Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Сахарный диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 13
1.2. Сердечнососудистая система при СД2типа 20
1.3. Современные методы оценки риска возникновения прогностически неблагоприятных аритмий 29
1.3.1. Оценка желудочковых нарушений ритма 30
1.3.2. Оценка вариабельности сердечного ритма 33
1.3.3. Механизм удлинения QT, связь длительности интервала QT с уровнем гликемии 39
1.4. Влияние сахароснижающих препаратов на состояние миокарда и клинические исходы при СД и ИБС 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 48
2.2. Методы обследования 53
2.3. Методы статистической обработки 59
ГЛАВА 3. Полученные результаты и их обсуждение
3.1. Качественный и количественный состав нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и ИКС.
3.1.1.Структура нарушений ритма у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена 60
3.1.2. Связь нарушений ритма с уровнем гликемии у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС 65
3.1.3. Влияние сахароснижающих препаратов на частоту выявления желудочковых нарушений ритма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
3.2. Оценка влияния сахарного диабета на продолжительность интервала QT.
3.2.1.Продолжительность интервала QTc у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ИБС и пациентов с ИБС без нарушения углеводного обмена 77
3.2.2. Влияние уровня гликемии на длительность интервала QTc 80
3.2.3.Коррелятивные связи длительности QTc с желудочковыми нарушениями ритма сердца, длительностью болезни и метаболическим контролем у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС 90
3.2.4. Влияние сахароснижающих препаратов на длительность интервала QTc у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС 91
3.3. Анализ влияния сахарного диабета на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС.
3.3.1. Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена 93
3.3.2. Вариабельность сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС с различными нарушениями ритма 98
3.3.3. Влияние длительности сахарного диабета, степени компенсации углеводного обмена и эпизодов гипогликемии на временные параметры ВСР 100
3.3.4. Влияние сахароснижающих препаратов на временные параметры ВСР 103
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Механизм удлинения QT, связь длительности интервала QT с уровнем гликемии
- Связь нарушений ритма с уровнем гликемии у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС
- Влияние сахароснижающих препаратов на длительность интервала QTc у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС
- Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частым сосудистым осложнением сахарного диабета, развивающимся у 70-80% больных СД 2 типа и у 40% больных СД 1 типа (Grundy S.M., 1999, Roglic G., 2004). Течение ИБС часто заканчивается внезапной аритмической смертью больного (Mortara А., 1999, London В.,2003). Желудочковые нарушения ритма у очень большого числа пациентов с ИБС могут стать причиной смерти даже при адекватном контроле симптомов декомпенсации. При этом вопрос о нарушениях сердечного ритма и проводимости при сахарном диабете, сочетающимся с ИБС, освещен в литературе недостаточно полно.
До настоящего времени большое внимание уделялось отрицательному влиянию гипергликемии на развитие сердечнососудистых осложнений (Adler А.,2000). Однако, после досрочного завершения исследования ACCORD, вызванного увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии, где было выявлено достоверно более высокое количество гипогликемических событий, а также противоречивым данным других крупномасштабных исследований (ADVANCE, VADT), вопрос об отрицательном влиянии гипогликемии на развитие сердечнососудистых осложнений встал на первое место.
Таким образом, в последнее время актуальной проблемой является гипогликемия - как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа. Одними из основных методик стратификации риска внезапной смерти признаны: исследование вариабельности сердечного ритма, длительности интервала QT и желудочковых нарушений ритма (Савельева И.В.,1997, Сулимов В.А.,2002). В ряде работ подтверждена прогностическая значимость данных параметров у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (Минаева О.Г.2004, Шугушев Х.Х.,2001, Cardozo С.2001, Christensen Р.К.,2000, Nolan J., 1998).
В этой связи следует подчеркнуть, что анализ структуры нарушений ритма и вышеуказанных предикторов внезапной кардиальной смерти у больных с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, а также их взаимосвязь с вариабельностью гликемии, освещен в литературе недостаточно полно. Имеющиеся
данные носят разноречивый характер, что и послужил предпосылкой для выполнения данной работы.
