Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы острого панкреатита (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и статистика 12
1.2. Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита . 13
1.3 Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита 19
1.4 Лабораторная и инструментальная диагностика острого панкреатита 29
1.5 Лучевая диагностика острого панкреатита: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно резонанстная томография. 30
1.6 Лечение острого панкреатита 39
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Характеристика исследуемых больных 44
2.2. Методы диагностики и лечения 49
Глава 3: Результаты изучения данных лучевых исследований (лучевая диагностика острого панкреатита). 57
3.1. Лучевая диагностика изменений паренхимы поджелудочной железы при остром панкреатите 57
3.2. Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите 73
Глава 4. Классификация изменений и оптимизация исследования больных острым панкреатитом 91
4.1. Классификация и определение степеней распространения забрюшинного воспалительно-деструктивного процесса. 91
4.2. Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики 104
Глава 5. Обсуждение результатов диагностики и определения тактики лечения больных 115
Заключение 132
Выводы 150
Практические рекомендации 151
- Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита
- Методы диагностики и лечения
- Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите
- Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики
Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита
Заболеваемость ОП неуклонно растет, в России за последние 20 лет отмечается увеличение количества больных острым панкреатитом на 15-30 % в год [11, 12, 73, 74, 26, 29, 53]. В мире заболеваемость ОП варьирует в широких пределах в зависимости от демографических и этнических особенностей страны, и уровня экономического и социального развития [11, 12, 15, 26, 44, 73, 74, 77]. Количество случаев острого панкреатита, характеризующегося тяжёлым течением, также прогрессивно увеличивается из года в год. [26, 29, 44, 73, 74, 77,106].
Общая летальность при ОП колеблется от 4,5 до 60 %. При отечной форме ОП она составляет 1-5 %, при некротической форме — 24-60 %. [21, 103].
Исследователи отмечают существование двух пиков летальности на 1-й и 3–4-й неделях от начала заболевания [86, 106, 107]. Присутствие панкреатического некроза и развитие системной воспалительной реакции способствует развитию полиорганной дисфункции, которая является основной причиной смерти больных острым панкреатитом в первую фазу заболевания – ранняя летальность. У 40 – 70 % пациентов острый панкреатит осложняется инфицированием. В 15 – 20 % при инфицированном панкреатите развивается сепсис, который является основной причиной поздней летальности. При инфицированном панкреонекрозе летальность достигает 80 – 85 % [45].
В большинстве статей и обзоров отмечается высокая частота возникновения острого панкреатита (более 60 %) у мужчин в активном работоспособном возрасте (25 – 60 лет). Это объясняется преимущественно (в 72 % случаев) алкогольной причиной возникновения ОП [126, 143, 146]. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладает билиарная причина ОП [126]. Обзор публикаций по результатам хирургического лечения острого панкреатита выявил статистику послеоперационной летальности на уровне 30-70 % , что обусловлено рядом причин, к которым относятся:
Согласно статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75-80 % больных, 20-25 % наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска [73, 74, 131, 132]. Наиболее частые причины острого панкреатита это алкогольная и билиарная (60-80 %) [22, 27, 140].
По данным (Кукош М.В., 2006г.) выделяют следующие этиологические факторы острого панкреатита [49]: 1) Панкреатическая протоковая гипертензия. 2) Ишемия поджелудочной железы. 3) Токсические воздействия на поджелудочную железу. 4) Абдоминальная травма и послеоперационные осложнения: 5) Фоновые (эндогенные) факторы. Панкреатическая протоковая гипертензия может быть вызвана обструкцией желчных путей конкрементами, спазмом и отеком БДС. Реже к обстукции БДС приводят дивертикулы, грыжи, врожденные аномалии, послеоперационные состояния, опухоли [140].
