Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез острого пиелонефрита 11
1.2. Лучевые методы диагностики острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм 19
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методика ультразвукового исследования почек 47
2.3. Верификация диагнозов 50
2.4. Оценка диагностической эффективности ультразвукового исследования почек в режиме серой шкалы и ультразвуковой ангиографии 51
Глава 3. Ультразвуковая ангиография в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм 54
3.1. Выявление острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм при ультразвуковом исследовании почек в режиме серой шкалы 54
3.2. Ультразвуковая ангиография в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм 66
3.3. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования почек в режиме серой шкалы и ультразвуковой ангиографии у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами 75
3.4. Лечебная тактика при остром серозном и гнойном пиелонефрите и клинические результаты 80
3.5. Динамика восстановления почечного кровотока у больных острым серозным и гнойным пиелонефритом под влиянием лечения 84
Глава 4. Алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм 98
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Лучевые методы диагностики острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм
- Методика ультразвукового исследования почек
- Ультразвуковая ангиография в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм
- Лечебная тактика при остром серозном и гнойном пиелонефрите и клинические результаты
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек в нашей стране неуклонно растет, достигнув уже в 2000 г. 1245,3 случаев на 100 тыс. человек населения. Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевыводящих путей - в большинстве случаев – пиелонефриты - требуют госпитализации (Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 2002).
Острый пиелонефрит (ОП) занимает второе место по частоте среди всех болезней почек, что составляет 14% (Сенцова Т. Е., Яцык П. К., Ахмедов Ю.М. и др., 1994). У 25 - 33 % больных ОП (Борисов И. А., 1995; Лопаткин Н. А., 1998) развиваются его гнойно-деструктивные формы – апостематозный пи-елонефрит, карбункул и абсцесс почки, приводящие в 8,2 - 44,6% случаев к нефрэктомии (Гориловский Л. М., Велигура В. И., Везенник С. М. и др., 1996; Капсаргин Ф. П., Подольский В. И., Окладников А. Ю. и др., 1996; Павловская З. А., Павловская М. В., Капсаргина А. А. и др., 1996; Roberts J. A., 1999). При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного ОП развиваются уросепсис и бактериотоксический шок, летальность и сегодня, несмотря на весь лечебный арсенал, достигает 28,4 - 80% (Журавлев В.Н., 1996; Тиктинский О. Л., Калинина С. Н., 1996; Яненко Э. К., Румянцев В. Б., Борисик В. И., 1996; Сергиенко Н. Ф., Кучиц С. Ф., Фурашов Д. В. и др., 2000; Глыбочко П. В., Понукалин Н. Г., Блюмберг Б. И., Храброва Т. Ю., 2007).
Ранняя диагностика ОП создает возможность оказания своевременной квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Обычно она основывается на анализе клинической картины болезни и данных лабораторного обследования. Однако не существует диагностических критериев перехода острого серозного воспаления почки в гнойное. При этом течение ОП у ряда лиц, в первую очередь - пожилого и старческого возраста и пациентов со сниженным иммунитетом, может протекать при минимальной выраженности всех симптомов. Поэтому правильный диагноз в этой группе зачастую ставится с опозданием, чем в немалой степени обусловлена большая частота в ней гнойных форм ОП.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко используется для выявления структурных изменений почек при ОП. Метод безопасен, относительно прост, необременителен для больного, к нему нет противопоказаний, результаты исследования не зависят от функционального состояния почек. Его применение зачастую позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих методов диагностики. Существует и целая группа пациентов, для которых УЗИ просто незаменимо – это беременные женщины и пациенты с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества.
Однако широкое использование УЗИ в поликлиниках и стационарах не решило проблему диагностики ОП. Ультразвуковая картина описывается в основном качественными характеристиками, что ведет к зависимости от опыта специалиста и класса аппарата. Да и диагностическая ценность отдельных эхографических симптомов при этой нозологии различна.
Внедрение в клиническую практику допплеровского исследования расширило возможности УЗИ в урологии, поскольку появилась реальная возможность изучать кровоток в почке, не прибегая к рентгеновской ангиографии. Однако работ, посвященных применению ультразвуковой ангиографии (УЗА) в диагностике ОП немного, наблюдения немногочисленны, а их выводы противоречивы. В частности, недостаточно изучены возможности распознавания конкретных форм и стадий ОП, что могло бы способствовать своевременному выбору правильной тактики лечения и тем самым улучшить его результаты.
