Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль ультразвуковых исследований в диагностике и обосновании тактики оперативного лечения в амбулаторных условиях пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей (обзор литературы) 17
1.1. Современные представления о заболеваемости, классификации, этиологии, и патогенезе опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей . 17
1.1.1. Общие сведения о заболеваемости и распространенности опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей17
1.1.2. Этиология и патогенез опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей 19
1.1.3. Классификации опухолевых и неопухолевых образований 21
1.2. Проблемы клинической диагностики и выбора тактики лечения больных опухолями и опухолеподобными заболеваниями мягких тканей 24
1.2.1. Клиническая диагностика опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей 24
1.2.2. Развитие концепции «стационарозамещающих технологий» и планирование тактики лечения больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей 26
1.3. Роль методов лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей при планировании их лечения в амбулаторных условиях 27
1.3.1 Применение рентгенографии, компьютерной томографии и радионуклидных методов в диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей 27
1.3.2 Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей 30
1.4. Современное состояние и проблемы ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей 34
1.4.1. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике опухолей мягких тканей. 34
1.4.2. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике опухолеподобных образований мягких тканей . 41
1.5. Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования 44
1.6. Роль ультразвукового исследования в планировании лечения опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей 45
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных. методы исследования 47
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы и методики обследования больных опухолями и 52 опухолеподобными образованиями мягких тканей
2.2.1. Методика комплексного ультразвукового исследования 53
2.2.1.1. Усовершенствование методики эластографии . 56
2.2.2. Методика проведения дополнительных лучевых методов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно- резонансная томография)
2.3. Методы научного анализа полученных результатов 61
ГЛАВА 3. Результаты ультразвуковых исследований в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей 63
3.1.Общая характеристика больных доброкачественными и
злокачественными опухолями мягких тканей 63
3.2. Ультразвуковая семиотика доброкачественных опухолей жировой ткани 65
3.2.1. Ультразвуковая семиотика липом по данным эластографии 75
3.3. Ультразвуковая семиотика фибробластических (миофибробластических) опухолей мягких тканей 77
3.3.1. Ультразвуковая семиотика фибробластических (миофибробластических) опухолей мягких тканей по данным эластографии 83
3.4. Ультразвуковая семиотика редко встречающихся опухолей мягких тканей . 85
3.5. Ультразвуковая семиотика злокачественных опухолей мягких тканей . 91
ГЛАВА 4. Результаты ультразвуковых исследований опухолеподобных образований мягких тканей101
4.1.Общая характеристика обследованных больных опухолеподобными образованиями 101
4.2. Ультразвуковая семиотика кист кожи и ее придатков 102
4.3.Ультразвуковая семиотика ганглионов и синовиальных кист 111
4.4.Ультразвуковая семиотика посттравматических опухолеподобных образований 117
4.5. Ультразвуковая семиотика редких опухолеподобных образований 123
ГЛАВА 5. Эффективность ультразвуковых методик в диагностике и планировании лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в амбулаторных условиях128
5.1. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования в В-режиме 129
5.2. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования с
применением В-режима и допплерографии 132
5.3. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования в В-режиме, допплерографии и эластографии (комплексное ультразвуковое исследование) 134
5.4 Роль ультразвукового исследования в планировании лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара 139
Заключение 151
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список сокращений и условных обозначений . 166
Список литературы . 167
- Общие сведения о заболеваемости и распространенности опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей
- Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике опухолей мягких тканей
- Методика проведения дополнительных лучевых методов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно- резонансная томография)
- Ультразвуковая семиотика фибробластических (миофибробластических) опухолей мягких тканей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов клинической и морфологической визуализации (Франк Г.А., 2004; Семенов И.И., 2013). Это связано с большим числом их нозологических форм, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза (Алиев М.Д. 2013; Widmann G., 2009).
По данным различных авторов заболеваемость опухолями мягких тканей
составляет 300 случаев на 100000 населения в год. Соотношение
злокачественных опухолей к доброкачественным – 1:100 (Феденко А.А., 2011;
Алиев М.Д., 2013; Widmann G. et al., 2009). В то же время исследователи
отмечают, что в поликлинической практике часто встречаются
опухолеподобные образования, такие как эпидермальные кисты, ганглионы,
гематомы, абсцессы (Новиков К.В., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; Смысленова М.В.,
2012). Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей
характеризуются многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, а также различной локализацией (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Kransdorf M.J. et Murphey M.D., 2014). Вследствие этого их клиническая и инструментальная диагностика достаточно сложна, а порой и не возможна (Чиссов В.И., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; De Schepper A.M., 2007).
В настоящее время актуальной задачей является внедрение в клиническую практику стационарозамещающих технологий, организация хирургических дневных стационаров для оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. № 349-ФЗ; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922). При этом организация и проведение хирургических вмешательств у больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного стационара обуславливает необходимость совершенствования ультразвуковой диагностики (УЗ-диагностики) с определением ее роли в тактике лечения этих пациентов.
Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм опухолей и опухолеподобных образований, объективными трудностями клинической, инструментальной и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, а
также внедрением в клиническую практику стационарозамещающих технологий, требующих применения высокоинформативных методов лучевой диагностики в амбулаторных условиях, к которым, прежде всего, относится метод ультразвуковой диагностики.
Степень разработанности темы
Большинство исследователей считают, что магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является методом выбора в диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, применение которой позволяет более точно, чем другие методы, определить их локализацию, размеры и протяженность (Райзер М., 2014; Gartner L., 2009; Sookur P.A., 2010; Mohsin M., 2011).
Однако другие авторы указывают, что применение рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и МРТ должно, при необходимости, осуществляться после первичного проведения ультразвукового исследования (УЗИ) больных опухолями мягких тканей (Чиссов В.И., 2006; Widmann G. et al., 2009). По мнению многих авторов комплексное УЗИ – основной метод диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей (De Schepper A.M., 2006; Fletcher C.D.M., 2006; Widmann G., 2009; Fayad L.M. et al., 2012). Применение УЗИ в В-режиме с последующим использованием цветового допплеровского картирования потоков, допплерографии в энергетическом режиме позволяет выявлять и детально охарактеризовать образования мягких тканей.
В то же время некоторые авторы сообщают, что, по данным УЗИ в В-режиме, признаки некоторых опухолей и опухолеподобных образований могут быть сходными (De Schepper A.M., 2006; Lee M.H., 2010). Цветовое допплеров-ское картирование потоков – важное дополнение к В-режиму (Веснин А.Г., 2004; Shung K.K., 2006; De Schepper A.M., 2006). H.J. Chiou (2009); A. Greenspan (2011) предлагают использовать эту методику для оценки степени васкуляриза-ции тканей, что, по их мнению, способствует улучшению дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований.
В последнее время для определения жесткости, уточнения формы и контуров образований мягких тканей была предложена методика эластографии, которая, по мнению некоторых авторов, позволяет улучшить результаты их дифференциальной диагностики (Семенов И.И. и соавт., 2013; Lee M.H., 2010). В тоже время другие исследователи указывают на ее невысокую чувствительность и специфичность (Miga M.I., 2003; Luo J., 2009).
По результатам анализа литературных данных, научных работ, посвященных изучению роли и значению различных методик УЗИ в планировании тактики лечения больных опухолями мягких тканей, немного. Они, как правило, противоречивы и носят описательный характер (Веснин А.Г. 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2008).
Кроме того, отсутствуют доказательные исследования в определении роли
комплексного УЗИ в уточнении показаний и противопоказаний к оперативному
лечению таких больных в амбулаторных условиях, в связи с развитием
концепции стационарозамещающих технологий. Недостаточная
разработанность этой темы и обусловливает необходимость настоящего исследования.
Целью исследования явилось улучшение лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей путем выполнения комплексного УЗИ с применением В-режима, методики допплерографии и эластографии, а также проведение пункционной биопсии образований под контролем УЗИ для определения показаний к оперативному лечению больных в условиях дневного стационара в рамках концепции стационарозамещающих технологий.
Задачи исследования
-
Определить роль УЗИ и других лучевых методов в диагностике и характеристике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей при обследовании больных в амбулаторных условиях в рамках концепции стационарозамещающих технологий.
-
Определить диагностическую эффективность методик комплексного УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) по критерию «истинная опухоль» в распознавании опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей.
3. Проанализировать и систематизировать эластографические
характеристики опухолей и опухолеподобных образований с целью определения
диагностической эффективности эластографии.
4. Изучить и систематизировать УЗ-признаки опухолей и
опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для определения
показаний к проведению оперативного лечения больных в амбулаторных
условиях.
5. Разработать алгоритм предоперационного лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей для планирования и выбора тактики лечения в условиях дневного хирургического стационара.
Научная новизна исследования
В результате научного анализа установлено, что проведение комплексной ультразвуковой диагностики в амбулаторных условиях позволяет выявлять злокачественные опухоли мягких тканей на ранних стадиях их развития (размером до 2-4 см). Доказана необходимость цитологической верификации опухолей мягких тканей, в связи с чем, неотъемлемой частью комплексного ультразвукового исследования является пункционная биопсия новообразования под контролем УЗИ.
Проанализированы эластографические характеристики (пять типов цветовых карт, коэффициенты жесткости) доброкачественных, злокачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и определена информативность эластографии в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний. Доказано, что методика эластографии позволяет уточнить УЗ-критерии доброкачественности и злокачественности образований мягких тканей.
Обоснована оптимальная последовательность применения комплекса УЗ-методик: В-режима, допплерографии, эластографии. Применение этого комплекса по сравнению с исследованиями в В-режиме обеспечивает повышение диагностической эффективности метода по критерию «истинная опухоль»:
– увеличение чувствительности на 3,2%;
– увеличение специфичности на 5,8%;
– закономерное возрастание точности методик на 4,1%.
Общие показатели диагностической эффективности комплексного УЗИ (В-режим, допплерография, эластография) составили: чувствительность – 96,8%, специфичность – 88,8%, точность – 93,4%.
