Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современное состояние и проблемы диагностики ишемической болезни сердца (обзор литературы) 13
1.1 Современное представление об ишемической болезни сердца 13
1.2 Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика ишемической болезни сердца 18
1.2.1 Клиническая диагностика 18
1.2.2 Лабораторная диагностика 19
1.2.3 Инструментальная диагностика 20
1.3 Лучевая диагностика патологических изменений при ишемической болезни сердца 23
1.3.1 Рентгенологическая диагностика 23
1.3.2 Ультразвуковая диагностика 24
1.3.3 Радионуклидная диагностика 27
1.3.4 Рентгеновская компьютерная томография 32
1.3.5 Магнитно-резонансная томография 34
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 49
2.1 Общая характеристика обследованных больных 49
2.2 Методы обследования больных 53
2.2.1 Методика высокопольной МРТ сердца с контрастным усилением 57
2.3 Статистическая обработка полученных данных 71
ГЛАВА 3. Результаты магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в диагностике структурных и функциональных изменений миокарда 72
3.1 Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов со стенокардией напряжения 72
3.2 Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов с острым инфарктом миокарда 78
3.3 Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 83
3.4 Результаты МРТ в оценке глобальной сократительной функции левого желудочка 92
3.5 Артефакты при МРТ сердца с контрастным усилением 98
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 118
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Современное представление об ишемической болезни сердца
- Рентгенологическая диагностика
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов со стенокардией напряжения
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время в Российской Федерации смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет более 50% общей смертности и имеет тенденцию к увеличению (Оганов Р.Г. и соавт., 2002). В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место занимает ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС). По данным Всемирной Организации Здравоохранения коэффициент смертности от ИБС в нашей стране увеличился с 316,77 случаев в 1991 до 402,72 случаев на 100000 населения в 2005 году (World Health Organization Database, 2007).
ИБС относится к числу актуальных проблем и военной медицины. Ежегодно из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы увольняется около 6,5 тысяч военнослужащих, причем каждый второй до достижения предельного возраста нахождения на военной службе. У 55-60% офицеров из общего числа признаваемых негодными к военной службе диагностируется ИБС. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС является причиной смерти у 51% лиц офицерского состава (Фролов А.А., 1999; Цезарь А.Е., 2003).
Для оценки тяжести заболевания необходимо определить степень нарушения перфузии и сократительной функции миокарда. Золотым стандартом является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), которая позволяет провести одновременный анализ перфузии и сократительной функции миокарда. Однако данная методика обладает рядом недостатков: низкое пространственное разрешение, длительное время исследования, значительная лучевая нагрузка, ограниченное применение в остром периоде инфаркта миокарда, низкая чувствительность при субэндокардиаль-ных изменениях (Шумаков В.И. с соавт., 2003; Лишманов Ю.Б. с соавт., 2004; Калашников В.Ю. с соавт., 2007).
Для оценки только сократительной функции в клинике широко приме-
няется эхокардиография (ЭхоКГ), в том числе с физической или фармакологической нагрузкой. Преимуществами методики являются относительная простота выполнения, низкая стоимость, возможность проведения исследования пациентам в тяжелом состоянии. Однако для успешного исследования необходимо хорошее «ультразвуковое окно». Методика обладает низкой чувствительностью в выявлении изменений при мелких инфарктах; кроме того, существуют значительные трудности в оценке базальных сегментов левого желудочка и правого предсердия (Митьков В.В. и соавт., 1998; Шиллер Н. и соавт. 2005).
Одной из актуальной задач в кардиологии является оценка жизнеспособности миокарда, так как это в значительной степени определяет тактику лечения, эффективность реваскуляризирующих операций и отдаленный прогноз (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Шумаков В.И. и соавт., 1999; Afridi I. et al., 1998; Spencer F. et al., 2002; Sawada S. et al., 2003; Hoe L. et al., 2004).
В настоящее время в диагностике жизнеспособного миокарда выделяют три группы методов: 1 - позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет определить метаболическую активность миокарда; 2 — ОФЭКТ, ЭхоКГ с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, которые применяются для оценки перфузии миокарда и сохранности кардиомиоцитов; 3 - ЭхоКГ и МРТ с добута-мином, которые позволяют определить сократительный резерв миокарда (Саидова М.А., 2005).
