Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 13
1.1. История развития рентгенохирургического метода лечения сердечно-сосудистых заболеваний
1.2. Причины развития рестеноза внутри стента 18
1.3. Влияние метаболического синдрома и маркеров воспаления на степень развития рестеноза после коронарного стентирования 20
1.4. Влияние сахарного диабета на степень развития рестеноза после коронарного стентирования 22
1.5. Морфология атеросклеротического поражения и влияние ее на процесс рестенозирования в отдаленном периоде после стентирования коронарных артерий
1.6. Влияние длины атеросклеротического поражения на процесс рестенозирования коронарных артерий
1.7. Влияние малого диаметра коронарных артерий на процесс рестенозирования
1.8. Влияние устьевых и бифуркационных поражений на процесс рестенозирования коронарных артерий
1.9. Долгосрочность коронарного стентирования 27
1.10. Использование внутрисосудистой брахитерапии {3- или у-источниками в лечении рестенозов после предшествующего 28 стентирования металлическими стентами
1.11. Стенты с лекарственным покрытием (DES - drug elutmg 29 stent) и их влияние на процессы рестенозирования
1.12 Оправдано ли использование металлических стентов в эру 33 DES (drug eluting stents)
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования голометаллическими стентами у больных с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда
3.1. Комплексная диагностика ишемической болезни сердца в группах . 49
3.2. Состояние коронарного русла пациентов в исследуемых группах 52
3.3. Клинические наблюдения 61
Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- История развития рентгенохирургического метода лечения сердечно-сосудистых заболеваний
- Влияние сахарного диабета на степень развития рестеноза после коронарного стентирования
- Клиническая характеристика больных
- Комплексная диагностика ишемической болезни сердца в группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян Н.В. и др. 2003; Иоселиани Д.Г., Захаров О.В. 2003; Араблинский А.В., Громов Д.Г., Овесян З.Р. 2007; Cuisset Th., Hamilos М., Melikian N. 2008). В последние годы доля ишемической болезни сердца во всем классе болезней системы кровообращения, в том числе среди впервые выявленных случаев, снизилась на 4,7% по сравнению с 2006 годом. По сравнению с 2001 г. распространенность ИБС увеличилась на 25,1%, а частота новых случаев выросла на 23,6%. В Российской Федерации в 2007 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 734 случаев из 1460 в расчете на 100000 населения, или 50,3%. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца, составили 57% (418,1 случая в расчете на 100000 населения) от общего числа смертей, обусловленных болезней системы кровообращения.
В последние два десятилетия в лечении больных ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с аортокоронарным шунтированием (АКШ) широкое клиническое применение получили баллонная ангиопластика (БА) и коронарное стентирование (КС), которое стало самым распространенным методом эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза (Араблинский А.В. 2001; Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В.,. Козаковцев А.В и др. 2001; Пурецкий М.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. 2003; Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Кавтеладзе З.А. и др. 2004; Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев СП. и др. 2005; Батыргалиев Т.А., Першуков И.В. 2006; Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Ширяев Б.А., Руденко Б.А. 2006;). Частота проведения коронарного
-6-стентирования, согласно рандомизированным исследованиям клиники Пастера (Тулуза, Франция), в 2005 году составила 75%.
Коронарное стентирование имеет ряд преимуществ перед другими видами реваскуляризации при ишемической болезни сердца и в острой стадии развития инфаркта миокарда. Прежде всего, это малотравматичный способ восстановления коронарного кровотока, использование стентирования при лечении больных пожилого возраста не увеличивает риска возникновения церебральных и других острых осложнений вмешательства. Методика коронарного стентирования позволяет эффективно восстанавливать кровоток у больных в первые часы острого инфаркта миокарда (в пределах 6-12 часов от начала ангинозного приступа у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST) на инфаркт-ответственной артерии, достоверно уменьшить частоту кардиальных осложнений и уровень летальности в условиях клиник без кардиохирургической службы (Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Пожаров И.Г. 2001; Честухин В.В., Павлов Н.А., Миронов А.Б. и др. 2006; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. и др. 2006; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Коробов В.В. и др. 2007; Inoue К., Abe К., Ando К. 2005; Mercado N., Boersma Е, Wijns W., 2007).
В настоящее время адекватная методика стентирования и дезагрегантная терапия - аспирин в сочетании с клопидогрелем (исследование TOOPS, CREDO, 2002), позволяют существенно снизить частоту тромбоза стентов до 1,4%, однако, остается важная проблема развития рестеноза в стенте, встречающегося до 20-34% в отдаленном периоде (Семитко СП., Громов Д.Г., Колединский А.Г. и др. 2004; Першуков И.В., Батыралиев Т.А., 2007; Kastrati A., Dirschinger J., Boekstegers P., 2000).