На основе анализа результатов УЗИ пациентов с опухолями и опухолепо-добными образованиями мягких тканей разработан алгоритм лучевого обследования с применением комплексного УЗИ как основного метода и дополнительных лучевых методов (рентгенографии, КТ, МРТ) в определении возможности амбулаторного лечения таких больных или направления их в специализированные клиники.
Установлены показания к выполнению дополнительных лучевых исследований для полноценной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей. Проведение КТ и МРТ после УЗИ необходимо, если диагностируются: большие размеры образования (более 5 см), неправильная его форма, распространение в глубину мышц или межмышечное расположение, сдавление жизненно-важных структур, а также наличие в образовании участков обызвествлений.
Обоснованы ультразвуковые критерии как часть клинических показаний к проведению оперативного лечения опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара.
Теоретическая и практическая значимость
В работе определены УЗ-признаки злокачественных, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для их дифференциальной диагностики и планирования тактики лечения таких больных.
Обосновано применение эластографии в комплексе УЗИ для оценки контуров, жесткости образований по сравнению с окружающими их неизмененными тканями с построением цветовых карт, что позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.
Доказано, что цветовые карты доброкачественных опухолей и опухолепо-добных образований, как правило, соответствуют I, II и III типам цветовых карт и низким коэффициентам жесткости (0,5-4). Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, характеризуются IV, V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 15).
Определены УЗ-критерии для определения возможности оперативного лечения больных доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями в условиях дневного хирургического стационара:
– доступное по глубине расположение образования;
– расположение образований вне магистральных сосудисто-нервных пучков;
– отсутствие связи или прилежания образований к кости и другим органам;
– ультразвуковые признаки (комплексное исследование)
доброкачественности образований;
– отсутствие ультразвуковых признаков злокачественности образований.
Пациентам с глубоко расположенными опухолями мягких тканей размерами более 5 см для уточнения размеров образований, их тканевой однородности, прилежание к анатомически важным структурам после проведения комплексного УЗИ необходимо выполнять КТ или МРТ. Пункционную биопсию целесообразно проводить под контролем УЗИ. По результатам лучевых исследований, лечащие врачи планируют лечение таких больных в амбулаторных условиях либо в условиях стационара или в онкологических центрах.
Результаты проведенного научного исследования могут быть
использованы в практической работе врачей дневных стационаров, поликлиник, амбулаторных центров, специализирующихся на лечении таких больных, а также в учебной работе кафедр амбулаторной хирургии, лучевой диагностики.
Методология и методы исследования.
Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 153 источника, из них 56 – отечественных, 97 – зарубежных.
На втором этапе были обследованы 433 больных опухолями и опухолепо-добными образованиями мягких тканей. Всем больным (n=433) проводили предварительный клинический осмотр, комплексное УЗИ (В-режим, допплеро-графия). У половины больных (n=215; 49,6%) была выполнена эластография.
УЗИ проводили на диагностических аппаратах с программным обеспечением для эластографии, цветного допплеровского картирования потоков и энергетического допплеровского картирования. Использовали линейные мультичас-тотные датчики (5-7,5 МГц) с длиной поверхности 4 см, конвексные датчики (от 3,5 до 7,5 МГц). Положение пациента зависело от исследуемой анатомической области. Ультразвуковые датчики устанавливали в перпендикулярном положении по отношению к поверхности кожи и продольной оси исследуемых образований. При УЗИ получали сонограммы образований мягких тканей в продольном и поперечном сечении. Для оценки кровоснабжения образований в дополнение к В-режиму применяли цветовое допплеровское картирование потоков.
Тканевую жесткость образований мягких тканей диагностировали по данным эластографии. Для новообразований мягких тканей выделяли 5 основных эластографических типов карт. По данным УЗИ, с применением эластографии получали 4 эластографических типа изображений, характеризующих солидные
опухоли, а также один тип карт – жидкостные образования. Оценивали жесткость тканей опухолей по программной шкале (коэффициенты жесткости от 0,01 до 35).
Некоторым пациентам для уточнения диагноза были проведены рентгенологические (n=11), КТ- (n=16) и МР-исследования (n=19) с использованием стандартных методик. Больным, как правило, выполняли пункционную биопсию под контролем УЗИ.
На третьем этапе диссертационного исследования проводили
сравнительный анализ результатов УЗИ с комплексным применением методик с
данными гистологических исследований и статистическую обработку
полученных результатов. Определяли чувствительность, специфичность и
точность различных УЗ-методик в диагностике злокачественных,
доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей.
Клиническая характеристика пациентов
Всего обследовано 433 больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей, проходивших амбулаторное обследование и лечение в клинике амбулаторно-поликлинической помощи ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова». Пациенты направлялись на лучевые исследования после клинического осмотра с предварительным диагнозом: «опухоль мягких тканей».
Лучевые исследования проводили на кафедрах амбулаторно-
поликлинической помощи и рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) в период с 2008 по 2013 годы. На основании результатов клинических, ультразвуковых, цитологических дооперационных и гистологических послеоперационных исследований были установлены достоверные диагнозы. В соответствии с этими диагнозами все обследованные больные были разделены на три группы: I группа – пациенты с доброкачественными образованиями (n=209), II группа – злокачественными опухолями (n=11) и III группа – опухоле-подобными образованиями (n=213). Распределение больных представлено в Таблицах 1 – 3.
Таблица 1
Распределение больных по полу в зависимости от гистологической характеристики доброкачественных опухолей
Из данных таблицы 1 следует, что чаще встречались опухоли жировой (71,8%) и фиброзной ткани (21%), преимущественно у мужчин (n=129). Средний возраст больных (мужчин и женщин) доброкачественными опухолями мягких тканей составил 56 ±3,2 лет.
Таблица 2 Распределение больных по полу в зависимости от гистологической структуры злокачественных опухолей
Из данных таблицы 2 следует, что злокачественные опухоли мягких тканей встречались редко как у мужчин, так и у женщин. Наиболее часто выявляли злокачественные опухоли фибробластической (миофибробластической) ткани.
Таблица 3
Распределение больных по полу с опухолеподобными образованиями
Из данных таблицы 3 следует, что чаще встречались кисты кожи и ее придатков (52,5%), синовиальные кисты (30,9%); реже – гематомы (11,1%). В III группе больных преобладали мужчины – 63,8%.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное УЗИ с применением допплерографии и эластографии является основным методом диагностики и детальной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в амбулаторных условиях. Применение эластографии повышает диагностические показатели традиционного УЗИ (исследования в В-режиме и допплерографии): чувствительность на 1,6%, специфичность – 3,3%, точность – 2,3%
-
Комплексное УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей по критерию «истинная опухоль» обладает высокой чувствительностью – 96,8%, специфичностью – 88,8%, диагностической точностью – 93,4%.
-
Выполнение комплексного УЗИ при первичном обращении больных в амбулатории, поликлиники дает возможность проводить дифференциальную диагностику опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и выяв-
лять злокачественные опухоли на ранних стадиях их развития, когда их размеры не превышают 2-4 см.
4. Результаты комплексного УЗИ с проведением пункционной биопсии позволяют установить ультразвуковые критерии возможности оперативного лечения 87% больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного стационара. Такие результаты соответствуют концепции развития стационарозамещающих технологий.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования
определяется значительным и репрезентативным объемом выборки
обследованных пациентов (n=433), результатами гистологических анализов, применением современных методов исследования (комплексное УЗИ, цифровая рентгенография, многосрезовая КТ и высокопольная МРТ), выполненных на сертифицированном оборудовании, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.
Результаты комплексного УЗИ больных были подвергнуты анализу с определением чувствительности, специфичности и точности. Кроме того, приводятся иллюстрации выявленных патологических изменений.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники амбулаторно-поликлинической помощи, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на соответствующих кафедрах.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013, 2014); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011, 2012, 2013); конференции « РНЦРХТ (СПб., 2011); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2014).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), амбулаторно-поликлинической помощи и общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 20 от 20.06.2014 г.).
Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.
Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.
Диссертант лично провел УЗ-исследования 433 пациентам, дополнительно рентгенологические исследования 11 больным; принимал участие в большинстве (80%) КТ и МР-исследованиях на дооперационном этапе.
Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации – 100%.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из них 2 статьи – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№12846/6 от 16.11.2011 г.)
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 53 рисунка, 18 таблиц. Список литературы включает 153 источников (56 отечественных и 97 зарубежных). Текст диссертации изложен на 183 листах машинописного текста.
Методы статистической обработки результатов исследования
Клинические материалы и результаты лучевых исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Рассчитывали показатели чувствительности, специфичности и точности УЗ-методик. За «золотой стандарт» принимали результаты гистологических исследований биоптатов. Для оценки связи между злокачественными, доброкачественными образованиями и коэффициентом жесткости использовали непараметрические методы статистики (коэффициент корреляции Spearman). Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.
Общие сведения о заболеваемости и распространенности опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей
По данным различных авторов заболеваемость опухолями мягких тканей составляет 300 случаев на 100000 населения в год (Widmann G. et al., 2009). Соотношение злокачественных опухолей к доброкачественным составляет 1:100 (Феденко А.А., 2011; Алиев М.Д., 2013). Другие авторы приводят данные о том, что злокачественные опухоли мягких тканей составляют до 5% среди всех опухолей (Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014).
Среднегодовой прирост заболеваемости злокачественными опухолями мягких тканей – 1,27% на 100 000 населения. Причем, у мужчин прирост составляет 0,67%, у женщин – 0,6% (Чиссова В.И. и с соавт., 2013; Morel M., 2011).
Считается, что у людей молодого возраста чаще встречаются синовиальные саркомы, а у людей пожилых – плеоморфные саркомы, липосаркомы и лейомиосаркомы (Fletcher C.D.M., 2002; Bali A. еt al., 2006).
Некоторые авторы установили, что саркомы мягких тканей локализуются в 26% на нижних конечностях, в 12% – на верхних конечностях, в 10% – на брюшной стенке с распространением в забрюшинное пространство, в 8% – в области грудной стенки (Кочнев В.А., 2004; Burningham Z. еt al., 2012). По наблюдениям других исследователей было выявлено, что злокачественные опухоли мягких тканей в 76% локализуются на туловище, в 43% – на верхних и нижних конечностях (Горбунова М.Л., 2005; Буров Д.А., 2009).
