Введение к работе
. Актуальность темы.
Опухоли и кисты средостения известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжелые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. В начале 20 века новообразования средостения были фатальными. И в настоящее время, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, опухоли средостения нередко приводят к летальному исходу [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А.Г., Прутов И.К., 1996; Вишневский А.А с соавт., 1978; Bach J.F., Dardenne М. 1990]
Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования составляют по данным разных авторов от 0,3 до 7% всех опухолей человека. Несмотря на расширение возможностей лучевой диагностики и развитие методик морфологической верификации опухоли, установление точного диагноза порой остается сложной задачей для клинициста. Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает значительные трудности в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их локализации в различных отделах средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами [Харченко В П. с соавт., 1998; Густов А В , с соавт., 2002; Ветшев П.С., с соавт., 2002; Priola A.M. et al., 2006]. Выяснение морфологии образования средостения на этапе обследования необходимо для решения следующих вопросов: показано ли хирургическое лечение? показана ли лучевая или химиотерапия до оперативного вмешательства7
Так же важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами - как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза [Агеев А Г., Прутов И К., 1996; Агафонов Б.В.с соавт. 1995].
Вилочковая железа или тимус является, по мнению многих исследователей. самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Кульпина Е В с соавт., 1999]
Л \
В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту [Сиротина О.Б., 2002; Босин В.Ю., Вербицкая А И , Соломин Ю.А., 1994].
В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов старше двух лет. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки в диагностике заболеваний переднего средостения [Priola S.M. et al, 2006].
Методам медицинской визуализации, к сожалению, недоступны гистологические особенности онтогенеза тимуса. Однако макроскопическое изменение органа в процессе онтогенеза, его реальное изменение в массе и замещение паренхимы жировой клетчаткой возможно оценить при проведении компьютерной томографии, ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии [Priola S.M. et al., 2006].
В целях дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний в хирургии широко используют пункционные методы биопсии. Наиболее часто пункцию выполняют тонкими инъекционными иглами. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить материал только для цитологического исследования. Отсутствие материала для гистологического исследования и возможности определения иммунофенотипа клеток первичной медиастинальной опухоли нередко препятствует окончательной диагностике и дифференцированному лечению. В связи с этим в последние 10 - 15 лет в интервенционной практике стали применять биопсию "толстой срезающей иглой" [de Farias А.Р. et al., 2003]. Без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Bressler E.L., Kirkham J.A., 1994]
Компьютерная томография для визуализационного контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность
пункции патологических очагов до 83 0-93 0% и избегать развития осложнений [Нуднов Н.В., Кармазановский Г.Г., 2001; Шехтер Ю.И., Юдин А.Л , 1990].
В литературе недостаточно освещены особенности интервенционных методов диагностики при новообразованиях переднего средостения, нет описания методики вмешательств с учетом анатомии переднего средостения, показаний к проведению аспирационной и тканевой биопсии, методики пункции в зависимости от топографии опухоли и ее структуры Актуальность перечисленных вопросов объясняет выбор темы и цели исследования
Цель исследования: Определить возможности спиральной компьютерной томографии в уточненной диагностике заболеваний вилочковой железы.
Задачи исследования:
Описать возрастные изменения рентгенанатомии переднего средостения
Сравнить компьютерно-томографические признаки различных по морфологическим особенностям новообразований переднего средостения и выяснить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике и предоперационной оценке локализации, распространенности, особенностей морфологии образований переднего средостений
Сравнить эффективность тонкоиглольной аспирационной и режущей тканевой биопсии образований переднего средостения. Показать роль различных методов лучевой диагностики в проведении пункций опухолей переднего средостения.
Разработать методические подходы при пункции образований переднего средостения.
Научная новизна: В работе на основании данных сравнения комплексного
лучевого исследования опухолей переднего средостения показана роль
спиральной компьютерной томографии в предоперационной оценке различных
морфологических вариантов гиперплазии и опухолевой трансформации
вилочковой железы. Показаны преимущества тканевой биопсии перед
аспирационной при новообразованиях переднего средостения
Продемонстрированы возможности различных методов лучевой диагностики в наведении при пункционных вмешательствах.
Практическое значение работы: В работе описаны различные варианты топографо-анатомического взаимоотношения опухолей переднего средостения и магистральных сосудов. Показаны различные методические подходы при
пункционных вмешательствах опухолей переднего средостения обеспечивающие максимальную эффективность забора материала для морфологического исследования. Рекомендации и выводы, выработанные в процессе исследования внедрены на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, в Московском Городском онкологическом диспансере № 1, Дорожной клинической больнице имени Н.А.Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД. Материалы представлены на Невском радиологическом форуме в 2005 году и на Пироговской студенческой научной конференции в 2007 году.
Объем и структура диссертации:
