. летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (Person А., 2002). За последние 30 лет доля ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в разные периоды свыше 50% всех случаев смерти. Отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет — наиболее трудоспособной части населения [41, 43].
Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение - один из путей снижения смертности от ИБС. Существует большое количество факторов риска развития ИБС, однако целесообразно акцентировать внимание на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете, гиперлипидемии, ожирении [41, 43, 46, 63]. Именно в этой группе частота развития ИБС у мужчин старше 40 лет наиболее высока и требует своевременной диагностики [64, 67].
Различные методы неинвазивной диагностики ИБС: стресс-ЭКГ пробы (ВЭМ, ЧПЭСП), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, нагрузочная сцинтиграфия миокарда, МРТ сердца, МДКТ миокарда, ПЭТ сердца либо недостаточно информативны, либо на сегодняшний день являются дорогостоящими методами исследования [7, 19, 23, 30, 33, 102]. Стресс-эхоКГ является оптимальным методом диагностики ИБС по соотношению цена/качество [164, 203, 218, 251].
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (АНА/АСС 2003) включают обязательное проведение стресс-эхоКГ перед выполнением селективной коронароангиографии. Следует учитывать, что КАТ, признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около 1% летальных осложнений.
Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, которым была выполнена коронароангиография, по меньшей мере, 100 тыс. обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (Рабкин И.Е., Паулин С.,2002). Таким образом, стресс-эхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ИБС. Различные виды стандартных вариантов стресс-эхоКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия сидя и лежа), чреспищеводной электростимуляцией предсердий, с фармакологическими агентами (дипиридамол, добутамин) имеют разную диагностическую ценность. Так, чувствительность стресс-эхоКГ с физической нагрузкой составляет 91—97%, в то время как специфичность относительно низка - 78-86% (Hecht H.S.,1993; Ryan Т.,1991; Crouse L.J.,2001). Специфичность же стресс-эхоКГ с дипиридамолом достигает 100% при относительно низкой чувствительности - 83% [8, 82, 123, 129, 252]. Другие варианты стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП занимают промежуточное значение по данным показателям [2, 7, 14, 83, 119].
Очевидно, чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверно выше, чем при фармакологических пробах, за счет увеличения венозного возврата крови. Однако именно этот вид исследования ограничен в группе больных с артериальной гипертонией, учитывая невозможность доведения пробы до диагностических критериев из-за повышения АД 240/130 мм рт. ст. Это же частично относится и к пробе с добутамином [53, 277, 328]. Специфичность стресс-эхоКГ с дипиридамолом значительно выше, чем в других фармакологических тестах и пробах с физической нагрузкой, что означает уменьшение количества ложноположительных результатов в данной группе пациентов, а, следовательно, своевременное оказание им различных видов лечения.
Учитывая механизм действия дипиридамола (эффект межкоронарного обкрадывания), добутамина, нагрузки на велоэргометре (увеличение потребности миокарда в кислороде при активации симпатической нервной системы за счет положительного инотропного и хронотропного эффекта), ЧПЭСП (увеличение потребности миокарда в кислороде за счет положительного хронотропного эффекта и снижения времени диастолического кровотока в коронарных артериях), целесообразно исследование их комбинации в качестве стресс-агентов при проведении нагрузочной эхоКГ.
Цель исследования.
Изучить роль комбинированных методов стресс-эхокардиографии на основе применения агентов с альтернативным механизмом провокации ишемии в диагностике ИБС и оценке результатов ангиохирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико-лучевого исследования при ИБС.
2. Оптимизировать протокол стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с добутамином и ЧПЭСП, с дипиридамолом и добутамином в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику при первичной диагностике ИБС.
4. Сравнить данные комбинированных методов стресс-эхоКГ с селективной КАГ в различных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.
5. Сравнить данные стандартных и комбинированных методов стресс-эхоКГ при трансторакальном и чреспищеводном исследованиях.
6. Выполнить анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ.
7. Произвести анализ оценки результатов ангиохирургического лечения больных ИБС на основе комбинированных методов стресс-эхоКГ.
8. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных ИБС.
9. Показать значение комбинированных методов стресс-эхоКГ для лучевой и функциональной диагностики, кардиологии, медико-социальной реабилитации.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению комбинированных методов стресс-эхоКГ в диагностике ИБС.
Впервые выполнена комбинация дипиридамола и парной велоэргометрии, дипиридамола и ЧПЭСП, добутамина и ЧПЭСП, дипиридамола и добутамина при проведении стресс-эхоКГ.
Впервые на основе доказательной медицины проведен сравнительный анализ комбинированных методов стресс-эхоКГ при трансторакальном и чреспищеводном исследованиях.
Впервые дана характеристика ультразвуковой семиотике при первичной диагностике ИБС.
Впервые на основе доказательной медицины проведен сравнительный анализ комбинированных методов стресс-эхоКГ с аналогичным исследованием с моноагентами.
Впервые выполнен анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ.
Впервые произведен анализ оценки результатов
ангиохирургического лечения больных ИБС на основе комбинированных методов стресс-эхоКГ.
Усовершенствована методика проведения комбинированных методов стресс-эхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.
Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.
Практическая значимость работы
Практическая значимость заключается в разработке новых высокоточных, чувствительных и специфичных методов стресс-эхоКГ при комбинированном применении стресс-агентов с различным механизмом провокации ишемии миокарда.
Показана необходимость проведения комбинированных методов стресс - эхокардиографии перед выполнением КАГ.
Продемонстрирована возможность оценки стресс-ЭКГ-теста при проведении комбинированной стресс-эхоКГ в группе больных с артериальной гипертонией, у которых стандартная стресс-ЭКГ-проба была прекращена до достижения диагностических критериев из-за превышения пределов АД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Необходимость более широкого использования комбинированных методов стресс-эхоКГ в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
2. Целесообразность применения методик комбинированной стресс-эхоКГ на ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений и своевременного проведения ангиохирургического лечения.
3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ИБС. Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично были обследованы все 980 пациентов с подозрением на ИБС. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: коронарная ангиография, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности комбинированных методов стресс-эхоКГ в ранней лучевой диагностике ишемической болезни сердца.
Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 100%.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и 2 МВД России, в Центральном военном клиническом авиационном госпитале № 7 МО, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры терапии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях: «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008), «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), «Невский радиологический форум» (Санкт - Петербург, 2005), «Радиология» (Москва, 2004, 2005), «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2008).
Работа апробирована 19 июня 2008 г. на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 56).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (329 источников, в том числе 261 — иностранный). В работе приведены 69 таблиц и 61 рисунок.
