Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак молочной железы стал самой частой злокачественной опухолью женщин. Заболеваемость раком молочных желез высока. По данным американских специалистов ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин, 46 тыс. из них умирают от этой болезни. В России на 100 тыс. женского населения приходится 36,5 случаев рака (В. П. Летягин, И. В. Высоцкая, 1996 г.). Показатели заболеваемости раком этой локализации за последние 20 лет выросли на 40 % и продолжают угрожающую тенденцию к росту (Н. И. Рожкова, 2001, 2005.), на долю рака молочной железы приходится 18,3 % всех онкологических заболеваний (М. М. Власов, 2002 г.)
Главными причинами столь неутешительных статистических тенденций являются:
прогрессирующее ухудшение экологической обстановки;
наследственное предрасположение к опухолевым заболеваниям;
отсутствие в общей системе здравоохранения ранней системы диагностики и профилактики.
В течение многих лет делаются попытки выявить характерные изменения гормональных взаимоотношений в организме женщины, связанные с риском развития опухолевой патологии. В работах И. А. Мануйловой (1980), Т. Е. Самойловой (1987), Е. М. Вихляевой (1987), Л. М. Бурдиной (1987,1993, 1998, 2005), В. Н. Прилепской (1991), И. С. Сидоровой (1995, 1996), М. С. Габунии (2001), Н. П. Лапочкиной (2007) доказана связь изменений молочных желез с функциональными и структурными изменениями всей репродуктивной системы. В фундаментальных исследованиях Л. М. Бурдиной (1993) изучены клинико-рентгенологические особенности молочных желез у больных с нейроэндокринной гениталыюй патологией, сформированы группы риска для диспансерного наблюдения, разработаны методы предупреждения развития онкологических заболеваний и тяжелых форм мастопатии у гинекологических пациенток с нейроэндокринной патологией репродуктивного периода. Обобщенные данные мировой литературы свидетельствуют о том, что опухоли женской репродуктивной сферы, несмотря на конкретную анатомическую локализацию, единообразны по своему происхождению. Свидетельством этому являются достоверно установленные универсальные факторы риска. К таковым относятся определенные наследственно - конституционные и эндокринно-обменные особенности организма женщин:
раннее менархе и позднее наступление менопаузы (длительный «репродуктивный период») и при этом нереализованная репродуктивная функция;
наличие преморбидного фона в виде гиперпластических процессов, вегетс—сосудистых и гипоталамических нарушений, нарушений жирового обмена;
отягощенный семейный анамнез.
Согласно данным Л. М. Бурдиной (1993), И. С. Сидоровой (1996), В. Е. Радзинского (2001, 2006), Е. Ю. Черкасова (2007) определено, что больные с
гиперпластическими процессами внутренних органов составляют группу наиболее высокого риска развития тяжелой патологии молочных желез. Далее по степени поражения молочных желез по данным Л. М. Бурдиной (1993) следуют больные с гиперандрогенией, гиперпролактинемией и синдром поликистозных яичников. Однако перечисленные заболевания не отражают всех факторов риска возникновения заболеваний молочных желез.
К сожалению, не существует реальных способов предотвратить возникновение опухолевых процессов в молочных железах, но рак этой локализации излечим, если он распознан в доклинической стадии (Линденбратеп Л. Д. и соавт., 1997 г.). Успех в борьбе с раком и предраковыми заболеваниями молочных желез возможен при ранней, комплексной диагностике на основе комбинации нескольких методов, ведущим из которых является маммография. В настоящее время разработаны и функционируют приказы:
Приказ РФ №154 Министерства здравоохранения и социального развития от 15.03.2006 года. « О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы».
Приказ №59 Департамента здравоохранения ХМАО - Югры от 07.02.2007 года. «О совершенствовании ранней диагностики заболеваний молочной железы».
Этими приказами регламентирована деятельность лечебных учреждений по реализации единого маммологического скрининга. В работе нашего специализированного отделения, функционирующего на базе женской консультации Бюджетного учреждения ХМАО - Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» мы руководствуемся данными приказами, а также результатами собственных исследований по организации лечебно-диагностического процесса в лечении и диагностике заболеваний молочных желез. Вместе с тем, остаются нерешенными вопросы взаимосвязи развития и прогрессирования заболеваний молочных желез на фоне гинекологических заболеваний, таких как миома тела матки, гиперпластические процессы эндометрия.