Начало века в инвазивной кардиологии ознаменовалось широким клиническим внедрением коронарных стентов с антипролиферативпым (лекарственным) покрытием (Самко А.Н., Беленков Ю.Н., Батыргалиев Т.А. и др., 2003; Самко А.Н., Левицкий И.В, Батыргалиев Т.А. и др., 2005; Бабунашвили A.M., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Травин Г.Ю. 2006;
Гиляревский СР. 2007; Linde J., Strauss B.H., 2001; Morrice M.C., Serrius P.W., Sousa J.E. et al., 2002; Kursaklioglu H., Iysoy A., Amasyali B. et al., 2004; Kawamoto Т., Okura H., Koyama Y. et al., 2007). При использовании стентов с лекарственным покрытием частота рестеноза колеблется от 5,6 до 7,9% (Тирякин Б., Першуков И.В., Левицкий И.В. и др. 2006; Pijls H.J., Schaardenburgh P., Manoharan G.et al., 2007), а по данным рамдомизированных исследований до 5,1-12,4% (RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, TAXUS II, TAXUS IV, ELUTES и др.). Однако, применение металлических стентов покрытыми различными лекарственными веществами (сиролимус и паклитаксел) приводит к повышенному риску поздних и очень поздних (более 4 лет) тромбозов стентов.
По данным Першукова И.В., Батыргалиева Т.А., Самко Т.А. и др. (2004), рестеноз после имплантации стандартных голометаллических стентов в отдаленном периоде составляет 15,6%. Не смотря на широкое применение стентов с лекарственным покрытием, при использовании которых частота рестеноза значительно ниже, чем при применении обычных голометаллических стентов, особую значимость приобретает вопрос о роли последних в лечении коронарной болезни. До настоящего времени не решен вопрос о том, следует ли полностью отказаться от голометаллических стентов или их можно с успехом использовать в определенных ситуациях, при четко обоснованных показаниях.
Результатами проведенного рандомизированного исследования (BASKET 2006 г.), показано, что с экономической точки зрения и с точки зрения отдаленного прогноза, применение стентов с лекарственным покрытием неоправданно у всех пациентов, а напротив, имеет смысл у больных с повышенными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Ограниченная доступность стентов с антипролиферативным покрытием, эффективных с точки зрения профилактики рестенозов, предполагает, что эти дорогостоящие стенты должны в первую очередь применяться в группе пациентов высокого риска, при поражениях коронарных артерий типа В2-С (Кобешавидзе Н. В., Семитко С. П., Громов Д. Г., Иоселиани Д. Г. и др., 2006).
С этой точки зрения применение стентов нового поколения, безусловно, показано, в частности, для больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом, стенозами более 20 мм, морфологией стенозов типа В2 и С (Илюхин О. В., Илюхина М. В., Калганова Е. Л., Лопатин Ю. М. 2007; Buse J.В., Ginsberg H.N., Bakris G.L. 2004), многососудистыми поражениями, бифуркационными поражениями коронарных артерий, малым диаметром коронарных артерий.
По данным ряда исследований (Кобешавидзе Н.В., Семитко С. П., Громов Д. Г., Иоселиани Д. Г. и др. 2006 г.), применение голометаллических стентов при поражениях коронарных артерий типа А-В1 и диаметром сосуда более 3 мм приводит к in-stent стенозу в 8,6% случаев, что сопоставимо с таковыми при использовании стентов с лекарственным покрытием.
Таким образом, в то время как покрытые стенты предпочтительнее для профилактики рестенозов, во многих случаях у пациентов с низким анатомическим или клиническим риском приемлемые результаты могут быть получены при имплантации непокрытых металлических стентов.
С учетом литературных данных, методика стентирования коронарных артерий является безопасным и эффективным методом интервенционного лечения ИБС. Это доказывает чрезвычайная популярность и широкое распространение данного метода. Однако, проблема in-stent стеноза остается и при применении стентов с лекарственным покрытием, стоимость которых крайне высока и значительно превышает стоимость обычных (голометаллических) стентов. Именно поэтому следует тщательно изучить отдаленные результаты стентирования при поражениях различных типов и локализаций, дабы определить место каждого из них в стентировании коронарных артерий в конкретном случае.
В этой связи на сегодняшний день остаются недоказанными преимущества применения того или иного вида коронарных стентов, а также место использования разных типов стентов при лечении атеросклеротических поражений, в том числе со сложной морфологией. Необходимо проведение
сравнительной оценки влияния интервенционных процедур на клиническое течение заболевания в отдаленном периоде. Требуют дальнейшего изучения факторы риска развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде в зависимости от вида стента в клиниках без кардиохирургической службы. Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.
Цель исследования — сравнительная оценка и всесторонний анализ непосредственных и отдаленных результатов стентирования различных сегментов коронарных артерий голометаллическими стентами у больных ишемической болезнью сердца в клинике без кардиохирургической службы.
Задачи исследования:
Изучить непосредственные (технические, аигиографические, клинические) результаты стентирования коронарных артерий по данным цифровой коронароангиографии голометаллическими стентами различных типов у больных хронической ишемической болезнью сердца с нестабильной и стабильной стенокардией различных функциональных классов (ФК) в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса, в клинике без кардиохирургической службы.