В связи с этим цель исследования: изучить влияни гликемического контроля на развитие предикторов внезапно кардиальной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа сочетании с ИБС. Задачи исследования.
-
Оценить частоту выявления нарушений ритма у больны сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС, а также больных ИБС без нарушения углеводного обмена.
-
Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на нарушени ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.
-
Оценить продолжительность интервала QTc у больных СД2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.
-
Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на продолжительность интервала QTc у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.
-
Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.
-
Изучить влияние гликемического контроля на показатели ВСР у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.
-
Оценить влияние сахароснижающих препаратов на частот выявления желудочковых нарушений ритма, длительност интервала QTc и временные параметры ВСР у пациентов сахарным диабетом 2 типа и ИБС.
Научная новизна.
Представленная работа является первым исследованием оценк влияния гликемического контроля на развитие предикторо фатальных желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом типа и ишемической болезнью сердца с параллельны использованием системы непрерывного мониторирования уровн глюкозы и суточного мониторирования ЭКГ.
Впервые в отечественной медицинской практике, по данны синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ, установлено, чт значение гликемии 3,9 ммоль/л следует считать пороговыми дл определения риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма больных СД 2 типа и ИБС.
Впервые, при комплексной оценке данных синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ выявлено увеличение частоты желудочковой тахикардии у больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодов гипогликемии.
Доказано, что у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС наличие эпизодов гипогликемии приводит к достоверному увеличению продолжительности среднесуточного интервала QTc.
При изучении влияния гликемического контроля на временные показатели вариабельности сердечного ритма, установлено, что эпизоды гипогликемии не оказывают значимого влияния на параметры ВСР у больных СД 2 типа и ИБС. Основные положения, выносимые на защиту
По данным синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ у больных СД 2 типа и ИБС наличие эпизодов гипогликемии приводит к достоверному увеличению частоты желудочковой тахикардии и продолжительности среднесуточного интервала QTc.
Значение гликемии 3,9 ммоль/л следует считать пороговыми для определения риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма у больных СД 2 типа и ИБС.
Необходимо проведение синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ у больных СД 2 типа и ИБС, так как это позволит рано выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдрома приобретенного длинного QT, что будет служить профилактикой развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти.
Практическая значимость исследования
Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о негативном влиянии сахарного диабета на характер нарушений ритма сердца, процессы реполяризации, параметры вариабельности сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца.
В целом, полученные результаты могут служить основой для разработки новых критериев компенсации углеводного обмена при СД 2 типа в сочетании с ИБС, где показатели гликемии ниже 3,9 ммоль/л будут указывать на высокий риск развития сердечнососудистых осложнений. Кроме того, у больных СД 2 типа и ИБС имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к ночному удлинению QT, а именно: циркадное удлинение QT ночью и отсутствие
контроля над уровнем гликемии, поэтому ночная гипогликеми значительно увеличивает риск развития синдрома внезапной сердечно смерти. Эти данные требуют тщательного подбора сахароснижающе терапии на ночь, исследования гликемии перед сном и, пр необходимости, её коррекции.