Заболевания молочных желез отличаются сложностью выбора оптимальной лечебной программы, разнонаправленностью предлагаемых диагностических и лечебных подходов, все еще большим числом неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов лечения как доброкачественных, так и злокачественных процессов. Оптимизация конечного результата в маммологии, на наш взгляд, заключается в стандартизации подходов к выбору рациональной диагностической схемы и лечебных мероприятий на основе объективной оценки выраженности процесса с учетом наличия или отсутствия гинекологической патологии.
Цель исследования: разработать систему дифференцированного подхода к ранней диагностике заболеваний молочных желез и лечению
доброкачественных узловых образований молочных желез у женщин старше 40 лет на фоне гинекологических заболеваний.
Задачи исследования.
Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики в обследовании женщин старше 40 лет с заболеваниями молочных желез.
Разработать диагностический алгоритм обследования женщин старше 40 лет с различными заболеваниями молочных желез на фоне гинекологической патологии.
Определить эффективность маммографического скрининга у женщин старше 40 лет в ранней диагностике заболеваний молочных желез с помощью цифровой маммографии.
Описать характер и частоту развития заболеваний молочных желез у гинекологических больных с доброкачественными заболеваниями матки и эндометрия.
Выявить место и значимость толстоиголыюй вакуумной биопсии в диагностическом алгоритме узловых образований молочных желез.
Изучить возможности методики толстоигольной вакуумной биопсии под контролем УЗИ в лечении доброкачественных узловых образований и кист молочных желез.
Изучить экономическую эффективность комплексного обследования женщин с доброкачественными узловыми образованиями нри использовании в лечебно-диагностической программе технологии «Маммотом».
Научная новизна исследования
Проведена сравнительная характеристика возможностей аналоговой и цифровой маммографии в скрининговом обследовании женщин старше 40 лет. Большая разрешающая способность цифровой маммографии позволила рекомендовать ее как основной метод ранней диагностики заболеваний молочных желез и сгруппированной микрокальцинации. Показана прямая корреляционная зависимость между гинекологическими заболеваниями и патологией молочных желез. Определены принципы создания лечебно-диагностического алгоритма при доброкачественных заболеваниях молочных желез. Определена 100% диагностическая эффективность гистологической верификации опухолевых процессов молочных желез с помощью толстоигольной вакуумной биопсии (Маммотом), позволяющая отказаться от «открытой» интраоперационной экспресс-биопсии. Разработан новый способ удаления рецидивирующих кист с помощью толстоигольной вакуумной биопсии. С помощью фармакоэкономического анализа доказано, что модель использования толстоигольной вакуумной дрель-биопсии под УЗ-контролем в сравнении с традиционным хирургическим лечением доброкачественных образований имеет преимущества по стоимости и эффективности.
Практическая значимость:
Внедрение в клиническую практику работы Сургутского клинического перинатального центра, Сургутской окружной клинической больницы, поликлиник города Сургута разработанного, и научно-обоснованного лечебно-диагностического алгоритма с использованием цифровой маммографии, толстоиголыгай вакуумной биопсии под УЗ-контролем для удаления доброкачественных образований молочных желез и рецидивирующих кист с хорошим косметическим эффектом при снижении экономических затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
Унифицированный диагностический алгоритм обследования женщин после 40 лет с патологией молочных желез позволяет оптимизировать последовательность применения инвазивных и неинвазивных технологий в диагностике и лечении доброкачественных диспластических процессов, способствует ускорению процесса верификации диагностики и повышает степень рационального использования сложных инструментальных методик.
Цифровая маммография является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний молочных желез и сгруппированных микрокальцинатов у женщин с плотными молочными железами -чувствительность цифровой маммографии составляет 70% при аналоговой 55%.
У гинекологических больных с гормонально зависимыми заболеваниями патология молочных желез встречается чаще при миоме матки и гиперпластических процессах эндометрия, что требует включения их в группу высокого риска.
Технология «Маммотом» является высокоэффективным малоинвазивным методом диагностики и лечения больных доброкачественными узловыми формами заболеваний молочных желез.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Окружной научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 6-7 декабря 2007), II Выставке - семинаре «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 10-12 сентября 2009, Окружном научно-практическом форуме «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и перинатологии» (Сургут, 10-11 декабря 2009).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них: 1 учебно-методическое пособие, ' 1 статья в периодическом издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