Изучить отдаленные коронароангиографические, клинические результаты стентирования коронарных артерий голометаллическими стентами у больных с хронической ИБС с нестабильной и стабильной стенокардией различных ФК в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса, в клинике без кардиохирургической службы,
Установить показания и противопоказания, по данным цифровой коронароангиографии, для имплантации голометаллических стентов в разные сегменты коронарных артерий и провести сравнительную оценку клинических, ангиографических, операционных факторов, влияющих на частоту рестеноза в отдаленном периоде у больных с хронической ИБС, с нестабильной и
стабильной стенокардией различных ФК в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса.
4. Изучить эффективность первичного коронарного стентирования голометаллическими стентами у больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST в первые 12 часов от начала острого коронарного синдрома в клинике без кардиохирургической службы.
Научная новизна - на большом клиническом материале доказана высокая техническая и клиническая эффективность и безопасность стентирования коронарных артерий голометаллическими стентами у больных с ишемической болезнью сердца со стабильной и нестабильной стенокардией различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда в клинике без кардиохирургической службы.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты коронарного
стентирования голометаллическими стентами по данным цифровой коронароангиографии у больных со стабильной и нестабильной стенокардией различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда с учетом морфологии, степени стенотического поражения, локализации, протяженности и количества пораженных коронарных артерий.
Предложен оптимальный алгоритм первичного коронарного стентирования инфаркт-ответственной артерии голометаллическими стентами у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в клинике без кардиохирургической службы.
Практическая значимость - своевременное установление локализации, морфологического типа, протяженности, количества пораженных коронарных артерий по данным цифровой коронароангиографии и последующее коронарное стентирование голометаллическими стентами у больных в клинике без кардиохирургической службы, позволяет снизить частоту рестенозов, повысить выживаемость, улучшить качество жизни больных с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда.
С целью снижения частоты развития рестеноза при поражениях коронарных
- II -артерий типа А - В1 в отдаленном периоде можно рекомендовать широкое применение голометаллических матричных стентов в медиальных и дистальных сегментах коронарных артерий.
Внедрение результатов исследования - результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан», а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».
Апробация работы - основные положения работы доложены и обсуждены на: VII Российском научном форуме «Кардиология 2005» (Москва, 2005); X ежегодной сессии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2006); заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2006); межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань 2008).
Публикации - по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Коронарное стентирование медиальных и дистальных сегментов коронарных артерий по данным цифровой коронароангиографии голометаллическими стентами достоверно уменьшает частоту острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых происшествий и риск возникновения острой окклюзии коронарной артерии после вмешательства.
Эффективность реваскуляризации инфаркт-ответственной артерии голометаллическими стентами по таким показателям как смертность, тромбоз внутри стента, выживаемость больных без недостаточности кровотока по инфаркт ответственной коронарной артерии в отдаленном периоде сравнима с результатами лечения больных острого инфаркта миокарда стентами покрытых сиролимусом.
Коронарное стентирование голометаллическими стентами при лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца и ОИМ является безопасным, высокоэффективным, экономичным и может проводиться в клиниках без кардиохирургической службы высококвалифицированными рентгенохирургами.
История развития рентгенохирургического метода лечения сердечно-сосудистых заболеваний
История развития транскатетерной рентгенохирургии сердца и сосудов -это пример воплощения смелых научных решений, пример стойкости исследователей, преодолевших противостояние консерваторов и иронию скептиков и, конечно, блестящее сотрудничество клинической медицины, рентгенологии и высоких технологий.
Первым «слепую» катетеризацию полостей сердца млекопитающих произвел Claude Bernard, который в 1844 провел серию экспериментов по измерению температуры артериальной и венозной крови у лошади. Именно Bernard впервые измерил давление в полостях сердца в эксперименте.
Следующей важной ступенью была работа Adolph Fick, который в 1870 году предложил метод измерения объемного кровотока, который и сегодня активно используется для определения сердечного выброса.
В 1912 году немецкие исследователи F. Bleichroeder, Е. Unger и W. Loeb опубликовали описание методики катетеризации сосудов у человека. Не преследуя никакой, кроме исследовательской, цели, авторы доказали возможность беспрепятственного проведения эластичного резинового катетера у человека от вен предплечья до подключичной вены и от вен бедра - до нижней полой вены.
Идея и первый опыт использования рентгеновских лучей для визуализации катетера, находящегося в просвете сосуда и сосудистого рисунка, принадлежит J. A. Sicard и J. Forestier (1923 г.). Вводя раствор липидола (Lipiodol), в кубитальную вену здорового мужчины, исследователи наблюдали с помощью флюороскопа, за распределением контрастного вещества с током крови в правый желудочек и далее - по малому кругу кровообращения.
В 1924 году К. Brooks, используя йодистый натрий, выполнил прижизненную ангиограмму артерий нижней конечности. В это же время в США J.B. Carnet и D.S. Greenbaum, используя липидол (Lipiodol) для интрартериального введения, выполнили артериографию пациента с магистральной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
В 1929 году Werner Forssmann, провел мочевой катетер длиной 65 см через собственную левую кубитальную вену в своё правое предсердие. Катетеризация проводилась под контролем флюороскопии - исследователь наблюдал за отражением экрана флюороскопа в зеркале. Werner Forssmann стал первым, кто выполнил прижизненную катетеризацию сердца с использованием рентгеновского излучения для визуализации и документального подтверждения выполненной манипуляции.
Значительный прогресс в развитии методики катетеризации сосудов связан с именем S. Seldinger, который в 1953 году опубликовал разработанный им революционный метод чрескожнои малотравматичной катетеризации сосудов.
Начало эндоваскулярного лечения атеросклероза артерий было положено в работах Ch. Dotter и М. Judkins, которые в 1964 г. сообщили об опыте лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием метода внутрисосудистои дилатации с помощью системы коаксиальных катетеров.
В 1966 году D. Schoonmaker и В. King, взяв за основу катетер Sones, стандартизировали и описали методику однокатетернои чрескожнои селективной коронароангиографии.
К 1967 году Melvin Judkins, Kurt Amplatz и соавт. применили катетеры с новой целевой конфигурацией, которые буквально «искали» устья левой и правой коронарных артерий, что дало толчок развитию коронарной хирургии. В 1970 году Т. Abele, A. Bentoff и A. Myler разработали катетер - дилататор для периферической ангиопластики.
Настоящее признание метод эндоваскулярной дилатации получил после того, как A. Gruentzig разработал и применил на практике двухпросветный баллонный катетер, который с помощью проводниковых катетеров и управляемых металлических проводников мог проникать к отдаленным от места пункции пораженным участкам сосудистого русла, в частности к атеросклеротическим бляшкам в коронарных артериях (КА). Эндоваскулярную баллонную дилатацию КА у человека через пункционное отверстие в бедренной артерии впервые выполнил A. Gruentzig 16 сентября 1977 г. Этот метод автор назвал "Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, РТСА" (Перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика - ТЛАП).
В 1981 J. Simpson создал систему «баллонный катетер верхом на проводнике». Это позволило сделать продвижение баллонного катетера более управляемым - проводить баллон через извитые участки артерии и достигать дистальных стенозов. В 1982 успех ТЛАП составлял 80-85% против 65-70% в 1978.
По данным многочисленных исследований по изучению отдаленного результата, частота рестеноза после ТЛАП составляла от 30 до 56% (Williams D.O., Joelson J.M., Most A.S., 1987; Nobuyoshi M., Kimura Т., Nosaka H., Mioka S., 1988).
«Революционным» прорывом в развитии интервенционной кардиологии был связан с внедрением в клиническую практику стентов - металлических эндопротезов, которые устанавливали в просвет коронарной артерии. Первые клинические случаи стентирования описаны U. Sigward в 1987 г. Этот период можно считать началом новой эры в интервенционной кардиологии.
Первые крупные исследования, посвященные стентированию появились через 5 лет (Schatz R., Bairn D., Leon M. 1991; Schwartz R., Holmes D., Topol E. 1992; Serruys P.W., Kozuma K., Costa M.A. 2001;). Эти работы выявили проблемы, с которыми столкнулись исследователи: острый и подострый тромбоз стента (до 24%), возникающий в течение первого месяца, возможность дислокации стента, повышенный риск возникновения кровотечений (5-30%) в связи с агрессивной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией.
По результатам проведенных крупных рандомизированных исследований STRESS (Fishman D.L., Leon М.В., Bairn D.S. et al.,1994) и BENESTENT (Serruys P.W., Jaegere P.T., Kiemeneij F. et al., 1994), была доказана способность стентов уменьшать рестеноз в отдаленном периоде по сравнению с процедурой ангиопластики.
Имплантация стента позволяла устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. "При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее эластическому спадению, при этом поврежденная интимальная оболочка плотно прижимается к стенке (Penn I.M., Ricci D.R., Almond D.G., 1995; Tilli F.V., Aliabadi D., Kinn J.W. et al. 1996; Betriu A., Masotti M., Serra A., 1999). С появлением стентов специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения различной, в том числе осложненной, морфологии. Дополнительным преимуществом служило то, что риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов составляет не более 0.8-1% (Беленков Ю.Н., Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., 2007; Матчин Ю.Г., Драгнев А.Г., Балахонова Т.В., Беленков Ю.Н., 2008; Sawada Y., Nosaka Н., Kimura Т. et al., 1996; Garcia E., Serruys P.W., Dawkins K. et al., 1997; Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y. etal., 1999).
