Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике ишемии миокарда 13
1.1. Анатомические и функциональные «мишени» нагрузочных-тестов 13
1.2. Симптомы и признаки ишемии миокарда 17
1.3. Рациональная основа стресс-эхокардиографии 24
1.4. Эхокардиографические признаки ишемии 29
1.5. Сегменты левого желудочка 37
1.6. Патогенетические механизмы стресс-тестов 41
1.7. Степени ишемического ответа при стресс-эхокардиографии 43
1.8. Диагностические результаты и показания к стресс-эхокардиографии 46
1.9. Количественный анализ подвижности стенок левого желудочка..54
1.10. Эхокардиографическая оценка жизнеспособности миокарда 56
1.11. Диагностические алгоритмы 62
1.12. Стресс-эхокардиография и дальнейший прогноз 64
1.13. Стресс-эхокардиография: будущие перспективы 73
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 78
ГЛАВА 3. Раннее проведение добутамин-стресс эхокардиографии у пациентов с болью в груди и нормальной электрокардиограммой: безопасность, целесообразность и прогностическое значение 96
ГЛАВА 4. Использование добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для оценки эффективности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца 102
4.1. Возможности добутамин-Допплер стресс-эхокардиографии в оценке эффективности коронарной ангиопластики 102
4.2. Функциональная оценка адекватности реваскуляризации миокарда у больных ИБС после аорто-коронарного шунтирования с помощью добутамин-атропин стресс-эхокардиографии 109
4.3. Значение изменения фракции выброса ЛЖ при инфузии добутамина в оценке функционального состояния миокарда после операции аорто-коронарного шунтирования у пациентов с исходной
дисфункцией левого желудочка 113
ГЛАВА 5. Использование и ограничения добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для диагностики ишемичекои болезни сердца у пациентов с блокадой левой ножки пучка гиса 118
ГЛАВА 6. Возможности оптимизации изображения у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм 124
6.1. Может ли использование второй гармоники для получения изображения увеличить межисследовательское согласие и точность добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм 124
6.2. Сравненительная характеристика фундаментального и усиленного контрастом гармонического изображений для визуализации
эндокарда левого желудочка 130
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных данных и заключение 135
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Литература
- Анатомические и функциональные «мишени» нагрузочных-тестов
- Эхокардиографические признаки ишемии
- Возможности добутамин-Допплер стресс-эхокардиографии в оценке эффективности коронарной ангиопластики
- Может ли использование второй гармоники для получения изображения увеличить межисследовательское согласие и точность добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние полвека в России отмечается неуклонный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых лидирующее место принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) [3]. В её снижении несомненным приоритетом обладает первичная профилактика, которая приводит не только к значительному снижению смертности, но и возможности развития осложнений [3]. В то же время раннее распознавание ишемии доступными в общей врачебной практике методами, оценка наличия или отсутствия жизнеспособного миокарда позволяет оптимально выбрать стратегию лечения. Таким образом, актуальным остается изучение неинвазивных медицинских технологий для идентификации ишемии миокарда [325].
Традиционно проведение электрокадиографических (ЭКГ) проб с физической нагрузкой является первым этапом неинвазивного диагностического поиска ИБС. Однако, у большой группы больных (40%), направленных для диагностики генеза торакального болевого синдрома, их осуществление затруднительно вследствие неврологических, респираторных, периферических сосудистых или ортопедических ограничений, а также возможных исходных изменений ЭКГ (наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса). В этом случае одним из наиболее доступных и высокоинформативных методов диагностики является добутамин-атропин стресс-эхокардиография (ДСЭ) [253].
Методика нашла достаточно широкое применение для определения наличия локальной ишемии миокарда у больных, оценки степени тяжести поражения коронарного русла, уточнения наличия жизнеспособного миокарда у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), а также для краткосрочного и долгосрочного прогнозов течения ИБС и периоперативного риска
развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных [128, 130, 206, 271].