Алкоголь повсеместно признается наиболее частой причиной острого панкреатита. Ряд авторов признает этот факт не совсем точным, так как диагноз «острый панкреатит» подразумевает изменения, появившиеся внезапно в здоровой железе, что часто не соответствует определяемым признакам хронического алкогольного панкреатита [140, 160]. Однако, исследования (Gullo L., 2002г.) доказали гипотезу, согласно которой сочетание индивидуального потребления алкоголя с присутствием в пище большого количества жиров, придает алкоголю прямой токсический эффект на поджелудочную железу [126]. К лекарствам, способным вызвать острый панкреатит, относят: амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, метронидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин [72, 73, 74, 168]. В литературе встречаются сообщения о способности некоторых ядов, поступивших непосредственно в кровь или через желудочно-кишечный тракт, вызывать острый панкреатит [17, 49, 98, 160,].
Острый панкреатит является частым осложнением лапаротомных и эндоскопических операций на поджелудочной железе, таких как резекция поджелудочной железы, различного вида стентирование и протезирование желчных и панкреатических протоков, ЭРХПГ. По современным стандартам после проведения данных процедур требуется обязательная профилактика острого панкреатита [169, 170]. Патогенез острого панкреатита
За последние десятилетия было создано множество теорий возникновения острого панкретита, которые можно сформировать в три основные группы:
1) Возникновение острого панкреатита в перидуктальных пространствах, как результат повреждения панкреатических протоков, спровоцированного панкреатической протоковой гипертензией [98].
2) Возникновение острого панкреатита в перилобулярных пространствах, как результат нарушения паренхиматозной перфузии на ранних стадиях заболевания [136].
3) Возникновение внутриклеточных изменений, приводящие к острому панкреатиту [142]. Большинство авторов признает, что любой из этиологических факторов приводит к повреждению ткани поджелудочной железы путем преждевременной интрапанкреатической активации трипсиногена в трипсин, который в норме активируется энтерокиназой, выделяемой слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки [17, 35, 49, 58, 73, 74, 160].
Если при нарушении равновесия между ферментоактивирующими и ферментоингибрующими механизмами возникает некроз ткани ПЖ, активные панкреатические ферменты поступают в кровь и действуют местно как первичные факторы агрессии [35, 49, 73,74, 123, 127].
Максимальный срок формирования ПН составляет около 3 сут, после этого некротизирующий процесс останавливается и в дальнейшем не прогрессирует. Однако, при массивном поражении, этот срок может сокращаться до 24-36 часов [5].
Методы диагностики и лечения
МРТ стандартно проводилась в поперечной (аксиальной) и коронарной плоскостях, с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений (ВИ) с задержкой или синхронизацией дыхания. Толщина среза составляла от 6 до 8 мм. Более четкая визуализация структуры ПЖ и окружающих тканей достигалась при использовании программ с задержкой дыхания, а также программ с подавлением сигнала от жировой ткани. Болюсное контрастное усиление проводилось с помощью немагнитного инъектора или при помощи ручного введения специальным двухколбовым устройством. Обычно вводилось 20–30 мл Омнискана со скоростью 2–3 мл/с. После получения нативных изображений выполняли болюсное введение контрастного препарата с последующим «проталкиванием» его физиологическим раствором. Далее использовали короткие (16-ти секундные) программы FAME с задержкой дыхания. Для лучшей визуализации жидкости, локализующейся в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу, выполняли исследование в сагиттальной плоскости.
При наличии противопоказаний к МРТ, 16-ти пациентам была выполнена КТ фистулография с применением дополнительного сканирования после введения контрастного вещества в полость коллектора по дренажу.
Динамическое УЗИ-наблюдение проводилось каждые 1 – 3 сут. путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов: стационарного «Aspen», пр-ва Acuson (США), датчики L-7,5 МГц и К-3,5 МГц; переносного SDU-400, пр-ва SHIMADZU (Япония), датчики: L-7,5 МГц и К-3,5 МГц. Logiq-600 «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 2,5, 3,5 и 7,5 МГц.
Методы лечения.
