Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы, определяющие риск развития инфаркта миокарда и прогноз постинфарктного периода (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиологические аспекты инфаркта миокарда 13
1.2. Факторы риска инфаркта миокарда 15
1.2.1. Традиционные факторы риска инфаркта миокарда 15
1.2.2. Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда . 17
1.3. Методы оценки инсулинорезистентности 26
1.4. Эволюция инсулинорезистентности. Прогностическая роль гипергликемии в постинфарктном периоде 28
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Материал исследования 37
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Общеклинические методы 45
2.2.2. Ультразвуковые методы 46
2.2.3. Ангиографическое исследование 46
2.2.4. Лабораторные методы 46
2.2.5. Статистическая обработка 50
Глава 3. Инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 52
3.1. Факторы сердечно-сосудистого риска у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 52
3.2. Нарушения углеводного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у больных с инсулинорезистентно стью 62
3.3. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с инсулинорезистентностью 65
3.4. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена 68
3.5. Осложнения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и кардиоваскулярные события последующего года у больных с разной чувствительностью к инсулину и разным состоянием углеводного обмена 71
3.6. Модель эволюции инсулинорезистентности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 74
3.7. Гликозилированный гемоглобин у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не имевших ранее нарушений углеводного обмена 77
3.8. Гликемия при поступлении в стационар у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не имевших ранее нарушений углеводного обмена 79
3.9. Независимые прогностические признаки осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 85
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда
- Факторы сердечно-сосудистого риска у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена
- Независимые прогностические признаки осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достигнутые успехи в изучении факторов риска инфаркта миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), применение современных методов терапевтического и хирургического лечения, острый коронарный синдром остается одним из основных сердечно-сосудистых нарушений, поддерживающих высокую смертность (30-40%) во всех возрастных группах, особенно среди мужчин (Чазов Е.И., 2011). Лечение данной категории больных тяжелым бременем ложится на плечи государства. Так, стоимость лечения в течение года одного больного инфарктом миокарда составляет 22 тыс. руб., общая стоимость лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (около 190 тыс. человек в год) составляет 4,2 млрд. руб. в год (Аганбегян А.Г., 2007). Рост распространенности инфаркта миокарда в современной популяции побуждает к поиску наиболее значимых факторов риска и способов эффективной их коррекции.
В последнее десятилетие активно обсуждается роль инсулинорезистентности, как одного из факторов риска атеросклероза и прогрессирования ИБС (Zavarony I., 1989; Шестакова М.В., 2006; Рагино Ю.И., 2011). Установлена взаимосвязь инсулинорезистентности с эндотелиальной дисфункцией, неспецифическим воспалением, атерогенезом, репликацией ДНК и необратимой гипертрофией левого желудочка, артериальной гипертензией, гиперкоагуляцией (Lissner I., 1992; Festa A., 2000; Galvan A.Q., 2000; Reed D., 2003; Czernichow S., 2005; Беляева О.Д., 2009). Однако, несмотря на доказанную значимость инсулинорезистентности в развитии инфаркта миокарда, вопрос о ее распространенности среди данных больных, влиянии инсулинорезистентности на прогноз постинфарктного периода продолжает оставаться открытым. Выявление инсулинорезистентности и назначение эффективных способов ее коррекции не входит в современные алгоритмы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Инсулинорезистентность не расценивается как прогностический маркер неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда. Не установлен допустимый безопасный уровень повышения гликемии в остром периоде инфаркта миокарда, что не позволяет оптимизировать прогнозирование постинфарктных осложнений у больных с неотягощенным диабетическим анамнезом. Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить распространенность инсулинорезистентности у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и определить ее прогностическую значимость в госпитальном периоде и в течение следующего года.
Задачи исследования
1. Установить частоту выявления инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде.
2. Выявить связь между развитием осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде, а так же кардиоваскулярных событий в течение последующего года и наличием инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, их сочетанием.
3. Оценить прогностическую значимость изменений показателей углеводного обмена (гликозилированного гемоглобина, гликемии при поступлении в стационар) и разработать модель прогнозирования осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин.
4. Разработать модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин с учетом определения инсулинорезистентности и впервые диагностированных нарушений углеводного обмена.