Однако, все еще остаются спорными вопросы безопасности, диагностической и прогностической значимости раннего проведения ДСЭ у пациентов с болью в груди и нормальной ЭКГ, окончательно не решена проблема диагностической значимости ДСЭ у больных ИБС с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Кроме того, не полностью изучены возможности метода в оценке эффективности и определении предикторов функционального восстановления миокарда после реваскуляризации.
К сожалению, несмотря на все очевидные достоинства и привлекательность метода, он имеет свои далеко не тривиальные недостатки. В настоящее время основными ограничениями ДСЭ считаются проблема адекватной визуализации границ эндокарда и субъективной (полуколичественной) интерпретации результатов исследования. Очень быстро развивающиеся технологии получения и обработки изображения, такие как вторая гармоника, цветовое кодирование (color kinesis), допплеровские характеристики подвижности миокарда левого желудочка (ЛЖ) (TDI), изучение деформации и скорости деформации миокарда (strain and strain rate), использование внутривенных контрастных веществ и трехмерной эхокардиографии, помогли решить ряд проблем качественного характера.
С учетом изложенного весьма актуальным является дальнейшее изучение влияния новых методик получения изображения на диагностические показатели и межисследовательское согласие при интерпретации результатов ДСЭ.
Цель работы
Изучить диагностическую значимость добутамин-атропин стресс-эхокардиографии как неинвазивного метода выявления ишемии миокарда,
включая возможности использования второй гармоники у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм, а также перспективность ее использования для оценки эффективности различных методов реваскуляризации в лечении больных ИБС.
Задачи исследования
Оценить безопасность и прогностическое значение раннего проведения добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для диагностики ИБС.
Уточнить возможность использования добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для диагностики ИБС у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Определить возможность применения усиленного контрастом гармонического изображения для визуализации эндокарда ЛЖ.
Оценить возможность оптимизации изображения с использованием второй гармоники у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм с целью повышения диагностической точности добутамин-атропин стресс-эхокардиографии и увеличения межисследовательского согласия в интерпретации результатов обследования.
Определить значение добутамин-атропин стресс-эхокардиографии в сочетании с допплер-эхокардиографией для оценки эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
Изучить возможность добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для оценки эффективности прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
Уточнить значимость изменений фракции выброса и сегментарной подвижности стенок ЛЖ при добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у пациентов с исходной систолической дисфункцией ЛЖ для прогнозирования его функции после операции аорто-коронарного шунтирования.
Научная новизна
1. Впервые показана безопасность и прогностическое значение ранне
го проведения добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у больных с по
дозрением на ИБС при нормальной ЭКГ.
Дана оценка возможностей добутамин-атропин-допплер стресс-эхокардиографии в определении эффективности реваскуляризации миокарда.
Показаны возможности метода для функциональной оценки пациентов после операции прямой реваскуляризации миокарда и определения показаний для проведения контрольной коронароангиографии.
Впервые показана значимость изменений фракции выброса у больных с исходно сниженной систолической функцией ЛЖ при проведении добутамин-атропин стресс-эхокардиографии в качестве предиктора улучшения функционального состояния миокарда ЛЖ после операции аорто-коронарного шунтирования.
Определены возможности и ограничения использования добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Впервые показана возможность использования второй гармоники для увеличения диагностической точности стресс-эхокардиографии у больных с плохим качеством эхокардиограмм.
Дана оценка использования усиленного контрастом гармонического изображения для визуализации эндокарда ЛЖ.
Практическая значимость работы
1. Предложен алгоритм обследования больных с торакальным болевым синдромом и нормальной электрокардиограммой с использованием
раннего проведения добутамин-атропин стресс-эхокардиографии при подозрении на ИБС.
Обоснована возможность применения добутамин-атропин стресс-эхокардиографии для прогнозирования и оценки эффективности различных методик реваскуляризации миокарда.
Уточнены возможности добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Подтверждена необходимость использования второй гармоники у больных с неадекватным ультразвуковым окном для оптимизации получения изображения.
