Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Современное состояние и проблемы лучевого обследования пациентов при планировании, прогнозировании результатов и оценки эффективности реваскуляризирующих операций на сердце (обзор литературы) 19
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 61
Глава 3.Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с впервые возникшей стенокардией или подозрением на нее до реваскуляризации миокарда 109
Глава 4.Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов со стенокардией напряжения до реваскуляризации миокарда 123
Глава 5.Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом до реваскуляризации миокарда 132
Глава 6. Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в планировании реваскуляризации миокарда 145
Глава 7. Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке проходимости коронарных шунтов и стентов 164
Глава 8. Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности и прогнозировании результатов реваскуляризации миокарда 175
Заключение 194
Выводы 215
Практические рекомендации 217
Список сокращений и условных обозначений 219
Список литературы 221
- Современное состояние и проблемы лучевого обследования пациентов при планировании, прогнозировании результатов и оценки эффективности реваскуляризирующих операций на сердце (обзор литературы)
- Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с впервые возникшей стенокардией или подозрением на нее до реваскуляризации миокарда
- Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов со стенокардией напряжения до реваскуляризации миокарда
- Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом до реваскуляризации миокарда
Современное состояние и проблемы лучевого обследования пациентов при планировании, прогнозировании результатов и оценки эффективности реваскуляризирующих операций на сердце (обзор литературы)
Наиболее частой причиной развития ишемии миокарда, по данным большинства авторов, является атеросклероз коронарных артерий (Бокерия Л.А., и соавт., 2008; Шулутко Б.И. и соавт., 2009; Ройтберг Г.Е. и соавт., 2013; Mancini G.B. et al., 2013). Даже при благоприятном течении ИБС отсутствие адекватного лечения ишемии миокарда со временем приводит к развитию острого инфаркта миокарда, формированию рубца, ремоделированию миокарда и в дальнейшем к развитию сердечной недостаточности. При неблагоприятном течении заболевания существует высокий риск внезапной сердечной смерти (Леонова И.А., 2005; Коржаков И.И., 2012; Gosselin G. et al., 2012; Spertus J.A. et al., 2013).
В настоящее время реваскуляризация миокарда является наиболее эффективным способом лечения ишемии миокарда, вызванной атеросклерозом коронарных артерий. Восстановление кровотока в ишемизированном миокарде ведет к уменьшению или полному устранению стенокардии и улучшению сократительной функции левого желудочка (Мацкеплишвили С.Т., 2002; Королева Л.Ю., 2004; Gosselin G. et al., 2012; Mancini G.B. et al., 2013).
Основными методами реваскуляризации миокарда являются чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование. Чрескожные коронарные вмешательства чаще всего включают в себя баллонную ангиопластику со стентированием, которую может предварять ротационная атерэктомия и лазерная ангиопластика (Бабунашвили А.М. и соавт., 2012; Ohlow M.A. et al., 2011; Jiang J. et al., 2012). У пациентов с острым коронарным синдромом ишемия миокарда очевидна – она угрожает жизни и у большинства пациентов может быть купирована с помощью чрескожных коронарных вмешательств (Султан М.В., 2006; Созыкин А.В., 2009). У пациентов со стабильной стенокардией, особенно с поражением нескольких сосудов для выбора тактики реваскуляризации требуется детальная оценка анатомии и стенотического поражения всего коронарного русла с количественной и функциональной оценкой стенозов (Бокерия Л.А., и соавт., 2008; Guidelines on myocardial revascularization, 2010; Levine, G.N. et al., 2011). К числу основных преимуществ чрескожных коронарных вмешательств относятся относительная простота выполнения, отсутствие необходимости в общей анестезии, торакотомии, искусственном кровообращении, а также быстрое восстановление после операции (Бокерия Л.А., и соавт., 2008; Асадов Д.А., 2009; Зейналов Р.В., 2012). Недостатками чрескожных коронарных вмешательств являются относительно высокая вероятность рестеноза стента без лекарственного покрытия, ограниченные возможности при наличии хронических окклюзий коронарных артерий, невозможность радикального восстановления кровотока при наличии выраженного и распространенного атеросклеротического поражения коронарных артерий (Стаферов А.