Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез и патоморфология гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита 14
1.2. Клинико-лабораторная характеристика гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита 22
1.3. Возможности лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита 30
1.3.1. Традиционные рентгенологические исследования . 30
1.3.2. Ультразвуковое исследование 33
1.3.3. Компьютерная томография 38
1.3.4. Магнитно-резонансная томография 41
1.3.5. Радиоизотопные исследования 43
1.3.6. Ангиография 45
1.4. Современные способы лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита 46
1.5. Нерешенные проблемы диагностики и лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита 51
Глава 2. Общая характеристика клинического материала. Методики исследования 54
2.1. Общая характеристика обследованных больных 54
2.2. Методики исследования 67
2.2.1. Методики лучевых исследований 68
2.2.2. Методика консервативного лечения 79
2.2.3. Методики хирургического лечения 80
2.3. Статистическая обработка материала 82
Глава 3. Результаты комплексного обследования больных с острым гнойным пиелонефритом и с подозрением на это заболевание 84
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных с острым гнойным пиелонефритом 84
3.2. Результаты лучевого обследования больных с острым гнойным пиелонефритом и с подозрением на это заболевание 91
3.3. Результаты дифференциальной диагностики острого гнойного пиелонефрита с другими заболеваниями 150
3.4. Сравнительная информативность лучевых методов исследования в выявлении и характеристике острого гнойного пиелонефрита 154
Глава 4. Результаты консервативного лечения больных с острым гнойным пиелонефритом, подвергшихся тактике активного наблюдения 158
4.1. Критерии отбора больных и осуществления тактики активного наблюдения 158
4.2. Результаты консервативного лечения 165
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с острым гнойным пиелонефритом
5.1. Характеристика оперированных больных 170
5.2. Виды выполненных оперативных вмешательств и показания к их проведению 173
5.3. Результаты хирургического лечения 183
Глава 6. Результаты диспансерного наблюдения за пациентами, пролеченными по поводу острого гнойного пиелонефрита 185
6.1. Диспансерное наблюдение в ближайший период после лечения 185
6.2. Диспансерное наблюдение в отдаленный период после лечения 195
Глава 7. Анализ основных факторов, влияющих на выбор тактики и результаты лечения больных с острым гнойным пиелонефритом 208
7.1. Длительность заболевания до начала лечения 208
7.2. Возраст и пол больного 210
7.3. Этиологический фактор развития заболевания 212
7.4. Вид возбудителя гнойно-деструктивного процесса в почке 215
7.5. Форма острого гнойного пиелонефрита 217
7.6. Объем гнойно-деструктивных изменений почки 219
7.7. Сопутствующее заболевание 221
7.8. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом 223
Заключение 229
Выводы 249
Практические рекомендации 251
Список литературы 254
- Эпидемиология, этиология, патогенез и патоморфология гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита
- Общая характеристика обследованных больных
- Клинико-лабораторная характеристика больных с острым гнойным пиелонефритом
- Критерии отбора больных и осуществления тактики активного наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы.
Острый гнойный пиелонефрит относится к осложненным инфекциям мочевых путей и представляет актуальную клиническую проблему, связанную с трудностью своевременной диагностики, сложностью выбора оптимальной тактики лечения и последующей реабилитации этой категории больных [Лопаткин Н.А., 2009; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. и др., 2008; Bruyеre F., Cariou G., Boiteux J.P. et al., 2008; Nicolle L., 2008].
