Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики, , окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (обзор литературы) 12
1.1. Краткие сведения об окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (этиология, патогенез, особенности клинико-морфологической характеристики) 12
1.2. Современное состояние лучевой диагностики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей 20
1.2.1. Рентгеновская ангиография 20>
1.2.2. Ультразвуковое исследование 24
1.2.3. Радионуклидная диагностика 28
1.2.4. Рентгеновская компьютерная томография 30
1.2.5. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография 34
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов обследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы обследования больных 50
2.2.1. Методика контрастной магнитно-резонансной ангиографии 55
2.3. Статистический анализ результатов исследования 64
ГЛАВА 3. Результаты магнитно-резонансной ангиографии в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей 67
3.1. Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии аорто-бедренного сегмента 67
3.2. Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии артерий бедренно-подколенного сегмента 80
3.3. Результаты контрастной МРА артерий голеней 90
3.4. МРА-семиотика окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей 99
ГЛАВА 4. Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии в мониторинге лечения больных с окклюзируюшими заболеваниями артерий нижних конечностей 112
4.1. Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии после оперативного лечения 113
4.2. Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии в мониторинге консервативного лечения 123
Обсуждение полученных результатов и заключение 130
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Литература 152
- Краткие сведения об окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (этиология, патогенез, особенности клинико-морфологической характеристики)
- Методика контрастной магнитно-резонансной ангиографии
- Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии аорто-бедренного сегмента
- Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии после оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются проблемой большой медико-социальной значимости. Интерес к этой проблеме значительно вырос в последние годы, так как отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа таких заболеваний и "омоложению" контингента больных, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей (Флетчер Р., Флетчер С. с соавт., 1998; Гавриленко А.В., 2003; Meaney J.F., 2003).
В структуре первичной инвалидности по Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм (Уткин А. А., 2004). При этом грозные осложнения, которые нередко сопровождают поражения аор-ты и ее ветвей, создают реальную опасность летального исхода и тяжелой инва-лидизации (Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001; Lohan D., Tomasian A., Krishnam M. et al., 2008).
Одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остаются диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей, которая достигает 15-20% в структуре хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения удается сохранить нижние конечности только у 30% больных; у 52% выполняются, ампутации пораженной конечности, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии нижних конечностей (Савельев B.C., Кошкин В., 1997; Гавриленко А.В., 2003; Thurnher S., Miller S., Schneider G. et al., 2007).
Методы лучевой диагностики всегда занимали ведущее место в определении характера поражений аорты и ее ветвей (Гончар А.А., 1998; Покровский А.В., 2004; Prince M.R., 2007). В настоящее время для получения изображений
сосудистых структур нижних конечностей успешно используются ДСА,' УЗДГ, СКТА и МРА (Алухнян О.А. с соавт., 1998; Черемисин В.М. с соавт., 1998; Си-ницын В.Е. с соавт., 2000; Тютин Л.А., Яковлева Е.К., 2004). Новые неинвазив-ные методы визуализации не только снижают риск диагностических исследований, но и обладают большей разрешающей способностью. Особенно актуально это в современных условиях, когда с появлением щадящего и сосудосохраняю-щего ангиопластического лечения данной патологии, создана возможность профилактического лечения, более эффективного на ранних стадиях (Бельков Ю.А., 2001; Flanigan D.P., Ballard J.L. et al., 2008).
Косой ход, анатомические изгибы артерий, их грубая деформация в результате атеросклероза, локализация бляшек преимущественно по задней стенке и в местах деления артерий делают малоинформативным однопроекционное ан-гиографическое исследование. Поэтому во многих случаях может иметь место недооценка степени стеноза, выявленного при ангиографии. Трехмерные рекон-
>
струкции СКТА и МРА позволяют создавать серию изображений с заданным углом поворота и в результате - впечатление трехмерного объекта, на котором отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла (Тютин ЛА., Яковлева Е.К., 2004; Дадвани С.А., Синицын В.Е. с соавт., 2000; Prince M.R., 2007; Berg F., Bangard С, Bovenschulie H. et al., 2008).