Безопасность и возможность многократного проведения позволяют считать УЗА потенциально ценным методом еще и в мониторинге лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм (Амосов А. В., Крупинов Г. Е., Аль Агбар Н. И., 2000; Берников Е. В., 2008). Однако вопрос об исследовании с этой целью почечного кровотока в динамике с помощью УЗА практически не изучен.
Между тем в последние годы создано новое поколение ультразвуковых сканеров, способных получать изображения высокого качества, визуализировать мельчайшие детали органов и тканей и предоставлять уникальную информацию о кровотоке в них. Таким образом, открываются технические возможности для поиска новых критериев диагностики и мониторинга лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм и определения места УЗА в алгоритме ведения этих пациентов.
Цель работы
Определить возможности ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.
Задачи исследования
1. Выявить наличие и частоту основных ультразвуковых критериев диагностики воспаления почек у больных острым пиелонефритом и его гнойно – деструктивными формами.
2. Определить информативность ультразвуковой ангиографии в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.
3. Оценить исходное состояние почечного паренхиматозного кровотока у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами.
4. Изучить возможности ультразвуковой ангиографии в динамической оценке состояния почечного паренхиматозного кровотока у больных с острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами в процессе лечения.
5. Разработать алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.
Научная новизна
Научно обоснована целесообразность использования ультразвуковой ангиографии как высокоинформативного метода ранней диагностики гнойно-деструктивных форм у больных острым пиелонефритом.
Доказана возможность применения ультразвуковой ангиографии для объективного и неинвазивного мониторинга лечения у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами и установлены факторы, предопределяющие сроки нормализации почечного паренхиматозного кровотока в процессе лечения.
Разработан диагностический алгоритм, определяющий показания к выполнению, последовательность проведения и возможности ультразвуковой ангиографии у больных с подозрением на воспалительные заболевания почек.
Предложен алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструк-тивными формами.
Практическая значимость
Изучение диагностических возможностей ультразвуковой ангиографии у больных с разными формами острого пиелонефрита позволило разработать оптимальный диагностический алгоритм применения лучевых методов исследования с целью раннего выявления гнойно-деструктивных форм, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.
Метод позволяет осуществлять контроль на разных этапах лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами, являясь надежным критерием оценки степени восстановлении функциональной способности оперированной почки.
Результаты исследования важны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для врачей-урологов и врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с острым гнойным пиелонефритом помимо очагов деструкции в паренхиме чаще, чем при серозной форме, обнаруживаются ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание контура, утолщение паренхимы - больше, чем на 1 см, и изменения паранефральной клетчатки в виде ее утолщения и наличия дополнительных гипоэхогенных включений.
2. Ультразвуковая ангиография - высокоинформативный метод, достоверно превосходящий ультразвуковое исследование почек в режиме серой шкалы по чувствительности и точности в выявлении очагов деструкции паренхимы (острого гнойного пиелонефрита).
3. Ультразвуковая ангиография - единственный безопасный метод объективной оценки состояния почечного паренхиматозного кровотока, что позволяет использовать его в мониторинге лечения больных острым серозным и гнойным пиелонефритом - при консервативной терапии и в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, в лечебной практике урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ, отделений урологии, реабилитации больных с заболеваниями органов мочеполовой сферы и ультразвуковой диагностики Лечебно-реабилитационного центра Росздрава.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на заседании секции по урорадиологии Московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, 2007 г.);
- на XV Международной научной конференции АНГИОДОП – 2008 «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2008 г.);
- на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» (г. Белокуриха Алтайского края, 2009 г).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практичес-кой конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений урологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и отделений урологии и лучевой диагностики ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ 25 сентября 2009 г.
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 33 рисунками и 1 диаграммой. Список литературы включает 188 источников (104 отечественных и 84 зарубежных).
Лучевые методы диагностики острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм
Проблема своевременной клинической оценки возникающих изменений в почках при ОП и его септических проявлениях в виде гнойно-деструктивных форм до сих пор остается актуальной.
В диагностике ОП необходимо учитывать ряд особенностей. К ним прежде всего относятся срочность установления диагноза и трудность определения стадии развития болезни.