Частота гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита составляет 3-6% среди всех заболеваний почек [Аляев Ю.Г., 2009; Berger I., Wildhofen S., Lee A. et al., 2009]. При этом отмечается дальнейшее увеличение удельного веса этого поражения в структуре почечной патологии [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2008; Czaja C.A., Scholes D., Hooton T.M., Stamm W.E., 2007; Ott U., Busch M., Steiner T. et al., 2008]. О тяжести такого поражения почек свидетельствуют высокие цифры летальности, достигающей при развитии уросепсиса 28,4–80% [Переверзев А.С., Коган М.И., 2007; Ameur A., Lezrek M., Boumdin H., Beddouch A., 2002; Bruyеre F., Cariou G., Boiteux J.P. et al., 2008]. Кроме того, этот патологический процесс нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки. Частота нефрэктомий по поводу гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита достигает 34,6% [Горовой В.И., Веденко Б.Г., Головенко В.П. и др., 2001; Синякова Л.А., 2002; Peterson J., Kaul S., Khashab M. et al., 2006]. Приведенные данные указывают на то, что большинство больных с острым гнойным пиелонефритом требуют активных как диагностических, так и лечебных манипуляций, основанных на своевременном получении достоверной информации о состоянии почек и мочевыводящих путей.
Трудности клинической диагностики острого гнойного пиелонефрита обусловлены отсутствием четких диагностических критериев перехода острого серозного воспаления почки в гнойное и недостаточной выраженностью симптомов заболевания, особенно, у пациентов со сниженным иммунитетом. На основании клинической картины правильный диагноз гнойного пиелонефрита зачастую ставится с опозданием [Синякова Л.А., 2002; Яненко Э.К., 2007; Piccoli B.G., Cresto E., Ragni F. et al., 2008; Mezza E., Biancone L., Tattoli F. et al., 2009].
Традиционные рентгенологические методики не всегда эффективны в выявлении и оценке распространенности даже выраженных гнойно-деструктивных процессов в почке [Ханно Ф.М., Малкович С.Б., Вейн А.Д., 2006; Труфанов Г.Е., 2007; Pelleg A.Y., MacLaren G., Hoy J., 2007].
Ультразвуковое исследование, хорошо зарекомендовавшее себя в выявлении и характеристике различных патологических процессов в почках, самостоятельно не решает проблему ранней диагностики гнойного пиелонефрита [Зубарев А.В., Алферов С.М., Васильева М.Ю., 2007; Алекс Р.О., 2009; Garcia-Ferrer L., Primo J., Juan-Escudero J.U. et al., 2007; Fan L., Lianfang D., Jinfang X. et al., 2008]. Эхографическая картина гнойного пиелонефрита описывается в основном качественными характеристиками, что ведет к зависимости от опыта специалиста и класса аппарата. Диагностическая ценность отдельных ультразвуковых симптомов этого заболевания различна [Бакстер Г.М., Сидху П.С., 2008; Зубарев А.В., Алферов С.М., Васильева М.Ю., Дурникин А.М., 2008; Васильева М.Ю., 2009; Sandler C.M., Amis E.S., Bigongiari L.R., et al., 2000]. Изучение почечного кровотока с помощью допплеровского ультразвукового исследования расширило возможности диагностики острого пиелонефрита, однако этот метод не достаточно широко внедрен в практику обследования изучаемой категории больных [Максимов В.А., Прохоров А.В., Казаченко А.В. и др., 2005; Зубарев А.В., 2006; Soussy C.J., Lascols C., Dib-Smahi C. et аl., 2007].
Компьютерная томография с контрастным усилением изображения и многофазным исследованием по данным отечественных и зарубежных источников [Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е., 2009; Прокоп М., Галански М., 2008; Heffernan E., Chatur N., Zwirewich C., 2009], в настоящее время является наиболее эффективным методом, применяющимся на различных этапах диагностики и лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита. Несмотря на это в урологической практике при неотложных состояниях, к каким относится острый гнойный пиелонефрит, метод не находит должного применения вследствие относительно ограниченной его распространенности и недостаточной организации круглосуточной работы отделений и кабинетов компьютерной томографии [Власов П.В., Курбатов Д.Г., 2004; Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С., 2008; Laissy J.P., Fernandez P., Rouvire O., 2007].