Проведение синхронного мониторирования гликемии и Э! позволит осуществлять контроль гликемии и сердечного ритма у больны СД 2 типа и ИБС и, таким образом, позволит рано выявлять групп риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдром приобретенного длинного QT, что будет служить профилактико развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти. Личный вклад соискателя. Автор лично проводила отбо пациентов для научного исследования, активно участвовала в и лабораторном и инструментальном обследовании. Соискател выполнила работы по анализу, количественной оценк систематизации и статистической обработке материалов наблюдени" Проведенный автором анализ полученных результатов позволи сделать представленные выводы и разработать практически рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику. Результат проведенного исследования внедрены в практику работ эндокринологического и кардиологического отделений ЦК Гражданской Авиации г. Москвы. Материалы настоящей работ включены в программу практических занятий и лекционный курс дл обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБО ДПО «Российской медицинской академии последипломног образования Минздравсоцразвития России».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 30.09.2010 на научно-практической конференции коллектива сотруднико кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «РМАП Минздравсоцразвития России» и врачей эндокринологически отделений НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научны работ в отечественной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 14
машинописных страницах, содержит введение, 3 главы, заключени
выводы, практические рекомендации, список литературы, включающи
71 отечественных и 169 зарубежных источников. Работ
Механизм удлинения QT, связь длительности интервала QT с уровнем гликемии
Установлено, что при СД 2 типа, инсулинорезистентности или даже при гипергликемии усиливается активация протеинкиназы С (ПК С), что в свою очередь, способствует ингибированию NO-синтетазы и, тем самым, вызывает эндотелиальную дисфункцию [98,178]. Таким образом, воздействие гипергликемии на атерогенез в сосудистой стенке реализуется через развитие генерализованной дисфункции эндотелия сосудов и усиление окислительного1 стресса [98,178,230], приводя к образованию нестабильных, склонных к разрывам- атеросклеротических бляшек. Как следствие - развитие ранних и тяжелых осложнений ИБС при отсутствии выраженных облитерирующих поражений коронарных сосудов. [17]. При. длительном течении СД (особенно 2 типа) атеросклеротические изменения выявляются не только в магистральных артериях, но ив артериях среднего и мелкого калибра -[12,54,1 88,199].
Следует отметить, что у больных СД в сочетании с ИБС результаты эхокардиографических исследований- свидетельствуют об изменениях функционального состояния миокарда: снижении фракции изгнания, внутреннего размера полости левого желудочка и скорости укорочения волокон миокарда [1,19,135,204]. По мнению ряда авторов, определение фракции изгнания имеет прогностическое значение. Согласно, полученным-данным, смертность при фракции изгнания 50% и. менее; была почти в 3 раза выше, чем при ее значениях более 50%. Большинство авторов указывают, что нарушение сократительной способности миокарда коррелирует с длительностью сахарного диабета, степенью компенсации- обменных процессов, характером осложнений заболевания [22].
В ряде экспериментальных и клинических исследований установлено, что у больных сахарным диабетом нарушения функции миокарда развиваются и при отсутствии атеросклероза, что получило название диабетической кардиопатии (ДК) [3,10,12,22,24]. В основе патогенеза ДК лежат три главных механизма: первичное нарушение метаболизма кардиомиоцита, диабетическая вегетонейропатия и микроангиопатия, которые могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются друг с другом [57,58,69,199].
Патофизиологически ДК представляет собой изменения сосудов сердца в виде микроангиопатий, что сопровождается нарушениями микроциркуляции с морфологическими и функциональными изменениями миокарда. Морфологически ДК характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов и миокар-диальным фиброзом с повышенным содержанием экстрацеллюлярного мат-рикса в интерстиции стенки желудочков [199,224]. Существенный вклад в формирование ДК вносит нейрогенная дисрегуляция сердца в связи с диабетической вегетонейропатией [35,62]. Наличие автономной кардиальной нейропа-тии резко ухудшает выживаемость больных сахарным диабетом [35]. Повышение тонуса симпатической нервной системы при ЄДі2 типа связывают-с воздействием гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия увеличивает поглощение и обмен глюкозы в инсулиночувствительных клетках вентромедиального гипоталамуса [21,187,198]. Это приводит к растормаживанию симпатических центров ствола головного мозга и повышает центральную активность СНС [122,182]. К усилению активности-центральных ядер СНС ведет и уменьшение тормозящих воздействий, исходящих с барорецепторов крупных сосудов шеи, эластичность которых изменяется под воздействием гиперинсулинемии [10,21,198].
