Введение к работе
Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике сахарного диабета (СД), чёткие ориентиры в принципах его лечения и критериях компенсации углеводного обмена (исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease –Preterax and Diamicron Modified Control Evaluation), частота развития осложнений СД остаётся высокой. Лидирующие позиции среди них занимает макроангиопатия, прежде всего поражения крупных артерий и артерий нижних конечностей. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся у больных СД, критическая ишемия нижней конечности (КИНК), существенно уменьшают продолжительность жизни и увеличивают риск смерти, главным образом от ИБС. Несмотря на имеющиеся литературные данные о плохом прогнозе у больных СД и КИНК, тяжесть ИБС и особенности поражения коронарных артерий (КА) у данной группы больных изучены недостаточно. Существующие в настоящее время рекомендации по диагностике и лечению СД [European Society of Cardiology (ESC) & European Association for Study Diabetes (EASD) 2007; American Diabetes Association (ADA), 2010; Socfit Franaise d'Endocrinologie (SFD) & Socfit Franaise d'Cardiologie (SFC), 2012], заболевания периферических артерий (ЗПА) и КИНК [American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Society (AHA), 2006; American Society of Cardiology (ESC), 2011], а также рекомендации по лечению различных форм ИБС [ESC 2006, ESC 2010; ESC 2011;] не в полной мере могут быть применены у этой категории больных. В первую очередь, особенностью таких больных является необходимость мультидисциплинарного подхода к оказанию медицинской помощи, сложность выявления ведущей патологии, определение очерёдности оказания специализированного лечения.
Актуальность темы.
Растущая распространенность СД во всем мире, его тяжелые сосудистые осложнения, приводящие к снижению и потере трудоспособности, ухудшающие прогноз жизни больного, сделали СД важнейшей медико-социальной и экономической проблемой здравоохранения. За последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимое увеличение количества больных СД. Неминуемо растёт и число осложнений СД, в первую очередь – макрососудистых. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. Работ, в которых изучались и оценивалась особенности течения ИБС у такой тяжёлой категории пациентов, как пациенты с СД и КИНК, чрезвычайно мало. Имеющиеся на сегодняшний день рекомендации освещают только отдельные моменты ведения пациентов с СД и КИНК. Так, например, имеются алгоритмы определения предоперационного риска у пациентов перед несердечными сосудистыми операциями, чётко сформулированы показания и принципы лечения различных форм ИБС, определена тактика ведения пациентов с периферическим атеросклерозом и КИНК, получены доказательства преимущества реваскулризации миокарда (РМ) у пациентов с СД и КИНК [Faglia E.,2008]. Однако в настоящее время тактика диагностики и лечения ИБС у больных СД и КИНК в должной мере не разработана. Требуется изучение встречаемости «острых» и «тяжёлых» форм ИБС, определения необходимости и сроков вмешательства на КА у больных СД и КИНК, разработка четких алгоритмов ведения подобных пациентов с сочетанной патологией.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации была проведена комплексная оценка встречаемости различных форм ИБС у больных СД и КИНК. Впервые изучены особенности клинической картины ИБС, встречаемость «безболевой» ишемии миокарда (БИМ) у этой категории больных.
Впервые в России изучена и обоснована необходимость определения тактики диагностики и лечения ИБС у данной категории больных. Проведена оценка показаний и сроки проведения коронарографии (КАГ).
Впервые сопоставлены данные КАГ и клинические проявления при различных формах ИБС: острого коронарного синдрома (ОКС), стенокардии напряжения (СН), БИМ.
Практическая значимость. Полученные данные о встречаемости различных форм ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД и КИНК имеют важное значение в прогнозировании риска развития инфаркта миокарда и смерти у данной категории больных. На основании сочетания различных проявлений сердечно-сосудистой патологии и степенью их компенсации, разработаны предикторы риска этих событий. Полученные данные положены в основу создания алгоритма диагностики и лечения ИБС у больных СД и КИНК. Алгоритм позволяет своевременно выявлять «острые» и «тяжёлые» формы ИБС у больных СД и КИНК. Полученные данные будут способствовать снижению операционного риска при вмешательстве на конечности, позволят улучшить выживаемость и прогноз больных СД и макрососудистыми осложнениями.
Внедрение результатов исследования. Алгоритм диагностики ИБС у больных СД и КИНК внедрён и применяется в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на заседании межотделенческой научной конференции ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России 19.06.2013г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Результаты исследования были доложены в устных выступлениях на ежегодном международном конгрессе euroPCR (Парижский курс по реваскуляризации) в 2011 году, а так же на Российской конференции с международным участием «Современные вопросы организации медицинской помощи, эндоваскулярного и хирургического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом» (г. Ханты-Мансийск, февраль 2013г.), на первом международном образовательном форуме «Российские дни сердца» в апреле 2013г. Дважды были представлены стендовые доклады на Российских медицинских конгрессах: на Всероссийском конгрессе кардиологов в 2011г. и Всероссийском конгрессе эндокринологов в 2012г., где работа завоевала первое место среди стендовых докладов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 143 публикаций, в том числе 15 отечественных и 128 зарубежных.