> Однако и эти прогрессивные методики не лишены недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую значимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малую, зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров и стандартизации результатов обследования (Покровский А.В., Ройтберг Г.Е., 2000; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002; Legemate D.A., 1998; Pan Ai-Zhen, Gan Yi et al, 2004).
Контрастная МРА обладает рядом преимуществами перед другими мето-
7 диками лучевой визуализации сосудов: неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, быстрым и качественным получением изображения артериального русла большой протяженности и возможностью его оценки в различных плоскостях.
Однако многие вопросы методики исследования, оценки выявленных изменений сосудов, роли и места контрастной МРА в обследовании больных с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий изучены недостаточно. Широкое применение этой методики в клинической практике сдерживается в связи с отсутствием четких методических разработок и рекомендаций, позволяющих получать высокоинформативное изображение периферического артериального русла при различных патологических состояниях. Недостаточное внимание уделяется также вопросам дифференциальной диагностики окклюзи-рующих заболеваний артерий нижних конечностей, изучению коллатерального сосудистого русла. Мало изученным разделом является объективная оценка ро-ли артефактов, возникающих при контрастной МРА, которые нередко обусловливают ошибочную интерпретацию изображений.
В отечественной литературе по вопросу применения контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей сведения практически отсутствуют. Работы зарубежных авторов по оптимизации методики касаются лишь технических параметров. Весьма противоречиво освещен вопрос об эффективности различных контрастных препаратов, применяемых при выполнении МРА.
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и оценке эффективности проведенного лечения.
Целью работы явилось изучение возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии в диагностике и мониторинге лечения окклюзирую-
8 щих заболеваний артерий нижних конечностей.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие зада-чи:
Разработать методику контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей на высокопольном МР-томографе.
Изучить МРА-семиотику окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей с оценкой степени стенозов.
Определить возможности контрастной МРА в оценке коллатерального кровотока при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей.
Оценить информативность контрастной МРА в диагностике и мониторинге окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в сравнении с другими диагностическими методами и результатами оперативных вмешательств'. ^
Определить показания к проведению контрастной МРА больным с ок-клюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
6. Определить роль и место контрастной МРА в комплексной клинико-
лучевой диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечнос
тей и мониторинге лечения.
Научная новизна
Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей..
Разработана оптимальная методика контрастной МРА и последующей обработки полученных изображений на уровне бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий бедра и голени.
Впервые для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и при-
менена пятибалльная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых областей.
Изучена и обобщена МРА-семиотика окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от клинической симптоматики и морфологических особенностей.
Впервые произведена оценка информативности контрастной МРА в комплексной диагностике окклюзионно-стенотических поражений подвздошных, бедренных артерий и артерий голени.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов контрастной МРА с данными, полученными при ангиографии, ультразвуковом исследовании (с использованием допплерографии) и интраоперационных результатов.
Практическая значимость
Определены показания, разработана и внедрена методика контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Разработаны практические рекомендации по проведению контрастной МРА больным с симптомами хронической ишемии нижних конечностей при первичной диагностике и мониторинге лечения.
Изучены и обобщены особенности MP-картины при окклюзионно-стенотических поражениях инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей различной этиологии.
Для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и применена пятибалльная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых областей, по которой в зависимости, от процента сужения просвета сосуда дифференцируются стенозы, выявление которых, фактически, является показанием к оперативному лечению, в том числе требующих срочности.
Внедрение в клиническую практику контрастной МРА с учетом разработанной методики позволит повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний, приводящих к развитию хронической ишемии нижних конечностей.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, клинике хирургии усовершенствования врачей, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
Апробация работы
Основные результаты работы обсуждены и доложены на:
заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2007);
научно-практической конференции кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2007);
научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 2006);
конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (ВМедА, Санкт-Петербург, 2006);
научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2006);
- Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-
Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в материалах научных конференций, в том числе 2 публикации в журнале, рекомендованном ВАК. Внедрено одно рационализаторское предложение.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокоинформативной методикой в выявлении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей является контрастная MP А, применение которой позволяет не только выявить локализацию, протяженность и выраженность оклюзионно-стенотического поражения с оценкой степени стеноза, но и определить характер коллатеральной сосудистой сети.