Известно, что инсулин повышает активность симпатической нервной системы, что подтверждено дозозависимым увеличением концентрации норадреналина в плазме крови [187]. Под влиянием активации СНС изменяется обмен норадреналина в периферических окончаниях СНС, приводя к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии. Симпатическая стимуляция сосудов, сердца, почек ведет к повышению артериального давления [21]. Повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к увеличению уровня катехоламинов в плазме, что по принципу обратной связи снижает количество бета-адренорецепторов и их аффинность, способствуя развитию дефектов в образовании ц-АМФ в рецепторе с последующим снижением адренергического влияния на миокард [165]. Кроме того, повышенные концентрации катехоламинов вызывают увеличение активности ферментов, участвующих в их окислении, и таким образом способствуют избыточному образованию свободных радикалов и адренохромов, которые повреждают кардиомиоциты [91]. Микроангиопатии, являющиеся причиной нарушения микроциркуляции, занимают ведущее место в патогенезе диабетической нейропатии. Патологическое изменение обмена липидов ведет к нарушению синтеза миелина, а накопление продуктов полиольного пути обмена глюкозы -к развитию окислительного стресса, снижению уровня эндоневрального кровотока, гипоксии нервов и снижению микроциркуляции в vasa vasorum [165].
Таким образом, развитие автономной диабетической нейропатии ведет к" снижению парасимпатических воздействий и нарастанию тонуса симпатической нервной системы. Повышенная активность СНС является грозным прогностическим фактором в оценке риска смерти от артериальной гипертонии, поражения коронарных артерий, нарушений ритма сердца и застойной сердечной недостаточности [21,54].
В экспериментах установлено, что инсулиновая недостаточность при сахарном диабете сопровождается подавлением синтеза белка в миокарде [22,68]. При этом нарушаются интимные механизмы сокращения и расслабления мышцы сердца: уменьшается кальцийзависимая АТФазная активность миокардиального миозина [106]. В теоретическом и практическом аспектах важен тот факт, что указанные изменения метаболизма развиваются в самом начале заболевания и претерпевают обратное развитие вследствие устранения инсулиновой недостаточности [165,168]. Значительные сдвиги в синтезе белков, энергетических процессах и нарушение обмена электролитов влекут за собой выраженные изменения функционального состояния сердца больных сахарным диабетом, в первую очередь его биоэлектрической активности и насосной функции [204].
Главенствующее положение среди метаболических расстройств занимают нарушения энергетического обмена, обусловленные абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью[165,168]. Известно, что механическая деятельность миокарда связана с высокой скоростью потребления кислорода-, обменом- жирных, кислот и углеводов [22,35,204]: Энергия,,освобождаемая при окислении этих,субстратов, превращается в АТФ; Между обменом глюкозы и обменом жирных кислот в миокарде существует устойчиваягвзаимосвязь, основанная-,в основном; на их конкуренции на уровне митохондрий за возможность проведения окислительного фосфорилирования своих промежуточных продуктов [61,204]. При СД; из-за уменьшения действия инсулина на жировую ткань, в крови значительно; повышено содержание, жирных кислот и? увеличено их поступление в клетки, миокарда? [22,24]. Связанное с диабетом изменение действия цитозольных ферментов этих клеток создает условия для массивного проникновения жирных кислот в митохондрии [165]. Поступив туда, жирные кислоты быстро включаются в процесс (3-окисления; активность» которого-пртдиабете повышена [22,24]. В результате угнетается; окислительное фосфорилирование продуктов обмена глюкозы [22,84]. Происходит разобщение процессов гликолиза в цитозоле и окислительного фосфорилирования глюкозы, в; митохондриях. Последствия выключения окислительного фосфорилирования? глюкозы угнетения гликолиза и резкого преобладания жирных кислот в энергетическом обмене диабетического миокарда; приводят к нарушению функционирования миокарда.