Кроме того, нет единого мнения относительно объема и последовательности применения лучевых методов при первичной диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и в процессе лечения этого заболевания [Игнашин Н.С., Сафаров Р.М., Ходырева Р.Л. и др., 2001; Бессорабов В.Н., Ничоа В.Д., Эрман А.М., 2007; Paterson А., 2004; Kim K., Lee C.C., Rhee J.E. et al., 2008].
Большими потенциальными возможностями в выявлении и характеристике гнойно-деструктивных процессов в почке при остром пиелонефрите обладает магнитно-резонансная томография [, , , 2005; Франк М.А., 2008; Mezza E., Biancone L., Tattoli F. et al., 2009]. Однако, в описываемых отечественными и зарубежными исследователями алгоритмах диагностики этого заболевания, метод зачастую неоправданно отсутствует [Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В., Бриндар Н.Г., 2003; Грехнев В.В., 2005; Mitterberger M., Pinggera G.M., Colleselli D. et al., 2008].
Лечебная тактика острого гнойного пиелонефрита в основном сводится к оперативному вмешательству [Пытель А.Я., Борисов В.В., 1996; Лопаткин Н.А., 2009; McGregor J.C., Harris A.D., Furuno J.P. et al., 2007; Lee D.G., Jeon S.H., Lee C.H. et al., 2009]. При этом отмечается разноречивость взглядов на принципы лечения этой категории больных, показания к хирургическому вмешательству и его объему, тактику при двусторонних и обструктивных гнойных процессах в почке.
Вопросам возможности консервативного лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита посвящены лишь немногочисленные работы, которые не могут являться основой патогенетически обоснованной системы лечения этого заболевания [Петричко М.И., 2002; Карпов О.И., 2006; Лоран О.Б., Синякова А.Я., 2008; Coelho R.F., Schneider-Monteiro E.D., Mesquita J.L. et al., 2007; Klausner H.A., Brown P., Peterson J. et al., 2007].
Недостаточно изучено состояние почек у больных, перенесших острый гнойный пиелонефрит, что затрудняет их адекватное диспансерное наблюдение, а также создает проблемы при лечении рецидивов заболевания [Мухин Н.А., 2009; Chu H.Y., Yan M.T., Lin S.H., 2009; Volpicelli G., Frascisco M.F., Cresto E., De Pascale A., 2009].
Представленные данные позволяют рассматривать эту проблему как актуальную.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита на основании применения рациональной лучевой диагностики и индивидуализации выбора лечебных мероприятий.
Задачи исследования.
-
Определить роль современных методов лучевой диагностики и традиционных рентгенологических методов исследования на различных этапах диагностики острого гнойного пиелонефрита.
-
Оптимизировать тактику ведения больных с острым гнойным пиелонефритом с учетом данных клинико-лабораторного и лучевого обследования при планировании индивидуализированных консервативных и хирургических лечебных мероприятий.
-
Установить факторы риска, влияющие на тактику и результаты лечения больных с острым гнойным пиелонефритом.
-
Определить критерии возможности проведения консервативного лечения больных с острым гнойным пиелонефритом, установить показания к этому виду лечения и разработать рациональную тактику консервативного и малоинвазивного лечения с учетом клинико-лабораторных и лучевых данных.
-
Изучить динамику состояния больных и течения гнойно-деструктивного процесса в почке с учетом данных клинической картины и лучевого обследования при проведении консервативного лечения.
-
Уточнить показания к хирургическому лечению больных с острым гнойным пиелонефритом с учетом возможности применения консервативной и малоинвазивной тактики лечения.
-
Оценить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острым гнойным пиелонефритом в процессе диспансерного наблюдения.
-
Разработать последовательность применения диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ возможностей лучевых методов исследования в диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и систематизирован подход к их комплексному применению. Разработан алгоритм обследования, позволяющий проводить своевременную диагностику и планирование целенаправленного лечения больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита.
На основании комплексного применения современных методов лучевой диагностики впервые существенно уточнена и систематизирована тактика ведения больных с острым гнойным пиелонефритом, включающая возможность осуществления консервативного лечения этой категории больных.