В., 2006; Алекян Б.Г. и соавт., 2007; Бокерия Л.А., и соавт., 2008; Герасимов А.М., 2011). Коронарное шунтирование позволяет устранить ишемию миокарда за счет создания обходных путей кровотока к дистальным сегментам пораженных коронарных артерий. В качестве шунтов используются внутренняя грудная, лучевая, правая желудочно-сальниковая, нижняя эпигастральная артерии, а также подкожные вены ноги (Guidelines on myocardial revascularization, 2010; Hillis L.D. et al., 2011). Эффективность коронарного шунтирования в устранении симптомов стенокардии, улучшении прогноза ИБС и продлении жизни пациента напрямую связана с проходимостью шунтов. В связи с тем, что артериальные и венозные шунты имеют разный срок функционирования, а также разные причины закрытия в послеоперационном периоде, выбор типа шунта играет важную роль в долгосрочной перспективе (Савченко А.П. и соавт., 2006; Абовян А.А., 2008; Гричук Е.А., 2009; Никонова М.Э. и соавт., 2013). Через 10 лет после операции только 45-50% аутовенозных шунтов остаются проходимыми (Halabi A.R. et al., 2005; Yamamoto К. et al., 2007; Muto A. et al., 2010; Harskamp R.E. et al, 2013). В отличие от венозных шунтов артериальные шунты проходимы в течение более длительного срока после операции, в ряде исследований 7-10 летняя выживаемость артериальных шунтов превышала 90%. (Ху Ч.Ч., 2010; Achouh P. et al., 2010; Suzuki T. et al., 2013; Zhu Y.Y. et al., 2014). Недостатком артериальных шунтов является их склонность к спазму и атрофии в условиях сниженного кровотока с развитием феномена «струны», а также тромбозу вследствие конкурентного кровотока со стороны проксимального сегмента шунтированной артерии (Manabe S., 2010; Glineur D. et al., 2012; Cao C. et al., 2013; He G.W., 2013).
В отличие от венозных шунтов, которые можно выделить необходимой длины, ограниченная длина получаемых артериальных шунтов требует на предоперационном этапе тщательной оценки анатомии коронарного русла и локализации стенозов для планирования коронарного шунтирования (Kieser T.M. et al., 2013). При хронических окклюзиях и диффузном атеросклерозе коронарных артерий с поражением дистальных сегментов, особенно в сочетании с малым калибром дистальных сегментов коронарных артерий, проведение чрескожных вмешательств затруднено, а шунтирование не позволяет эффективно восстановить коронарный кровоток (Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Сакран А.М., 2005; Чернявский М.А., 2008; Бабунашвили А.М. и соавт., 2012). При наличии жизнеспособного миокарда таким пациентам может быть выполнена изолированная или комбинированная с коронарным шунтированием трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, которая основана на улучшении кровоснабжения миокарда из полости левого желудочка и стимуляции ангиогенеза за счет формирования лазером канальцев в зоне ишемии миокарда (Джанджгава Н.Т., 2003; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Шляховой А.Б., 2004; Иошина В.И., 2004; Глушкова И.В., 2005; Солнышков И.В., 2008). Эффективность улучшения сократительной функции левого желудочка после операции зависит от наличия жизнеспособного миокарда в зоне нарушенной кинетики. В многочисленных исследованиях было доказано, что при наличии обширного постинфарктного кардиосклероза хирургическая реваскуляризация, несмотря на устранение или уменьшение ишемии миокарда и определенное улучшение качества жизни пациентов, полностью не восстанавливает сократительную функцию левого желудочка и незначительно влияет на прогноз хронической сердечной недостаточности (Саидова М.А. и соавт., 2002; Крачук В.Н., 2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Gerber B.L. et al., 2012; Grover S. et al., 2012; Stipac A.V. et al., 2013). Для восстановления сократительной функции в рубце было предложено внутривенное, внутрикоронарное и внутримиокардиальное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Данные мультипотентные зрелые стволовые клетки обладают высокой способностью к дифференцировке и способны вызывать не только регенерацию клеток в зоне инфаркта миокарда, но и индуцировать мио- и ангиогенез в зоне постинфарктного кардиосклероза с последующим улучшением сократительной функции миокарда (Григорян М.Р., 2007; Рахмат-Заде Т.М., 2007; Коркин Ю.Г., 2008; Бажан С.С., 2011).
При остром инфаркте миокарда также могут поражаться папиллярные мышцы левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц приводит к их дисфункции и развитию митральной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз ИБС (Бурдули Т.В., 2004; Bax J.J. et al., 2011). В зависимости от степени митральной регургитации требуется хирургическое лечение – проведение изолированной реваскуляризирующей операции или в сочетании с протезированием или пластикой митрального клапана (Корней С.М., 2011; Ахундов Р.Н., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт., 2012; Chan K.M. et al., 2009; Mandegar M.H. et al., 2011; S M.P. et al., 2013; Calafiore A.M. et al., 2013). Постинфарктная аневризма левого желудочка является одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда и помимо развития застойной сердечной недостаточности сопряжена с высокой летальностью от рецидивирующей желудочковой аритмии и тромбоэмболических осложнений. Выявление на предоперационном этапе постинфарктной аневризмы левого желудочка и значительного снижения его сократительной функции предусматривает наряду с аортокоронарным шунтированием выполнение пластики левого желудочка (Губанова Т.Г., 2005; Жантурганов М.А., 2002; Чармадов М.В., 2010; Лавник Д.В., 2011).
При обширном рубцовом поражении миокарда левого желудочка и развитии рефрактерной к терапии терминальной стадии хронической сердечной недостаточности реваскуляризирующие операции, в том числе комбинированные с пластикой левого желудочка, малоэффективны – единственным радикальным методом лечения пациентов является трансплантация сердца (Готье С.В. и соавт., 2010; Хубутия М.Ш. и соавт., 2010; Колоскова Н.Н., 2011; Барбухатти К.О. и соавт., 2013).
Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с впервые возникшей стенокардией или подозрением на нее до реваскуляризации миокарда
I группу обследования составили 47 пациентов с впервые возникшей стенокардией или подозрением на нее. Средний возраст пациентов в группе составил 46±4,1 лет. В группе преобладали мужчины (n=36; 76,6%). В I группу вошли пациенты с жалобами на впервые возникшие сжимающие или давящие боли в груди (n=35, 74,5%) или дискомфорт в области сердца (n=12, 25,5%). Жалобы возникали при физической (n=31, 66%), психоэмоциональной нагрузке (n=12, 25,5%) или беспричинно (n=4, 8,5%). 9 (19,1%) пациентов дополнительно предъявляли жалобы на одышку, 11 пациентов (23,4%) – на нарушения ритма. Пациенты данной группы ранее по кардиологическому профилю не обследовались и никакого лечения не получали. На предоперационном этапе обследования у 20 (42,5%) пациентов I группы были выявлены ишемические изменения миокарда при велоэргометрии. Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определения тактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всем пациентам I группы была выполнена комплексная лучевая диагностика с выполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В зависимости от результатов компьютерной томографии пациенты I группы были разделены на три подгруппы. В IА подгруппу вошел 21 (44,7%) пациент с признаками атеросклероза коронарных артерий. IБ подгруппу составили пациенты (n=19; 40,4%) с выявленными аномалиями коронарных артерий. У 7 (14,9%) пациентов IВ подгруппы при КТ-коронарографии патологических изменений коронарных артерий не было выявлено. Количественный анализ коронарного кальциноза выполняли для предварительной оценки степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и стратификации риска наступления острого коронарного события. При количественной оценке коронарного кальция в IА подгруппе медиана, нижний и верхний квартиль составили 3 [0;18] единиц, в остальных подгруппах кальциноза коронарных артерий выявлено не было.
Из данных Таблицы 16 следует, что среди пациентов IА подгруппы преобладали пациенты без кальциноза коронарных артерий (n=7; 25,9%) или с минимальной его степенью (n=8; 29,6%). Низкие значения кальциевого индекса (менее 10 единиц) свидетельствуют о минимальной степени атеросклероза коронарных артерий с низким риском наступления острого коронарного события.
Однако у 6 (22,2%) пациентов с впервые возникшей стенокардией кальциевый индекс составлял более 100 единиц, что свидетельствует о средней и высокой степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и вероятным наличием гемодинамически значимых стенозов. Таким образом, у этих пациентов атеросклероз коронарных артерий длительное время протекал бессимптомно или вызывал безболевую ишемию миокарда.