Для окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей характерна различная МРА-семиотика, которая определяется уровнем поражения, степенью сужения просвета сосудов, неровностью контуров сосудистой стенки, а также наличием и выраженностью коллатералей.
Контрастная МРА позволяет оценить эффективность консервативной терапии и реконструктивных операций на магистральных сосудах при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Краткие сведения об окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (этиология, патогенез, особенности клинико-морфологической характеристики)
Окклюзирующие заболевания сосудов таза и нижних конечностей включают поражения подвздошных, бедренных артерий, глубоких артерий бедра, подколенных артерий, артерий голени и стопы. По этиологии окклюзирующие поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей подразделяют на приобретенные (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия) (Чазов Е.И., 1997).
По-данным большинства авторов (Тимонина Е.А., 1998; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001; Weitz J.L, Byrne J., 1996; Sueyoshi E., Sakamoto L, 1999) на первом месте среди причин окклюзирующих заболеваний стоит атеросклероз -от 88 до 94%. Реже встречаются неспецифический артериит (9%), диабетическая ангиопатия (6 %), облитерирующий тромбангиит (1,4%), болезнь Рейно (1,4%), другие заболевания (0,6%) (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).
В.настоящее время наблюдается рост заболеваемости периферических сосудов конечностей с их тяжелым исходом (трофические язвы, ампутации). Заболевание существенно снижает качество жизни больных, проявляющееся в длительной потере трудоспособности, в смене привычной профессии и в установлении инвалидности (Черненко В. Ф., Гончаренко А. Г. с соавт., 2005; Casaldo J.R., Reed J.F., 2008).
Хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 5% лиц пожилого возраста и 2-3% населения, из них на долю окклюзионных поражений артерий нижних конечностей атеросклеротиче-ского генеза приходится 81,8-90% больных, преимущественно мужского пола зрелого возраста. В течение одного года с момента верификации диагноза 20% больных погибает, 25-30% - производится ампутация голени или бедра, и лишь около половины больных имеют шанс сохранения конечности в течение года (Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбаум Б.К., 1997; Dormandy J., Heeck L., 1999).
Многолетние исследования различных клинических форм атеросклероза и интерес к этому заболеванию как к социально-медицинской проблеме, показывают, что периферическая локализация его является наименее изученной в смысле ранней диагностики и своевременного лечения. Еще меньше внимания уделяется облитерирующему эндартерииту. Об этом свидетельствует отсутствие цельного представления о характере и роли гемодинамических и метаболических расстройств в патогенезе облитерирующих заболеваний сосудов конечностей (Shevchenko V.S., 2001).
Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки (Покровский А.В., Зотиков А.Е. с соавт., 1996; Paramo J.A., Rodrigues J.A., Orbe J., 2005; Castaldo J.R., Reed J.F., 2008).
Этиология атеросклероза, по-прежнему, остается во многом неясной. Некоторые исследователи рассматривают это заболевание не только как медицинскую, но и как биологическую проблему старения. По мере накопления экспериментальных данных возникали различные гипотезы об этиологии атеросклероза и менялись представления о его патогенезе. Современные данные подтверждают очаговый характер атеросклеротических бляшек, возникающих в участках артериальной системы, наиболее подверженных гидродинамическому удару (Dormandy J., 1999; Ruehm S.G. et al., 2001).
Среди других теорий развития атеросклероза следует отметить перекис ную, аутоиммунную, компенсаторно-репаративную и холестериновую. В последние годы в атеросклеротических бляшках с большой частотой обнаруживают ДНК герпес-вирусов (цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса Эп-штейна-Барра, вируса Марека) и хламидии (Лесков В. П., Затевахин И. И., 2003; Ruehm S.G. et al, 2001; Shevchenko V.S., 2001).