Впервые обоснована возможность и определены критерии консервативного лечения больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита. Разработаны показания к этому виду лечения.
Впервые на основании динамического наблюдения больных после консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита показана возможность восстановления структурных и функциональных изменений почки в отдаленные сроки после лечения.
Практическая значимость работы.
Результаты работы могут быть использованы при комплексном клиническом и лучевом обследовании и в лечении больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита. Детально уточненная тактика рационального применения различных лучевых методов позволяет с большей точностью осуществлять дифференциальную диагностику гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, а также более индивидуализировано планировать лечение этой категории больных.
Полученные данные позволяют рекомендовать к применению в урологических отделениях разработанную тактику ведения больных с острым гнойным пиелонефритом, предусматривающую возможность как хирургического, так и консервативного их лечения, а также методику длительного диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими это заболевание.
Реализация результатов исследования.
Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в ГКБ №31, г. Москва, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского, на кафедре факультетской хирургии и урологии Кемеровской Государственной медицинской академии. Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах тематического усовершенствования врачей рентгенологов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА в августе 2010г.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, посвященной актуальным вопросам диагностики и лечения урологических заболеваний (Белокуриха, 2007), на межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), на объединенной междисциплинарной научно-практической конференции ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010), на V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), на 1V Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), на Съезде урологов Казахстана и 11 Евразийский андрологическом Конгрессе (Алматы, 2010г.), на Пленуме Российского общества урологов (Краснодар, 2010), на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Москва, 2010), а также на заседаниях кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, издана одна монография.
Объем и структура диссертации.
Эпидемиология, этиология, патогенез и патоморфология гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах, занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций и составляет 14% всех заболеваний почек. Гнойно-деструктивные формы развиваются у 33% больных с острым пиелонефритом. Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в России 0,9-1,3 млн. случаев ежегодно или 100 больных на 100 тыс. человек [72, 76, 84, 199].
Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Они в пять раз чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с этим заболеванием. При этом на 10 тыс. женщин регистрируется 11,7 госпитализаций, среди мужчин этот показатель не превышает 2,4. Смертность среди женщин составляет 16,5 случаев, а у мужчин - 7,3 на 1 000 больных острым пиелонефритом. Почти в каждом четвертом случае пиелонефрита констатируется его острая или гнойная форма, что свидетельствует о тяжести этого заболевания [2, 80, 124, 211, 241, 262].
Острый пиелонефрит является инфекционно-воспалительным заболеванием, проявляющимся воспалительными и деструктивными изменениями лоханки и чашечек, а также паренхимы почки. Поражается в основном межуточная ткань органа, а затем в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки [67, 96, 287].
Согласно морфологическим и клиническим особенностям острый пиелонефрит в нашей стране разделяют на первичный (неосложненный) и вторичный (осложненный или обструктивный), в основе которого лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях [67, 71, 75, 136]. Кроме того, острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный пиелонефриты. Среди форм острого гнойного пиелонефрита различают апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. Большинство иностранных авторов [141, 189, 225, 235, 244, 263, 279, 295] относят гнойно-деструктивные процессы в почках к ослолшенной инфекции верхних отделов мочевых путей.
Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Возбудителями острого пиелонефрита, в том числе и его гнойно-деструктивных форм, могут быть любые эндо и экзогенные микроорганизмы, а также грибы и вирусы [70, 177, 200, 270, 276]. Главными факторами в возникновении заболевания являются: вид и характер возбудителя инфекции; изменения в почке, способствующие фиксации в них возбудителя и развития процесса; путь проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность [140, 166, 206, 221, 237, 306,351].