Из всех доброкачественных опухолей 1/3 приходится на липомы, еще 1/3 на – фибробластические (миофибробластические) опухоли (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Bancroft L.W. еt al., 2006; Daigeler A. еt al., 2006).
По данным многих авторов, поверхностные липомы мягких тканей встречаются у женщин и у мужчин 50-60 лет, средний возраст – 48,4 лет (Дергачев С.В., 2001; Кочергина Н.В., 2005; Декан В.С., 2009; Gao S., 2013). В то же время другие исследователи приводят результаты, что около 80% липом обнаруживаются у пациентов в возрасте от 26 до 65 лет (Bancroft L.W. et al., 2006; Dalal K.M., 2008). Преимущественная локализация липом – мягкие ткани туловища, головы и шеи, проксимальных отделов конечностей (Абдуллаев Р.Я., 2008; Тюляндин С.А., 2010; Bianchi S., 2007).
Вероятность возникновения липоматоза варьирует от 5 до 15% и чаще всего он проявляется у мужчин (Bancroft L.W. еt al., 2006; Beaman F.D., 2007).
Фибробластические (миофибробластические) опухоли («фибромы») чаще локализуются на верхних и нижних конечностях. Средний возраст больных 62,4 года. (Костякова Л.А., 2002; Декан В.С., 2009; Dinauer P.A., 2007). Некоторые авторы указывают, что ладонным фиброматозом (болезнью Дюпюитрена) страдает примерно 1-2% всего населения, чаще пациенты с различными нарушениями обмена веществ (Griffith J.F., 2002). В 42-60% заболевание выявляют у пожилых мужчин (Widmann G. еt al., 2009; Sampson S. еt al., 2011). Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхоса) обычно встречается в возрасте от 30 до 50 лет (Wu J.S., 2012; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014).
Сосудистые опухоли составляют 10%, а опухоли оболочек нервов – 5% от всех опухолей мягких тканей (Olsen K.I., 2004; Gruber H., 2007; Kiran K.R. еt al., 2012). Миксомы мягких тканей встречаются очень редко (Theodorou D. еt al., 2011).
Достоверных данных о заболеваемости опухолеподобными образованиями не существует. Это объясняется также и тем, что авторы приводят различные перечни таких заболеваний (Ганцев Ш.Х., 2012; Wu J. S., 2009; Greenspan A., 2011).
Дегенеративные синовиальные кисты (ганглионы) в 59% возникают в области лучезапястного сустава, в 20% – в области коленных суставов (кисты Бейкера) (Bouilleau L., 2009; Sookur P.A., 2010; Otero J.E. еt al., 2013). Преобладают у мужчин, в возрасте 40-60 лет (Демьянчук В.М., 2004; Sprinner R.J., 2006).
Таким образом, по данным многих исследователей, соотношение злокачественных к доброкачественным опухолям мягких тканей составляет 1:100. Другие авторы приводят данные о том, что злокачественные опухоли мягких тканей составляют до 5% среди всех опухолей. Из всех доброкачественных опухолей 1/3 приходится на липомы, 1/3 на – фибробластические (миофибробластические) опухоли. Достоверных данных о заболеваемости опухолеподобными образованиями не существует. Возможно, это связано с различиями в перечне опухолеподобных заболеваний у разных авторов.
Многие авторы считают, что этиология доброкачественных и злокачественных опухолей точно не известна (Моисеев В.Н., 2004; Феденко А.А., 2011; Bancroft L.W. еt al., 2006; Chiou H.J., 2009). Другие авторы, большое значение придают генетическим факторам (Франк Г.А., 2004; Тюляндин С.А. и соавт., 2010; Beaman F.D., 2007). Описаны семейные случаи липоматоза, подошвенного фиброматоза, нейрофиброматоза (Дергачев С.В., 2001; Bancroft L.W. еt al., 2006; Widmann G. et al., 2009). Липоматоз может проявляться в составе различных врожденных синдромов (Абдуллаев Р.Я., 2008; Beaman F.D., 2007; Dalal K.M., 2008).
Роль травмы в возникновение мягкотканных новообразований (липом, фибром, гемангиом, миксом), по мнению большинства специалистов, несущественна (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Феденко А.А., 2011; Семенов И.И., 2013). По их данным, травма лишь способствует выявлению уже имеющегося новообразования.
Опухоли из волокнистой соединительной ткани рассматривают как результат нарушения ее развития в ходе эмбриогенеза в постнатальном периоде (Bianchi S., 2007; Pajares B., 2010; Peng P.D. et al., 2012).
Доброкачественная пролиферация нормальных или патологических сосудистых структур ведет к образованию гемангиом (Райзен М., 2014; Olsen K.I., 2004).
До сих пор саркомы мягких тканей представляют собой группу наименее изученных злокачественных опухолей человека, в диагностике и лечении которых много трудностей и наибольшее число ошибок (Веснин А.Г., 2004; Мартынков Д.В., 2011; Тепляков В.В., 2012).
Некоторые кисты кожи (эпидермальные кисты, дермоидные кисты) являются врожденными (Азизов Г.А., 2011). В редких случаях дермоидные кисты могут воспаляться, изъязвляться и озлокачествляться (Новиков К.В., 2009; Смысленова М.В., 2012; Park S. J. еt al., 2013).