Влияние сахарного диабета на степень развития рестеноза после коронарного стентирования
Несмотря на убедительную обоснованность терапевтических и инвазивных вмешательств у больных с сахарным диабетом (СД), по данным совместного научного бюллетеня Американской Сердечной и Диабетической Ассоциаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний установлено, что пациенты с диабетом имеют 2-кратный риск развития инфаркта миокарда в сравнении с общей популяцией. Аналогичные данные получены в работе Т.Е. Широковой, Л.И. Бурячковской, А.Б. Сумарокова, И.А. Учителя и др. (2007). Наличие диабета у пациентов с ИБС является нерешенной проблемой и с точки зрения высокого риска возникновения рестенозов внутри стента. Многочисленные исследования подтверждают, при диабете частота рестенозов внутри стента варьирует в пределах 31,1%-56%. При этом в большинстве случаев возникают диффузные рестенозы внутри стента на всем протяжении (Макарова В. Л., Комельских К. А., Зенин Д. М., Силакова В. Н. и др. 2007; West N.E., Ruygrok P.N., Disco СМ., Webster M.W., Lindeboom W.K., 2004). Особенно неблагоприятными являются результаты у пациентов с инсулин-зависимым диабетом, что доказано в работах Б.Г. Алекяна, Ю.И. Бузиашвили, Е.З. Голуховой и др. (2006); R. Mehran и др. (2004). Исследователи показали, что 1-годичная выживаемость в группе пациентов с инсулин-зависимым диабетом составила 85%, тогда как в группах пациентов с не инсулин-зависимым диабетом и без диабета этот показатель был равен 87% и 95% соответственно, р 0,001. Наглядной представляется и картина частоты повторных реваскуляризации миокарда, которая составила 35%, 25% и 16%, соответственно, р 0,001 (Mehran R., Dangas G.D., Kobayashi Y., Lansky A.J., et al., 2004). Аналогичные результаты были получены в результате мета-анализа 6 исследований, включающих 6236 пациентов (1166 с диабетом и 5070 без диабета), проведенного J. Gilbert и др. (2004). Было показано, что диабет является независимым риск-фактором возникновения рестеноза. Риск развития рестеноза у пациентов с диабетом составил 1,61 (1,21-2,14, р=0,004) и снижался до 1,3 (1,11-1,7, р=0,055) в группе без диабета (Шувалова Ю. А., Мешков А. Н., Кам инныи А. И., Пиксина Г. Ф. и др., 2007; Gilbert J., Raboud J., Zinman В., 2004; Cutlip D.E., Chhabra A.G., Bairn D.S., Chauhan M.S., et al., 2004).
В литературе (Шахов Б.Е., Васильева И.И. и др., 2001; Antuniucci D., Valenti R., Santoro G. et al., 1998; Bauters Ch., Hubert E., Prat A., et al., 1998,) есть указания, что морфология поражения стентируемого сегмента влияет на частоту рестеноза в отдаленном периоде. При поражениях типа В2-С (Stenosis morphology classification предложенная АСС/ AHA), частота рестеноза в стентированном сегменте составила 34-51%, особенно в случае применения проволочных стентов. Авторы объясняют этот факт наличием таких неблагоприятных характеристик как кальцин ированность поражения, эксцентричность, протяженность, извитость или изгиб артерии в месте вмешательства. Схожие результаты были получены в работах Н. В. Кобешавидзе, С. П. Семитко и др. 2006; И. В. Першуков, Т. А. Батыралиев и др. 2005. Однако, при поражениях типа А-В1 частота стеноза внутри стента в правой коронарной артерии, огибающей ветви левой коронарной артерии и среднем сегменте передней нисходящей артерии, при имплантации голометаллических стентов, составила 8,6%, что сопоставимо с частотой рестеноза при имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Зависимость уровня рестеноза от длины поражения в отдаленном периоде после стентирования было показано в исследованиях (Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В. и др. 2000; Bauters Ch., Hubert Е., Prat A., Bougrimi К., et al., 1998; Antoniucci D., Valenti R., Santoro G. et al., 1998; Kobayashi Y., Gregorio J., Kobayashi N. et al., 1999; Sheiban I., Moretti C.et al. 2004). По данным авторов, при лечении протяженных поражений происходило увеличение числа выявленных рестенозов, причем их уровень возрастал пропорционально протяженности поражений, при длине более 35 мм рестеноз достигал более 50%. Схожие данные были получены в работах A.M. Бабунашвили, Д.П.
Дундуа, Д.С. Карташов и др. (2006), которые выявили, что рецидив стенокардии при стентировании длинных поражений (35 и более мм.) составил 41-49%. Необходимость в повторной реваскуляризации миокарда потребовалась в 43,6% случаев. При этом была выявлена достоверная корреляционная связь между необходимостью повторной реваскуляризации миокарда и длиной стента, степенью остаточного стеноза (Sheiban I., Moretti С, Kumar P., Gagnor A., Leonardo F., et al., 2004).
Оценка эффективности стентирования коронарных артерий малого диаметра (менее 2,5 мм) была предпринята многими группами исследователей (Hamasaki N., Nosaka Н., Kimura Т. et al., 1997; Hamon M., Petrescu V., Rossi P. et al., 2004; Hanekamp C, Koolen J., Bonnier H. et al., 2004; Shishehbor M.H., Lauer M.S., Singh I.M. et al., 2007) сообщили о высоком уровне рестеиоза в отдаленном периоде при протезировании артерий небольшого диаметра. Р.В. Shah и др. (2003) проводя мета-анализ трех рандомизированных исследований и одного регистра по стентированию артерий малого диаметра (955 пациентов) обнаружили, что у 1,6% пациентов в отдаленном периоде развился тромбоз стента.