Из литературы [133, 146, 281, 332, 356] известно, что среди возбудителей острого пиелонефрита преобладает грамотрицательная флора (палочки рода Enterobacteriacea, неферментирующие грамотрицательные бактерии и др.). Эти бактерии высеваются, в среднем, у 80% больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита. В тоже время отмечается постепенное увеличение доли грамположительных микроорганизмов, таких как Staphilococcus spp. и Enterococcus spp. В целом среди возбудителей острого пиелонефрита лидирует Escherichia coli, которая высевается в 70-80% случаев этого заболевания [229, 250]. К наиболее валшым факторам вирулентности этого возбудителя относятся адгезия, осуществляемая посредством органелл - ворсинок и усиленная секреция гиауронидазы - фермента, повреждающего клетки и межклеточное вещество почки. Следующими возбудителями острого пиелонефрита по частоте их выявления являются: Klebsiella pneumoniae - 12-21%, Enterococcus spp. - 17 слизистой влагалища, и в меньшей степени с рецепторами защитного мукополисахаридного слоя, выстилающего слизистую мочевых путей. Для бактерий с фимбриями второго типа (Р-фимбриями) более характерна склонность к сцеплению с гликолипидами субстанций различных групп крови, которые секретируются уротелием. Р-фимбрии, в отличие от фимбрий первого типа, в большей степени имеют способность к сцеплению и поражению мочевых путей, вызывая инфицирование мочевых путей и пиелонефрит [20, 152, 156]. Однако, в недавних исследованиях А. Хопельман и С. Гирлингс (2000), выявлено повышение адгезии кишечной палочки с фимбриями первого типа к уроэпителию женщин больных сахарным диабетом по сравнению со здоровыми людьми.
Посев мочи у пациентов с острым пиелонефритом, включая его гнойно-деструктивные формы, не всегда дает положительные результаты. Отсутствие бактериурии при клинической картине острого воспалительного процесса в почке может быть связано с отграничением гнойного очага, блокадой мочевыводящих путей на стороне поражения или с переходом бактерий в L-формы и протопласты [56, 302, 341, 352]. Возможность развития L-форм доказана, практически, у всех видов микроорганизмов, ответственных за развитие острого пиелонефрита. Работами отечественных и зарубежных ученых [66, 105, 119, 194, 337] подтверждена универсальность L-трансформации бактерий, которую вызывают содержащиеся в моче лизоцим, глицин, а таюке антибиотики, под воздействием которых микроорганизмы теряют клеточную стенку. Особенность структуры L-форм, их химического состава, обмена веществ, вирулентные и другие свойства обуславливают их выживаемость и сложность выделения. Сохраняясь в мозговом веществе почек, они способны продуцировать коагулазу, нейроминидазу и проявлять эндотоксические свойства, что определяет их повреждающее действие. Они могут быть причиной идиопатической гематурии и их можно выделить из крови.
Общая характеристика обследованных больных
Присоединение инфекции на фоне обструкции верхних мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования. Проведение активной антимикробной терапии можно начинать только после устранения обструкции из-за высокого риска развития бактериотоксического шока [5, 15, 185,280,353].
Мнения авторов относительно способов лечения больных с острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов [16, 68, 89, 179] предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией. По другим данным [195, 233, 331], при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрезкожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике [86, 132].