Из указанных методов в отечественной литературе наименее освещены возможности МРТ. В иностранной литературе описано применение этого метода для выявления нарушений локальной сократимости и глобальной функции левого желудочка (Myerson S. et al., 2002; Messroghli D. et al., 2005; Pa-pavassiliu T. et al., 2005). Использование парамагнитных контрастных веществ позволяет оценить перфузию миокарда (Стукалова О.В. с соавт., 2004; Schwitter J. et al., 2001; Ishida N. et al, 2003; Fenchel M. et al., 2005). Применение фармакологической нагрузки позволяет при использовании вазодилата-
7 торов выявить приходящую ишемию (Грамович В.В. с соавт., 2004; Wolff S.D. et al., 2004; Greenwood J. et al., 2007), а при использовании адреномиме-тиков оценить сократительный резерв миокарда (Саидова М.А., 2005; Zoghbi W. et al., 1999; Varga A. et al., 2006).
Наиболее перспективной методикой для выявления нежизнеспособного миокарда является отсроченное сканирование после введения контрастного вещества. Механизм отсроченного контрастирования связан с задержкой контрастного вещества в поврежденных кардиомиоцитах и в межклеточном пространстве, объем которого в соединительной ткани больше (Vogt F. et al., 2005; Cury R. et al., 2006; Schmidt A. et al., 2007).
В то же время, несмотря на активную научно-исследовательскую работу, в настоящее время не существует общепринятой последовательности методик МРТ при ИБС. Недостаточно описана и нуждается в изучении МРТ-семиотика различных форм ИБС. Еще меньше данных о возможностях метода в остром периоде инфаркта миокарда. Все это обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики МРТ с контрастным усилением при ИБС.
Целью настоящего исследования является изучение возможностей МРТ с контрастным усилением в диагностике структурных и функциональных изменений миокарда при стенокардии напряжения, остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
Усовершенствовать методику МРТ сердца с контрастным усилением на высокопольном МР-томографе.
Изучить и обобщить МРТ-семиотику ИБС при стенокардии напряжения, остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе.
Определить информативность МРТ в диагностике структурных и функциональных изменений миокарда при стенокардии напряжения, остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе.
Разработать показания к проведению МРТ при ИБС.
Разработать критерии жизнеспособности миокарда при МРТ сердца с контрастным усилением и на их основе алгоритм его диагностики.
Научная новизна
Данная работа является обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением при ИБС. На большом клиническом материале проведено обследование больных с наиболее распространенными формами ИБС с применением различных методик МРТ для оценки сократительной функции левого желудочка и перфузии миокарда, а также выявления жизнеспособного миокарда.
Определены приоритетность и целесообразность применения различных методик МРТ в диагностике патологических изменений при ИБС. Для оценки перфузии рекомендуется использовать методику оценки «первого прохождения» контрастного вещества с применением сверхбыстрых turbo-FLASH последовательностей, при которой дефекты перфузии определяются в виде участков миокарда с гипоинтенсивным сигналом, свидетельствующем о задержке поступления контрастного вещества. Отсроченное сканирование целесообразно проводить через 15 мин после введения контрастного вещества с использованием быстрых 3D FLASH последовательностей с инверсией сигнала от здорового миокарда. На постконтрастных изображениях рубцовые изменения визуализируются в виде участков миокарда с гиперинтенсивным сигналом, свидетельствующем о задержке выведения контрастного вещества.
Для визуализации отёка при остром инфаркте миокарда рекомендуется использовать быстрые TSE Т2-последовательности. На Т2-ВИ такие зоны определяются в виде участков миокарда с гиперинтенсивным сигналом.
Оценка локальной и глобальной сократимости проводится с
использованием сверхбыстрых FISP последовательностей и
9 полуавтоматическим расчетом показателей сократительной функции.
Изучена и обобщена МРТ-семиотика поражения сердца при ИБС, которая позволила оптимизировать диагностику и существенно влиять на тактику лечения. Установлено, что при МРТ с фармакологической нагрузкой у пациентов со стенокардией определяются дефекты перфузии миокарда. При оценке сократительной функции им соответствуют участки гипокинезии.
В группе пациентов с острым инфарктом миокарда, кроме дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости, визуализируются зоны отёка на Т2-ВИ и зоны отсроченного контрастирования.
В группе пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, кроме дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости, определяются зоны отсроченного контрастирования.