ОП - заболевание, с которым каждый уролог неоднократно встречается в своей практической работе. Врачу важно проанализировать достоверность основных, наиболее характерных лабораторных показателей, которые (к сожалению - далеко не всегда) позволяют в комплексе с другими методами исследования установить диагноз ОП, провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания, выбрать правильную тактику лечения, а также проводить динамическое наблюдение за результатами лечения.
Диагностические трудности обусловлены как вариабельностью клинических проявлений заболевания, связанную с разнообразием этиологических факторов, так и с многообразием форм поражения почек при ОП[13,29, 103].
В алгоритм экстренных исследований при подозрении на ОП и его гнойно-деструктивные формы входят лучевые методы диагностики - УЗИ, рентгенологические и радионуклидные методы [15, 41, 57].
С появлением УЗИ стала возможной неинвазивная оценка состояния органов и структур. Применение современных аппаратов, знание эхографической семиотики позволяют с большой степенью достоверности оценить визуализируемые структуры, а также изучить динамику развития локальных патологических изменений [33, 40, 80, 102].
К достоинствам метода относятся его безопасность, относительная простота, необременительность для больного, отсутствие противопоказаний, возможность выполнения повторных многократных исследований, отсутствие зависимости результатов исследования от функционального состояния почек [74].
Высокая информативность УЗИ часто позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих исследований. Несмотря на широкое распространение, часто возникает вопрос о субъективности оценки полученного при УЗИ изображения почек. Поэтому существует ряд параметров, помогающих установить объективную картину. Размеры и объем почек вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей организма - возраста, роста, веса, площади поверхности тела [74, 128, 129]. В эксперименте получена достаточно точная корреляция между истинными размерами почки и определением их по данным УЗИ [141]. Нормальные размеры почек составляют: длина от 10 до 12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 - 5 см [48]. При остром процессе выявлено увеличение размеров почки в трех плоскостях и увеличение ее объема [16, 51, 73, 96, 166]. Причем такие наблюдения касаются не только ОП, но и гломерулонефрита, реакции отторжения трансплантата, острой почечной недостаточности [1,2, 29, 96, 144], чем и обуславливается низкая специфичность изолированного применения данного признака применительно к ОП. Патогномоничным симптомом ОП является возрастание толщины паренхимы [1, 23, 29, 76, 98]. При ХП, наоборот, толщина паренхимы уменьшается, причем этот процесс может носить как очаговый, так и тотальный характер [51, 76]. Наблюдается также нарушение кортико-медуллярной дифференцировки, более выраженное при остром процессе [1, 54, 76]. Ряд исследователей использует так называемый "кортико - медуллярный индекс", являющийся отношением произведения ширины и высоты пирамиды к высоте коркового слоя над ней. Доказано увеличение этого индекса при остром воспалении [29]. Параллельно отмечено и увеличение размеров пирамид [29, 96]. Оценка эхогенности паренхимы почки производится либо по степеням - сравнительно с печенью, селезенкой [76], либо количественно - в условных единицах - "эходенситометрия" [125].
Эхогенностью называется способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Она зависит от величины, количества, формы, акустического сопротивления отражающих поверхностей, а также угла их сканирования и длины волны. Средняя эхогенность — этим словосочетанием принято обозначать ткань непораженной печени, миометрия. Повышенная эхогенность имеет место у эндометрия, пониженная - у паренхимы селезенки. Гиперэхогенные структуры - конкременты в ЧЛС почек. Анэхогенные образования - содержимое мочевого пузыря, пирамиды почек, некоторые опухоли желудка, метастазы в печень [34, 141].
Методика ультразвукового исследования почек
В наших наблюдениях первым этапом УЗИ было изучение почек в режиме серой шкалы. При этом оценивались: размеры почек (особенно передне-задний); состояние контура; толщина, структура и эхогенность паренхимы; выраженность рисунка пирамид (кортико-медуллярная дифференцировка); состояние ЧЛС; изменения структуры стенок лоханки; подвижность почек при дыхании; изменения околопочечных тканей.