При выявлении апостематозного пиелонефрита, карбункула или абсцесса почки большинство урологов [17, 42, 83, 347] предпочитают срочное оперативное вмешательство. При апостематозном пиелонефрите прогноз всегда серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5-10%, и последующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося ее сморщиванием и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии. Считается, что массивная антибактериальная терапия, даже самыми мощными современными препаратами, обычно не приводит к излечению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага. Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное оперативное вмешательство. При множественных карбункулах почки, интактности и хорошей функцией противоположной почки целесообразнее производить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте. При карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным, так как тяжелая гнойная интоксикация делает состояние больного септическим, при этом возможно поражение контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже выздоровление больного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пиелонефрита, сморщивания почки и развития артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке без нарушенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешательстве прогноз обычно благоприятный. При абсцессе почки лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позволяет это сделать одновременно. В противном случае восстановление проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5-2 месяца или более), по улучшении состояния больного, после чего пиелонефростому заживляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию [17, 30, 34, 79]. Особого внимания заслуживает описанный в немногочисленной отечественной и зарубежной литературе опыт консервативного лечения больных с острым гнойным пиелонефритом [36, 43, 126, 291, 317, 334, 344]. Эти сообщения свидетельствуют, что в некоторых случаях даже гнойные формы острого пиелонефрита возможно успешно вылечить консервативными методами, при условии своевременной диагностики и раннего начала лечения. Так, Coelho R.F. et al. (2007) были проанализированы 65 случаев острого гнойного пиелонефрита. Из них изолированные абсцессы почек наблюдали у 24,6% пациентов, у остальных -сочетание абсцессов почки и паранефрия. Предрасполагающим фактором развития гнойного пиелонефрита чаще всего был сахарный диабет (28%) [1, 35, 290]. Несмотря на то, что многие больные были госпитализированы с уже запущенным гнойно-деструктивным процессом в почках, 60% пациентов с сочетанными абсцессами были пролечены традиционными хирургическими методами, а 40% больных с изолированными почечными абсцессами были вылечены консервативно. Ученые пришли к выводу, что комбинированные абсцессы почки и паранефрия подлежат оперативному лечению. Однако мелкие отграниченные абсцессы почки могут быть разрешены одним консервативным лечением, а оперативные методы являются резервными в случае клинического ухудшения состояния [64, 130, 173, 215]. По данным Ю.Г. Аляева и соавт. (2009) методика консервативной терапии с применением таваника у больных с осложненной инфекцией мочевых путей в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова позволило добиться положительного клинического и лабораторного эффекта у 82% пациентов. М.А. Франк (2009) предложил оптимальную тактику лечения острого гнойного пиелонефрита беременных в зависимости от трех типов течения болезни. При этом тактический выбор предусматривает открытое оперативное вмешательство, малоинвазивные операции и консервативное лечение.
Клиническая результативность консервативного лечения отдельных форм острого гнойого пиелонефрита проявляется в более ранних сроках нормализации состояния больных и снижении числа осложнений [14, 68, 243, 266]. Однако тактика консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита не имеет широкого применения, используется различными авторами в собственных модификациях. Не изучены результаты применения консервативного лечения в комплексе лечебно-диагностических мероприятий указанной категории больных и не разработана единая концепция его использования.
Клинико-лабораторная характеристика больных с острым гнойным пиелонефритом
Консервативная терапия проведена 93 больным с различными формами острого гнойного пелонефрита. Она включала антибактериальное, дезинтоксикационное, противовоспалительное и симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия была основана на следующих принципах: эмпирический выбор антибактериальных препаратов, ступенчатый вид их применения (внутривенное введение с последующим внутримышечным и далее пероральным приемом). Последующее лечение осуществляли с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактерильным препаратам и, при необходимости, проводили в комплексе с терапией сопутствующего заболевания. Объем антибактериальной терапии подбирали с учетом формы воспалительного процесса и тяжести состояния больного. Функциональное состояние почек оценивали по уровню креатинина и мочевины крови, от которых зависели суточные дозы антибактериальных препаратов. У больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу острого гнойного пиелонефрита, на фоне септического состояния применяли гемосорбцию и плазмоферез. Эти способы лечения, наряду с дезинтоксикационной, противовоспалительной, симптоматической терапией и терапией сопутствующего заболевания не являлись предметом изучения в рамках представленного исследования.
Методики хирургического лечения включали малоинвазивные вмешательства (пункция абсцесса почки, чрескожная пункционная нефростомия) и открытые операции (декапсуляция почки, иссечение гнойников, нефростомия и нефрэктомия).
Пункцию абсцесса производили под местной анестезией под ультразвуковым или КТ контролем. После аспирации гнойного содержимого полость абсцесса санировали и, по возможности, устанавливали дренажную трубку, которую фиксировали к коже.