Клинические проявления стенозирующих поражений зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания и состояния дистального артериального русла (Покровский А.В., 2004; Paramo J.A., Rodrigues J.A., Orbe J., 2005). Декомпенсация кровообращения с укорочением дистанции безболевой ходьбы наблюдается в различные сроки от начала заболевания и может быть обусловлена прогрессирова-нием атеросклероза, эмболизацией в дистальное русло, тромбозом коллатеральных путей оттока.
Клиническая картина зависит от степени ишемических расстройств. В начальной стадии жалобы в основном сводятся к болям в икроножных мышцах при ходьбе. Больной вынужден останавливаться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц. Этот симптом получил название симптома «перемежающейся хромоты» и имеет исключительную важность для оценки степени недостаточности кровообращения конечностей. Тяжелая форма хронической артериальной недостаточности определена термином «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» (European Consensus Document, Berlin, 1989). Она соответствует Ш и IV стадиям по классификации Покровского-Фонтена (критическая ишемия соответствует IV, V и VI стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery and International Society for Cardiovascular Surgery (CVS-ISCVS)).
Методика контрастной магнитно-резонансной ангиографии
Контрастную MP А выполняли на магнитно-резонансных томографах «Sonata», и «Symphony» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с автоматическим передвижением стола. Использовали ультракороткие градиентные трехмерные последовательности turbo flash с уменьшенным углом отклонения вектора намагниченности (Flip angle=25), малым временем повторения импульсов (TR=3,5 мс) и очень коротким временем эха (ТЕ=1,6 мс). Ориентировали срезы во фронтальной плоскости. Матрица 194 х 512 пикселей.
Исследование не требовало предварительной подготовки пациентов. Особое внимание обращали на правильность укладки пациента, которая обеспечивала получение качественного изображения периферического артериального русла.
Исследование проводили с использованием двух высокочастотных поверхностных катушек: катушки для нижних конечностей (Peripheral Angio Array) и катушки для живота и таза (Body Array). Их использование позволило увеличить соотношение «сигнал/шум» и пространственное разрешение.
Больных помещали в канал магнита лежа на спине, ногами к магниту, ру ки располагались вдоль туловища. При укладке пациента его ноги фиксировали t ремнями, что позволяло минимизировать артефакты от движения. Положение больного во время исследования не менялось.
Для контрастирования сосудов использовали как полумолярные, таки од номолярные парамагнитные контрастные вещества1 в средней дозировке 0,15 ммоль/кг (общий объем 10-20 мл). Использование полумолярных контрастных средств являлось предпочтительным, так как за счет большего объема болюса позволяло пролонгировать время контрастирования сосудов и, соответственно, і? ; увеличить время сбора информации.
Предварительно в периферическую (локтевую) вену устанавливали внут ривенный катетер для введения контрастного препарата. Катетер соединяли со шприцем пластиковым коннектором длиной 80-120 см, что позволяло вводить ї препарат, когда пациент находился в туннеле магнита. Введение контрастного препарата осуществляли с использованием авто матического инъектора с двумя»колбамив два этапа: из первой колбы 2/3 объема контрастного вещества со скоростьк 1,3 мл/с и 1/3 - со скоростью 0,4 мл/с. В конце инъекции вводили 20-40 мл физиологического раствора (вторая колба) для того, чтобы весь рассчитанный объем препарата оказался в артериальном русле. Начало инъекции строго синхронизировали с началом сканирования.
Исследование начинали с поочередного выполнения- ориентировочных сканов аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента и голени при автоматическом передвижении, стола. После сканирования одной области стол быстро выдвигался из канала томографа; для установления его в позицию для сканирования следующей анатомической области. По полученным ориентировочным сканам выполняли разметку зоны сканирования до контрастирования и после введения контрастного вещества. Разметку осуществляли с учетом особенностей анатомического строения артериального русла нижних конечностей и задач исследования. При позиционировании срезов необходимо было убедиться, что подвздошные, бедренные и подколенные артерии включены в поле обзора.
Для своевременного старта MP-ангиографии использовали специальную программу отслеживания болюса контрастного вещества, позволяющую в режиме реального времени»(одно изображение в секунду) получать ТГ-ВИ зоны интереса, в нашем случае - брюшного отдела аорты. Єбор.данньгх осуществляли толстым блоком/ предварительно разместив его с учетом анатомо-физиологического строения аорты. Запуск сканирования производили при визуальном, появлении контрастного вещества в проксимальных отделах аорты. Не всегда контрастирование просвета аорты было выраженным, иногда контрастный препарат поступал тонкой струйкой, что вызывало!определенные трудности при визуализации (рис. 1).
В среднем, прибытие контрастного препарата в аорту отмечали на 13-15 с, что в каждом- отдельном случае, зависило от типа гемодинамики. Так, у одного пациента с сердечной- недостаточностью контрастирование периферического артериального русла не было получено в связи с преждевременным запуском протоколов сканирования. При запаздывании старта МР-сканирования возрастает вероятность контрастирования ветголеней. Рис. 1. Отслеживание болюса контрастного вещества в режиме реального времени (ТІ-ВИ). Прибытие контрастного вещества в виде гиперинтенсивного сигнала в просвете инфраренальной части аорты (обозначено стрелкой). Неотчетливое контрастирование.
При центровке оптического луча учитывали цель исследования и локализацию поражения. Так как, на начальных этапах работы методика контрастной МРА еще не была отработана, у двоих пациентов изображение брюшной аорты не было получено, в связи с неправильной центровкой луча. У двух пациентов большого роста, с преимущественным поражением артерий среднего и малого калибра, для полной визуализации артерий голеней, пожертвовали изображением инфраренальной части брюшной аорты.
Автоматическое передвижение стола по ходу перемещения контрастного болюса позволяло получать изображения сосудов на протяжении: аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени. Сканирование указанных сегментов занимало по времени соответственно 15 с, 17си21 с.
Таким образом, двукратное передвижение стола обеспечивало получение изображения всего периферического артериального русла (рис. 2). Время сбора данных составляло всего 4 мин.
Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии аорто-бедренного сегмента
У всех 118 обследованных больных были получены МР-изображения артерий аорто-подвздошного сегмента хорошего качества.
На уровне аорто-бедренного сегмента анализировали состояние инфраренальной части брюшной аорты, общих и наружных подвздошных артерий, общих бедренных артерий. Внутреннюю подвздошную артерию не анализировали, поскольку в блок сбора информации попадал только ее начальный сегмент. Стенозы, визуализируемые в начальном сегменте внутренней подвздошной артерии обязательно фиксировали в протоколах и отмечали на МР-ангиограммах (рис. 5-6). Достаточно часто, особенно у пациентов небольшого роста, на сканах этого уровня визуализировали бифуркацию общих бедренных артерий, начальные сегменты поверхностной1 бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
Характер и локализация выявленных окклюзионно-стенотических изменений представлены в таблице 9, где учитывали наиболее значимые стенозы каждого артериального сегмента этого уровня.
Из таблицы 9 следует, что чаще всего в аорто-бедренном сегменте были выявлены гемодинамически незначимые стенозы (от 20 до 49%) артерий - 85 (50%); второе место по частоте занимали окклюзии артерий - 47 (28%); реже определяли стенозы от 50 до 74% - 24 (14%); в 14 (8%) случаях выявлены субокклюзии (стенозы от 75 до 99%).
Наиболее частым местом возникновения патологических изменений были места ветвления сосудов, что объяснимо законами гемодинамики. Чаще всего окклюзионно-стенотическое поражение в этом сегменте наблюдали на уровне наружной подвздошной артерии - 39% (67), реже - бедренной- 28% (47) и общей подвздошной артерий - 25% (43).
Распределение больных по типам выявленных изменений аорто-подвздошного сегмента соответственно классификации TASC, рекомендованной Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов в 2007 г., представлено в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, у большинства пациентов - 29,7% (35 человек) был выявлен тип А поражений (стр. 15) аорто-бедренного сегмента, реже встречали тип D поражения — 22% ( 26 человек), еще меньше было пациентов с типом В поражения - 16,1% (19 человек) и самая малочисленная группа - 10 человек (8,5%) - пациенты с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента типа С.