Связь нарушений ритма с уровнем гликемии у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС
При использовании главного гипогликемического средства - инсулина во многих исследованиях не удалось получить достоверного снижения новых случаев ИБС, несмотря на достигнутый хороший гипогликемический эффект (University group Diabetes Program, 1976; Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trial, 1997). И лишь в некоторых исследованиях интенсивная терапия инсулином у больных СД 2 типа привела к снижению коронарного риска на 50% (Y. Ohkubo и соавт., 1995). Отсутствие снижения ИБС на фоне инсулина можно объяснить тем, что, несмотря на то, что хорошо воздействуя на гипергликемию, инсулин способствует инсулинорезистентности, которая, как известно, обладает безусловным проатерогенным эффектом (I. Репу, 1997). Даже если нормализация уровня гликемии под влиянием инсулина имела бы действительно антиатеросклеротическую направленность, то сохраняющаяся и возрастающая под влиянием инсулина инсулинорезистентность могла бы нивелировать этот положительный эффект [56,221]. В связи с этим, мы решили оценить частоту желудочковых нарушений ритма, продолжительность интервала QT и вариабельность сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, находящихся на инсулинотерапии.
Применение сульфаниламидов у больных с тяжелой- ИБС вызывает определенные опасения. Препараты данного ряда принимает не менее двух третей многомиллионной популяции лиц, страдающих сахарным диабетом [4]. Сомнения в безопасности применения сульфаниламидов у больных СД с заболеваниями сердца возникли в конце 60-х годов XX века. Тогда были опубликованы результаты исследования University Group Diabetes Program [221], проведенного в 12 университетских центрах США. В исследовании сравнивалось действие препаратов сульфонилмочевины, инсулина и диеты в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений. В качестве препарата сульфонилмочевины использовался толбутамид. Было обнаружено, что в группе больных с тяжелым течением ИБС прием толбутамида сопровождался достоверно более высокой смертностью, чем в группе плацебо (5,5 и 1,8% соответственно).
Традиционно нежелательные сердечно-сосудистые эффекты сахароснижающих сульфаниламидов связывают с их свойством воздействовать на К+-АТФ-каналы в мембране миокарда [4,137,150,215,216,221]. В то же время, способность сульфаниламидов связываться с подобными каналами бета-клеток поджелудочной железы лежит в основе их применения при СД, так как, блокируя их в поджелудочной железе, они запускают секрецию инсулина [21]. При наличии в своем строении определенных химических групп отдельные препараты сульфонилмочевины могут связываться и с К+-АТФ-каналами миокарда, которые несколько отличаются по своему строению от каналов поджелудочной железы [4,216]. Особая значимость К+-АТФ-каналов для сердечной мышцы стала ясна после того, как в 1986 году был описан феномен метаболической адаптации миокарда к транзиторной ишемии. Названный термином «прекондиционирование» этот феномен представляет собой автономный защитный механизм метаболической адаптации миокарда, который включается при развитии повторяющихся коротких эпизодов, сублетальной ишемии [4,216]. За счет включения механизма, «прекондиционирования» уменьшается повреждение миокарда. Ключевую роль в развитии адаптации миокарда к ишемии играет активация К-АТФ-каналов миокарда. Лекарственные препараты, которые угнетают активность этих каналов и блокируют адаптацию миокарда к ишемии, оказывают неблагоприятное воздействие на функцию сердца. И; наоборот, активация К-АТФ-каналов уменьшает негативные последствия ишемии, ограничивая зону необратимого повреждения сердечной мышцы [106,150,207,216,229]. В экспериментальных исследованиях было обнаружено неблагоприятное влияние «неселективных» (блокирующих К+-АТФ-каналы как В поджелудочной железе, так и в миокарде), сахароснижающих сульфаниламидов на процессы метаболической адаптации миокарда. Типичным «неселективным» сульфаниламидом, демонстрирующим подобные свойства оказался глибенкламид, представителем «селективных» - гликлазид [43]. Таким образом, для нас представлял интерес влияние приема глибенкламида, как представителя «неселективных» сульфаниламидов, на параметры функционирования миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа иИБС. С конца 50-х годов фармацевтическая промышленность всего мира работает над созданием препаратов, устраняющих инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом 2 типа. Первой группой препаратов, отвечающих