Чрескожную пункционную нефростомию выполняли под УЗ (КТ) и рентгенотелевизионным контролем, после предварительной премедикации. -Пункцию нижней или средней чашечки производили под местной анестезией. После пунктирования иглу вместе с трубкой-коннектором удаляли и в канюлю вводили струну-проводник. Пункционный канал дилятировали трубками-бужами, поочередно надевая их на струну. Затем по струне в лоханку вводили нефростомическую дренажную трубку, извлекали проводник, контролировали формирование и положение витка дренажной трубки и фиксировали дренаж к коже.
Декапсуляция почки и иссечение гнойников выполнялись под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку с использованием поясничного валика при согнутом операционном столе. Почку выделяли межреберным или поясничны доступом. Надсекали почечную капсулу в радиальном направлении и постепенно отсепаровывали и иссекали почечную капсулу до почечного синуса. Гнойные очаги резецировали на глубину до 0,5 см. Рану дренировали силиконовой трубкой, почку укрывали околопочечной жировой клетчаткой и фасцией Герота. Послеоперационную рану ушивали послойно.
Нефростомия выполнялась в тех же условиях и положении пациента. После выделения почки на лоханку накладывали швы синтетической, рассывающейся нитью на значительном удалении от лоханочно-мочеточникового сегмента. Рассекали лоханку на протяжении 1-2 см параллельно краю почечных ворот. Внутренний конец нефростомического дренажа устанавливали в лоханке, а наружный - проводили через проделанный в почечной паренхиме канал, выводили из лоханки и подшивали к почечной капсуле. Нефростомическую трубку выводили наружу через конрапертуру на переднебоковой поверхности живота и фиксировали к коже. Разрез почечной лоханки ушивали, рану дренировали двумя силиконовыми трубками, почку укрывали околопочечной жировой клетчаткой и фасцией Герота. Затем послойно ушивали послеоперационную рану.
Нефрэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку при согнутом операционном столе и поднятом поясничном валике. Доступ к почке осуществляли косым разрезом в поясничной области, послойным рассечением колеи, подкожной клетчатки, фасций и мышц. Из жировой капсулы почку выделяли пальцами и выводили ее в рану. Элементы почечной ножки (мочеточник, артерия и вена) также последовательно выделяли, перевязывали и пересекали. Затем удаляли всю почку. В ее ложе устанавливали две дренажные трубки и рану послойно ушивали.
Используемый для морфологического исследования операционный материал, готовился по стандартной методике. Результаты гистологического исследования препаратов сопоставлялись с данными лучевых исследований. Анализ наблюдений позволил нам уточнить возможности лучевых методов исследования, выявить особенности визуализации гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, а также выработать рациональную диагностическую тактику обследования этой категории больных.
Критерии отбора больных и осуществления тактики активного наблюдения
Острый серозный пиелонефрит в 32 наблюдениях имел общую клиническую картину с острым гнойным пиелонефритом, но при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследованиях деструктивные изменения в почках обнаружены не были. Это послужило основанием для постановки диагноза.
Острая респираторно-вирусная инфекция у 14 пациентов манифестировала болями в поясничной области и синдромом интоксикации, что явилось причиной предполагать наличие гнойно-деструктивного процесса в почках. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография легких не представили данных о морфологических изменениях в обследованных анатомических областях. Указанные симптомы исчезли в течение 6-8 суток после начала клинического наблюдения.
Острый простатит у 12 больных проявлялся нарушениями мочеиспускания, болями в животе, выраженными симптомами гнойной интоксикации (повышением температуры тела до 38-39С, ознобами, общей слабостью, потливостью), что не позволяло исключить гнойное поражение почек. Этим пациентам в неотложном порядке было проведено ультразвуковое исследование почек, при котором признаков их поражения обнаружено не было. При пальцевом ректальном исследовании обнаружены болезненность и увеличение предстательной железы. Эти признаки заставили изменить диагноз в пользу острого простатита, который был подтвержден при дальнейшем обследовании больных.