Высокую частоту рестеиоза и поздних "больших" (МАСЕ) сердечнососудистых осложнений обнаружили R. Moreno и др. (2004) в результате мета-анализа 11 рандомизированных исследований. В группе стентированных пациентов с малым калибром сосуда рестеноз был выявлен в 25% случаев, у 15% пациентов отмечено развитие "больших" сердечно-сосудистых осложнений (Moreno R., Fernandez С, Alfonso F., Hernandez R., 2004). Схожие данные были получены в Европейском регистре (Hamon М., Petrescu V., Rossi P., Commeau P., et al., 2004). В исследовании SVS (Hanekamp C, Koolen J., Bonnier H., Oldroyd K., de Boer M.J., et al., 2004) анализировались непосредственные и отдаленные результаты стентирования у 250 пациентов с малым калибром стентированных артерий. Исследователи выявили, что при высоком показателе непосредственного ангиографического и клинического успеха в отдаленном периоде (6 мес), частота рестеноза составила 25% и недостоверно различалась от такого же показателя у пациентов с только баллонной ангиопластикой артерии малого калибра (31%). Схожие результаты были получены в работах российских авторов (Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Пожаров И.Г. 2001; Каданвчи С, Першуков И.В. с соавт. 2004; Пурецкий М.В., Абугов С.А. и др., 2003). Частота рестеноза в отдаленном периоде (6-9 месяцев) колебалась от 23% до 29%, а при стенозах типов А и В1 частота рестеноза снижалась до 19% (Д. Г. Громов, С. П. Семитко, Д. Г. Иоселиани 2005 г.). Авторы делают вывод, что стентирование венечных артерий малого диаметра является предпочтительной эндоваскулярной процедурой в отношении рестеноза и повторных вмешательствах по сравнению с баллонной ангиопластикой коронарных артерий.
Клиническая характеристика больных
В исследование на ретроспективной основе вошли 227 больных ишемической болезнью сердца которым была выполнена коронароангиография с последующим коронарным стентированем (КС) голометаллическими стентами и проведён ретроспективный анализ непосредственной и отдалённой эффективности с 2002 по 2006 гг. в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска на нативных коронарных артериях по поводу первичного атеросклеротического поражения с учетом локализации, протяженности стенотического поражения, степени стеноза, сегментов коронарных артерий, морфологического типа поражения коронарных артерий, диаметра пораженного сегмента коронарной артерии, технических аспектов выполнения эндоваскулярных лечебных вмешательств и дальнейшей медикаментозной терапии в условиях отсутствия кардиохирургической службы.
Всего имплантировано 227 стентов. Больные основной группы в зависимости от сегментарной локализации поражения коронарных артерий были разделены на три группы: 1) В первую группу вошли 90 пациентов, которым имплантировали 90 голометаллических матричных или модульных стентов в ствол ЛКА и проксимальные сегменты ГГМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА. 2) Вторая группа представлена 104 пациентами, которым имплантировали 104 голометаллических матричных или модульных стентов в медиальные сегменты ГТМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА. 3) Третья группа 33 пациента с имплантированными 33 голометаллическими матричными или модульными стентами в дистальные сегменты ГТМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА. 4) Контрольную группу составили 82 больных ИБС и ОИМ с такими же клинико-анаместическими характеристикам, которым проведены аналогичные методы исследования и консервативная терапия.
Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по всем клиническим, анамнестическим, инструментальным характеристикам (р 0,05).
Обследование пациентов проводили по общепринятым стандартам. При поступлении больные госпитализировались в кардиологическое отделение или реанимационное отделение с возможностью круглосуточного мониторирования ЭКГ, АД, Sa02.
При остром инфаркте миокарда диагноз верифицировали клинически, электрокардиографически, коронароангиографически, эхокардиографически, определяли ранние и поздние маркеры некроза миокарда (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, Тропонин - Т).
Электрокардиографическое исследование выполняли на шестиканальных аппаратах «Cardiosmart» и «Sicard - 440» (Siemens, Hellige, Германия). Исследование проводили в 12 стандартных отведениях, при необходимости дополнительно регистрировались V7, V8, V9, правые грудные V3R, V4R и отведения по Нэбу. В период пребывания пациента в отделении реанимации или палате интенсивной терапии ЭКГ регистрировали ежедневно, в последующем - еженедельно и по показаниям. Для исключения обратимых ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса производилась проба с нитроглицерином. При этом после регистрации первичной ЭКГ повторная запись проводилась через 1, 3 и 5 мин. после приёма одной таблетки нитроглицерина. Проба оценивалась, как положительная - при позитивизации зубцов Т в одном из отведений, как сомнительная - при уменьшении значения отрицательной амплитуды зубцов Т и, как отрицательная — при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса. При коронарографии, стентировании и ангиопластике коронарных сосудов осуществляли непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях для выявления ишемических эпизодов и нарушений ритма сердца. Электрокардиограмму регистрировали до и после процедуры.
