Введение к работе
Актуальность исследования
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, ослабляющим человеческий потенциал, входящим в число ведущих причин смертности и инвалидизации населения (Чазов Е. И., 2009). Независимым самостоятельным фактором риска ИМспST считается сахарный диабет 2 типа (СД 2), частота ИМспST при котором увеличивается в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин (Александров А. А., 2008; Какорин С. В., 2010). По данным И. И. Дедова (2012), СД 2 в XXI веке приобрел характер неинфекционной эпидемии. Фактическая распространенность СД 2 в России в 3-4 раза превышает зарегистрированную (Шестакова М. В., 2011) и составляет более 9 млн больных. Помимо общих для всей популяции факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД 2 имеются также специфические факторы, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) (Piatti D., 2003; Jandeleit-Dahm K. A., 2012).
Достижением кардиологии в последнее десятилетие является снижение летальности пациентов с ИМспST на 8-10% (Ишмурзин Г.П., 2010). Однако среди больных с СД 2 ИМспST продолжает оставаться ведущей причиной летального исхода и тяжелых кардиоваскулярных событий (Сыркин А. Л., 2007). Остается открытым вопрос о безопасных уровнях гликемии и гликированного гемоглобина (НbА1с) в разные периоды ИМспST у лиц с СД 2, о роли разных групп сахароснижающих препаратов в развитии ИМспST и его прогнозе. Недостаточно данных о возможности и сроках назначения бигуанидов при ИМспST. Нуждается в ответе вопрос разработки системы прогнозирования осложнений ИМспST при СД 2, основанной на оценке уровня компенсации углеводного обмена, позволяющей определить степень риска осложнений ИМспST и дифференцированно подходить к их профилактике. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Степень разработанности темы
Вопросы прогноза ИМспST при СД 2 были освящены в работах Дедова И. И., Шестаковой М. В., Чазова Е. И. и других авторов.
Цель исследования: определить клинико-лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза и разработать систему индивидуального прогнозирования течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
1. Проанализировать частоту фатальных и нефатальных осложнений в разные периоды ИМспST, особенности поражения коронарных сосудов у женщин и мужчин с ИМспST в сочетании с СД 2 и без нарушений углеводного обмена.
2. Изучить состояние углеводного обмена у пациентов с ИМспST и СД 2, оценить влияние его нарушений на течение ИМспST, установить оптимальные значения гликемии и НbА1с для прогноза различных периодов ИМспST.
3. Установить наличие связи между особенностями течения ИМспST, инсулинорезистентностью и выраженностью нарушений инсулиносекреторной функции.
4. Оценить характер сахароснижающей терапии, предшествующей развитию ИМспST и влияние вида сахароснижающей терапии на годовой прогноз у больных СД 2.
5. У пациентов с СД 2 и ИМспST изучить состояние липидного обмена во взаимосвязи с особенностями углеводного обмена, степенью поражения коронарных сосудов и осложнениями ИМспST.
6. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска осложненного течения ИМспST и кардиоваскулярных событий в течение года у больных СД 2.
Научная новизна исследования
Впервые доказано, что у пациентов с СД 2, имеющих в периоде, предшествующем ИМспST, уровень гликемии свыше 10,0 ммоль/л или ниже 6,5 ммоль/л, ИМспST сопровождается большей частотой осложнений. Установлено, что при значениях суточной вариабельности гликемии свыше 4,0 ммоль/л частота осложнений ИМспST достигает у женщин 83,3%, у мужчин - 100%. Дополнены современные представления о связи гипогликемических состояний, развивающихся у больных СД 2 накануне ИМспST, с летальными исходами от ИМспST. Впервые для разных периодов ИМспST определены значения гликемии, ассоциированные с более низкой частотой сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий. Получены данные, указывающие на большую частоту осложнений ИМспST и распространенного атеросклероза с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий конечностей у больных СД 2, длительно получающих терапию препаратами сульфонилмочевины (СМ), чем в случае приема бигуанидов и базального инсулина. Доказано, что назначение метформина с 21-х суток ИМспST позволяет в большей степени улучшить степень компенсации СД 2 и прогноз ИМспST, по сравнению с применением препаратов СМ и инсулина. Впервые разработана система прогнозирования течения ИМспST у пациентов с СД 2, позволяющая определять степень риска осложнений в стационаре, кардиоваскулярных событий на протяжении года и дифференцированно подходить к их профилактике.
Теоретическая и практическая значимость
Определены неблагоприятные и благоприятные уровни гликемии, интергликемические размахи, различные для каждого периода ИМспST, HbA1c, что позволяет использовать их как критерии риска и оценивать эффективность различных подходов к их коррекции. Доказана взаимосвязь летальных исходов с гиполикемическими эпизодами, осложнений ИМспST - с гипергликемиями у мужчин и женщин во все его периоды. Получены данные о целесообразности назначения метформина с 21-х суток ИМспST для улучшения годичного прогноза. Разработаны две системы прогнозирования: степени риска осложненного течения и оценки годового прогноза ИМспST. Использование данных систем при поступлении больного в стационар и на 2-7-е сутки позволяет дифференцированно подходить к профилактике осложнений ИМспST.
Положения выносимые на защиту:
1. Каждому периоду ИМспST соответствуют определенные показатели гликемии, влияющие на прогноз.
2. Применение метформина с 21-х суток ИМспST позволяет эффективно и безопасно контролировать СД 2, снижать частоту кардиоваскулярных событий в течение года, по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и базальным инсулином.
3. При поступлении в стационар каждый больной с ИМспST и СД 2 нуждается в индивидуальном прогнозировании степени риска осложнений и кардиоваскулярных событий с помощью разработанных моделей, основанных на определении уровня HbA1c, числа стенозированных коронарных артерий, гендерной принадлежности, класса острой сердечной недостаточности по Killip, уровня постпрандиальной гликемии, наличия гипогликемических состояний; проведении дифференцированной их профилактики.
Достоверность результатов исследования основана на использовании современных методик оценки течения ИМспST, состояния углеводного обмена и ИР, анкетирования и применении статистических методов.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Полученные данные используются при обучении студентов и практических врачей на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, профпатологии, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б. Кравец «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2010), VI Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско (Москва, 2011), днях специалиста-эндокринолога (Кемерово, 2009, 2010, 2012), 12-ой специализированной выставке «Мединтекс-2012» (Кемерово), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012).
Публикация результатов исследования
По результатам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 статья в зарубежном издании, методические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа: патогенез, диагностика, особенности ведения при ИБС».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и 23 таблиц. Библиографический список включает 228 источников, из них 118 - зарубежных.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно изучены данные литературы по теме диссертации, проанализированы истории болезни, амбулаторные карты, проведен клинический осмотр 140 пациентов, включенных в исследование, получены биообразцы для лабораторных исследований, выполнена статистическая обработка информации, написана работа, разработаны оценочно-прогностические таблицы и графики.