Посттравматические гематомы и фасциальные (мышечные) грыжи часто локализуются в мягких тканях конечностей и туловища и имитируют опухолеподобные образования (Декан В.С., 2009; Crundwell N., 2007; Ryu J.K., 2011).
Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике опухолей мягких тканей
После общеклинического обследования, УЗИ с использованием высокочастотных датчиков и методик энергетического допплеровского картирования и эластографии играют существенную роль в первичной диагностике различных мягкотканных образований опорно-двигательного аппарата (Зубарев А.В., 2003; Семенов И.И., 2013; Chiou H.J., 2009; Jagadeesan J. еt al., 2012). Кроме того, заключение каждого лучевого исследования, в большинстве случаев, должно быть подтверждено гистологически. Материал рекомендуется забирать под контролем УЗИ (Семенов И.И., 2013; Bancroft L.W., 2006; Seng C., 2013).
Многие авторы рекомендуют проводить УЗИ по определенному алгоритму (Зубарев А.В., 2003; Bianchi S., 2007; Chiou H.J., 2009; Widmann G., 2009). Они предлагают результаты ультразвукового исследования в В режиме мягкотканных образований анализировать в следующей последовательности: определить анатомо-топографическую локализацию и конкретное расположение в мягких тканях (поверхностно, внутримышечно, межмышечно); охарактеризовать образования по эхогенности и эхоструктуре в сравнении с окружающими мягкими тканями; оценить внутреннюю структуру (гомогенная или гетерогенная); выявить наличие или отсутствие акустического усиления за образованием; определить контур (хорошо очерченные края, с капсулой или без капсулы, с нечетким краем); указать размер (наибольший измеренный диаметр) и форму. Доброкачественные опухоли мягких тканей по УЗ-признакам в 99% являются поверхностными и в 95% – они менее 5 см в диаметре (Тюляндин С.А., 2010; Fletcher C.D.M., 2002). По типичным эхографическим признакам можно определить доброкачественные опухоли. Чаще всего они имеют размеры не более 3 см в диаметре, поверхностную локализацию, четкие контуры, отсутствие признаков кровоснабжения (Beaman F.D., 2007; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014). Некоторые авторы указывают, что в тех случаях, когда образования мягких тканей характеризуются нетипичными для доброкачественных образований УЗ-признаками: глубокое расположение, размеры более 5 см, бугристые контуры и выраженное кровоснабжение, то для уточнения их диагноза необходимо проведение МРТ или КТ (Morel M., 2011; Amatya B.M., 2011).
По данным G. Widmann et al. (2009), L.W. Bancroft (2006), липома – одно из самых распространенных мягкотканных образований с широкой вариабельностью клинических проявлений и лучевой семиотики. Некоторые авторы определяют липомы в виде изоэхогенных образований гомогенной или дольчатой структуры (Веснин А.Г., 2004; De Schepper A.M. et al., 2006). Другие авторы считают, что липомы могут быть различной эхогенности, формы и размеров (Dalal K.M., 2008; Widmann G. et al., 2009). Объясняют это тем, что липомы, могут быть представлены образованиями, состоящими полностью из жировой ткани, жировой и мезенхимальной ткани или из «бурого жира» (Bancroft L.W., 2006; Terada T., 2013).
По расположению липомы разделяют на: поверхностные (подкожные), межтканевые (межмышечные и субфасциальные) и предбрюшинные (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Mohsin M., 2011). Кроме того, Kransdorf M.J., Murphey M.D. (2014) выделяют липоматоз нерва, липомы сухожильных влагалищ и суставов и параостиальные липомы.
В клинической практике встречаются липомы, имеющие сочетанную локализацию: глубокую и поверхностную. Различают межмышечные липомы по форме: в виде «песочных часов» – верхняя часть в виде эллипса/шара, располагается в подкожно-жировой клетчатке, а другая часть – под глубокой фасцией, они соединены шейкой, прободающей фасцию; в виде головки с хвостом – поверхностная часть находится в подкожно-жировой клетчатке, а другая часть в виде хвоста разной длины и толщины прободает глубокую фасцию и располагается в клетчатке межмышечного пространства той или иной группы мышц (Дергачев С.В., 2001).
По данным УЗИ, липоматоз может быть общим и местным (регионарным), по характеру процесса – диффузным, узловатым и диффузно-узловатым (Dalal K.M., 2008; Terada T., 2013).
Опухоли из фибробластической (миофибробластической) ткани (доброкачественная фибробластическая пролиферация) составляют гетерогенную группу образований (Франк Г.А., 2004; Nikoladis P., 2006; Zhao M., 2013). Эта группа включает чаще всего встречающийся узловатый фасциит («фиброма») и фиброзно-мышечную пролиферацию. Редкие варианты – оссифицирующие и ишемические фиброзные образования (Terada T., 2013; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014).