Проба с нагрузкой выполнялась стабильным пациентам до проведения вмешательства и при контрольном обследовании через 6-7 месяцев. За 24 часа до исследования отменялись антиангинальные препараты. Пробу проводили на по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок, для выявления ишемических изменений миокарда и оценки функционального резерва миокарда ЛЖ. Нагрузку начинали с мощности 150 кг.м/мин, в дальнейшем каждые 3 минуты нагрузку увеличивали на 150 кг.м/мин. Во время пробы и в течение 5 минут восстановительного периода проводился непрерывный мониторинг ЭКГ. Проба считалась положительной, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный приступ, на ЭКГ регистрировалась депрессия и элевация сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм от изолинии. Противопоказаниями для проведения пробы являлись
острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность II-IV степени по NYHA классификации; политопная групповая, ранняя желудочковая экстрасистолия; тромбофлебит нижних конечностей, заболевания опорно-двигательного аппарата; дыхательная недостаточность П-Ш степени.
Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на аппарате УльтраМарк - 9 HDI (США) и аппарате экспертного класса - Philips IE -33 (США) с расчетом стандартных параметров внутри сердечной гемодинамики, оценкой регионарной сократимости, допплерографии, при необходимости в режиме тканевой допплерографии и цветного картирования. Во время исследования определяли следующие показатели: размеры камер сердца в систолу и диастолу, среднюю толщину миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, ударный объем ЛЖ, степень асинергии миокарда, наличие патологических потоков. В отдельных случаях, при наличии внутриполостных тромбов, перед выпиской регистрировали чреспищеводную эхокардиографию для лучшей визуализации морфологии и контуров тромба.
При оценке сегментарной сократимости миокарда пользовались классификацией, предложенной J. J. Hegger (1980): 1 -й сегмент - передне-базальный; 2-й сегмент - передневерхушечный; 3-й сегмент - базально-боковой; 4-й сегмент - верхушечно-боковой; 5-й сегмент - задне-базальный; 6-й сегмент — заднє-диафрагмальный; 7-й сегмент — проксимально-перегородочный; 8-й сегмент - дистально-перегородочный; 9-й сегмент — верхушечный. Эхокардиографию выполняли перед вмешательством и в отдаленном периоде при контрольном обследовании через 6-7 месяцев. Перед коронароангиографией и коронарным стентированием проводились клинические анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови с обязательным определением уровня сывороточных ферментов: КФК, АлТ, АсТ, ЛДГ. При остром инфаркте миокарда кровь на клинический и биохимический анализ забирали сразу же при госпитализации пациента, до начала лечебных мероприятий, по стандартизованной лабораторией методике. Обработку результатов производили на автоматических анализаторах Sysmex SE-9000 и РСЕ - 210 (Япония) при поступлении, на вторые и третьи сутки, в последующем еженедельно, и при показаниях.
Тропонин Т (качественный тест с порогом 0,1 нг/мл) определяли не ранее 6 часов с момента заболевания, с последующим контролем при первом негативном значении. Анализ проводили по стандартной методике, рекомендованной фирмой-изготовителем (Roche, Германия).
КФК, МВ-КФК, ЛДГ определяли на автоматическом анализаторе «Pronto Е» (Италия) при поступлении и ежедневно в течение трех суток, в последующем в обязательном порядке после интервенционных вмешательств на коронарных сосудах.
Для контроля эффективности антикоагулянтной терапии во время и после эндоваскулярного вмешательства определяли показатели коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, ПДФ, РФМК, MHO). Кровь забирали при поступлении, до начала лечебных мероприятий. Коагулограмма анализировалась ежедневно в период пребывания больного в реанимационном отделении, в обязательном порядке при проведении интервенционных вмешательств на коронарных сосудах, далее - при необходимости. Исследования производили на анализаторе Sysmex Са -500 (Япония).
Комплексная диагностика ишемической болезни сердца в группах
Из 227 больных коронарное стентирование в 83,7% (190 пациентов) проведено мужчинам, в 16,3% (37 пациентов) женщинам. Средний возраст во всех группах пациентов составил 56,4 + 7,9 лет (от 40 до 75 лет).
Поводом для обследования и дальнейшего интервенционного лечения являлась ИБС, в большинстве случаев стенокардия напряжения различного функционального класса (по классификации CCS) - у 129 (56,8%), и нестабильная стенокардия у 98 (43,2%) пациентов. Сахарный диабет был у 45 (19,8%) пациентов. Гипертонической болезнью 3 ст. страдали 188 (82,8%). Гиперлипидемия выявлена у 39 (17,1%). Из 69 пациентов с ОИМ с зубцом Q было 47 пациентов, без зубца Q на ЭКГ 22 пациента.
Частота и характер перенесенного ОИМ в анамнезе Исходный клинический диагноз на момент выполнения процедуры несколько различался в исследуемых группах (рис. 3.3). Чаще острый инфаркт миокарда регистрировался в первой группе пациентов (80%) с проксимальными поражениями коронарных артерий, что согласуется с данными Н.С. Веселковой, Ю.И. Гринштейна, А.В. Протопопова, Т.А. Кочкина (2001); Т.А. Батыралиев, Д.В. Фетцер, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко (2008), нестабильная стенокардия в третьей группе пациентов. Стентирование инфаркт-ответственной артерии в первые 6 часов от начала симптоматики ОИМ провели 23% пациентам.