Установлена высокая эффективность МРТ с использованием компьютерного анализа сократимости в оценке глобальной сократительной функции левого желудочка. Для сокращения времени обработки результатов у пациентов без выраженных нарушений сократительной функции может применяться модифицированная формула Симпсона, которая обеспечивает высокую точность измерения при меньших затратах времени.
Установлено ведущее значение методики отсроченного сканирования в диагностике жизнеспособного миокарда. Для ишемизированного, но жизнеспособного миокарда характерно наличие дефекта перфузии, нарушение кинетики сегмента и отсутствие отсроченного контрастирования.
Оценена диагностическая эффективность МРТ с контрастным усилением при стенокардии напряжения, остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. При этом показатели чувствительности, специфичности и точности превышают 90%.
Практическая значимость
Усовершенствованная методика МРТ сердца с контрастным усилением
10 позволяет сократить общее время исследования до 30-40 мин и улучшить контраст между миокардом и полостями сердца.
Использование двух радиочастотных катушек позволяет получить более однородную намагниченность зоны исследования и увеличить соотношение «сигнал-шум», что улучшает визуализацию зон отёка миокарда. При этом исключение верхней конечности из поля исследования уменьшает его размер, что приводит к увеличению пространственного разрешения и исчезновению артефактов от наложения тканей. При оценке «первого прохождения контрастного вещества» выполнение задержки дыхания через 10 с после начала сканирования позволяет улучшить качество перфузионных изображений. При отсроченном сканировании выбор времени инверсии сигнала от рубца улучшает визуализацию субэндокардиальных изменений. Расчет массы рубца количественно отражает тяжесть поражения миокарда.
Разработаны показания к проведению МРТ с контрастным усилением при ИБС. Исследование показано:
пациентам с постинфарктным кардиосклерозом для верификации инфаркта миокарда, локализации и оценки распространенности рубцовых изменений, оценки эффективности проведения реваскуляризирующих операций;
пациентам с острым инфарктом миокарда для оценки его тяжести и для дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией;
пациентам со стенокардией напряжения для оценки тяжести нарушения перфузии миокарда.
Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики жизнеспособного миокарда, согласно которому МРТ с контрастным усилением выполняется только при наличии нарушений локальной сократимости по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином. Применение данного алгоритма позволяет оптимизировать диагностику жизнеспособного миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эффективным методом диагностики структурных и. функциональных изменений миокарда при стенокардии напряжения, остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе является МРТ с контрастным усилением, которая позволяет визуализировать зоны отёка, ишемии и рубцовых изменений, оценить локальную и глобальную функцию левого желудочка.
Применение усовершенствованной методики МРТ с контрастным усилением позволяет выявить наиболее характерные MP-признаки основных форм ИБС по изменению интенсивности MP-сигнала от миокарда, а также времени поступления и выведения контрастного вещества.
В оценке жизнеспособности миокарда ведущее значение имеет методика отсроченного сканирования, позволяющая напрямую визуализировать рубцовые изменения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии и в клиниках кардиологического профиля, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах рентгенологии и радиологии, хирургии усовершенствования врачей и терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), П Международном молодежном медицинском Конгрессе
12 "Санкт-Петербургские научные чтения" (Санкт-Петербург, 2007), научно-исторической юбилейной конференции, посвященной 300-летию Главного Военно-клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиорадиологов (Порту, 2008). Всего сделано 8 докладов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 1 публикация в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрено 4 рационализаторских предложения.
Автор является соисполнителем завершенной НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Соната-Р» № VMA.03.12.08.0508/0225), основные направления которой пересекаются с материалами диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах, содержит 16 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 261 источник, из них 73 отечественных и 188 зарубежных.
Современное представление об ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца - это заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий (Станов Р.Г. и соавт., 2002; Шулутко Б.И. и соавт., 2005). В настоящее время общепринятой клинической классификации ИБС не существует. В нашей стране широко используется рабочая классификация ИБС, разработанная на основе классификации ВКНЦ АМН СССР (1984) и рекомендаций экспертов ВОЗ (1979), по которой выделяют следующие нозологические формы ИБС: стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром. Под этим термином объединяют такие клинические состояния, как мелкоочаговый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, которые на первых этапах обследования весьма трудны для дифференциальной диагностики (Панченко Е.П., 2000).