этим требованиям, явилась группа бигуанидов, химическая структура которых основана на гуанидине (фенформин, буформин, метформин). Однако, спустя годы от начала их применения, лишь метформин доказал свою высокую эффективность и безопасность применения у больных СД 2 типа. По сей день это лекарственное средство остается в перечне препаратов первого ряда в лечении больных СД 2 типа с выраженной ИР. Основным механизмом действия метформина является устранение ИР печени и периферических тканей: В печени метформин подавляет процессы глюконеогенеза из лактата и окисление свободных жирных кислот и липидов. В мышечной и жировой тканях метформин повышает связывание инсулина с рецепторами и активирует белки-переносчики глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4), что приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину на 18-50% (R.Giannarelli и соавт., 2003). Однако одним из серьезных и угрожающих жизни побочных явлений, наблюдаемых при лечении метформином, может стать лактат-ацидоз, который встречается у больных в условиях ишемии. Частота лактат-ацидоза,, сочетающегося с приемом метформина, составляет около 3 - случаев на 100000 пациентов в год [13]. По сообщению L.S. Hermann, A. Melander (1997), Н.С. Howlett, C.J. Bailey (1999), лактат-ацидоз развивается у больных, которым назначали метформин, несмотря на противопоказания к его применению у больных. Хорошо известно, что1 применение данного препарата противопоказано у больных с острой сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда [124]. Применение метформина у больных сахарным диабетом 2 типа со стабильным течением ИБС не имеет однозначного мнения. В связи с этим, анализ показателей ХМ ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, принимающих метформин представляет интерес для нашего исследования.
Влияние сахароснижающих препаратов на длительность интервала QTc у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС
Применение современных методов диагностики не только в кардиологии, но и в смежных областях, позволяет оценить влияние экстракардиальной патологии на возникновение нарушений ритма сердца у разных категорий больных. Исследование электрической нестабильности миокарда у больных с СД 2 типа и ИБС является одним из таких направлений.
Основньшишатогенетическими механизмами; участвующими в; развитии ; поражения сердца при сахарном диабете, являются: макроангиопатия (атеросклероз коронарных сосудов) [14], нарушение метаболизма, сердечной мышцы, а также диффузный, генерализованный патологический процесс, поражающий всю систему микроциркуляции - диабетическая: мйкроангиопатия [10]. Раннее и прогрессирующее развитие атеросклеротического процесса у больных сахарным диабетом, независимо от половой; принадлежности; приводит к возникновению, ишемической болезни сердца; тяжелое течение которой сопряжено с высоким риском развития внезапной смерти, обусловленным электрической нестабильностью и дисфункцией миокарда, гипертрофией левого желудочка, нарушением вегетативных, регуляций с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, снижением вариабельности сердечного ритма [10].
Один, из основных неблагоприятных исходов при-ИБС -— это внезапная; аритмическая гибель больного. По данным некоторых авторов, от 20і до 40% больных ИБС умирает внезапно, без ухудшения клинического течения заболевания даже при адекватном контроле симптомов декомпенсации.
Изучение возможных механизмов, лежащих в основе нарушений ритма сердца у больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа, позволит улучшить как качество жизни, так и ближайший и отдаленный прогноз, у данных больных, оценивать электрическую стабильность миокарда и в соответствии с этим проводить риск-стратификацию данного контингента больных.
Данные электрокардиографических показателей у больных с ИБС и СД 2 типа, имеющих опасные желудочковые аритмии существенно отличаются от аналогичных показателей у больных без желудочковых аритмий и отражают электрическую нестабильность миокарда. Это проявляется изменением целого ряда электрокардиологических параметров - показателей реполяризации желудочков, временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца. Наблюдение за-указанными, показателями позволяет выделить, группу больных, имеющих, высокий риск, возникновения опасных желудочковых аритмий. Особую ценность имеет своевременный .прогноз электрической нестабильности.миокарда, вопросы диагностики которой у больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа изучены недостаточно.