Лечение больных ОП проводилось, в зависимости от тяжести течения ОП, либо в условиях хирургического отделения, либо в отделении реанимации. Патогенетическая терапия включала мероприятия направленные на подавление секреции ПЖ и желудка, коррекцию реологических нарушений, дезинтоксикацию, адекватное обезболивание, борьбу с парезом кишечника и профилактику инфицирования.
Из хирургических способов лечения применялись минимально-инвазивные («закрытые» методы дренирования) и лапаротомные методы («полуоткрытые» и «открытые» методы дренирования). Минимально-инвазивные способы лечения («закрытые» методы дренирования) 1) лечебно-диагностическая лапароскопия с ревизией, санацией и дренированием брюшной полости; 2) пункция и чрескожное дренирование парапанкреатических скоплений жидкости под УЗИ-наведением. Этот метод включал дренирование жидкостных скоплений в парапанкреатической, паранефральной и околоободочной клетчатке, дренирование сальниковой сумки и интрапанкреатических жидкостных скоплений.
Полостные способы хирургического лечения («полуоткрытые» и «открытые» методы дренирования) подразумевали ревизию парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Во время вмешательств производили некр- или секвестрэктомию, вскрытие и санацию жидкостных скоплений и абсцессов. В качестве операционного доступа применяли стандартный двуподрёберный доступ в сочетании с люмботомией по показаниям. Срединная лапаротомия применялась в случаях наличия перитонита или при неясности диагноза.
В случаях завершённой секвестрации и адекватной санации отграниченных очагов гнойно-некротического процесса операцию заканчивали дренированием санированных полостей, «глухим» швом сальниковой сумки и брюшной полости, с последующим приточно-аспирационным дренированием.
В случаях обширного забрюшинного некроза, недостаточного отграничения процесса, незавершенной секвестрации операцию заканчивали формированием оментобурсостомы, дренированием и тампонированием сальниковой сумки. При наличии некроза паранефральной клетчатки операцию дополняли одно- или двухсторонней люмботомией.
Этапный метод хирургического лечения состоял из чрескожного дренирования под контролем УЗИ на первом этапе и лапаротомии и/или люмботомии, некрсеквестрэктомии, оментобусостомии с запланированными ревизиями на последующих этапах. В таблице приведено количество методов хирургического лечения, примененного в обеих исследуемых группах, разделенных на подгруппы в соотвествии с классами рапространения воспалительно – деструктивного процесса по классификации, приведенной в главе №4 (табл. 6).
Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите
Средние сроки появления инфильтрации в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке примерно одинаковые в классах I, II, III. Отмечено более раннее появление инфильтрации при инфраренальном распространении (класс IV). Сроки появления на фоне инфильтрации жидкости (начала формирования жидкостных скоплений) также зависели от класса распространения процесса. Раньше всего (на 5-е ± 1,9 сутки) жидкостной компонент на фоне инфильтрации появлялся при самом выраженном, инфраренальном классе распространения деструктивного процесса (класс IV). Самое позднее появление жидкостного компонента отмечалось при классе I (на 16-е±1,5 сут).
Формирование жидкостных скоплений на фоне инфильтрации происходило постепенно. Сначала в инфильтрации появлялись жидкостные включения, которые, сливаясь, образовывали жидкостной некротический коллектор, содержащий жидкость и некротизированную жировую ткань. Более четко дифференцировать жидкость в инфильтративных изменениях забрюшинной клетчатки позволял метод МРТ, при котором достоверно выявлялся высокий сигнал от жидкости в Т2 ВИ (рис. 47).
Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости. В паранефральной клетчатке с обеих сторон определяются зоны уплотнения до жидкостных значений (стрелки). б) МРТ в Т2 ВИ, изображение в аксиальной плоскости. В данных зонах определяется повышенный сигнал от жидкости (стрелки).
При сопоставлении данных КТ и МРТ у 29-ти пациентов подозревалось наличие жидкости в забрюшинной клетчатке на КТ, отчетливо подтверждавшееся данными МРТ у 18-ти. В тоже время, из 19-ти пациентов, у которых по данным КТ обнаруживалась только инфильтрация, у 13-ти на МРТ были выявлены небольшие жидкостные скопления, размерами 2 – 3см, не нуждавшиеся в дополнительных дренирующих операциях (табл. 17).