На рисунках 7-11 представлены МР-ангиограммы аорто-подвздошного сегмента в норме и клинические наблюдения с результатами контрастной МРА при различных окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Приводим клинические наблюдения. ) Больной О., 81г., обратился в клинику с жалобами на боли в 5 икроножных мышцах в покое, усиливающиеся в ночное время; перемежающуюся хромоту при ходьбе менее чем 25 м; наличие трофических язв на левой стопе. Болен в течение 20 лет, по поводу чего неоднократно лечился стационарно. В 1991 г. выполнена левосторонняя поясничная симпатэктомия, в 1995 — правосторонняя поясничная симпатэктомия. При 1 объективном исследовании обе нижние конечности холодные на ощупь, отечные; левая синюшная, с наличием трофических язв. Слева пульсация отсутствует с уровня паховой складки, справа — с уровня коленного сустава. При УЗДГ артерий нижних конечностей определялись: аневризма инфраренального отдела аорты; окклюзии левой общей подвздошной артерии, обеих наружных и левой внутренней подвздошных артерий, общих и поверхностных бедренных артерий, левой подколенной артерии. Диагноз: Генерализованный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты. Окклюзия левой і общей подвздошной артерии, обеих наружных и левой внутренней і подвздошных артерий, общих и поверхностных бедренных артерий, левой подколенной артерии: Недостаточность регионарного кровообращения IV степени. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь Пб ст. После неэффективного консервативного лечения была выполнена j контрастная МРА артерий нижних конечностей, дополненная Т2-ВИ. Были выявлены следующие изменения (рис. 9-10): МР-признаки \ атеросклеротического поражения инфраренального отдела аорты, подвздошных х артерий, артерий нижних конечностей. Аневризма инфраренального отдела І аорты с признаками тромбирования. MP-признаки окклюзии обеих наружных \ подвздошных артерий, общих и поверхностных бедренных артерий, глубоких і артерий бедра, подколенной и тибиальных артерий справа; левых общей, наружной и внутренней подвздошных артерий. MP-картина стенозов артерий голеней.
В результате проведенной контрастной МРА выявлены изменения, которые определили дальнейшую хирургическую тактику лечения больного.
Результаты контрастной магнитно-резонансной ангиографии после оперативного лечения
Контрастная MP А? была выполнена; 29 пациентам после проведенияї оперативного вмешательства!и 5 пациентам в процессе динамического наблюдения-- как. до выполнения операции; так ишосле; Из них одному пациенту контрольные исследования ; выполняли в течение месяца после: операции; и: ежегодно в течение:двух последующих.лет, двум - в течение первого месяца:после оперативного вмешательства №через год; однократно контрольное исследование было выполнено 2 пациентам, одному через 6 месяцев,и другому через 1,5; года после операции;
Контрастную МРА успешно использовали для планирования оперативных вмешательств, а также контроля результатов реконструктивных операций. Все классические реконструктивные: оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с. проведением эндар ТерЭКТОМИИ;
Эндартерэктомия, как правило, выполнялась больным с сегментарными? окклюзиями артерий, не превышающими в длину 7-9 см. Открытая эндартерэктомия. производилась в пределах, артериотомическои раны, и заключалась она в; удалении, измененной,интимы вместе с бляшками и пристеночными тромбами-(рис: 33-34)2
При значительном распространении: окклюзионного процесса и выраженном; кальцинозе эндартерэктомия малоэффективна: В этих случаях показано шунтирование пораженного сегмента, смысл которого-в восстановлении крово 114 тока в обход пораженного участка. Протезирование выполнялось тем пациентам, которые нуждались в резекции аневризматически измененной сосудистой стенки.