Основные положения, выносимые на защиту
Добутамин-атропин стресс-эхокардиография является безопасным, точным и прогностическим значимым методом диагностики ИБС у больных с торакальным болевым синдромом и нормальной ЭКГ, а также у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Использование добутамин-атропин стресс-эхокардиографии является высоко эффективным методом для оценки и прогнозирования результатов хирургического лечения больных ИБС, а также для определения показаний к проведению контрольной коронароангиографии.
Использование второго гармонического изображения достоверно улучшает визуализацию эндокарда ЛЖ при проведении добутамин-атропин стресс-эхокардиографии, тем самым способствуя увеличению диагностической точности и межисследовательского согласия в интерпретации результатов обследования.
Реализация результатов работы
Результаты исследования нашли практическое применение в работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики ГУЗ Нижегородской Областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, кардиологического отделения Городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода. Основные положения исследования оформлены в виде методических рекомендаций для кардиологов и врачей ультразвуковой диагностики.
Апробация работы
Основные положения представлены на XVII Европейском конгрессе Международного общества неинвазивной кардиологии (Szeged, Hungary, 1999), конференции молодых ученых Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2000), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), 11ой заключительной научной сессии Американского эхокардиографического общества (Chicago, Illinois, USA, 2000), 49ой заключительной научной сессии Американской коллегии кардиологов (Anaheim, California, USA, 2000), международной научно-практической конференции по проблемам кардиологии (Москва, 2000), V межрегиональном кардиологическом форуме «Профилактика и своевременное лечение -залог успеха в кардиологии» (Нижний Новгород, 2001), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: Эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002).
Публикации
По результатам работы опубликовано 29 научных трудов в отечественной и зарубежной печати, из них 6 статьей в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 202 страницах, включая рисунки, таблицы и литературу. Она состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 29 источников отечественной и 328 иностранной периодической печати. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.
Анатомические и функциональные «мишени» нагрузочных-тестов
Принцип стресса в определенных контролируемых условиях для диагностики поражения коронарных артерий, как и для любого другого заболевания, заимствован из практики производства: например, изделия из металла проходят испытания на прочность для определения максимальной нагрузки, при этом возможна диагностика структурных дефектов, незаметных в состоянии покоя. Кроме того, можно определить условия, приводящие к их повреждению. Так и пациент, имеющий нормальные клинико-лабораторные показатели в состоянии покоя, подвергается стресс-тестам для определения потенциальной возможности развития ишемии миокарда, если клинически существует подозрение на наличие ишемической болезни сердца (ИБС).
Ишемия миокарда представляет собой финал различных морфологических и функциональных сосудистых изменений. Для того чтобы определить и локализовать патогенез ишемии, схематично можно разделить сердце на три основных анатомических компонента, каждый из которых является потенциальной «мишенью» патологических изменений, приводящих к ишемии: эпикардиальные коронарные артерии, миокард, мелкие коронарные сосуды.
Изменения проксимальных отделов коронарного русла могут быть или фиксированными или динамическими. Фиксированный (анатомический) стеноз
Человеческий организм имеет функциональный резерв, который позволяет справиться с экстремальными физиологическими ситуациями и преодолеть опасности развития патологических состояний. Используя функциональный резерв, каждый орган в течение определенного времени может работать с большей отдачей, в отличие от своего нормального функционирования в состоянии покоя. Коронарный резерв представляет собой способность артериального бассейна дилатироваться в ответ на усиление метаболизма сердечной мышцы [202]. Он считается полностью истощенным, достигнув максимальной вазодилатации, что соответствует примерно четырем объемам коронарного кровотока в состоянии покоя. Фиксированный атеросклеротический стеноз сокращает коронарный резерв, что является вполне предсказуемым [90].
Выделяют четыре степени анатомического стеноза: (а) гемодинамически «немая» зона, где площадь стеноза от 0 до 40% значительно не влияет на резерв коронарного кровотока; (б) клинически «немая» зона, где стеноз от 40 до 70% снижает резерв кровотока, но не достигает критической отметки, и тем самым не провоци рует ишемию обычными стрессами; (в) зона потенциальной ишемии, где стеноз превышает критический уровень 70% и вызывает ишемию миокарда при стрессе, однако, этого не происходит в состоянии покоя; (г) зона возникновения ишемии в состоянии покоя, где стеноз превы шает 90% и полностью уничтожает коронарный резерв и может критически сократить коронарный кровоток даже в состоянии покоя. Динамический стеноз
С теоретической точки зрения динамический стеноз может быть результатом трех различных состояний: повышения тонуса до уровня эксцентрической коронарной бляшки, полного вазоспазма вследствие местной гиперреактивности коронарных гладкомышечных волокон, или внутрисосу дистого тромбоза. Первый механизм может значительно модулировать ан-гинальный порог у больных со стабильной стенокардией напряжения [216], вазоспазм ответственен за вариантную стенокардию, а все три механизма сосуществуют при нестабильной стенокардии, хотя их роли трудно разграничить у различных больных на разных стадиях заболевания [137].
Биохимические механизмы коронарной вазоконстрикции остаются, хотя бы частично, неуловимыми; однако, известно, что вазоконстрикция может сопровождать анатомический стеноз любой степени, и что функциональный и органический (фиксированный и динамический) стенозы могут быть связаны с различной временной протяженность, снижая толерантность к физическим нагрузкам у конкретного больного. Органический стеноз определяет фиксированный предел резерва кровотока, который не может быть превышен без появления ишемии, в то время как динамический стеноз может изменять физиологическую работоспособность у данного больного транзиторно, обратимо и непредсказуемым образом [137].
Даже если эпикардиальные артерии в норме, гипертрофия миокарда может снизить коронарный резерв путем развития нескольких механизмов: рост сосудов неадекватен увеличению миокарда; сокращение площади по перечного сечения резистентных сосудов из-за их гипертрофии, а также компрессия интрамуральных коронарных сосудов вследствие нарастания экстраваскулярного сопротивления [202]. Более того, гипертрофия обуслов ливает увеличение потребления кислорода в состоянии покоя.
Когда эпикардиальные коронарные артерии и масса миокарда в норме, коронарный резерв может быть снижен вследствие увеличения рези стентности на уровне преартериолярных сосудов, которые слишком малы и не видны при коронароангиографии [ПО]. Заболевание мелких сосудов мо жет быть первичным (например, при кардиальном Х-синдроме), либо вто ричным (например, при артериальной гипертензии) [194].
Эхокардиографические признаки ишемии
Ответная реакция функции ЛЖ на ишемию монотонна и независима от природы применяемого стресса. Такая реакция может быть описана отдельно друг от друга методами двухмерной и допплер-ЭХОКГ: импульсные волны обычно используются для оценки трансмитрального потока; постоянные волны лучше всего подходят для оценки потока через аортальный клапан; и цветовое кодирование идеально подходит для визуализации острой недостаточности митрального клапана. В отличие от ЭКГ, ЭХОКГ-признаки преходящей ишемии и острого инфаркта миокарда могут быть одинаковыми.
Признаки ишемии при двухмерной ЭХОКГ
Различают признаки поражения стенки ЛЖ (региональная асинергия -самый важный признак - и диастолическое утончение) и полостные признаки.
Нормальный миокард показывает систолическое утолщение и движение эндокарда по направлению к центру полости. Гиперкинезия указывает на увеличение нормального движения и утолщения. Отличительным признаком преходящей ишемии миокарда является региональная асинергия (или диссинергия) в трех степенях: Гипокинезия (уменьшение движения и систолического утолщения); Акинезия (отсутствие движения и систолического утолщения); Дискинезия (парадоксальное движение и возможное систолическое утончение).
С клинической точки зрения, надежность гипокинезии снижена из-за большой вариабельности мнений исследователей. С другой стороны, акинезия и дискинезия отражают более выраженные модификации региональной механики с меньшим внутренним разногласием между исследователями. С патофизиологической точки зрения, степень тяжести диссинергии связана со степенью тяжести и распространением дефицита кровотока. Фактически все позиции и все проекции могут быть использованы для документирования региональной диссинергии. С каждой проекции с помощью М-модальной ЭХОКГ - перпендикулярно к области ишемии и геометрически под контролем двухмерного изображения - можно зарегистрировать асинергию, благодаря лучшей осевой резолюции и более легкому получению количественных данных по сравнению с двухмерным изображением.