Изначально коллекторы имели нечеткие, слоистые контуры. Затем вокруг коллектора появлялась извилистая тонкая стенка, которая впоследствие выравнивалась, уплотнялась. Жировая клетчатка попадавшая между слоями инфильтрации и жидкости либо входила в состав коллектора и, при потере связи с питающими сосудами, подвергалась некрозу. Либо, при положительной динамике и нормализации кровообращения, к ней возвращалась нормальная структура жировой ткани (рис. 66 а, б). Из таблицы 19, приведенной выше, видно, что чем больше выраженность распространения, тем позже формируются границы изменений (р 0,05) (рис. 48).
Впоследствии, через 2 – 3 месяца, у не оперированных пациентов, контуры жидкостных скоплений скруглялись, стенки уплотнялись и формировались псевдокисты. Жировые включения в процессе формирования псевдокист уплотнялись и определялись уже как участки мягкотканной плотности (рис. 49 а, б).
У 9 пациентов МРТ исследование выявило крупные секвестры в постнекротических кистах, что явилось показанием к операции (рис. 50 а, б). Рис. 50 а, б. а) Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости. В проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется постнекротическая киста (стрелка). б) МРТ в Т2 ВИ изображение в аксиальной плоскости. В кисте определяется крупный секвестр, на фоне повышенного сигнала от жидкости (стрелка).
При анализе динамических КТ в группе №1 (см. таблицу 19) отмечены приблизительно одинаковые сроки формирования панкреатического некроза во всех классах распространения воспалительно-деструктивного процесса - в среднем на 5-е сутки. При дальнейшем наблюдении подкапсульные очаги некроза не меняли размеры и вид, наблюдалось только уменьшение размеров самой железы за счет уменьшения отека (рис. 51 а, б).
Рис. 51 а, б. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости одного и того же больного выполненные а) на 3-и сутки от начала заболевания. В теле поджелудочной железы определяются краевые очаги некроза (стрелки), на фоне увеличения размеров и снижения перфузии ПЖ. б) на 10–и сутки от начала заболевания. Размеры и перфузия железы нормализовались, вид краевых очагов некроза (стрелки) остается прежний. коллектор (головка стрелки). Инфицирование жидкостных скоплений возникало в среднем на 9±7,2-е сутки, в зависимости от класса распространения. Парапанкреатические и дистальные абсцессы возникали в среднем на 10±5,3сут. Частота развития гнойных осложнений возрастала в зависимости от выраженности класса распространения (табл. 18)
Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики
Частота заболеваемости острым панкреатитом неуклонно увеличивается из года в год. Доля тяжелых форм острого панкреатита, сопровождающихся панкреатической деструкцией, некрозом забрюшинной жировой клетчатки остается большой. По данным различных литературных источников, панкреатит тяжелого течения возникает в 12—18 % от общего числа случаев ОП (Савельев 2008 г., Кубышкин 2012 г.).
Наиболее частой причиной острого панкреатита являются алкогольная и билиарная (60—80 %). Острый панкреатит также могут вызвать абдоминальная травма, обструкция желчных протоков, экзогенная и эндогенная интоксикация, ишемия поджелудочной железы (Кукош М. В. 2006 г, Lankisch P. G. 2008 г.).