До настоящего- времени большое внимание уделялось отрицательному влиянию; гипергликемии на; развитие- сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным, диабетом; [74,224].. Однако после досрочного- завершения- т исследования ACCORD , вызванного увеличением смертности в группе интенсивного контроля: гликемии,, где: было выявлено достоверно более высокое количество гипогликемических событий; а также противоречивым данным других крупномасштабных исследований- (ADVANCE, VADT), вопрос об: отрицательном влиянии гипогликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений - встал на первое место. Очевидное увеличение эпизодов гипогликемии в группах интенсивного контроля в различных исследованиях, приводит к мысли, о более детальном изучении роли гипогликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. Данная категория больных, несомненно, подлежит более интенсивному обследованию;, а также агрессивному, профилактическому и лечебному воздействию для предотвращения жизнеугрожающих нарушений ритма. Это привело нас к цели нашего исследования: изучить влияние степени контроля гликемии и эпизодов гипогликемии на развитие предикторов внезапной кардиальной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС. Одними из основных предикторов фатальных желудочковых аритмий принято
108 считать частую желудочковую экстрасистолию, снижение вариабельности сердечного ритма и увеличение продолжительности интервала QTc. В связи с вышесказанным, мы поставили перед собой задачи оценить частоту выявления нарушений ритма, вариабельность сердечного ритма и продолжительность интервала QTc у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена. Имея возможность синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ в течение суток, мы также поставили перед собой, задачи- изучить влияние эпизодов, гипогликемии на желудочковые нарушения ритма, ВСР и продолжительность интервала QTc у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Так как пациенты, включенные в исследование, находились на различных схемах сахароснижающей терапии, одной из задач нашего исследования было сравнение влияния наиболее часто используемых препаратов, на возможность появления эпизодов гипогликемии и ухудшение состояния миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС.
В исследование были включены 67 человек, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ЦКБ FA г. Москвы. Основную группу составили 40 больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании со-стабильной ишемической болезнью сердца. В группу сравнения вошли 27 больных стабильной ИБС без нарушения углеводного обмена.
Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена
Как хорошо видно из таблицы 19, максимальным значениям длительности интервала QTc соответствуют минимальные значения гликемии. Таким образом, можно сказать, что эпизодам гипогликемии соответствуют удлиненные интервалы QTc, и чем меньше значения гликемии, тем больше длительность интервала QTc.
Наивысшие значения QTc обнаруживаются ночью при гипогликемии, а также днем при гипергликемии. Стоит отметить, что днём даже при низкой гликемии не происходит относительного удлинения QTc. Отсутствие удлинения QTc при гипогликемии днем в нашем исследовании объясняется значительно меньшей длительностью и выраженностью эпизодов гипогликемии по сравнению с ночью, это обусловлено лучшим контролем за уровнем, сахара в крови в активное время суток у больных сахарным диабетом 2 типа. У больных СД 2 типа и ИБС в течение ночей с эпизодами гипогликемии длительность интервала QTc достоверно больше, чем в течение ночей без гипогликемии: соответственно 463,5±11,56мс и 448,73±12,24мс (р 0,05).
Таким образом, ночная гипогликемия является весомым фактором риска развития синдрома приобретенного длинного QT у больных сахарным диабетом 2 типа. Это является результатом сочетания следующих факторов: циркадного удлинения интервала QT ночью с ослабленным контролем над уровнем гликемии.