Научная новизна
Впервые показано, что 69% мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, ранее не имевших нарушений углеводного обмена являются инсулинорезистентными и 45% имеют впервые возникшие нарушения углеводного обмена. Впервые показано, что инсулинорезистентность у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциирована с острой сердечной недостаточностью, а так же является независимым прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Впервые установлен максимально допустимый уровень гликемии для больных, поступивших в стационар с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определен наиболее благоприятный уровень НвА1с для прогноза госпитального периода у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, инсулинорезистентностью и неотягощенным диабетическим анамнезом. Оптимизирована методика прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и кардиоваскулярных событий в течение следующего года у мужчин, основанная на балльной системе оценки риска и отраженная в оценочно-прогностических таблицах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Инсулинорезистентность выявляется у 69,1% мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST , ассоциирована с тяжестью течения инфаркта миокарда и является независимым фактором риска осложнений в ближайшем и отдаленном постинфарктных периодах.
2. Впервые возникшие нарушения углеводного обмена диагностируются у 45,1% мужчин в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом ST, чаще у лиц с инсулинорезистентностью – 57,6%, сохраняются к концу первого года и неблагоприятно отражаются на прогнозе.
3. Выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин позволит выделить группы повышенного риска и оптимизировать профилактику осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов.
Практическая значимость
В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, без нарушений углеводного обмена в анамнезе, имеющих повышенный риск осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов с учетом наличия инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена.
Выявлено многофакторное влияние инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена на формирование прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Доказана необходимость скринингового обследования всех пациентов мужского пола в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на наличие инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, как впервые возникших, так и ранее не диагностированных.
Выявлены референсные значения НвА1с 5,0%, гликемии при поступлении в стационар > 10,0 ммоль/л у больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, отклонение от которых ассоциируется с осложненным течением госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Разработаны оценочно-прогностические таблицы риска, позволяющие определять прогноз в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и в течение следующего года.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, г. Кемерово, ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов, врачей на кафедрах кардиологии и сердечно – сосудистой хирургии, факультетской терапии, проф. болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (С-Пб., 2007), на Всероссийской научно практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б. Кравец "Актуальные вопросы эндокринологии" (Томск, 2010), на Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва , 2010), на первом интернациональном симпозиуме журнала Hormone molecular biology and clinical investigation (Tyrol, Austria, 2010).
Публикации результатов исследования
По результатам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 1 статья в зарубежном издании.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 29 таблиц. Библиографический список включает 237 источников, из них 161 – зарубежный.
Личный вклад автора
Анализ литературы по теме диссертационного исследования, клинический осмотр, анализ истории болезни, амбулаторной карты и последующая курация 133 пациентов, систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Лечение пациентов в госпитальном периоде осуществлялось врачами инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера. Определение лабораторных показателей осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», сотрудниками ЦНИЛ ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.
Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда
Гипотеза о роли гиперинсулинемии в развитии и прогрессировании коронарного атеросклероза была выдвинута Sinith и представлена в 1960 году в монографии «Инсулин и атерома». Однако признание она получила лишь после получения результатов широкомасштабных эпидемиологических исследований. Так, результаты Фрамингеймского и Парижского проспективного исследований убедительно продемонстрировали, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца [98,133,158]. Более поздние популяционные исследования по инсулинорезистентности в Японии, по метаболическому синдрому в Финляндии, метаанализ В. Balkau также подтвердили роль инсулинорезистентности в развитии инфаркта миокарда [88,95,141]. Согласно результатам Квебекского исследования у пациентов с ишемической болезнью сердца уровень инсулина натощак был на 18% выше, чем в контрольной группе. При этом распространенность ишемической болезни сердца не зависела от показаний артериального давления, ни от лекарственной терапии, ни от отягощенной наследственности по ишемической болезни сердца [102].
Вклад инсулинорезистентности в развитие коронарного склероза доказан в крупном исследовании IRAS 1992-1994г.г. (Insulin Resistance Atherosclerosis Study) [149,229]. Его целью было оценить взаимосвязь между инсулинорези-стентностью и сердечно-сосудистыми факторами риска. В качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина сонной артерии. На большой популяции людей (1600 человек) доказана четкая связь между степенью инсулинорезистентности и толщиной стенки сонной артерии. Расчетными методами было показано утолщение стенки сонной артерии на 30 микрон на каждую 1 ЕД инсулинорезистентности [149]. Дальнейшие исследования Российских и зарубежных ученых подтвердили роль инсулинорезистентности в развитии атеросклероза сонных артерий [11,92,200]. Роль инсулинорезистентности в развитии кардиоваскулярных событий отвергают лишь единичные исследователи [117].
Таким образом, исследования последних лет выявили новый, независимый фактор риска ишемической болезни сердца - инсулинорезистентность, предполагаемый еще в 1960 году и являющийся на сегодняшний день одним из самых значимых.
Согласно современным представлениям, под инсулинорезистентностью следует понимать снижение биологического ответа на действие инсулина, то есть резистентность клеток инсулинзависимых тканей к действию инсулина [10,29]. Данное состояние встречается у 10-25% практически здоровых людей [35,125,191,201]. При наличии ишемической болезни сердца частота инсулинорезистентности резко возрастает и достигает 50-60% [70]. Среди причин инсулинорезистентности важное место занимает генетическая предрасположенность, которая реализуется при наличии средовых условий (психологических, социальных) [35,145,180]. Установлена роль следующих генетических дефектов: мутации генов субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, рЗ-адренорецепторов, фактора некроза опухолей, разобщающего протеина, а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина: снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы - GLUT-4 в мышечной ткани [15,16,35].
Значительную роль в развитии инсулинорезистентности и болезней системы кровообращения играет ожирение [95,183,198]. Так, результаты популя-ционных исследований метаболического синдрома в Финляндии и Японии по 19 зволили к независимым факторам риска ишемической болезни сердца отнести избыточную массу тела [95,198]. Согласно данным Фрамингемского исследования, у лиц с избыточной массой тела вероятность развития ишемической болезни сердца на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. При этом ожирение имеет долгосрочное прогностическое значение для ишемической болезни сердца, особенно у больных в возрасте моложе 50 лет [158,198].
Однако у части европейцев инсулинорезистентность не сопровождается ожирением, хотя и имеет все клинические ее составляющие [46]. Тем не менее, увеличение массы тела с возрастом повышает степень риска возникновения ишемической болезни сердца, как у мужчин, так и у женщин, независимо от начальной массы тела или наличия других факторов риска, связанных с увеличением массы тела.
Риск развития кардиоваскулярной и общей смертности увеличивается даже при достижении верхней границы нормальной массы тела. По результатам исследования здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study), у женщин с индексом массы тела, находящимся в пределах верхних границ нормы (от 23 до 24,9 кг/м ), риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза выше, чем у их коллег с ИМТ менее 21 кг/м [105]. При этом прогноз зависит не столько от массы тела, сколько от количества висцерального жира, которое, как правило, сочетается с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, артериальной ги-пертензией и липидными нарушениями.
Согласно существующим представлениям, более частое развитие инсули-норезистентности при абдоминальном типе ожирения определяется морфо-функциональными особенностями висцеральной жировой ткани [43]. Установлено, что интраабдоминальные адипоциты имеют большую плотность [3-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов й относительно меньшую плотность а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину [15]. Это определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую - к антилиполитическому действию инсулина. Интенсивный липолиз в интраабдоминальных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот, которые поступают по воротной вене в печень, а затем в системный кровоток. Печень подвергается мощному и постоянному воздействию свободных жирных кислот, что способствует целому ряду метаболических нарушений [48].
По мнению ряда авторов, роль абдоминального ожирения в развитии ин-сулинорезистентности определяется изменением метаболизма висцеральной жировой ткани, в результате которого повышается уровень факторов, усугубляющих инсулинорезистентность (лептин; резистин; ФНО-а; ИЛ-6; адипсин; белок, стимулирующий ацетилирование; ингибитор 1-го типа активатора плаз-миногена; ангиотензиноген; висфатин; апелин) и снижается уровень факторов, препятствующих ее развитию (адипонектин) [22,24,49].
Инсулинорезистентность может быть не только следствием, но и непосредственной причиной развития центрального типа ожирения. Доказано, что уже после 30-летнего возраста клетки печени и мышц и жировой ткани начинают терять чувствительность к инсулину [94]. Развивающаяся инсулинорезистентность в мышцах и печени способствует постепенному появлению инсули-норезистентности в жировой ткани [24]. Наличие инсулинорезистентности жировой ткани обуславливает развитие компенсаторной гиперинсулинемии, которая подавляет распад жиров и способствует прогрессированию ожирения, замыкая порочный круг [74].
Длительно существующая инсулинорезистентность компенсируется избыточной продукцией инсулина (3-клетками поджелудочной железы, вызывая компенсаторную гиперинсулинемию. Доказано, что появление инсулинорезистентности опережает по времени развитие гиперинсулинемии и может протекать без каких-либо клинических проявлений [12]. Этот процесс продолжается до тех пор, пока поджелудочная железа сохраняет способность к увеличению секреции инсулина. По мере прогрессирования инсулинорезистентности нарас 21 тает и компенсаторная гиперинсулинемия, которая и обуславливает все патологические процессы, связанные с инсулинорезистентностыо [76,102].
Избыток инсулина вызывает: эндотелиальную дисфункцию, неспецифическое воспаление, атерогенез, репликацию ДНК и необратимую гипертрофию левого желудочка, артериальную гипертензию, гиперкоагуляцию [11,92,97, 113,143,200,214].
Факторы сердечно-сосудистого риска у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Инсулинорезистентность как фактор риска инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Результаты исследования свидетельствовали, что среди обследованных больных высокий индекс массы тела (ИМТ) имел каждый второй пациент -69(51,8%) больных: ожирение I степени зарегистрировано у 48 (36,0%) больных, средние значения ИМТ составили 31,5(31-34,5), II степени - у 16(12,0%), средние значения ИМТ - 37(35,5-38,5), III степени - у 5(3,76%), средние значения ИМТ - 40,5(40,0-42,0). Избыточная масса тела выявлялась у 33(24,8%) больных, средние значения ИМТ - 28,5(27,0-29,0). Из анамнеза жизни пациентов следовало, что ожирения манифестировало в возрасте 40 (35-50) лет, прогрессировало к моменту обследования у 12(17,4%) пациентов. Однако 20(28,9%) больных с высоким ИМТ не считали свой вес избыточным. Отягощенную наследственность по ожирению имели 55(79,7%) больных.
Характер питания изучаемых пациентов характеризовался предпочтением жирной 88(66,1%), соленой пищи - 71(53,3%) больных присаливали пищу и лишь 18(13,5%о) предпочитали малосоленые продукты.
Количество приемов пищи у большинства пациентов составляло 1 -3 раза в сутки: 1-2 раза в сутки питались 49(36,8%) больных, 2-3 раза в сутки -75(56,3%), более 3 раз в сутки - 9(6,7%). Большая часть пищи приходилась на ужин у 98(73,6%) больных.
Физические нагрузки были нерегулярны у 101(75,9%) больных, спортом не занимался ни один пациент. Согласно данным литературы, одним из факторов риска сердечнососудистых заболеваний является вид распределения жировой ткани, а именно тип «яблоко», маркером которого служит окружность талии и индекс ОТ/ОБ[15,16,18]. В настоящем исследовании ОТ выше нормы имели большинство пациентов - 80(60,1%) (р=0,000), высокий индекс ОТ/ОБ был выявлен у каждого третьего больного. Частота высоких значений ИМТ среди лиц с повышенным и нормальным индексом ОТ/ОБ не различалась, составляя 47,8% у больных с высоким индексом ОТ/ОБ и 60,0% у пациентов с нормальными значениями индекса ОТ/ОБ (р=0,190). Больные с повышенным индексом ОТ/ОБ чаще имели ожирение I степени - 38(86,3%), чем II и III - 6(13,6%) (р=0,000). Избыточная масса тела диагностировалась у 22(23,9%), а нормальная масса тела у 26(28,2%) пациентов с повышенным индексом ОТ/ОБ.
Через год после перенесенного HMcnST, ОТ увеличилась у 35(26,3%), индекс ОТ/ОБ у 38(28,6%) больных. Снижение ИМТ на фоне рационального питания и физических нагрузок в большинстве случаев не влекло за собой уменьшение индекса ОТ/ОБ. Так, среди 11 пациентов, снизивших ИМТ к концу года, лишь у 3 больных отмечалось уменьшение индекса ОТ/ОБ. Данный факт, по-видимому, можно объяснить снижением массы тела не за счет висцеральной жировой ткани, а за счет подкожной.
Согласно данным литературы, одним из главных факторов риска инфаркта миокарда является артериальная гипертензия [9,74,113,119,218]. В настоящем исследовании артериальная гипертензия выявлена у 106(79,6%) больных. Давность артериальной гипертензии составляла 5(1-15) лет. Лечение получали 58(54,7%) больных, но регулярно принимали гипотензивные препараты лишь 20(18,8%) больных. Наиболее часто пациенты пользовались ингибиторами АПФ - 17(29,3%) и бета-блокаторами - 13(22,4%). Комбинированное лечение получали 13(22,4%), препаратами других групп пользовались 11(18,9%) больных: антагонисты кальция, ИР AT, препараты на основе резерпина. Затруднялись назвать принимаемый препарат 4(6,9%) больных. Наиболее часто артериальная гипертензия выявлялась у пациентов с высоким индексом ОТ/ОБ - 79(85,6%) больных, чем с нормальным - 27(65,8%) больных (р=0,010).
Через год после HMcnST, артериальная гипертензия диагностирована у 102(89,4%) больных: сохранялась у 100(87,7%) больных и диагностирована впервые у 2(1,7%). Регулярно в течение года принимали гипотензивные препараты 29(25,4%) пациентов: бета-блокаторы - 9(31,0%), ингибиторы АПФ -8(27,5%), комбинированное лечение получали - 12(41,3%) пациентов.
В анамнезе пациентов с высоким индексом ОТ/ОБ чаще выявлялись инфаркт миокарда и ОНМК: 18(19,5%) больных перенесли инфаркт миокарда и 15(16,3%о) ОНМК, чем у пациентов с нормальным индексом ОТ/ОБ: 2(4,9%) перенесли инфаркт миокарда (р=0,034), 1(2,4%) - ОНМК (р=0,022).
Известно, что высокий индекс ОТ/ОБ, наличие артериальной гипертензии у большинства больных свидетельствуют о наличии инсулинорезистентности [1,76]. Учитывая ассоциацию абдоминального ожирения с артериальной гипер-тензией в настоящем исследовании, можно предположить значительную частоту инсулинорезистентности у больных HMcnST в госпитальном периоде. Указания в анамнезе на перенесенные инфаркт миокарда и ОНМК у пациентов с высоким индексом ОТ/ОБ могут также свидетельствовать, о наличии у них инсулинорезистентности, развившейся задолго до индексного инфаркта миокарда [76].
Изучение липидного профиля позволило выявить дислипидемию практически у каждого третьего пациента - 35(26,3%). При этом у большинства из них - 32(91,4%о) нарушения липидного обмена носили атерогенный характер, проявляясь гипертриглицеридемией, повышением ХС ЛПНП. Обращает на себя внимание, что дислипидемия чаще диагностирована среди лиц с высоким индексом ОТ/ОБ - 30(32,6%) больных, чем с нормальным - 5(12,1%) пациентов (р=0,018). Атерогенный характер дислипидемий чаще выявлялся у пациентов с артериальной гипертензией, имевших высокий индекс ОТ/ОБ (табл. 6). Сочета 55 ние артериальной гипертензии, абдоминального ожирения и атерогенной дис-липидемии может свидетельствовать в пользу скрытой инсулинорезистентно-сти, на это указывают и данные литературы [75].
Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена
Согласно литературным данным, впервые выявленные нарушения углеводного обмена сопровождаются высокой частотой осложнений раннего постинфарктного периода, обусловленной эффектом острой гипергликемии, которая способствует снижению коллатерального кровообращения и увеличению размеров инфаркта миокарда, повышению систолического и диастолического артериального давления, пролонгации интервала QT, увеличению уровня кате-холаминов, снижению активности активатора тканевого плазминогена и повышению уровня его ингибиторов [83,135,136,91,131,154,81,226,80].
Изучение осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в настоящем исследовании проводилось у лиц с впервые возникшими в госпитальном периоде нарушениями углеводного обмена -60(45,1%) пациентов. Из них 26(19,5%) больных с сахарным диабетом, 28(21,0%) - с нарушением толерантности к глюкозе, 6(4,5%) - с нарушением гликемии натощак.
В ходе исследования установлено, что риск осложненного течения HMcnST у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена в 1,7 раза выше [1,3;2,2], чем у больных без нарушений углеводного обмена, что согласуется с данными литературы.
Наиболее часто госпитальный период HMcnST у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена осложнялся острой сердечной недостаточностью, ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом инфаркта миокарда и смертностью (табл. 17).
Смертельные исходы отмечались только у пациентов с нарушенным углеводным обменом. Полученный показатель - 9,3% ниже аналогичного показа 70 теля, продемонстрированного регистром GRACE - 11,7%, но выше значениям смертности пациентов с нормальным углеводным обменом - 6,4% [103,128].
Дальнейший анализ показал, что впервые возникшие нарушения углеводного обмена ассоциированы с неблагоприятным отдаленным прогнозом: риск кардиоваскулярных событий в течение года после MMcnST в 2,3 [1,5;3,6] раза выше по сравнению с больными, имеющими нормальный углеводный обмен.