Основным этиологическим фактором развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаротромбоз (Самойленко В.В., 2005; Шулутко Б.И. и соавт., 2005; Fuster V. et al., 1996). Атеросклероз, тромбоз, спазм коронарных артерий в сочетании с факторами повышающими потребность миокарда в кислороде (активация симпа-тоадреналовой системы, чрезмерная физическая нагрузка, артериальная ги-пертензия, тиреотоксикоз, инфекции) приводят к ишемии миокарда (Самойленко В.В., 2005; Шулутко Б.И. и соавт., 2005).
Ишемия миокарда не сразу вызывает некроз кардиомиоцитов, которые толерантны к прекращению кровоснабжения до 15 минут. Но, хотя гибели кардиомиоцитов не наступает, они все же повреждаются. Развивается состояние, названное «станнированием» или «оглушением» миокарда, которое проявляется запаздыванием восстановления региональной сократительной функции миокарда после острого периода ишемии с последующей реперфу-зией. В «оглушенных» кардиомиоцитах выраженных структурных нарушений не отмечается, однако переход на анаэробный окислительный процесс сопровождается повышением концентрации метаболитов жирных кислот, которые способствуют разобщению окислительного фосфорилирования. Накопление избыточного количества ионов кальция в цитозоле ведет к нарушению диастолического расслабления кардиомиоцитов и развитию контракту 15 ры миокарда (Атрощенко Е.С., 2006; Bolli R. et al., 1990).
Отличительной особенностью «оглушения» миокарда является то, что при этом состоянии миокардиальный кровоток восстанавливается, а сократительная функция остается сниженной. Данная форма обратимой дисфункции миокарда может сохраняться от нескольких часов до нескольких недель (Соколова Р.И. и соавт., 2005).
В 1986 году в экспериментальных условиях на собаках Мшту СЕ. с соавт. убедительно продемонстрировали, что повторные короткие эпизоды региональной ишемии миокарда адаптируют сердечную мышцу к следующим эпизодам ишемических атак, что обусловлено сохранностью внутриклеточного аденозинтрифосфата на достаточном уровне для функционирования кардиомиоцитов без некротического повреждения клеток. В других экспериментах на собаках было показано, что предварительные прерывистые 5-ти минутные эпизоды окклюзии коронарной артерии с последующими 5-ти минутными интервалами реперфузии приводят к уменьшению размеров ише-мического некроза миокарда до 75% (по сравнению с контрольной группой собак) в ответ на остановку кровообращения в течение 40 минут. Подобный кардиопротективный эффект кратковременных эпизодов «ишемия-реперфузия» был определен как «ишемическое прекондиционирование» (Писаренко О.И., 2005).
В ответ на хроническую умеренную ишемию развивается функциональная адаптация миокарда в виде снижения сократительной функции. Это состояние было определено как «гибернация» и впервые описано Rahimatoola S.H. в 1985 году. Гибернация миокарда представляет собой защитный механизм, сохраняющий структурность кардиомиоцитов, однако характеризуется целым рядом морфологических изменений: возникновением клеточной секвестрации, уменьшением размеров митохондрий и других клеточных орга-нелл, утратой части сократительных белков, увеличением степени внеклеточного фиброза (Heusch G., 2005). Гибернированный и станнированный миокард объединяют термином «жизнеспособный миокард». При этом такие участки миокарда являются ги-по- или акинетичными, но сохраняют определенный уровень метаболизма и резерв сократимости (Капелько В.И., 2005).
Рентгенологическая диагностика
Традиционная рентгенография, как методика исследования при ИБС, в настоящее время имеет, в основном, историческое значение. Более широко применяются специальные рентгенологические методики, в частности, селективная коронарография, которая является «золотым стандартом» в оценке состояния коронарного русла.
Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. Помимо локализации стеноза и его степени, могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва бляшки, спазма или миокардиального мостика (Бабунашвили A.M. и соавт., 2000; Scanlon P. J. et al., 1999).
Вентрикулография является частью протокола коронарографии и позволяет провести количественную оценку морфологических и функциональных изменений левого желудочка. С ее помощью можно обнаружить региональные нарушения сократимости, визуализировать аневризму и внутрипо 24 лостные образования (тромбы и опухоли), оценить систолическую функцию левого желудочка (Бабунашвили A.M. и соавт., 2000; Яковец В.В., 2002).
Однако коронарография является инвазивной методикой, сопряжена со значительной лучевой нагрузкой и высоким риском развития осложнений: нарушений ритма, в том числе желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; развития острого инфаркта миокарда; внезапной сердечной смерти (Яковец В.В., 2002; Kashani, A. et al., 2005; Bounhoure J.P. et al., 2007; KumbasarD., 2007).
Кроме того, клинические проявления ИБС зависят не только от степени сужения коронарных артерий, но и от многих других факторов, которые невозможно выявить при коронарографии: от функции эндотелия, степени развития коллатерального кровотока, состояния системы гемостаза, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, склонности коронарных артерий к спазму и др.
Особое место в диагностике ИБС занимает ЭхоКГ, позволяющая в реальном масштабе времени оценить как морфологические, так и функциональные изменения в сердце. У больных со стенокардией напряжения высокого функционального класса может определяться повышение конечного систолического и диастолического объемов, снижение фракции выброса, выраженная дилатация полости и гипертрофия левого желудочка (Митьков В.В. и соавт., 1998; Фейгенбаум X., 1999; Седов В.П. и соавт., 2000).
Для улучшения визуализации миокарда может использоваться тканевая допплерография, которая не только позволяет количественно охарактеризовать сократимость отдельного участка миокарда, но и обеспечивает более качественную визуализацию сердца за счёт отсутствия влияния подвижной грудной клетки на допплеровский сигнал. Кроме того, хорошее временное разрешение даёт возможность выявить нарушения локальной сократимости, которые могут быть пропущены при традиционной ЭхоКГ. Данная методика позволяет количественно оценить скорость, направление движения, деформацию миокарда и выявить асинхронизм в работе сердца (Алёхин М.Н., 2002; Врублёвский А.В. и соавт., 2003; Никифоров B.C. и соавт., 2005).
Однако при хронических формах ИБС исследование локальной сократимости миокарда в покое далеко не всегда бывает информативным. Поэтому возможности УЗИ существенно расширяются при регистрации нарушений локальной сократимости миокарда во время нагрузки (Митьков В.В. и соавт., 1998; Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005). Чаще используют динамическую физическую нагрузку (велоэргометрия или тредмил-тест). Чувствительность стресс-ЭхоКГ в этом случае по данным ряда авторов колеблется от 74 до 97%, а специфичность - от 64 до 100% (Afridi J. et al., 1995; Beckmanns A. et al., 1995). При отсутствии возможности выполнить физическую нагрузку проводится фармакологическая стресс-ЭхоКГ. Для определения резерва сократимости широко используются добутамин (Afridi J. et al., 1995; Arrighi J.A. et al., 2006). По данным Geleijnse M.L. и соавт. (1997) чувствительность теста колеблется от 72 до 86%, специфичность - от 77 до 95%.
Кроме оценки сократительного резерва добутамин в малых дозах используется для выявления жизнеспособного миокарда. Отличительной особенностью обратимой дисфункции миокарда является наличие положительного инотропного резерва, который проявляется увеличением сократимости в ответ на инотропную стимуляцию (Беленков Ю.Н., 1996; Саидова М.А., 2005; Anselmi М. et al., 1998). При дальнейшем повышении дозы происходит угнетение сократительной функции из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем. Такой ответ является двухфазным и представляет собой отчетливый маркер жизнеспособного миокарда с потенциальным улучшением функции после реваскуляризации (Бузиашвили Ю.И. и соавт., 1996; Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Саидова М.А. и соавт., 1999; Bolognese L. et al., 2000; Vitarelli A. et al., 2006; Schinkel A.F. et al., 2007). Однако при выраженном стенозе, ишемия может возникать и при введении малых доз добутамина, не вызывая улучшения сократимости жизнеспособного миокар 26 да (Саидова М.А., 2005; Schinkel A.F. et al., 2006; Schneider С et al., 2006).
Одной из перспективных методик является контрастная ЭхоКГ с ин-тракоронарным введением газосодержащего ультразвукового контрастного вещества, которая используется одновременно с проведением коронарогра-фии. По степени контрастирования миокарда прогнозируют эффективность предстоящей реваскуляризации (Kaufmann В.А. et al., 2007; Zeng X. et al., 2007). При контрастной ЭхоКГ также возможно точное определение зоны коллатерального кровоснабжения (Врублевский А.В. и соавт., 2007; Dwivedi G. et al., 2007; Hayat S.A. et al., 2008). Однако эта методика пока не получила широкого распространения из-за большой сложности и инвазивности, а также малой доступности контрастных препаратов.