Тредмил - тест до процедуры проводился в первой группе - 36% пациентов, во второй - 42% пациентов, в третьей - 39% пациентов (рис. 3.4.). Положительная нагрузочная проба наблюдалась в в 82% случаев. Средний порог толерантности составил 74,2 Вт.
Лечение, проводившееся пациентам до, во время и после коронарного стентирования, включала: В-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты Са. Дезагрегантные препараты аспирин 100 мг/сутки и клопидогрел 75 мг/ сутки получали все пациенты. Во время коронарного стентирования болюсно вводили гепарин в дозе 10000 Ед. с последующей в/в инфузией в течение суток 800-1000 Ед. в час под контролем АЧТВ.
В первой группе (рис. 3.4; 3.5.) преобладали стенотические поражения длиной 14,7 ±3,3 мм и диаметром стеноза до вмешательства 79,6 ± 12,5%. В 17,7% случаев отмечали окклюзию проксимального сегмента коронарных артерий. 1-ая группа Длина стеноза = 90 1 norma!(x 14 7889 3 3903) Li О О 2! 8 10 12 14 16 18 20 22 Длина стеноза до вмешательства
Диаметры стенозов до вмешательства в третьей группе Частота окклюзии в первой и третьей группе сопоставима 17,7% и 21,4%, а во второй группе равна 4,4%. При анализе таблиц сопряженности и вычисление Хи-квадрта различия в группах не достоверны (р 0,05).
Для оценки морфометрического анализа стенозов коронарных артерий использовалась классификация предложенная рабочей группой Американского Колледжа Кардиологов/ Американской Кардиологической Ассоциации (АСС/ AHA).
У пациентов всех групп преобладали стенозы с различной морфологией, относящиеся к А-С типам. В первой группе достоверно чаще (р 0,05) встречалась сложная морфология поражения типа С. Такие данные могут быть связаны с тем, что в первой группе процедуру стентирования чаще проводили пациентам с ОИМ, который обуславливал сложную морфологию поражения, что согласуется с данными других исследований (Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., 2000; Ганюков В.И., Осиев А. Г., 2003)
Всем пациентам после процедуры стентирования, предлагали в периоде 3- 9 месяцев выполнить контрольную коронароангиографию с целью оценки эффекта процедуры стентирования. Средний срок обследования после процедуры составил 6+3 месяца, в исследуемых группах достоверной разницы по времени прохождения контрольного обследования не отмечали (таблица 3.3).
Частота рестеноза после коронарного стентирования голометаллическими стентами с учетом локализации, морфологии, протяженности стеноза, количества пораженных коронарных артерий составила: при поражении проксимальных сегментов коронарных артерий 31%, при поражении средних сегментов коронарных артерий 13%, при поражении дистальных сегментов коронарных артерий 28%, что согласуется с результатами исследований других авторов (Коробов В. В. 2006; Кобешавидзе Н. В., Семитко С. П., Громов Д. Г., Иоселиани Д. Г. и др. 2006). Достоверно (р 0,05) влияют на частоту рестеноза сегментарная локализация поражения, сложная морфология поражения (стенозы В2-С), наличие сахарного диабета.
Корреляционный анализ влияния морфологических показателей стентов на частоту рестеноза показал прямую достоверную (р 0,05) корреляционую зависимость между длиной имплантированного стента, частотой рестеноза и достоверную обратную кореляционую зависимость между диаметром имплантированного стента и частотой рестеноза. Аналогичные данные получены (Честухин В.В., Миронова Б.Л., Тюняева Л.Ю. и др. 2001; Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Виллер А.Т. 2003; Antoniucci D., Valenti R., Santoro G., BologneseL. etal. 1998).
Больной доставлен в приёмное отделение МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска бригадой скорой медицинской помощи в 9 ч. 20 мин 8.06.2007 через 1 час от начала некупированного болевого приступа с диагнозом ОИМ. Ухудшение состояния с утра 8 утра 8.06.2005 — появились боли сжимающего характера, одышка. На догоспитальном этапе проведены инъекции гепарина, наркотических аналгетиков, изокет, плавике. В приёмном покое состояние тяжёлое, сохраняются сжимающие боли за грудиной, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, повышенное потоотделение, Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 92 уд. в мин., ЧД 20 в мин.
ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС 98 в мин., подъём сегмента ST на 4 мм в I, AVL, V2-V4 отведениях с формированием зубца Q, депрессия ST- в V5-V6.
После поступления в стационар больной в срочном порядке был доставлен в рентгенохирургическую операционную.
Данные коронарографии. Тип коронарного кровоснабжения правый. Окклюзия ГГМЖВ (рис. 3.15) в проксимальном сегменте. Умеренные перетоки из бассейна ПК А в медиальный сегмент ГГМЖВ.