Кардиоваскулярные события в течение года после MMcnST у пациентов с различным состоянием углеводного обмена изучались без учета пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование и чрезкожное коронарное вмешательство и представлены в таблице 18.
Общая сердечно-сосудистая смертность в течение года у пациентов с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена составила - 6(12,2%) больных, что соответствует аналогичным показателям у лиц с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена - 13,2%, но выше значения смертности у пациентов с нормальным углеводным обменом - 8,1% [103].
Таким образом, впервые возникшая гипергликемия увеличивает риск осложненного течения HMcnST в 1,7 раз, а последующих кардиоваскулярных событий - в 2,3 раза. Каждый второй пациент с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена имеет острую сердечную недостаточность, каждый четвертый - раннюю постинфарктную стенокардию, каждый пятый - рецидив инфаркта миокарда, каждый пятнадцатый - смертельный исход в госпитальном периоде, каждый четвертый - прогрессирование стенокардии и комбинированные кардиоваскулярные события в течение года после HMcnST.
Независимые прогностические признаки осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
С целью прогнозирования риска развития осложнений в госпитальном периоде HMcnST и кардиоваскулярных событий последующего года использована логистическая регрессия. В модель включены независимые признаки: возраст, факт курения, злоупотребление алкоголем, наличие артериальной гипер-тензии, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, показатели индекса массы тела, индекса ОТ/ОБ, объема талии, фракции выброса левого желудочка, уровни КФК, тропонина, НвАІс, гликемии при поступлении, гемоглобина, лейкоцитов, показателей липидного профиля и число пораженных коронарных сосудов.
Зависимый признак - выявленные осложнения HMcnST (0 - отсутствие осложнений, 1 - наличие осложнений). Вероятность развития осложнений при воздействии определенного независимого прогностического фактора определяется уравнением:
Р =l/l+e"z, где Z = Ро+ PixX!+ р2хХ2+ Х, Х, где X - независимые признаки. Выявленные независимые прогностические факторы осложнений HMcnST в госпитальном периоде (р0 = 4,13, р моде-ли=0,000, х =40,9) представлены в таблице 26.
В полученной модели снижение фракции выброса левого желудочка на 1 балл (10%) увеличивает риск неблагоприятного прогноза в 3,1 раза, а повышение уровня гликемии при поступлении в стационар на 1 балл увеличивает риск в 2,6 раза. Относительный риск и 95% доверительный интервал выявленных прогностических факторов представлены на рисунке 9.
Иванов И.И. имеет ФВ ЛЖ 36%, гликемию при поступлении 11,1 ммоль/л. Сумма баллов = 5. Уравнение для Иванова И.И.: Z= 4,13 - 1,16 х 3 - 1,80 х 2 = - 2,95 Р=1/1+е-2 95 =0,95, то есть Иванов И.И. имеет вероятность осложненного течения ИМ 95%.
В ходе изучения годового прогноза зависимым признаком являлись кар-диоваскулярные события (0 - отсутствие кардиоваскулярных событий, 1 - наличие кардиоваскулярных событий).
Установлены независимые прогностические факторы риска кардиоваскулярных событий в течение года после HMcnST: степень острой сердечной недостаточности Killip, степень нарушения углеводного обмена (СД, НТГ) и индекс инсулинорезистентности НОМА, оцененные в госпитальном периоде HMcnST. Выявленные прогностические факторы риска развития кардиоваскулярных событий в течение года после HMcnST (Ро = 6,227, р модели=0,000, X =89,0) представлены в таблице 28.
Согласно полученным данным, каждая степень острой сердечной недостаточности увеличивает риск кардиоваскулярных событий в 3,4 раза, каждая степень нарушений углеводного обмена (СД, НТГ, НГН) - в 6,5 раз, значения индекса НОМА 2,77 и выше - в 6,6 раз. Все прогностические факторы данной модели должны быть оценены в госпитальном периоде HMcnST.
Построение уравнений регрессии показало среднюю вероятность осложнений госпитального периода HMcnST при определенном количестве набранных баллов: минимальное количество баллов - 6, соответствует вероятности осложнений 8,0%, 8 баллов - 10%, 10 баллов - 53%), 12 баллов - 56%, 14 баллов - 94,0%, 16 баллов - 98,5%, 18 баллов - 100%. Таким образом, пациенты, набравшие 8 баллов, имеют низкий риск развития осложнений, 10-12 баллов -средний, 14-18 баллов - высокий.
Вероятность развития кардиоваскулярных событий в течение года после HMcnST представлена на рисунке 11.