Оценка сегментарной диссинергии проще в желудочке с нормальной исходной сократительной способностью, чем в желудочке с асинергией в покое вследствие перенесенного инфаркта. В этом случае стресс способен вызвать монозональную ишемию в области инфаркта: например, зона гипокинезии становится акинетичной. Этот признак имеет важные анатомические и патофизиологические корреляции: он указывает на резидуальный критический стеноз в связанной с инфарктом коронарной артерии и на наличие подверженного опасности миокарда в области инфаркта. Появление асинергии имеет такое же значение, как и монозональная резидуальная ишемия, когда она вовлекает сегмент, примыкающий к некротизированной области, но принадлежащий территории распространения той же самой коронарной артерии. Достоверность зональной диссинергии как маркера рези-дуального стеноза в связанном с инфарктом сосуде достаточно высокая, когда стресс минимально влияет на систолическое артериальное давление и региональный инотропизм. Острые изменения этих двух параметров могут вызывать ухудшение региональной подвижности стенки ЛЖ в некротизиро-ванном сегменте даже в отсутствие истинной ишемии.
Напротив, гетерозональная ишемия развивается в зонах инфаркта вдали от некротизированного сегмента, кровоснабжаемого коронарной артерией, отличной от связанной с инфарктом: этот признак очень специфичен при идентификации многососудистого поражения сердца [245].
Сниженное региональное систолическое утолщение теоретически более чувствительно и специфично, нежели подвижность стенки [170, 345]. Так как последнее, противоположно утолщению, может оставаться неизменным во время ишемии из-за пассивного движения, переданного соседними областями, где перфузия и функция в норме. На практике региональное движение и систолическое утолщение имеют тенденцию быть нарушенными симметрично, за исключением некоторых патологических ситуаций (например, поведение межжелудочковой перегородки после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ)), когда эти два параметра остаются не взаимосвязанными. В таких случаях необходимо оценивать только систолическое утолщение, как в состоянии покоя, так и во время стресса.
Преходящее изменение региональной функции является очень специфичным признаком ишемии миокарда. Тем не менее, существуют ложные положительные показатели в стресс-ЭХОКГ, они связаны с четырьмя основными причинами: биологическими, электрическими, гемодинамически-ми и техническими. Биологические причины, даже при нормальных коронарных артериях, могут эффективно снизить региональный коронарный резерв и, таким образом, вызвать ишемию во время стресс-теста. Региональная асинергия в этом случае будет зависеть от коронарного спазма, наличия кардиомиопатии или, реже, гипертрофии миокарда и заболевания микрососудов коронарного русла.
Возможности добутамин-Допплер стресс-эхокардиографии в оценке эффективности коронарной ангиопластики
Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда был проведен анализ результатов ДСЭ до и после процедуры ЧТКА в сроки от 7 до 10 дней у 17 больных, подвергшихся вмешательству по поводу ИБС: стенокардии напряжения III ФК.
В группе контроля из 11 здоровых добровольцев ни у одного не наблюдалось признаков вызванной добутамином ишемии. Все имели гипер-кинезию стенок ЛЖ с усиленным систолическим утолщением во всех сегментах во время инфузии добутамина. В ходе теста не возникало серьёзных осложнений.
У трёх пациентов с ранее перенесённым ИМ НДС ЛЖ выявлялись в покое, как до, так и после ЧТКА. Это выражалось в гипокинезии нижней стенки у двух пациентов и нижне-боковой у одного. Индекс подвижности стенок ЛЖ был сравним до и после ЧТКА (1,05+0,13 в сравнении с 1,07±0,18, р 0,05). Минимальный диаметр сегмента коронарной артерии достоверно увеличивался от 1,01±0,33 мм перед процедурой до 1,82+0,33 мм после ЧТКА (р 0,00001). Также определялось значительное уменьшение площади стенозирования от 62% перед до 31% после ЧТКА (р 0,00001).
Частота признаков ишемии миокарда, вызванной добутамином у больных исходно и после ЧТКА, представлена в табл.4.1.1.
Анализ подвижности стенок ЛЖ до ЧТКА выявил нарушения, которые были не распознаны при применении одного добутамина у 4 пациентов, а проявлялись только после добавления атропина, в то время, как после
ЧТКА нарушения возникли лишь у одного больного после введения атропина. У трёх пациентов наблюдались после ЧТКА вызванные добутамином НДС ЛЖ, которые были такими же как и перед ЧТКА (табл.4.1.2). Индекс подвижности стенок ЛЖ значимо увеличился от 1,05+0,13 до 1,24±0,3 (р 0,003) до ЧТКА по сравнению с незначительным увеличением от 1,07+0,18 до 1,1±0,22 (р 0,4) после ЧТКА.
У 17 пациентов и в контрольной группе здоровых лиц ЧСС и систолическое АД на пике ДСЭ не имели существенных отличий. Добавление атропина в конце четвёртой ступени приводило к значительному увеличению ЧСС от 108+18 до 128±15 ударов/мин (р 0,001) до ЧТКА и от 114+19 до 130+17 ударов/мин (р 0,001) после ЧТКА. В целях исключения возможного эффекта разной ЧСС на Допплер-показатели между исследуемыми группами, показатели на пике введения добутамина у здоровых добровольцев сравнивались с таковыми у пациентов до добавления атропина (табл.4.1.3).
Из-за значительных наложений в абсолютных Допплер-величинах как в покое, так и на пике добутамина (табл.4.1.3), процентное изменение от исходных значений до пиковых было более надёжным критерием, как индикатор допплеровского ответа, чем абсолютная величина.
В группе у больных хронической ИБС выявлялось значительное увеличение пиковой аортальной скорости в ответ на введение добутамина, которое было сравнимо с реакцией у здоровых. Увеличение ускорения, тем не менее, было меньше у больных, чем у здоровых. Не было больших различий между величинами до и после ЧТКА обоих показателей как в покое, так и на пике добутамина.
Анализ подгрупп показал, что ответ пиковой скорости аортального потока и его среднего ускорения был одинаковым как у здоровых (39% и 53%) так и у пациентов с поражением одного сосуда до (38% и 39%) и после ЧТКА (39%) и 40% ). У пациентов с заболеванием нескольких сосудов не отмечалось значительного отличия исходных величин обоих показателей как до, так и после ЧТКА. Хотя у этих больных было снижено ускорение аортального потока до (-12%)) и после ЧТКА (-14%).
Может ли использование второй гармоники для получения изображения увеличить межисследовательское согласие и точность добутамин-атропин стресс-эхокардиографии у пациентов с плохим качеством эхокардиограмм
Только один пациент с ложно-положительными результатами ДСЭ для задней циркуляции имел исходно нормальное утолщение стенок ЛЖ и слегка уменьшенное утолщение базальной и средней частей задней и нижней стенок ЛЖ на пике стресса. Все три пациента с ложно-положительными результатами ДСЭ для передней циркуляции имели относительно нормальную исходную подвижность и утолщение МЖП и индуцированные стрессом нарушения утолщения МЖП. Максимальная ЧСС у последних 3-х больных с ложно-положительными результатами была сравнима с таковой у 46 пациентов с истинно негативными результатами для передней циркуляции (136±7 в сравнении 138±12 ударов в минуту, p=ns). Все пациенты с ложно-положительными результатами ДСЭ имели нормальное коронарное русло по данным коронароангиографии.
Приведенные данные говорят о высокой специфичности и достаточно хорошей чувствительности ДСЭ у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса для диагностики ИБС, для определения поражения в области как передней, так и задней циркуляции.