УЗИ осуществлялось в положении больного сначала на спине, а затем на боку и при необходимости на животе, в каждом конкретном случае оптимальное положение больного и датчика устанавливалось индивидуально. Такое полипозиционное исследование позволяло получить точную информацию о структуре почки. Эхогенность почечной паренхимы оценивалась визуально и методом сравнения с эхогенностью паренхимы печени. Состояние ЧЛС оценивали по степени ее расширения. Первой степени соответствовало расширение до 1см, второй до 2см, третьей свыше 2 см. За нормальные ультразвуковые показатели почек были приняты следующие параметры: длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 - 5 см [48], соотношение паренхимы к чашечно-лоханочной системе - 2:1 [101], величина экскурсии почки при дыхании - 2 см [69]. В исследовании при оценке состояния пораженного органа мы ориентировались на размеры контралатеральной почки и результаты повторных УЗИ, которые позволяли наиболее объективно оценить изменения размеров в зависимости от течения воспалительного процесса. В заключение первого этапа исследования определялось наличие или отсутствие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Вторым этапом исследования являлось изучение с помощью УЗА в режимах ЦДК и ЭД ангиоархитектоники и перфузии почек. Эти режимы мы выбрали после анализа данных литературы, в частности работ, продемонстрировавших преимущества их последовательного применения: обнаружение зон ишемии в почке при ЦДК служило основанием для ее тщательного исследования в режиме ЭД. Режим ИД не использовался как малоинформативный при ОП.
При этом для характеристики сосудистой архитектоники органа оценивались симметричность, равномерность, деформация и насыщенность сосудистого рисунка. Сосудистый рисунок считался симметричным, если его форма при сравнении различных по локализации анатомических зон почки (сегментов, полюсов) была одинаковой. Сосудистый рисунок без патологических дефектов васкуляризации расценивался как равномерный. Под деформацией сосудистого рисунка подразумевали изменение анатомического хода сосудов. Под насыщенностью или усилением (ослаблением) сосудистого рисунка понимали диффузное или очаговое изменение диаметра, количества сосудов и интенсивности кровотока в обычно определяемых анатомических зонах кровотока. По насыщенности сосудистого рисунка косвенно судили о перфузии почки в целом.
Для качественной характеристики нарушений почечного паренхиматозного кровотока, выявляемых при УЗА в режиме ЭД, применяли уточненную и дополненную классификацию, предложенную М. И. Пыковым и соавт. [80] и предусматривающую выделение 5 степеней состояния почечной перфузии: 0 - почечный кровоток прослеживается до капсулы почки; I - легкое обеднение кровотока в подкапсульной зоне; II -умеренное нарушение почечной перфузии - кровоток прослеживается до середины коркового слоя, сосудистый рисунок мозгового слоя не изменен; III -выраженное нарушение почечной перфузии - кровоток в корковом слое не определяется, сосудистый рисунок мозгового слоя обеднен в виде редукции дуговых и "оголения" междолевых сосудов диффузного или очагового характера; IV - отсутствие паренхиматозного кровотока. За норму принимали состояние почечной перфузии, соответствующее 0 степени.
Третий этап исследования состоял в проведении ультразвукового допплеровского мониторинга почечного кровотока у больных ОП, лечившихся в урологическом отделении как консервативно, так и оперативно - при развитии гнойно-деструктивных форм. У больных с серозным ОП УЗИ почек в В-режиме с УЗА осуществляли ежедневно до нормализации температуры тела, затем один раз в 2-3 дня до выписки; с гнойно-деструктивным ОП - через 3 - 5, 7 - 10, 12-14, 15 - 20, 30 - 35 дней, 3 и 6 месяцев и 1 год после операции или начала консервативной терапии. Исследования выполнялись на современных ультразвуковых аппаратах («Aplio» и «370А Power vision 6000» фирмы TOSHIBA, Япония; «ACCUVIX XQ» фирмы MEDISON, США; «Hitachi Hi Vision 900» фирмы HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных секторных датчиков с доминирующей частотой 4,2 MHz (2,5 - 6 MHz). 107 больным проведены два, а 79 из них - с верифицированным ОП - все три вышеуказанных этапа УЗИ почек в В-режиме и УЗА в режимах ЦДК и ЭД. УЗИ почек и УЗА выполнялись до получения результатов других инструментальных методов. Интерпретация ультразвуковых данных не всегда зависела от результатов клинического обследования больного.