Уменьшение размеров ультразвуковых датчиков привело к появлению чреспищеводной ЭхоКГ и внутрисосудистому УЗИ. При чреспищеводной ЭхоКГ сердце лучше визуализируется за счет хорошего «ультразвукового окна» (Митьков В.В. и соавт., 1998; Youn H.J. et al., 2000; Tops L.F. et al., 2007), однако методика является дискомфортной для пациента (вплоть до прерывания), невозможна без премедикации, а также имеется возможность повреждения датчика или травматизация пальцев оператора зубами пациента (Фейгенбаум X., 1999; Mahajan A., et al., 2008).
Общая характеристика обследованных больных
Всего было обследовано 102 пациента с ИБС, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в клиниках Военно-медицинской академии в период с 2006 по 2009 гг. Предварительный диагноз устанавливали на основании анамнеза, жалоб и комплексной клинической оценки. Для уточнения диагноза проводили лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов. Возраст больных на момент обследования составлял от 34 до 81 года (в среднем 57±11,9лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Как следует из данных представленной таблицы, большинство обследованных пациентов составляли мужчины в возрасте старше 40 лет, что объясняется большей распространенностью заболевания среди мужчин этого возраста. Пациентов в возрасте до 40 лет было только 8 человек (7,8%). В исследование были включены пациенты с наиболее распространенными нозологическими формами ИБС, отражающими классическое течение заболевания: стенокардией напряжения различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом. Распределение больных по нозологическим формам ИБС представлено в табл. 2. Как следует из данных приведенной таблицы, среди нозологических форм ишемической болезни сердца на первом месте был постинфарктный кардиосклероз, выявленный у 48 человек (47,1%). В зависимости от нозологической формы ИБС всех пациентов (11=102) мы разделили на 3 группы: I группа - имеющие стенокардию напряжения различных функцио нальных классов, без инфаркта в анамнезе и ЭКГ-признаков рубцовых изменений (п=37; 36,3%); II группа - имеющие острый инфаркт миокарда, с характерными ЭКГ признаками и появлением в крови миокардиальных ферментов (п=17; 16,7%); III группа - имеющие постинфарктный кардиосклероз, с инфарктом в анамнезе и ЭКГ-признаками рубцовых изменений (п=48; 47%). Клиническая картина ИБС определялась степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и проявлялась в основном типичными стенокардитическими болями. В I группе основным клиническим проявлением заболевания являлись характерные стенокардитические боли в области сердца при физической или психоэмоциональной нагрузке, проходящие в покое или после приёма нитроглицерина.
При ЭКГ у 15 пациентов (40,5%) отмечались нарушения реполяризации в виде изменения зубца Т. У 12 пациентов (32,4%) выявлены ишемические изменения в виде изменения сегмента ST. У 10 пациентов (27%) специфических изменений при ЭКГ не наблюдалось. При велоэргометрии и ЧПЭКС ишемические изменения на ЭКГ выявлены у 18 пациентов (48,6%). Приступ стенокардии был спровоцирован у 5 пациентов (13,5%). В первой группе всем пациентам были выполнены МРТ с контрастным усилением, стресс-ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ для оценки перфузии и сократительной функции миокарда. В II группе у большинства пациентов (16) наблюдалась типичная клиническая картина острого инфаркта миокарда: в момент приступа стенокардитические боли имели высокую интенсивность, большую длительность и не прекращались после приёма нитроглицерина. У одного пациента заболевание протекало атипично — с преобладанием абдоминальных симптомов. У 6 пациентов (16,2%) были выявлены признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности: резкая слабость, головокружение, выраженная потливость, одышка. По результатам ЭКГ у 14 пациентов (82,4%) был диагностирован инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и дальнейшим формированием патологического зубца Q. У 3 пациентов (17,6%) подъема сегмента ST выявлено не было. У всех пациентов (17), кроме повышения острофазовых показателей в крови отмечалось появление миокардиальных ферментов: МВ-фракции креатинфосфокиназы и аспартатаминотрансферазы. В зависимости от тяжести состояния пациентов МРТ сердца с контрастным усилением этой группе больных выполнялась на 4-10 сутки от начала острого инфаркта миокарда для дифференциальной диагностики состояний острого коронарного синдрома, уточнения локализации и распространенности инфаркта. Кроме МРТ пациентам второй группы была выполнена ЭхоКГ без фармакологической нагрузки для оценки нарушений локальной и глобальной сократительной функции сердца. Клиническая картина в III группе пациентов определялась степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и распространенностью рубцовых изменений. Характерные стенокардитические боли были выявлены у 43 пациентов (90%). У 35 пациентов (73%) были определены признаки хронической сердечной недостаточности. При ЭКГ в покое признаки ишемии миокарда были отмечены у 25 пациентов (40,5%), рубцовые изменения у 28 пациентов (58,3%). При велоэргометрии и ЧПЭКС ишемические изменения на электрокардиограмме выявлены у 43 пациентов (89,6%). Приступ стенокардии был спровоцирован у 9 пациентов (18,7%). В третьей группе всем пациентам были выполнены МРТ с контрастным усилением, стресс-ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ для оценки перфузии и сократительной функции миокарда и визуализации рубцовых изменений.
Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов со стенокардией напряжения
Пациенты со стенокардией напряжения различных функциональных классов составили первую группу исследования (п=37). Им всем была выполнена МРТ сердца с контрастным усилением по усовершенствованной методике. Для выявления скрытой ишемии проводили фармакологическую нагрузку путем внутривенного введения аденозинтрифосфата в течение 6 мин в дозе 140 мкг/кг/мин.
Основным симптомом заболевания в этой группе являлось нарушение перфузии миокарда, вызванное задержкой поступления контрастного вещества в результате стеноза коронарной артерии. Дефекты перфузии определяли во время «первого прохождения контрастного вещества» в виде участков миокарда с гипоинтенсивным сигналом. При ОФЭКТ им соответствовали дефекты перфузии, уменьшающиеся или полностью проходящие в покое (рис. 12). Пациент Н., 53 года, а - при МРТ с контрастным усилением определяется трансмуральный дефект перфузии в среднем (стрелка) и апикальном отделе перегородке (8, 14 сегменты); б, в - при ОФЭКТ с нагрузкой в этих сегментах определяется нарушение перфузии, уменьшающееся в покое. Субэндокардиальные дефекты перфузии встречались чаще, и были выявлены у 28 пациентов (75,7%) Всего определено 183 сегмента с субэндокардиальными дефектами перфузии.. Пациент К., 61 год. При МРТ с контрастным усилением (а, б, в) во всех отделах перегородки и задней стенки левого желудочка визуализируются субэндокардиальные дефекты перфузии (стрелки). При стресс-ОФЭКТ (г) в этих сегментах определяются дефекты перфузии, проходящие в покое.
Трансмуральные дефекты перфузии были выявлены у 9 пациентов (24,3%) (Рис. 14). Всего выявили 29 сегментов с трансмуральными дефектами перфузии. Следовательно, всего при МРТ с контрастным усилением в первой группе было выявлено 212 сегментов с нарушениями перфузии, при ОФЭКТ с нагрузкой - 190 сегментов с нарушениями перфузии (табл. 10). Небольшие субэндокардиальные дефекты перфузии, определенные при МРТ в остальных 22 сегментах, при ОФЭКТ не визуализировались и при статистическом анализе трактовались как ложноположительные результаты, что снижало спе цифичность метода. Рис. 14. Пациент В., 52 года, а, б, в - при МРТ с контрастным усилением определяются трансмуральные дефекты перфузии всех отделов задней стенки с переходом на перегородку (стрелка); г - при оценке сократительной функции в этих сегментах определяется гипокинезия; д - при ОФЭКТ с нагрузкой в этих сегментах определяется нарушение перфузии, практически полностью проходящее в покое (е). Таблица 10 Количество сегментов с функциональными изменениями в I группе Количество выявленных сегментов МРТ ОФЭКТ ЭхоКГ Дефекты перфузии 212 190 Нарушения локальной сократимости 46 - 44 Таким образом, чувствительность МРТ с контрастным усилением в выявлении нарушений перфузии у пациентов со стенокардией по сравнению с стресс-ОФЭКТ составила 93,7%, специфичность — 92,3%, точность — 92,7%. Селективная коронарография была выполнена 11 пациентам данной группы. У всех больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы различной локализации. При сопоставлении данных с результатами оценки перфузии при МРТ, было выявлено, что дефекты перфузии локализуются в бассейнах пораженных артерий. Кроме дефектов перфузии при МРТ у 12 пациентов (32,4%) были выявлены нарушения локальной сократимости. Всего выявлено 43 сегмента с гипокинезией и 3 сегмента с акинезией. Несмотря на то, что аденозинтрифосфат не оказывает выраженного инотропного эффекта, у одного пациента был спровоцирован приступ стенокардии с «оглушением» миокарда, который удалось зафиксировать благодаря предложенной методике (рис. 15). У этого пациента было выявлено 3 сегмента с акинезией миокарда левого желудочка. Всего в этой группе при МРТ с контрастным усилением было выявлено 46 сегментов с нарушениями локальной сократимости (табл. 10). При ЭхоКГ в покое выявлено 26 сегментов с гипокинезией, в которых было отмечено улучшение сократительной функции при применении малых доз добутамина; при увеличении дозы наблюдалось угнетение сократительной функции. Всего было выявлено 38 сегментов с гипокинезией и 6 сегментов с акинезией. Таким образом, чувствительность МРТ с контрастным усилением в выявлении нарушений локальной сократимости у пациентов со стенокардией по сравнению с стресс-ЭхоКГ составила 88,6%, специфичность — 98,8%, точность-98,1%. диастола а систола б диастола систола в г Рис. 15. Пациент Я., 49 лет. а, б - при МРТ в покое нарушений кинетики не выявлено; в, г — фармакологическая нагрузка спровоцировала приступ стенокардии с акинезией 7, 13, 15 сегментов левого желудочка. На постконтрастных изображениях ни у одного пациента зон отсроченного контрастирования выявлено не было. Нарушения локальной сократимости при отсутствии отсроченного контрастирования свидетельствовали о наличии «гибернированного миокарда», что подтверждалось улучшением сократимости в таких сегментах при ЭхоКГ с малыми дозами добутамина. Для иллюстрации возможностей МРТ с контрастным усилением у пациентов со стенокардией приводим клиническое наблюдение. Пациент Л., 58 лет поступил в клинику терапии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии для планового обследования и лечения. В последнее время отмечал учащение и усиление ангинозных болей. При ЭКГ очаговых и ишемических изменений не выявлено. При стресс-ЭхоКГ с добутамином отмечалась гипокинезия передней стенки левого же луд очка, без снижения фракция выброса (58%). При ОФЭКТ с нагрузкой определялись нарушения перфузии апикального и среднего отдела передней стенки, уменьшающиеся в покое, без нарушений локальной кинетики и снижения фракции выброса (60%) (рис. 16 д, е). При МРТ с контрастным усилением определялись субэндокардиальные дефекты перфузии апикального и среднего отдела передней стенки (рис.16 а, б, в), а также снижение перфузии в фиброзной части перегородки. При оценке сократительной функции в этих сегментах определялась гипокинезия (рис. 16 г), без снижения фракции выброса (65%). Рис. 16. Пациент Л., 58 лет. При МРТ с контрастным усилением определяются субэндокардиальные дефекты перфузии апикального и среднего отдела передней стенки (а, б), а также снижение перфузии в фиброзной части перегородки (в). При оценке сократительной функции в ишемизирован-ных сегментах определяется гипокинезия (г). При ОФЭКТ с нагрузкой в этих сегментах определяется нарушение перфузии (д), уменьшающееся в покое (е). Таким образом, для стенокардии напряжения характерны нарушения перфузии миокарда, которые определяются во время «первого прохождения контрастного вещества» в виде участков миокарда с гипоинтенсивным сигналом. В зависимости от степени ишемии также может наблюдаться снижение локальной сократительной функции. 3.2 Результаты МРТ с контрастным усилением у пациентов с острым инфарктом миокарда Вторую группу исследования составили пациенты с острым инфарктом миокарда (п= 17). В течение 10 суток от начала острого инфаркта миокарда всем пациентам была выполнена МРТ с контрастным усилением по усовершенствованной методике без проведения фармакологической нагрузки. Вместо неё получали Т2-ВИ для выявления зон отёка, которые визуализировались в виде участков миокарда с гиперинтенсивным сигналом