Таким образом, диагностическая точность ДСЭ позволят использовать данную методику как один из предпочтительных нагрузочных тестов для диагностики ИБС у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, особенно при нормальном исходном утолщении МЖП.
В исследование были включены 103 пациента представленных для проведения ДСЭ с плохим качеством трансторакальных эхокардиограмм при использовании фундаментального изображения (FI). Параметры, характеризующие пик ДСЭ у них представлены в таблице 6.1.1.
72 из 103 пациентов (70%) достигли ЧСС 85% от максимальной расчетной. У 14 больных (14%) тест был прерван из-за появления гипо- или ги-пертензии (п=4) или аритмии (п=10) (включая развитие у двух пациентов пароксизмальной желудочковой тахикардии). У 16 пациентов (16%) отмечались НДС ЛЖ или развитие приступа стенокардии до достижения субмаксимальной ЧСС. 1 больной имел значимую элевацию ST-сегмента.
В наших наблюдениях использование второй гармоники (SHI) улучшало визуализацию эндокарда вследствие усиленного сигнала и большего контраста между миокардом и полостью ЛЖ (рис.6.1.1 и 6.1.2). Средний показатель визуализации для всех сегментов исходно был 1,2±0,4 (используя FI) и 1,7±0,2 (используя SHI, p 0,001). На пике стресса средний показатель визуализации улучшался с 1,1±0,4 до 1,6±0,3 с SHI (р 0,001) (табл.6.1.2). Количество недоступных визуализации сегментов в расчете на одного больного с показателем визуализации равным 0 значительно уменьшилось при использовании SHI в сравнении с FI (0,6±1,1 vs 3,8±2,6 сегментов на пациента исходно, р 0,001; 0,9±1,3 vs 4,3±2,9 сегментов на пациента на пике стресса, р 0,001) (рис.6.1.3).
Анализ регионального распределения улучшенной визуализации показал, что превосходство SHI было наиболее выражено в средних сегментах парастернального изображения по длинной оси ЛЖ, в передних и латераль ных сегментах парастернального изображения по короткой оси ЛЖ, в латеральных сегментах 4-х камерной апикальной позиции и передних сегментах 2-х камерной позиции (рис.6.1.4 и 6.1.5). В этих сегментах больше половины пациентов имели улучшение хотя бы на 1 балл в визуализации эндокарда.
Улучшенное качество изображения с использованием SHI имело значимое влияние на интерпретацию результатов ДСЭ. С использованием FI 11 из 103 тестов (11%) были квалифицированы диагностически непригодными, вследствие очень плохого качества визуализации эндокарда всех сегментов (хотя бы в одном из бассейнов кровоснабжения). Все эти 11 тестов стали диагностически значимыми с использованием SHI. Результаты интерпретации 32 ДСЭ-тестов (31%) изменились с использованием SHI, за счет улучшения визуализации эндокарда. У 29 больных (28%) были найдены прежде не выявленные нарушения подвижности стенок ЛЖ. У 3-х пациентов НДС ЛЖ,
128
напротив, предполагаемые при использовании FI, не были подтверждены при использовании SHI (3%).
Анализ межисследовательского согласия в подгруппе из 70 пациентов показал достоверное увеличение процента идентичной интерпретации результатов ДСЭ с 70% с FI до 84% с SHI (р 0,05). Сам показатель к для идентичной интерпретации результатов ДСЭ увеличивался значимо с 0,40 до 0,69 (р 0,05). Также, согласие в интерпретации состояния отдельных сегментов миокарда увеличивалось с 59% при FI до 80% при SHI. При этом показатель к увеличился с 0,49 до 0,73 с использованием SHI (р 0,001). Региональное распределение улучшенного межисследовательского согласия было схоже с распределением улучшения визуализации эндокарда, и наибольшее превосходство SHI наблюдалось в латеральных и передних сегментах.
Чувствительность ДСЭ в диагностике ИБС возросла с 64% для FI до 92% при использовании SHI (р 0,001). Специфичность была 75% для обеих методик получения изображения (табл.6.1.3). Точность теста увеличивалась с65%до89%(р 0,001).