Необходимость в дифференциальной диагностике с острым гнойным пиелонефритом возникла , у 9 больных с острой пневмонией. При поступлении у этих пациентов отмечались боли в поясничной области и животе, подъем температуры тела до 38С, ознобы. Эти признаки могли соответствовать острому гнойному пиелонефриту. Патологические изменения в почках при ультразвуковом исследовании выявлены не были. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки обнаружена воспалительная инфильтрация легочной ткани различной степени выраженности и распространенности, на основании чего был поставлен диагноз острая пневмония.
У 3 пациенток клиническая картина заболевания требовала дифференциальной диагностики между острым аднекситом и острым гнойным пиелонефритом. Больные жаловались на высокую температуру, озноб, потливость, наблюдались признаки общей интоксикации в виде мышечных болей. Отмечалась сильная боль в пояснице и внизу живота, имели место нарушения мочеиспускания. Экстренно проведенное ультразвуковое исследование живота данных за поражение почек не представило. При гинекологическом осмотре обнаружены отечные, увеличенные и болезненные придатки. Результаты ультразвукового исследования и гинекологического осмотра позволили утвердительно высказаться в пользу острого аднексита.
У 3 больных в начальном периоде течения опоясывающего лишая, имелись симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли в боку и поясничной области. В этих наблюдениях при первичном физикальном осмотре был предположен диагноз острого гнойного пиелонефрита. При последующем углубленном обследовании с применением эхографии данных за поражение почек получено не было. В процессе обследования у больных появилась развёрнутая клиническая картина ганглиокожной формы опоясывающего лишая (розовые отёчные пятна на коже спины, на фоне которых образовались эритематозные папулы и пузырьки с прозрачным содержимым). Эта симптоматика позволила утвердить диагноз опоясывающего лишая.
У 2 пациентов при поступлении проявления острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка и короткой, подтянутой кверху слепой кишке, были похожи на клиническую картину острого гнойно-деструктивного процесса в правой почке. Боли локализовались в пояснице и иррадиировали по всему животу, отмечалось их усиление при постукивании по поясничной области, боли носили приступообразный характер и сопровождались ознобами и высокой температурой (до 38С). Представленная клиническая картина выраженной интоксикации привела к ошибочному предположению о гнойно-деструктивном заболевании почек. Для уточнения диагноза больным было проведено ультразвуковое исследование живота, при котором данных за гнойно-деструктивное поражение почек получено не было. По неотложным показаниям выполнена компьютерная томография, результаты которой представили данные о наличии в забрюшинном пространстве справа воспалительного инфильтрата, включающего в себя слепую кишку и червеобразный отросток. Данные КТ позволили установить правильный диагноз и направить пациентов на экстренное оперативное вмешательство.
Острый панкреатит в 2 наблюдениях проявлялся интенсивными болями в левом боку и спине, общей слабостью, лихорадкой, что заставило предположить гнойный процесс в левой почке. Однако, по результатам ультразвукового исследования состояние почек не вызывало опасений, а изменения поджелудочной железы (увеличение органа, неоднородность эхоструктуры ее паренхимы и нечеткость контуров органа) расценены как острый панкреатит. Таким образом, эхографическое исследование позволило снять предполагаемый диагноз острого гнойного пиелонефрита.
Пищевая токсикоинфекция в одном наблюдении с самого начала приобрела тяжелое течение (схваткообразные боли в животе, правом мезогастрии, слабость, гипертермия, тошнота, рвота, диарея, лейкоцитоз). Однако появление симптомов раздражения брюшины послужило основанием для проведения неотложной компьютерной томографии, при которой определено нормальное состояние почек. Диагноз пищевой токсикоинфекции установили по результатам развивающейся клинической симптоматики, эпидемиологических и лабораторных данных.