КТ-коронарографию выполняли для оценки анатомического строения и проходимости коронарных артерий. У 21 пациента IA подгруппы был выявлен атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженности. Всего было выявлено 47 атеросклеротических бляшек, из них 15 мягких, 20 смешанных, 12 обызвествленных. Мягкие атеросклеротические бляшки определяли в виде гиподенсных структур, расположенных внутри просвета артерии и вызывающих дефект контрастирования сосудистого русла (Рисунок 25а). В смешанных атеросклеротических бляшках визуализировалось обызвествленное ядро различных размеров (Рисунок 25б). Обызвествленные атеросклеротические бляшки определяли в виде гиперденсных внутрипросветных структур (Рисунок 25в).
Количественную оценку стенозов в IА подгруппе осуществляли различными методиками: по площади и диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и по диаметру сужения при инвазивной коронарографии. Для выявления различий в измерении стенозов различными методиками, все выявленные сужения просвета были разделены на группы по степени стеноза с 10% инкрементом.
Из данных Таблицы 18 следует, что оценка стенозов по площади сужения просвета отличалась от оценки по диаметру. В то же время оценка стенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии у пациентов IA подгруппы практически не различалась. Для выявления статистически значимых различий в результатах измерений стенозов по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии был проведен непараметрический тест Вилкоксона для зависимых выборок. В тесте Вилкоксона различия между выборками считаются значимыми при p 0,05. По результатам теста статистически значимых различий между этими двумя методиками у пациентов I группы выявлено не было (p= 0,126151).
Таким образом, у пациентов с впервые возникшей стенокардией и низким уровнем коронарного кальциноза количественная оценка стенозов при КТ-коронарографии не уступает инвазивной коронарографии. При проведении перфузионной стресс-МРТ дефекты перфузии миокарда были выявлены у 12 (44,4%) пациентов в 29 сегментах, которые локализовались в бассейнах кровоснабжения стенозированных артерий. Таким образом, проведение перфузионной стресс-МРТ позволило подтвердить гемодинамическую значимость стенозов. Про проведении отсроченного сканирования после введения контрастного вещества участков отсроченного контрастирования, свидетельствующих о наличии постинфарктного кардиосклероза, ни у одного пациента выявлено не было.
Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов со стенокардией напряжения до реваскуляризации миокарда
II группу обследования составили 86 пациентов со стенокардией напряжения различных функциональных классов. Средний возраст пациентов в группе составил 52,5±6,7 лет. В группе преобладали мужчины (n=61; 70,9%). Все пациенты II группы (n=85; 100%) предъявляли жалобы на загрудинные боли, иррадиирущие в левую руку или лопатку, развивающиеся при физической или психоэмоциональной нагрузке и проходящие после сублингвального приема нитроглицерина или через некоторое время после прекращения нагрузки. Жалобы на одышку предъявляли 38 (44,1%) пациентов. Периферические отеки были выявлены у 8 пациентов (9,3%). Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения по общепринятой классификации Канадского кардиологического общества (1976) в модификации ВКНЦ РАМН устанавливался на основании жалоб и результатов велоэргометрии. I функциональный класс стенокардии напряжения был установлен у 13 пациентов, II – у 35 пациентов, III – у 30 пациентов, IV – у 8 пациентов. На предоперационном этапе обследования у всех пациентов II группы были выявлены ишемические изменения миокарда при велоэргометрии. При проведении эхокардиографии фракция выброса левого желудочка была снижена у 18 (20,9%) пациентов.
До проведения нашего обследования все пациенты находились под наблюдением кардиолога и получали комплексную медикаментозную терапию ИБС. Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определения тактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всем пациентам II группы была выполнена комплексная лучевая диагностика с выполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Количественный анализ коронарного кальциноза выполняли для предварительной оценки степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и стратификации риска наступления острого коронарного события. При количественной оценке коронарного кальция во II группе медиана, нижний и верхний квартиль составили 169,5 [68;328] условных единиц. Распределение пациентов II группы по степени коронарного кальциноза на основании общепринятой классификации клиники Mayo (Rumberger J.A. и соавт., 1999) представлено в Таблице 20.
Из данных, приведенных в Таблице 20, следует, что у всех пациентов II группы был выявлен кальциноз коронарных артерий различной степени выраженности. Во II группе преобладали пациенты (n=58; 67,4%) с высокой и очень высокой степенью коронарного кальциноза (101-400 и более 401 единиц).