Полученные нами данные, соответствуют данным, полученным в других работах, где описывается нарушение желудочковой реполяризации во время эпизодов экспериментальной и клинической гипогликемии [177,193,194]. Эти данные чётко свидетельствуют, что гипогликемия может приводить к развитию приобретенного синдрома длинного QT. Большой интерес вызывает удлинение QT при гипергликемии. И хотя, как уже указывалось, в литературе описано увеличение QT у здоровых людей при экспериментальной гипергликемии [170], в нашей работе впервые показано увеличение интервала QT во время клинических эпизодов гипергликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. Возможно, увеличение длительности QT, как при гипогликемии, так и при гипергликемии может явиться причиной развития аритмий и быть патогенетическим звеном при развитии внезапной смерти.
Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в условиях сочетанной взаимоотягощающей патологии - у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа, позволяет выдать независимый-прогноз для жизни1 обследуемого пациента. В связи с этим, одной из основных задач нашего исследования было выявить особенности вариабельности сердечного1 ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.
Сначала мы провели сравнение показателей ВСР у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена: В результате проведения сравнительного анализа доказано достоверное снижение всех временных показателей ВСР у больных ИБС и СД (р 0,01): SDNN(MC)-102,74±18,88 у больных ИБС+СД и 126,67±21,07 у больных ИБС, SDANN(MC)- 88,62±15,86 и 107,42±17,87, SDNNindex(Mc) - 38,63±13,42 и 51,72±13,51, T-MSSD(MC) - 22,3±6,1 и 34,8±7,4. Далее проводилось изучение показателей ВСР у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа в зависимости от длительности СД и степени компенсации углеводного обмена. Была выявлена обратная корреляционная связь между длительностью СД и показателями ВСР. Наиболее тесная обратная связь с длительностью диабета выявлена для таких параметров, как SDANN(r=-0,63; р 0,01) и SDNN (г=-0,57; р 0,01). Остальные показатели продемонстрировали более слабую связь со стажем диабета, но также оказались достоверны: SDNNincb (г=-0,40; р 0,05) и r-MSSD (г=-0,37; р 0,05). Нами не было выявлено корреляционных связей между показателями ВСР и уровнем HbAlc. Кроме того, мы проанализировали значения показателей ВСР у больных с ИБС и СД 2 типа в зависимости от наличия эпизодов гипогликемии по данным CGMS. Достоверных различий в группах пациентов с наличием эпизодов гипогликемии (п=12) и без таковых (п=28) найдено не было (р 0,05).
Таким образом, наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ИБС сопровождается более выраженным снижением всех временных показателей ВСР, вследствие диабетической автономной кардиальной нейропатии, усугубляющей нарушение экстракардиальных механизмов: регуляции ритма сердца. Длительное течение диабета характеризуется -ригидностью ритма сердца, свидетельствующей о прогрессировании вагосимпатической денервации. По нашим данным, уровень компенсации углеводного обмена, в том числе наличие эпизодов гипогликемии, на момент проведения исследования.не оказал влияния на параметры ВСР.
Так как пациенты, включенные в исследование, находились на различных схемах сахароснижающей терапии, одной из задач нашего исследования была оценка влияния наиболее часто используемых препаратов на, развитие предикторов фатальных желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС.
В связи с отсутствием достоверных различий в: частоте возникновения желудочковых нарушений ритма, длительности интервала QTc, показателей ВСР у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ИБС в зависимости от приема инсулина, глибенкламида и метформина мы сделали вывод, что в ходе исследования нами не было зафиксировано негативного влияния данных препаратов на риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что сахарный диабет оказывает, неблагоприятное влияние на состояние электрической стабильности миокарда у больных с ИБС, что проявляется увеличением наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Это сопровождается изменением в неблагоприятную сторону ряда электрокардиологических параметров: показателей реполяризации желудочков, временных показателей вариабельности ритма сердца. По данным синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ наличие эпизодов гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС сопровождается удлинением интервала QTc и увеличением частоты желудочковой тахикардии. Наблюдение за вышеуказанными показателями позволяет определить группу больных ИБС и СД, имеющих, высокий риск возникновения опасных желудочковых аритмий.