Системные полиорганные дисфункции, возникающие в первой и второй фазах острого панкреатита являются основной причиной летальных исходов от этого заболевания. Два периода риска развития системных полиорганных дисфункций обеспечивают два пика смертности больных острым панкреатитом. Летальность в первой фазе заболевания (ранняя летальность) составляет, по данным различных литературных источников, от 15 до 30 % . Летальность во второй фазе заболевания (поздняя летальность) — от 40 % до 80 % и в большой степени зависит от правильности диагностики, которая определяет выбор методов лечения, и, что не менее важно, сроков их применения (Зубицкий В.Ф. 2010 г., Бурневич С.З. 2004 г Толстой А.Д. 2003 г., Кукош М. В. 2006г , Beger H.G. 2007 г.). Послеоперационная летальность также остается высокой (до 80 %), в основном за счет большого числа послеоперационных осложнений (Савельев В. С. 2008 г.). Объем деструкции забрюшинной клетчатки многими авторами признается одним из главных факторов, определяющих тяжесть течения острого панкреатита. Продолжающаяся наличие жидкости в забрюшинной клетчатке выходит на первый план в развитии заболевания во второй фазе ОП, так как по масштабу во много раз превышает панкреатический некроз. Многими авторами подчеркивается важность определения степени деструкции забрюшинной клетчатки для прогнозирования тяжести течения и риска развития осложнений ОП. Однако при наличии множества классификаций ОП в литературе не обнаружено адекватных шкал для оценки степени рапространения воспаления и деструкции по забрюшинной клетчатке. Лишь отдельными авторами подчеркивается связь между увеличением числа пораженных клетчаточных пространств и возрастанием эндогенной интоксикации и ростом риска развития сепсиса и септических осложнений (Кайсаров В. Р. 2005 г., Надточий А. Г. в 2001 г., С. Д.Рудь 2005 г.).
Появление компьтерной и магнитно-резонансной томографии значительно расширило возможности диагностики острого панкреатита. Мультиспиральная компьютерная томография при исследовании больных ОП позволяет точно определить объем воспаления забрюшинной жировой клетчатки, вызванного распространением по ней панкреатического секрета.
На сегодняшний день, в современной лучевой диагностике отсутсвует единая терминология для описания изменений, выявленных при исследовании больных ОП. Лучевые диагносты в основном пользуются общими междисциплинарными терминами, утвержденными на международном симпозиуме в Атланте 1992 г. Эти термины подвергаются критике различных симпозиумов, посвященных острому панкреатиту, так как не соответствуют требованиям клиницистов и не в полной мере отражают все возможные варианты развития деструктивно-воспалительного процесса при ОП и фазы течения заболевания. Данные междисциплинарных исследований показывают что изменения, описанные в КТ и МРТ протоколах, не всегда совпадают с клиническими и операционными данными. Использованные лучевыми диагностами термины не отвечают на вопросы, поставленные перед клиницистами, так как не отражают фазу течения заболевания, присутствия осложнений и степени тяжести заболевания. При выборе оперативной тактики хирурги мало полагаются на описания лучевых исследований из-за несогласованной трактовки выявленных изменений.
Для определения степени тяжести изменений при ОП, выявленных на КТ, большинство лучевых диагностов пользуется классификацией Balthazar, созданной в 1990 г. Эта классификация в настоящее время утрачиевает свое значение из-за несогласованности индексов, отражающих степень тяжести процесса по числу коллекторов в забрюшинной клетчатке, не совсем точно отражающих степень распространения панкреатического секрета по забрюшинной клетчатке и все возможные виды воспалительно деструктивного процесса в ней. (Bradley EL III 1992 г., Besselink M. G. H. 2006 г.). Рекомендации относительно применения методов лучевой диагностики для исследования и динамического наблюдения больных острым панкреатитом различаются в значительной степени. На сегодняшний день существует необходимость разработки единых принципов выбора способов лечения, основывающихся на информации об объеме деструкции поджелудочной железы и степени поражения забрюшинной клетчатки, полученной методами лучевой диагностики. Для этого необходимо создание новой классификации, позволяющей адекватно применять методы лучевой диагностики для динамического наблюдения больных острым панкреатитом и более точно выбирать методы их лечения (Сахно В. Д. 2007 г., Буланова Т. В. 2001 г., Bradley E. L. 2000 г., Брискин Б.С. 2009 г., Гостищев В.К. 2003 г., Савельев B. C 2008).
![Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4485/203355.png "Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бойков Игорь Валерьевич")