Ультразвуковая ангиография в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм
Как уже указывалось, для качественной характеристики нарушений почечного паренхиматозного кровотока, выявляемых при УЗА в режимах ЦДК и ЭД, мы применяли уточненную и дополненную классификацию, предложенную М. И. Пыковым и соавт. [81] и предусматривающую выделение 5 степеней состояния почечной перфузии - от 0 ст. - почечный кровоток прослеживается до капсулы почки (норма) до IV ст. - отсутствие паренхиматозного кровотока.
У больных серозным ОП (1-я группа, п = 58) при УЗА кровоток прослеживался до капсулы почки (0 степень состояния почечной перфузии) у 18 (31, 0%) пациентов, легкое диффузное обеднение кортикального кровотока в подкапсульной зоне (I степень нарушения перфузии) наблюдалось у 25 (43, 1%) больных, умеренное обеднение коркового кровотока - на 2/3 коркового слоя (II степень) - у 12 (20, 7%), выраженное обеднение коркового кровотока - кровоток в корковом слое не определяется (III степень) - у 3 (5, 2%). Сама же ангиоархитектоника почки у больных с серозным ОП существенно не отличалась от нормы - сосудистый рисунок был симметричным и равномерным (см. рис. 15).
При апостематозном ОП (2 больных) наблюдалось или выраженное диффузное обеднение коркового кровотока в сочетании с редукцией дуговых сосудов и диффузным обеднением сосудистого рисунка мозгового слоя (III степень нарушения гемодинамики) - у 1 пациента, или локальное обеднение сосудистого рисунка мозгового слоя на фоне диффузного обеднения коркового кровотока в паренхиме почки - также у 1 больного. Нарушение кортикального кровотока сочеталось с реакцией дуговых сосудов. Следует отметить, что при обеднении сосудистого рисунка мозгового вещества он по-прежнему сохранял симметричность и равномерность.
Важно подчеркнуть, что у 1 из 2 пациентов с подтвержденным диагнозом «апостематозный пиелонефрит» лишь УЗА в режиме ЭД помогла выявить мелкие гипоэхогенные очаги деструкции, невидимые при УЗИ почек в В 68 режиме (см. рис. 16). Карбункулы почек (единичные и множественные, в том числе и при сочетании с апостемами) с помощью УЗА выявлены нами у 15 из 16 пациентов с этим верифицированным диагнозом.
Лишь в одном наблюдении при использовании УЗА зафиксирован ложноотрицательный результат: у больного в почке не был визуализирован единичный карбункул. У этого пациента имела место допплеровская картина нарушения перфузии III степени, и, не обнаружив очага деструкции, мы заподозрили серозный ОП, опровергнутый затем при МСКТ.
Напротив, у другого больного на основании допплеровской картины мы заподозрили карбункул почки, однако при последующей МСКТ наличие очага деструкции отвергли и установили серозный ОП (1 ложноположительный результат).
Карбункулы почки визуализировались как гипо- или аваскулярные дефекты паренхимы, имеющие при допплерографии четкие границы зоны поражения. Их размеры варьировали от 20 до 40 мм в диаметре. Форма дефектов чаще была неправильно округлой или ромбовидной. Междолевые сосуды за счет оттеснения карбункулом к периферии подвергались дугообразной деформации у 12 пациентов. Создавалось впечатление, что воспалительный инфильтрат раздвигал сосуды и сдавливал их (см.рис. 17 и 18).
На фоне неспецифических эхографических изменений паренхимы УЗА помогала выявить границы очага поражения. Важно подчеркнуть, что во время операции размеры обнаруженных карбункулов практически соответствовали размерам, установленным при УЗА. Однако у 9 из 15 больных во время операции были найдены и дополнительные карбункулы, размерами 1 - 15мм в диаметре.
Аваскулярные дефекты паренхимы, допплерографическая картина которых сходна с таковой при карбункуле почки, наблюдались и при сформированном абсцессе почки у 2 больных. У обоих пациентов при УЗА кровоток в зоне гнойной деструкции отсутствовал, а по периферии абсцесса не изменялся или несколько обеднялся (III степень нарушения перфузии).