Высокие значения кальциевого индекса свидетельствуют о выраженном атеросклерозе коронарных артерий, вероятном наличии гемодинамически значимых стенозов и высоком риске наступления острого коронарного события. Из данных Таблицы 21 следует, что у пациентов II группы преобладали обызвествленные атеросклеротические бляшки с их наиболее частой локализацией в передней межжелудочковой ветви. Преимущественное наличие обызвествленных бляшек свидетельствует о длительном течении атеросклероза коронарных артерий у пациентов II группы и коррелирует с высокими значениями кальциевого индекса.
Количественную оценку стенозов во II группе осуществляли различными методиками при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии. Для выявления различий в измерении стенозов различными методиками, все выявленные сужения просвета были разделены на группы по степени стеноза с 10% инкрементом (Таблице 22).
Из данных Таблицы 22 следует, что в одни и те же группы попало разное количество стенозов, измеренных различными методиками. Оценка стенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии у пациентов II группы различалась – в группы с более высокими степенями стенозов по результатам КТ-коронарографии попало большее количество стенозов, чем по результатам инвазивной коронарографии. При проведении непараметрического теста Вилкоксона для зависимых выборок были установлены статистически значимые различия в результатах оценки степени стенозов по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии (p=0,00001). Таким образом, у пациентов II группы с преимущественно высокой степенью коронарного кальциноза оценка степени стеноза по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии различалась, при КТ определялась тенденция к завышению степени стеноза (Рисунок 32). Рисунок 32. Больной Г., 76 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. При количественной оценке коронарного кальциноза кальциевый индекс составил 458 единиц. а – КТ-коронарография, криволинейная реконструкция по ходу ПКА. На всем протяжении ПКА визуализируются многочисленные обызвествленные бляшки, максимально суживающие просвет в проксимальной трети на 98% по площади и 95% по диаметру (стрелка). Контрастирование дистальной трети ПКА ухудшено; б – инвазивная коронарография. В проксимальной трети ПКА визуализируются многочисленные стенозы, максимально суживающие просвет на 85% по диаметру (стрелка)
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о тенденции к переоценке степени стеноза по данным КТ-коронарографии у пациентов с выраженным коронарным кальцинозом. При проведении перфузионной стресс-МРТ у 74 (86%) пациентов II группы были выявлены дефекты перфузии миокарда в бассейнах стенозированных артерий в 173 сегментах (Рисунок 33). Рисунок 33. Больной Л., 55 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. а – КТ-коронарография, криволинейная реконструкция по ходу ОВ. Обызвествленная бляшка в устье ОВ, суживающая просвет на 78% по площади и 60% по диаметру (стрелка); б – КТ-коронарография, ортогональные срезы на уровне бляшки; в – перфузионная стресс-МРТ миокарда. Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ОВ (стрелка) Из них у 15 пациентов было выявлено сочетание атеросклеротического поражения передней межжелудочковой ветви и миокардиальных «мостиков», причем у 3 больных миокардиальные «мостики» сочетались со стенозами артерий менее 50% по диаметру и вызывали дефекты перфузии миокарда при МРТ (Рисунок 34). Наличие дефектов перфузии миокарда при МРТ свидетельствует о том, что миокардиальные «мостики» могут потенцировать гемодинамическую значимость небольших стенозов, а их сочетание может вызывать ишемию миокарда. Рисунок 34. Больной Р., 45 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. а – КТ-коронарография, криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Обызвествленные и смешанные бляшки проксимальной трети ПМЖВ, суживающие просвет не более 35% по диаметру (стрелка). Миокардиальный «мостик» в средней трети ПМЖВ, с сужением просвета (пунктирная стрелка); б – КТ-коронарография, ортогональные срезы на уровне бляшек; в – перфузионная стресс-МРТ миокарда. Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)
Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом до реваскуляризации миокарда