Узловатый фасциит («фиброма») наиболее часто располагается поверхностно (размеры от 0,5-3 см) и значительно реже – внутримышечно (глубокая «фиброма»). Внутримышечные образования, как правило, больше по размерам (3-4 см) (Nikoladis P., 2006; Gao S., 2013). Узловатый фасциит («фиброма») диагностируют в виде новообразования гипоэхогенной или смешанной изо- и гипоэхогенной структуры, с четкими контурами, но без капсулы. При цветовом допплеровском картировании – «фибромы» аваскулярны, в редких случаях могут иметь слабо выраженное кровоснабжение (Singh S., 2013; Zhao M., 2013). Они отличаются быстрым ростом и болезненностью на начальной стадии развития (в 50% наблюдений), что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики их со злокачественными опухолями. Характерные УЗ-признаки и низкие коэффициенты жесткости по данным эластографии позволяют исключить их злокачественность (Dinauer P.A., 2007; Gao S., 2013; Singh S., 2013;)
Поверхностный фиброматоз (плантарный и пальмарный) определяют в виде множественных гомогенных гипоэхогенных образований, небольших по размерам, иногда веретенообразной формы. Они расположены в области апоневроза, без прорастания в глубоколежащие ткани (Griffith J.F., 2002; Sampson S. et al., 2011).
Методика проведения дополнительных лучевых методов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно- резонансная томография)
Некоторым больным (n=11) было проведено традиционное рентгенографическое обследование на цифровом рентгенодиагностическом аппарате «Диагност – 56» (Philips).
Рентгенограммы выполняли в прямой передней и боковой проекциях. В двух случаях для выведения тени образований на контур рентгенограммы выполнили в косых проекциях. Положение больного зависело от исследуемой области. Для получения рентгеновских снимков центральный луч направляли в область интереса.
На рентгенограммах оценивали признаки костной структуры, периостальную реакцию костей. Выявляли рентгеноконтрастную тень образований, определяли наличие в их структуре локальных участков обызвествления. Компьютерная томография была выполнена 16 пациентам. У 12 из этих больных крупные опухоли прилежали к костным структурам. У двух пациентов на рентгенограммах выявили периостальную реакцию костей. Еще у двух больных при УЗИ в структуре или в капсуле опухолей определяли множественные петрификаты и обызвествление капсулы, дающие акустические тени. Вследствие выраженного обызвествления капсулы (псевдокапсулы) образований оценить их структуру не всегда удавалось, что затрудняло ультразвуковую диагностику образований. Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на компьютерных томографах «Aquilion 64» и «Aquilion 16» (Toshiba), «Emotion Duo» (Siemens). Матрица изображения составляла 512512 элемента, напряжение генерирования рентгеновского излучения 120 кВ, средний ток 90 мА, время одного оборота трубки – 0,4-0,75 с. Положение пациентов зависело от исследуемой анатомической области. Для оценки состояния костных структур выполняли методику спирального сканирования с толщиной среза 1 мм, впоследствии строили многоплоскостные реконструкции, трехмерные изображения оттененных поверхностей (SSD). Состояние мягких тканей анализировали в мягкотканном окне. При наличии изменений костей в месте прилегания мягкотканных образований применяли программу комбинированной реконструкции изображений с двумя фильтрами: мягкотканным и высокоразрешающим костным. Для уточнения границ и распространенности образования проводили КТ с контрастным усилением.
С целью дифференциальной диагностики образований мягких тканей, уточнения их размеров и локализации 19 больным проводили МРТ. Локализация опухолей мягких тканей у этих пациентов была различной.
Исследования проводили на высокопольном магнитно-резонансном томографе «Magnetom Symphony» (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. В зависимости от области исследования использовали соответствующие поверхностные катушки. Над мягкотканным образованием делали разметку жиросодержащим специальным маркером и центрировали на нее.
Протокол МР-исследования включал получение изображений в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях. Толщина среза – 2,5 – 3 мм. Изучали структуру образований, определяли характер их роста, контуры, размеры и соотношение с окружающими их тканями.
Основными импульсными последовательностями при МР исследовании являлись: изображения, взвешенные по Т1 (Т1-ВИ) и Т2 (Т2-ВИ), и изображения, взвешенные по протонной плотности.
Обязательным при исследовании опухолей мягких тканей являлось применение протонвзвешенных изображений с методикой жироподавления (PD-FS-ВИ). Эта импульсная последовательность обладает высокой чувствительностью в выявлении отека жировой клетчатки, жидкостных структур. Т1-ВИ применяли для оценки костных и соединительнотканных структур, а также уточнения структуры мягкотканного или жидкостного образования в сравнении с PD-FS-ВИ. Т2-ВИ использовали для оценки целостности сухожилий, для дополнительной структурной оценки объемных образований. При необходимости протокол сканирования дополняли другими импульсными последовательностями. Границы и распространенность образований мягких тканей оценивали после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества.
Ультразвуковая семиотика фибробластических (миофибробластических) опухолей мягких тканей
Из всех доброкачественных опухолей мягких тканей фибробластические (миофибробластические) опухоли занимали второе место по частоте встречаемости (n=44; 21%). Распределение больных опухолями фиброзной ткани представлено в таблице 10.
