Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из самых тяжелых и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта (Савельев B.C., 1990; Котельников М.В., 2002).
Всемирной организацией здравоохранения ТЭЛА признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в мире.
В России статистические сведения о распространенности ТЭЛА практически отсутствуют. Общепринятым считается определение частоты ее встречаемости по данным аутопсий (Соболева Л.Г., Собченко С.А., 2001; Шилов A.M., Мельник М.В., 2003). Безусловно, не все случаи ТЭЛА заканчиваются смертельным исходом, поэтому секционные данные не могут дать полное представление о частоте возникновения данной патологии, но они свидетельствуют об острой необходимости улучшения ее прижизненной диагностики.
Вместе с тем, даже массивное эмболическое поражение легочной артерии прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов (Яковлев В.Б., 1998; Шилов A.M., Мельник М.В., 2003). Данный факт объясняется недостаточной осведомленностью врачей об особенностях развития и течения ТЭЛА. В определенной мере это является следствием того, что в отечественной медицине ТЭЛА рассматривается только как осложнение какого-либо другого заболевания, несмотря на то, что она имеет свои критерии диагностики, морфологические и клинические проявления и требует разнообразных по тактике и интенсивности программ лечения.
Диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей в связи
с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного
заболевания. Решение данной задачи основывается на комплексном
сопоставлении клинической картины и результатов лабораторных и
инструментальных методов исследования. Большое" Ч»на<№и>щ«ииигыцщф
j ВИБЛИОТЕКА I
предрасполагающих патологических факторов и поиск возможного источника тромбоэмболии (Могош Г., 1979; Яковлев В.Б., 2002; Robinson С; 2004).
Хотя клинические проявления ТЭЛА и неспецифичны, однако именно они позволяют заподозрить данное заболевание и ориентировочно судить об объеме эмболического поражения (Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.В., 1983; Кириенко А.И., Матюшенко А.А., 2001)
В современной клинической практике обычно используются электрокардиография, рентгенография грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия и «золотой стандарт» в диагностике ТЭЛА - классическая ангиопульмонография.
Для диагностики ТЭЛА широко применяется эхокардиография. Это неинвазивное исследование, которое может быть легко и быстро выполнено в условиях реанимации. Однако прямая визуализация тромба при ТЭЛА возможна только в стволе и проксимальных отделах главных ветвей легочной артерии, доступных трансторакальному или транспищеводному изучению. Другие ветви легочной артерии (долевые, сегментарные) не могут быть оценены. Кроме того, большинство авторов признает, что одним из недостатков ультразвуковых методов исследования является их операторозависимость (Митьков В.В., 1997; Pruszczyk Р, Torbicki А., 1997; Mansenkal N, Joseph Т., 2003).
Для диагностики ТЭЛА чаще всего проводится традиционное рентгенологическое исследование. Однако результаты рентгенографии органов грудной полости, по мнению многих авторов, неспецифичны и не позволяют диагностировать ТЭЛА.
Наиболее достоверным методом прижизненной диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (Некласов Ю.Ф., 1996; Sholder G., Richter С, 1990). В зависимости от задач исследования, разработаны различные методики ангиопульмонографии. В настоящее время применяется дигитдпьная субтракционная техника.
Считается, что ангиографию необходимо выполнять \ всех больных с подозрением на массивную эмболию легочной артерии в случае планируемой экстренной эмболэктомии из легочной артерии или введения тромболитических средств
Однако это исследование является инвазивным. Риск тяжелых побочных эффектов составляет 1-1,5%, тогда как менее тяжелые побочные эффекты составляют до 5% исследований. Также к ограничениям следует отнести отсутствие возможности непосредственной визуализации стенки сосуда. Ангиопульмонографию невозможно применять многократно для контроля за состоянием сосудистого русла (Parola J.Z., 1983; Goodman L.R., Lipchir R., 1995; Qanadli S.D., El Hajjam M., 2001).
Сцинтиграфия легких по достоверности результатов приближается к ангиопульмонографии, но методически проводится проще и уменьшает степень риска для больного. По современным представлениям перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия является одним из основных диагностических методов исследования при подозрении на ТЭЛА (Мазаев П.Н., Куницын Д.В., 1982; Pistolesi М., Miniati М., 1996).
Однако высокая чувствительность перфузионного сканирования, по мнению большинства авторов, сочетается с низкой специфичностью. Перфузионная сцинтиграфия легких не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов.
При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, сцинтиграфия лишь позволяет подтвердить ТЭЛА в 81% случаев. Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50%, а субсегментарных - до 9% (Яковлев В.Б., 1998)
В последние годы возросло значение ультразвукового сканирования и допплерографии в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений. Недостатком обоих методов является ненадежность при тромбозах вен задней части голени и таза, и невозможность оценки эмбологенности тромба.
Таким образом, перечисленные методы диагностики либо малочувствительны и неспецифичны (рентгенография), либо достаточно чувствительны, но недостаточно специфичны (сцинтиграфия), либо инвазивны и весьма недешевы (ангиопульмоиография), либо характеризуются недостаточной чувствительностью для выявления тромбов в венах голени и таза, следовательно, должны выполняться неоднократно. Поэтому возникает необходимость поиска более совершенных методов диагностики.
В последние годы возросло применение в диагностике ТЭЛА спиральной компьютерной томографии (СКТ).
В немногочисленных работах подтверждается высокая точность СКТ в диагностике острой и хронической ТЭЛА в крупных ветвях легочной артерии. Однако определение эмболов на губсегментарном уровне многие авторы считают невозможным.
Роль СКТ в диагностике ТЭЛА в настоящее время мало изучена (Терновой С.К., Королева И.М., 2003; Mullins D., 2000). Многие специалисты полагают, что при положительных результатах СКТ можно поставить диагноз ТЭЛА, но ее отрицательные результаты не позволяют исключить этот диагноз (Черемисин В.М., Савелло В.Е.. Тюрин И.Е., 1998).
Не разработана оптимальная методика проведения СКТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. Не определены показания и сроки проведения мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА).
ЦЕЛЬЮ исследования являлось изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и установлении источников эмболии у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При этом были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить частоту ТЭЛА и ее осложнений у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Определить показания к проведению МСКТА у больных с сердечнососудистыми заболеваниями при подозрении на ТЭЛА.
Разработать и оптимизировать методик}' МСКТА.
Оценить результаты хирургического лечения и профилактики ТЭЛА.
5. На основе МСКТ разработать диагностический алгоритм
обследования больных с подозрением на ТЭЛА.
Разработана и оптимизирована методика мультиспиральной компьютерно-томофафической ангиофафии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Детально изучена КТ-семиотика основных изменений, возникающих при ТЭЛА. Изучены возможности высокоразрешающей компьютерной томофафии в диагностике минимальных изменений легочной ткани, возникающих при ТЭЛА. Определены преимущества этой методики по сравнению с традиционной КТ и рентгенологическим методом.
Изучены возможности МСКТА в установлении распространенности, характера расположения тромбов в легочной артерии и выявлении источников ТЭЛА при одном введении болюса контрастного вещества.
На основе полученных данных определено место и значение КТ в клинической диагностике ТЭЛА.
На основании проведенного исследования разработана рациональная методика КТ-исследования больчых с подозрением на ТЭЛА.
Установлено важное для практики значение КТ с высоким разрешением в выявлении изменений легочной ткани, определены показания и разработаны методические аспекты применения этой методики при КТ-исследовании у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Определены возможности МСКТА в выявлении прямых и косвенных признаков ТЭЛА и ее' источников.
Предложен диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА.