Лечебная тактика при остром серозном и гнойном пиелонефрите и клинические результаты
После верификации диагноза всем пациентам 1-й группы (серозный ОП, п = 58) в стационаре до полного выздоровления проводилась стандартная комплексная консервативная терапия антибактериальными препаратами, в том числе антибиотиками с учетом чувствительности к ним микроорганизмов по данным посева мочи. Решение о выполнении экстренной операции больным 2-й группы (гнойный ОП, п = 21) в отделении урологии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ принималось также после обязательной верификации диагноза на основании анализа данных анамнеза, клинико-лабораторных показателей, результатов УЗИ почек в В-режиме, УЗА в режимах ЦДК и ЭД и МСКТ с внутривенным контрастированием. У 2 (9, 5%) больных гнойным ОП - 1 с апостематозным пиелонефритом и 1с абсцессом почки - уже на этапе верификации диагноза наметился быстрый положительный эффект от антибактериальной терапии в виде снижения температуры и улучшения лабораторных данных. Поэтому им и после установления диагноза до полного выздоровления проводилось консервативное лечение при ежедневном ультразвуковом мониторинге его эффективности. У 19 (90, 5%) больных 2-й группы с гнойным ОП было проведено оперативное лечение. Во время операции разлитое поражение паренхимы почки с развитием гнойного паранефрита диагностировано у 1 больного (4, 8%%), еще у 2 (9, 5%) обнаружены множественные сливные карбункулы с участками расплавления и деструкции в разных отделах почки. Этим 3 (14, 3%) пациентам 2-й группы была выполнена нефрэктомия.
Остальным 16 (76, 2%) больным с различными формами гнойного ОП (апостематозный пиелонефрит - у 1, единичный карбункул почки и апостемы - у 1, множественные карбункулы и апостемы - у 7, единичный карбункул - у 4, множественные карбункулы - у 2 и абсцесс почки - у 1) своевременная диагностика обеспечила возможность проведения органосохраняющей операции, этапами которой являлись ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, иссечение (рассечение) карбункулов и дренирование забрюшинного пространства.
Пациентам выполнялась люмботомия в 11-м межреберье и устанавливалась нефростома - до вскрытия фиброзной капсулы почки - путем задней поперечной пиелотомии и проведением нефростомы через среднюю или нижнюю группу чашечек - в зависимости от локализации гнойно-воспалительных очагов. Нефростома фиксировалась к паренхиме почки вместе с фиброзной капсулой кетгутом. Нефростомический дренаж подбирался в зависимости от объема и типа лоханки и варьировал от 18 до 22 по Шарьеру. После установки нефростомы и ушивания лоханки проводилась декапсуляция почки с взятием бактериологического анализа из воспаленных участков паренхимы. Особенностью декапсуляции почки являлось оставление циркулярного участка капсулы в зоне установки нефростомы, которая тоже выбиралась в зависимости от локализации гнойно-деструктивных очагов. При множественных сливных карбункулах дренаж фиксировался к паренхиме по специальной методике с применением пластин «Сурджесел», что позволяло избегать прорезывания швов и кровотечения. Карбункулы иссекались (рассекались), участки измененной паренхимы забирались для гистологического исследования. По передней и задней поверхности почки устанавливались целлофано-марлевые тампоны и страховой силиконовый дренаж. Несмотря на высокий процент операций при множественных апостемах и карбункулах, ни в одном случае не потребовалось выполнения повторной ревизии почки. В послеоперационном периоде на фоне стандартной комплексной терапии во всех случаях отмечалось заживление ран первичным натяжением. Целлофано-марлевые тампоны удалялись к 3 - 4-м суткам, страховой полихлорвиниловый дренаж - на 6 - 7-е сутки, нефростома - на 14 - 16-е сутки после операции. Варианты лечения 79 включенных в исследование больных ОП и отдельно - больных с гнойным ОП - представлены на рис. 25 и 26.
Наряду со своевременной и правильной диагностикой залог успешного лечения больных ОП - это перманентная оценка его эффективности по объективным тестам и при необходимости - адекватная коррекция проводимых мероприятий, в том числе и в послеоперационном периоде. При этом особенно важен выбор методов для мониторинга лечения, которые должны непременно соответствовать ряду условий.
Прежде всего они должны быть неинвазивными и не требовать специальной подготовки пациента. Наиболее предпочтительной технологией для таких пациентов сегодня представляется УЗА в режимах ЦЦК и ЭД. Возможность многократного повторения исследования без отрицательных последствий для общего состояния больного, высокая информативность и отсутствие фактора "лучевой опасности" наделяют эти методики статусом незаменимости в настоящее время.