В классификации ВОЗ (2013) отсутствует термин одиночные «фибромы», аналогом таких образований по этой классификации можно считать «узловатый фасциит». В тоже время, одиночные типичные доброкачественные опухоли, преимущественно, из фиброзной ткани встречались в нашей работе и по устоявшейся практической градации (хирургической и гистологической) именовались «фибромами». Из таблицы 10 следует, что из всех фибробластических (миофибробластических) опухолей в 68,2% (n=30) определяли одиночные «фибромы». По расположению они были поверхностные (n=24; 77,4%) и глубокие (n=6; 22,6%). Локализация одиночных фибробластических (миофибробластических) опухолей в мягких тканях соответствовала определенным областям. Наиболее часто (n=19; 63,4%) одиночные опухоли фиброзной ткани выявляли на верхних (n=10; 33,4%) и нижних конечностях (n=9; 30%). Одиночные «фибромы» различались по гистологическому строению (таблица 11). Обозначения опухолей, используемые в практической хирургической и гистологической классификации клиники амбулаторно-поликлинической помощи ВМедА. Из таблицы 11 следует, что из всех одиночных фибробластических (миофибробластических) опухолей, «фибромы» и «фибролипомы» встречались в 80%, без значительного различия по частоте среди мужчин и женщин. При пальпации одиночных фиброзных опухолей определяли безболезненные, подвижные образования, не спаянные с кожей. Исключение составила дерматофиброма, которая была спаяна с кожей.
Все одиночные «фибромы» (n=30) имели округлую (n=16) или продолговатую (n=14) форму. Они характеризовались четкой капсулой и различались по размерам. Окружающие их мягкие ткани были не изменены. В большинстве наблюдений (n=21; 70%), их длина составляла 1-3 см (Рисунок 12), реже (n=9; 30%), их поперечник был от 3 до 5 см.
Рисунок 12. Больная М., 36 лет. Глубокая «фиброма» бедра
а) УЗИ, энергетическая допплерография – глубокая «фиброма» ограниченная четкой капсулой (стрелка), однородной эхоструктуры, без признаков кровоснабжения;
б) фотография; макропрепарат – «фиброма»
Эхоструктура фибробластических (миофибробластических) опухолей была, как правило, гипоэхогенной гомогенной (n=13) или гипоэхогенной с различной гиперэхогенной исчерченностью (n=17).
При проведении УЗИ, большинство одиночных «фибром» (n=12) и дерматофиброма (n=1) определяли в виде гипоэхогенных образований, гомогенной эхоструктуры, с четкими капсулами. «Фибролипомы» (n=9), а также некоторые «фибромы» (n=3) характеризовались пониженной эхогенностью, со слабо выраженной гиперэхогенной исчерченностью.
Ангиофибромы (n=3), ангиофибробластомы (n=2) выглядели
гипоэхогенными образованиями, с мелкими гиперэхогенными участками в их эхоструктуре и были ограничены четкими капсулами (Рисунок 13).
а) фотография – внешний вид (образование синюшнего цвета)
б) УЗИ с применением ЦДК – гипоэхогенное образование с признаками уме ренного кровоснабжения структуры;
в) фотография; гистологический препарат удаленного образования, окрашенный гематоксилин-эозином: фиброциты (стрелка), клетки сосудистых стенок
При УЗИ, с применением допплерографии дерматофиброма, «фибромы» и «фибролипомы» не имели признаков кровоснабжения. Напротив, ангиофибромы характеризовались выраженным кровоснабжением. При допплерографии в энергетическом режиме ангиофибробластома отличалась слабо выраженными признаками кровоснабжения.
У одной пациентки был определен пролиферирующий миозит в структуре медиальной широкой мышцы бедра (медиальная головка четырехглавой мышцы бедра). При УЗИ он характеризовался в виде гипоэхогенного образования с утолщенным неровным, четким гиперэхогенным ободком, повторяющим ход мышечных волокон. В центральной части пролиферирующего миозита прослеживались слабо выраженные признаки кровоснабжения (Рисунок 14). Рисунок 14. Больная М., 29 лет. Пролиферирующий миозит правого бедра а) УЗИ В-режим – гипоэхогенное образование в межмышечных волокнах четырехглавой мышцы бедра. Четкий гиперэхогенный ободок (стрелки 1, 2); б) УЗИ с применением цветового допплеровского картирования потоков – гипоэхогенное образование, слабо выраженные признаки его кровоснабжения Промежуточные фибробластические (миофибробластические) опухоли (фиброматоз) составляли 29,5% (n=13). Абсолютное большинство из них (n=12) были расположены поверхностно. Из них, ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена) выявляли, как правило, у мужчин (n=7), в возрасте 50-60 лет с нарушением обмена веществ и всего у одной женщины (n=1). Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхоса) был определен у мужчин (n=4) в возрасте 40-63 лет. Ладонный апоневроз 4-го или 5-го пальцев при УЗИ визуализировали в виде локального утолщения, вдоль которого определяли четкие гипоэхогенные продолговатые образования. При осмотре, определяли контрактуру пальцев в месте утолщенного и укороченного ладонного апоневроза, с узловыми уплотнениями. У 7 больных процесс имел односторонний характер. Определяли контрактуру 4-го пальца (n=2) или 4-го и 5-го пальцев (n=5). У одного пациента определяли симметричный процесс, с контрактурами четвертых пальцев обеих кистей (Рисунок15).