III группу обследования составили 152 пациента с постинфарктным кардиосклерозом левого желудочка. Средний возраст пациентов в группе составил 61,7±10,2 лет. В группе преобладали мужчины (n=111; 73%). Все пациенты III группы имели в анамнезе острый инфаркт миокарда давностью от 1 до 4 лет, в среднем (в среднем 1,4±0,7 лет). У 18 (11,8%) пациентов было несколько инфарктов в анамнезе. Все пациенты III группы предъявляли жалобы на загрудинные боли, развивающиеся при физической, психоэмоциональной нагрузке (n=128; 84,2%) или в покое (n=24; 15,8%). У большинства пациентов (n=141; 92,8%) приступы стенокардии проходили после сублингвального приема нитроглицерина или через некоторое время после прекращения нагрузки. Функциональный класс стенокардии напряжения по общепринятой классификации Канадского кардиологического общества (1976) в модификации ВКНЦ РАМН устанавливался на основании жалоб, результатов велоэргометрии. I функциональный класс стенокардии напряжения был установлен у 17 пациентов, II – у 49 пациентов, III – у 62 пациентов, IV – у 24 пациентов. Кроме жалоб на стенокардию, у 116 (76,3%) пациентов были выявлены признаки хронической сердечной недостаточности, которая проявлялась одышкой, периферическими отеками, слабостью и снижением работоспособности. Рубцовые изменения на ЭКГ были выявлены у 84 (55,2%) пациентов. При эхокардиографии в левом желудочке фиброзные изменения были выявлены у 101 (66,4%) пациентов, истончение стенки у 35 (23%) пациентов, снижение фракции выброса у 140 (92,1%) пациентов, постинфарктные аневризмы у 4 (2,6%) пациентов.
До проведения нашего обследования все пациенты находились под наблюдением кардиолога и получали комплексную медикаментозную терапию ИБС. Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определения тактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всем пациентам III группы была выполнена комплексная лучевая диагностика с выполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Из Таблицы 24 следует, что среди пациентов III группы преобладали пациенты с высокой и очень высокой степенью коронарного кальциноза (более 100 единиц). Высокие значения кальциевого индекса свидетельствуют о выраженном атеросклерозе коронарных артерий, определенном наличии гемодинамически значимых стенозов и высоком риске наступления острого коронарного события. При проведении КТ-коронарографии было выявлено 512 атеросклеротических бляшек, из них 23 смешанных, 496 обызвествленных. При выявлении протяженных, эшелонированных бляшек мы оценивали максимальную степень стеноза в сегменте. Распределение атеросклеротических бляшек по типу и локализации в коронарных артериях представлено в Таблице 25. Из данных, приведенных в Таблице 25, следует, что у пациентов III группы преобладали обызвествленные атеросклеротические бляшки, локализованные в крупных коронарных артериях. Отсутствие мягких атеросклеротических бляшек связано с длительным течением атеросклероза коронарных артерий и ИБС в этой группе пациентов. Количественную оценку стенозов в III группе осуществляли различными методиками при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии. Для выявления различий в измерении стенозов различными методиками, все выявленные сужения просвета были разделены на группы по степени стеноза с 10% инкрементом (Таблице 26). Из данных Таблицы 26 следует, в одни и те же группы попало разное количество стенозов, измеренных различными методиками. Оценка стенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии у пациентов III группы различалась – в группы с более высокими степенями стенозов по результатам КТ-коронарографии попало большее количество стенозов, чем по результатам инвазивной коронарографии. При проведении непараметрического теста Вилкоксона для зависимых выборок были установлены статистически значимые различия в результатах оценки степени стенозов по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии (p=0,00001).
Таким образом, у пациентов III группы с преимущественно высокой и очень высокой степенью коронарного кальциноза оценка степени стеноза по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии различалась, при КТ определялась тенденция к завышению степени стеноза (Рисунок 36). Больной А., 63 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. При количественной оценке коронарного кальциноза кальциевый индекс составил 872 единицы. а – КТ-коронарография, криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. В проксимальной трети ПМЖВ визуализируются протяженные обызвествленные бляшки, максимально суживающие просвет на 96% по площади, 90% по диаметру (стрелка); б – инвазивная коронарография. В проксимальной трети ПМЖВ визуализируются протяженный стеноз максимально суживающий просвет на 70% по диаметру (стрелка)
В данном клиническом наблюдении у пациента с очень высокой степенью коронарного кальциноза при КТ-коронарографии определялось завышение степени стеноза на 20% по диаметру сужения просвета коронарной артерии по сравнению с инвазивной коронарографией, что свидетельствует о переоценке степени стеноза по данным КТ-коронарографии у пациентов с выраженным коронарным кальцинозом.