Материалом при выполнении шунтирующих операций на сосудах бед-ренно-подколенного сегмента бьша либо реверсированная аутовена, при этом вена выделялась на всем протяжении, отсекалась, реверсировалась на 180, после чего ее дистальный конец формировал проксимальный анастомоз, а проксимальный конец — дистальный анастомоз, либо использовали методику шунтирования in situ. При этом.аутовену выделяли только в области проксимального и дистального анастомозов. После этого через дистальный, конец аутовены проводилась специальный инструмент вальвулотом, который, при его извлечении из вены разрушал в ней клапаны.
Важным фактором, ограничивающим применение аутовенозного шунтирования; являлось состояние дистального, русла. Неудовлетворительная проходимость тибиальных артерий, высокое периферическое сопротивление ухудша-ли показатели проходимости аутовенозных шунтов. Особенно это было актуально для пациентов.с, сахарным диабетом и артериитическими поражениями, для-которых были характерны, так называемые, дистальные формы поражения артерий нижних конечностей. У этой группы» пациентов на фоне практически нормальной проходимости подвздошных, бедренных артерий» и даже подколенных артерий быстро развивались явления критической ишемии нижних конеч-ностей, грозящие в большинстве случаев ампутацией-в довольно короткие сроки. Для лечения этой тяжелой группы пациентов проводилась операция арте-риализации венозного кровотока голени и стопьг (рис. 36). Суть операции состояла во включении поверхностной венозной системы голеней и стопы пораженной конечности в артериальную систему (находящиеся- в венах клапаны также разрушались с помощью вальвулотома). После переключения кровотоков увеличивалась оксигенация пораженных тканей.
Среди непрямых методов реваскуляризации наиболее часто проводилась поясничная симпатэктомия. Считается, что результаты прямых реконструктив 117 ных операций значительно улучшаются при сочетании их с методиками непрямых реконструкций.
У оперированных больных оценивали результат операции с точки зрения коррекции пораженного сосуда (восстановление кровотока) и определяли наличие, либо отсутствие таких осложнений, как деформация артерии, перегиб, сужение, тромбоз шунта (рис. 37). Контрастная MP А, выполненная в ранний послеоперационный период, являлась единственным наглядным методом демонстрации технически правильно выполненного оперативного вмешательства.
Приводим клинический пример.
Больной П., 48 л., обратился в клинику с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе и в покое, больше слева, повышенную чувствительность к холоду, перемежающуюся хромоту интенсивностью 50 м. Больным себя считает в течение 8 лет, по поводу чего неоднократно лечился, в том числе и . стационарно. При объективном! исследовании обе конечности холодные, левая синюшная; отечная. Слева пульсация отсутствует на уровне паховой складки.
При УЗДР были выявлены множественные стенозы обеих поверхностных бедренных артерий;, окклюзия начального , сегмента, левой поверхностной; бедренной артерии; Зонатрифуркации подколенных артерий без особенностей:
Диагноз: Генерализованныйатеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних: конечностей;, Окклюзия? левой поверхностной? бёдреннош артериит. Недостаточность регионарного кровообращения; ПЕ степени: Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь Пб ст.
Больному в плановом: порядке было- выполнено оперативное вмешательство - бедренно-подколенное шунтирование слева: реверсированной аутовеной: На 6 сутки: после выполнения реконструктивной операции клинически заподозрили1: тромбоз: шунта; по/ поводу чего на: 7 сутки после операции была: выполнена контрастнаясМРА. Выявлены следующие изменения:: MP-картина атеросклеротического поражения артерий нижних: конечностей; состояние после левостороннего бедренно-подколенного шунтирования: MP-. признаки стенозов начального; сегмента правой внутренней: подвздошной-артерии, множественных стенозов обеих поверхностных бедренных артерий: MP-признаки окклюзии левой поверхностной бедренной артерии.-Множественные стенозы и окклюзия дистального сегмента бедренно-подколенного шунта (рис:.3.7): В-данном:случае с помощью контрастнойМРА в ранний послеоперационный период было? выявлено осложнение проведенного оперативного вмешательства: в виде множественных стенозов; бедренно-подколенного шунта в связи: сего тромбированием:
