Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лучевой диагностики травмы шейного отдела позво ночника и оценке эффективности ее лечения (обзор литературы) 13
1.1. Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника 13
1.2. Этиопатогенетические особенности травмы шейного отдела позвоночника 16
1.3. Стабильная и нестабильная травма шейного отдела позвоночника 24
1.4. Применение лучевых методов диагностики в оценке травмы шейного отдела позвоночника 30
1.5. Применение лучевых методов диагностики в оценке эффективности лечения травмы шейного отдела позвоночника 38
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методики исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных пострадавших 40
2.2. Клинико-инструментальные и лучевые методы исследования 49
2.3. Статистические методы 54
Глава 3. Результаты компьютерной томографии у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника в предоперационном периоде 57
Глава 4. Результаты компьютерной томографии у по Страдавших с травмой шейного отдела по Звоночника в оценке эффективности их лечения 85
Заключение 104
Выводы 119 практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы .
- Этиопатогенетические особенности травмы шейного отдела позвоночника
- Применение лучевых методов диагностики в оценке травмы шейного отдела позвоночника
- Клинико-инструментальные и лучевые методы исследования
- Результаты компьютерной томографии у по Страдавших с травмой шейного отдела по Звоночника в оценке эффективности их лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Травматические повреждения шейного отдела позвоночника по данным разных авторов составляют до 10% от общего числа травм позвоночника, из них перелом Сі позвонка составляет 6%, а перелом Сц 15-22% (перелом зубовидного отростка - 8-15%, перелом «палача» - 7%) (Рамих Э.А., 2004; Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф X., 2009) и до 15 % всех повреждений шейного отдела (Колесов СВ., 2005; Anderson, D.G., 2006). До 85% от всех травматических изменений шейного отдела позвоночника составляет травма нижнешейного отдела позвоночника (Полишук Н.Е. и др., 2001). Различные виды вывихов и подвывихов Сці-Суп позвонков составляют до 50% повреждений шейного отдела позвоночника, в 35% случаев сочетаются с переломами позвонков (Имхоф Г., Хальперн Б., Гернет А., 2011).
Значение травмы шейного отдела позвоночника определяется уникальностью анатомии этой области, здесь находятся жизненно важные структуры (ствол мозга, верхние сегменты спинного мозга, позвоночные артерии), многообразием травматических форм (Полишук Н.Е. и соавт., 2001; Колесов СВ., 2005; Лаптева Н.В., 2006, 2008; Hackl W. et al., 2001; Caroli E. et al., 2005; Hibicher M. et al., 2007), высокой летальностью и грубой инвалидизацией пострадавших (Колесов СВ., 2005; Stabler A. et al., 2001).
Труднодоступность двух первых шейных позвонков для клинического и лучевого исследования являются причиной многочисленных диагностических ошибок. У 10% пациентов возникают неврологические осложнения из-за неадекватного или недостаточного лечения (Лаптева Н.В., 2008). От избирательности и несвоевременности выбора методов лучевой диагностики для оценки повреждений структур шейного отдела позвоночника (повреждение спинного мозга, наличие гематом, смещения и характера переломов тел позвонков, связочного аппарата, стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, повреждения межпозвонковых дисков) зависит тактика, объем хирургического вмешательства. Выбор одного из методов лучевой диагностики не позволяет в полной мере оценить костные и мягкотканые повреждения, осуществить мониторинг послеоперационных изменений, и качества проведенного лечения.
2 Степень разработанности темы
Применение лучевых методов по отдельности не позволяет охарактеризовать полную картину повреждений. Многие авторы отмечают высокую информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сочетании с компьютерной томографией (КТ) (Лаптева Н.В., 2008). Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики травмы шейного отдела позвоночника, в том числе с применением КТ и МРТ в до- и послеоперационном периодах, в настоящее время нет единого мнения. Определение изменений спинного мозга, нервных корешков, позвонков, связок, межпозвонковых дисков, окружающих мягких тканей при КТ и МРТ в до- и послеоперационном периодах, оценка адекватности расположения металлоконструкций и качество корпородеза, позволяет судить об эффективности метода лечения и, в конечном итоге, разрабатывать соответствующую тактику ведения больных с различными видами повреждения шейного отдела позвоночника.
Существующие вопросы по определению стабильности повреждений по данным КТ в этом отделе не многочисленны, а имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные противоречивы. Отсутствуют чёткие лучевые критерии стабильности, подходы к её установлению зависят от личных предпочтений авторов исходя из разнообразных концепций стабильности по аналогии с другими отделами позвоночника, что не всегда оправдано. Не определены наиболее информативные мор-фометрические показатели, свидетельствующие о нестабильности повреждения.
Цель исследования. Улучшение диагностики травматических изменений шейного отдела позвоночника и контроля эффективности лечения с применением компьютерной томографии и морфометрического анализа.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать методику компьютерной томографии и морфометрического анализа у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
-
Выполнить измерение морфометрических показателей пострадавшим и определить наиболее значимые для решения вопроса о наличии нестабильности шейного отдела позвоночника.
-
Определить КТ-семиотику повреждения структур шейного отдела позвоночника по данным морфометрического анализа.
-
Оценить возможности КТ в оценке эффективности оперативного лечения, а также в определении послеоперационных осложнений у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.
-
Определить место компьютерной томографии в динамическом наблюдении пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника после лечения.
Научная новизна исследования. Оценены возможности КТ с применением морфометрического анализа в выявлении повреждений структур шейного отдела позвоночника и решении вопроса о нестабильности повреждения. Наиболее информативными показателями для определения признаков нестабильности повреждения являются: оценка целостности поперечной связки, используя «правило Spence», измерение ширины сустава Крювелье, процент смещения позвонков, используя «метод Meyerding» и определение угловой деформации в шейном отделе позвоночника.
Определен алгоритм лучевого исследования пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника до и после лечения с использованием компьютерной томографии. Для определения признаков консолидации, уточнения сроков удаления средств наружной фиксации и осуществления контроля стояния фиксирующих металлоконструкций компьютерную томографию у больных с травмой шейного отдела позвоночника целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства.
Разработаны КТ-критерии для определения и уточнения тактики лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника с учетом применения методики измерения морфометрических показателей. Суммарное смещение более 7 мм по «правилу Spence»; ширина сустава Крювелье более 6мм; процент смещения позвонков более 25%, используя «метод Meyerding», и угловая деформации тела позвонка в шейном отделе позвоночника более 11 свидетельствуют о нестабильности.
Определена КТ-семиотика осложнений лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. КТ-мониторинг позволяет: охарактеризовать качество декомпрессии структур дурального мешка и нервных корешков, определить уровень и состоятельность стояния металлоконструкции. Компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики в определении осложнений, таких как гематомы мягких тканей, несостоятельность корпородеза и интраоперационные переломы позвонков.
4 Теоретическая и практическая значимость
На основании применения КТ исследования улучшено качество диагностики пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.
Показана необходимость применения КТ-морфометрического анализа для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника. Применение КТ-морфометрических показателей позволяет определить стабильность повреждения шейного отдела и, тем самым, определить метод лечения.
Разработаны критерии для определения и уточнения тактики лечения больных с данной патологией. При определении в ходе КТ-исследования с применением мор-фометрических признаков нестабильности показано выполнение комбинированного типа фиксации поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника.
Продемонстрирована высокая эффективность применения КТ в послеоперационном периоде для определения осложнений. Выполнение КТ позволяет определить репозицию смещенных тел позвонков, правильности вправления вывихов, визуализировать неудаленные костные отломки, возможные осложнения, в том числе правильность стояния металлоконструкций.
Уточнена этапность выполнения контрольных КТ-исследований у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника после лечения. Компьютерную томографию у больных с травмой шейного отдела позвоночника целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 140 источников, из них 67 отечественных, 73 - зарубежных.
На втором этапе были проанализированы результаты лучевых методов исследования и хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
На третьем этапе диссертационного исследования проводили анализ и статистическую обработку полученных результатов.
Клиническая характеристика пациентов. Всего обследовано 127 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника, находившихся на стационарном обсле-
5 довании и лечении в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ с 2007 по 2013 годы.
Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики). Возраст пациентов был в диапазоне от 14 до 57 лет. Среди обследованных преобладали мужчины - 95 человек (74,8%), что связано с определённым контингентом больных, находившихся на лечении в военно-медицинском учреждении.
Усовершенствованная методика КТ и морфометрического анализа у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
КТ-исследования проводили в дооперационном, раннем послеоперационном (в течение суток после операции) и позднем послеоперационном (один раз в месяц в течение 3-4 месяцев). Исследования выполняли на сертифицированных аппаратах «Somatom Emotion Duo» (Siemens), «Volume Zoom» (Siemens), Aquillion 64 (Toshiba) относящихся к четвертому поколению компьютерных томографов.
Физико-технические условия исследования на аппаратах SIEMENS: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 130 кВ, экспозиция - 85 мАс; толщина томографического среза и шага стола - 2,0 мм; коллимация - 1,5 мм, время ротации -1,0 с, ядра реконструкции - Н 40s medium и B70s very sharp. Физико-технические условия исследования на аппаратах TOSHIBA: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 120 кВ, экспозиция - 182 мАс; толщина томографического среза и шаг стола - 2 мм, коллимация - 2 мм, время ротации - 0,5с, ядра реконструкции - Зи 30.
В начале исследования выполняли цифровую топограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции при укладке на шейном подголовнике. Далее выбирали зону сканирования, которая включала область от основания черепа до уровня ТЫ позвонка.
Стандартное исследование проводили по программе C-SPINE (для томографов Siemens) и по программе CERVICAL SPINE (для томографов Toshiba) с толщиной томографического среза 2 мм. Исследования выполняли в аксиальной плоскости с последующим построением реформации изображений в сагиттальной, фронтальной и косой плоскостях. Исследование при малой ширине коллимации позволило в после-
дующем выполнять построение качественных реформации, что помогало получить более объективное представление о характере поражения, важном при планировании оперативного вмешательства.
Всем пациентам при КТ-исследовании были проведены измерения с получением морфометрических показателей, указывающих на стабильность или нестабильность шейного отдела позвоночника, степень компрессии спинного мозга. Этими измерениями явились:
определение целостности поперечной связки, используя «правило Spence» (суммарное смещение латеральных масс Сі позвонка относительно суставных поверхностей Сц позвонка;
измерение ширины сустава Крювелье;
измерение асимметричного положения латеральных масс Сі позвонка относительно зубовидного отростка Сц позвонка;
измерение процента смещения позвонков, используя «метод Meyerding» (отношение расстояния от заднего края тела нижележащего позвонка до заднего края тела вышележащего смещенного позвонка к длине тела смещенного позвонка умноженное на 100 - смещение тела позвонка;
измерение угловой деформации тел позвонков при выявлении травматического повреждения их передних отделов.
Таким образом, нами усовершенствована методика компьютерной томографии с проведением морфометрического анализа с получением различных показателей у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
Положения, выносимые на защиту.
-
При травме шейного отдела позвоночника высокоинформативным методом лучевой диагностики является компьютерная томография с выполнением морфометрического анализа, применение которого позволяет определить признаки стабильности или нестабильности, что является определяющим фактором для принятия решения о виде фиксации поврежденного сегмента.
-
Выполнение КТ в послеоперационном периоде позволяет сделать наиболее достоверным заключение об успешности проведенного лечения у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
7
3. Применение КТ необходимо всем пострадавшим с травмой шейного от-
дела позвоночника без предварительного выполнения традиционной рентгенографии.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=127), применением современного метода лучевого исследования (мультиспираль-ная рентгеновская компьютерная томография), а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.
Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиник нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (циклы «Компьютерная томография», «Рентгенология»).
Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб., 2012, 2013); Невском Радиологическом Форуме (СПб., 2012); заседании Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб., 2012, 2013); симпозиуме с международным участием «Рунейро -2012» (М., 2012); конференции «Неотложные состояния в вертебрологии » (СПб., 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, нейрохирургии, военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ (протокол № 10 от 13.12.2013.)
Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании целенаправленных исследований. Во всех исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных.
Автор лично принимал участие во всех КТ - исследованиях 127 пациентов пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
Результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Все КТ-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 журнальных статьи в изданиях, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения диссертации легли в основу монографии «Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга» (2012г.). Внедрено три рационализаторских предложения (№ 12789/5 от 07.11.2011, № 13258/6 от 29.10.2012, № 13259/6 от 29.10.2012).
Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, нейрохирургии.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных 68 и 77 иностранных авторов, приложения. Работа содержит 24 таблицы, 2 схемы, 27 рисунков, 108 отпечатков с компьютерных томограмм.
Этиопатогенетические особенности травмы шейного отдела позвоночника
Сгибательно-вращательный механизм травмы шейного отдела приводит к односторонним вывихам позвонков, при этом, как правило, повреждаются задний опорный комплекс и связочный аппарат. Такие повреждения чаще всего относятся к нестабильным (Ахадов Т.А., 2000; Powe C.B., 2006).
Разгибательный механизм наиболее часто встречается при автоавариях и при нырянии на мелководье. При этом происходят разрыв передней продольной связки, межпозвонкового диска, иногда возникают поперечный перелом тела позвонка или отрыв замыкательной пластинки, задний опорный комплекс нередко сохранен. В половине случаев разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника осложненные, т.к. повреждается спинной мозг, в ортопедическом отношении переломы позвонков чаще стабильные, в результате с сохранением заднего опорного комплекса (Шоломов И.И., 1995; Горохова Е.Н., 2008).
Компрессионный механизм повреждения шейных позвонков возникает в том случае, если разрушающая сила направлена по отвесной линии. Тела позвонков сдавливаются, особенно если позвоночник находится в положении легкого сгибания. В результате возникают компрессионно-оскольчатые переломы тел шейных позвонков. Задний опорный комплекс при указанном механизме повреждается в меньшей степени и подобные повреждения относятся к категории стабильных (Моисеенко В.А., 1997; Плеханов Л.А., 2000; Куфтов В.С., 2005).
Повреждения от сдвига возникают при действующем насилии на вышележащий отдел позвоночника или голову во фронтальной плоскости с фиксированным ниже лежащим отделом позвоночника. При таком механизме травмы происходит горизонтальное смещение позвонка по типу гильотины с разрушением спинного мозга (Скоробогач М.И., 2006).
Повреждения двух верхних шейных позвонков имеет особое значение при травме шейного отдела позвоночника в связи с особенностями их анатоми 19 ческого строения и функции. Механизм травмы может быть сгибательный, ротационный, компрессионный, реже – разгибательный и комбинация их. Несмотря на то, что на уровне этих позвонков имеется достаточное резервное пространство, при травме довольно часто повреждается спинной мозг. Встречаются следующие формы повреждения: вывихи, переломы, переломо-вывихи. В атланто-затылочном сочленении различают передние, задние и боковые вывихи или “вывихи головы”, которые возникают в результате тяжелого насилия и часто сочетаются с тяжелой травмой головного мозга. В клинической практике встречаются редко, поскольку пострадавшие погибают сразу или в ближайшие минуты после травмы (Уроков Д.А., 1999; Полторацкая Т.В., 2000).
Два верхних шейных позвонка – атлант и аксис – принимают участие в образовании черепно-позвоночного сочленения. Имея общий связочный аппарат, они представляют функциональное единство. При этом повреждениями атланта являются переломы, вывихи и подвывихи, в то время как для второго шейного позвонка характер повреждений – это переломы. Особое место занимает трансдентальный вывих атланта, который является следствием основного повреждения – перелома зубовидного отростка СII позвонка с его смещением (Шерман Л.А. и соавт., 2008; Hu J. et al., 2005).
Транслигаментозные повреждения атланта возникают при разрывах поперечной связки, основная функция которой – препятствие смещению атланта кпереди. При сгибании шеи поперечная связка упирается в зубовидный отросток, поэтому при переломе его или при разрыве связки возникает вывих атланта кпереди. Вывих атланта кзади формируется в том случае, когда передняя дуга атланта упирается в зубовидный отросток и ломает его, смещая кзади (Смирнов В.В. и соавт., 2009).
Вывихи атланта на почве перелома зубовидного отростка бывают не только кзади, но также вперёд или (реже) латерально — в зависимости от того куда (вперёд, назад или латерально) увлекается сломанный зубовидный отросток вывихнутым атлантом. Несмотря на сходство переднего транслигаментозного и переднего трансдентального вывихов атланта, оказываются разными компрес 20 сирующие структуры, формирующие «критическую плоскость» позвоночного канала. При переднем трансдентальном вывихе или подвывихе атланта критическая плоскость позвоночного канала формируется между смещённой вперёд задней дугой атланта и выступающим в позвоночный канал задневерхним углом тела сломанного аксиса. В отличие от этого, при переднем транслигаментозном вывихе атланта в позвоночный канал и в шейно-затылочную дуральную воронку грубо внедряется зубовидный отросток, который образует наименьший передне-задний размер (критическую плоскость) позвоночного канала с задней дугой ак-сиса. При переднем транслигаментозном вывихе критическая плоскость позвоночного канала значительно меньше, чем при переднем трансдентальном переднем вывихе (Барыш А.Е. и соавт., 2001).
При заднем трансдентальном вывихе атланта критическая плоскость позвоночного канала формируется между задней дугой аксиса и смещённым кзади сломанным зубовидным отростком. Именно в критической плоскости может возникать компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов. При переднем транслигаментозном вывихе атланта выступающий в позвоночный канал зубовидный отросток может достигать середины позвоночного канала и даже внедряться в плоскость большого затылочного отверстия. Этот отросток сдавливает не только спинной мозг, но также продолговатый мозг и сосуды (Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф Х., 2009; Korres D.S. et al., 2003).
При компресссионном механизме, когда разрушающая сила направлена по оси позвоночника, боковые массы атланта подвергаются сжатию между мыщелками затылочной кости и площадками аксиса, возникает двойной перелом боковых масс атланта. Если в момент действия силы происходит дополнительное движение атланта в сагиттальной плоскости, то в результате упора задней дужки атланта в массивную дугу аксиса или передней дуги атланта в тело аксиса возникают оскольчатые переломы дуг с расхождением кольца атланта. Аксис, лишившись костной прокладки, которую представляет атлант, устремляется вверх и сближается с затылочной костью
Применение лучевых методов диагностики в оценке травмы шейного отдела позвоночника
В настоящее время в литературе всё чаще изучаются вопросы применения рентгеновской КТ, как основного метода визуализации шейного отдела позвоночника. КТ является более чувствительным методом выявления костных травматических изменений, чем традиционная рентгенография и позволяет лучше оценить её распространённость. КТ шейного отдела, по данным различных авторов, позволяет полностью заменить выполнение рентгенографического исследования. Wintermark M. et al. (2002) установили, что применение КТ по неотложным показаниям при оценке травмы даёт наиболее полную диагностическую информацию и за более короткое время, и с этих позиций рекомендовали усовершенствовать алгоритм неотложного лучевого обследования травмированных. Исследования, проведенные Brohi et al. (2005) и Hogan et al. (2005) показали, что у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и нарушениями сознания ни в одном случае не были пропущены нестабильные травмы позвоночника. Исследования Sanchez et al. (2005) и Schuster et al. (2005) пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника выявили, что применения КТ было достаточно для исключения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника. Определённую трудность вызывает тот факт, что при КТ не всегда возможно определить наличие повреждения связок, таким образом, оценка стабильности основана на вторичных признаках, таких, как природа и локализация костных повреждений, нарушение соотношений между позвонками, протяжённость и локализация утолщения мягких тканей. Кроме того, преимуществом КТ перед рентгенографией является тот факт, что рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника должно быть выполнено, как серия снимков в трёх проекциях: передней, боковой и через открытый рот (для зубовидного отростка), в то время, как при КТ сбор данных производится в одной плоскости, а проведение последующей постпроцессорной обработки позволяет получить разнообразные реформации в трёх плоскостях с различными фильтрами реконструкции и, тем самым, сократить время сбора данных (Brown C.V. et al., 2005). Hennessy D. et al. (2010) рекомендуют КТ, как метод выбора при диагностике травмы шеи и исключить выполнение рентгенографии с функциональными пробами.
Протокол КТ-сканирования шейного отдела позвоночника при травме по данным литературы включает в себя сканирование от основания черепа до первых грудных позвонков. Barrett T. et al. (2006) упоминают о возможности пропуска нижележащих травматических повреждений позвоночника при изолированном сканировании шейного отдела. Sekula R. et al. (2008) сообщают, что, согласно их данным, проведение КТ позволяет установить факт нестабильного повреждения шейного отдела позвоночника, однако в качестве дополнительной методики рекомендуют выполнять рентгеновский снимок в боковой проекции. Lisanti C. и Hartness C. (2009) упоминают о том, что посредством КТ можно диагностировать не только костные повреждения, но также и травматические изменения сосудов. Guo H. et al. (2012) показали в своём исследовании, что КТ в комбинации с МРТ необходимо выполнять всем пациентам с множественными переломами шейного отдела для оценки протяжённости травмы и оценки стабильности.
Wadhwa R. et al. (2011) в своём пилотном исследовании рассматривали возможность проведения компьютерной томографии с максимальным сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника. По полученным ими результатам авторы заключили, что данная методика является достаточно эффективной, информативной и позволяет уточнить факт и характер травмы шейного отдела позвоночника.
Отдельно следует отметить результаты Brandenstein D. et al. (2009), сообщивших о 4 случаях нестабильной травмы шейного отдела позвоночника, которые не были диагностированы при проведении КТ и МРТ. Наличие нестабильности было определено при контрольных лучевых исследованиях.
Морфометрический анализ в диагностике травмы шейного отдела позвоночника и установлении его стабильности заключается в определении смещения шейных позвонков или фрагментов их по сравнению с нормальным положением относительно прилежащего позвонка. Грубые клинически проявляющиеся смещения, как правило, не представляют проблемы для лучевого диагноста, однако возникают проблемы в выявлении так называемых малых смещений.
Нормальные соотношения можно оценивать по традиционным рентгенограммам, однако, как уже упоминалось выше, КТ-реконструкции в трёх плоскостях зачастую обладают значительными преимуществами и способны адекватно заменить традиционную рентгенографию. На сагиттальных реформациях нормальные анатомические ориентиры включают в себя передние и задние контуры тел позвонков, место стыка пластины дуги и остистых отростков, суставные отростки позвонков, межпозвонковые суставы и расстояния между ос 36 тистыми отростками и пластинами дуг позвонков. В норме линии, проведенные по переднему и заднему контурам тел позвонков, должны быть гладкими и непрерывными (Бойко Д.В., 2009). Согласно литературным данным, промежутки между пластинами дуг и остистыми отростками должны быть равномерными и не отличаться более чем на 2 мм от соседнего уровня. Расстояние между передним краем большого затылочного отверстия (базионом) и верхушкой зубовидного отростка не должно превышать 12 мм, отношение расстояния между ба-зионом и задней дугой атланта к расстоянию между передней дугой атланта и задним краем большого затылочного отверстия (опистионом)– не более 1,0 (индекс Power). Нормальное значение промежутка между задней дугой атланта и остистым отростком аксиса не должно превышать 18 мм (Ульрих Э.В., Муш-кин А.Ю., 2004).
При оценке соотношения между большим затылочным отверстием и краниальным отделом позвоночного канала можно определить стабильность кра-ниовертебральной зоны путём вычисления переднего и заднего краниовертеб-ральных расстояний (о стабильности свидетельствует величина переднего расстояния не более 12 мм, а заднего – 4-7 мм в среднем положении головы, при сгибании и разгибании головы – от 0 до 13 мм). Отношение величины входа в позвоночный канал к полному размеру большого затылочного отверстия в норме должно составлять не менее 1/2, чаще – 3/4 (Косинская Н.С. и др., 1972; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2004).
Клинико-инструментальные и лучевые методы исследования
Рисунок 22. Пострадавший С., 37 лет. Состояние после оперативного лечения по поводу перелома тела СV позвонка с наличием двустороннего сцепленного вывиха. При компьютерной томографии (а, б, в – сагиттальная реконструкция, г – аксиальный срез) определяется состояние после оперативного лечения по поводу компрессионно-оскольчатого перелома тела СV позвонка с наличием двустороннего сцепленного вывиха с передней внутренней межтеловой фиксацией металлической пластиной на уровне CIV - CVII. Визуализируется отсутствие устранения вывиха СV позвонка (стрелки), неудовлетворительное стояние металлоконструкции (пунктирная стрелка) с кифотической деформацией позвоночника. На д, е) аксиальном срезе и ж) сагиттальной реконструкции отмечается состояние после реоперации: удаление металлической пластины (короткая стрелка), частичной корпорэктомии CV позвонка, межтеловой корпо-родез при помощи Mesh заполненным костной крошкой и задней внутренней фиксацией винтовой системой. При компьютерной томографии отмечается устранение кифотической деформации позвоночника (стрелка), удовлетворительное стояние металлоконструкции (пунктирные стрелки).
На з) сагиттальной реконструкции определяются признаки консолидации в области контакта костной крошки заполняющей Mesh и тел позвонков (пунктирные стрелки) при компьютерной томографии через 2 месяца.
Следующим примером осложнения в виде несостоятельности корпороде-за является клиническое наблюдение, в котором вследствие падения с высоты пострадавший М., 1981 г.р. получил травму верхнешейного отдела позвоночни 97 ка. При проведении компьютерной томографии был выявлен застарелый (срок давности травмы – 1 месяц) оскольчатый перелом зубовидного отростка СII позвонка без смещения. При измерении КТ-морфометрических показателей отмечалась асимметрия зубовидного отростка СII позвонка, сустав Крювелье не был расширен и бокового расхождения латеральных масс СI позвонка не прослеживалось. Повреждение являлось стабильным. Нейрохирургами было принято решение о фиксации зубовидного отростка СII позвонка канюлированным винтом. Однако, при компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде была выявлена неправильная установка канюлированного винта вследствие чего зубовидный отросток сместился кзади с наличием угловой деформации. Канюлированный винт был проведен через тело СII позвонка с наличием его дистальных отделов в области срединного атлантоосевого сустава. В самом зубовидном отростке винт не прослеживался. Головка же винта и прилежащие отделы его стержня отмечались в мягких тканях шеи с деформацией просвета
Состояние после оперативного лечения по поводу оскольчатого перелома зубовидного отростка СII позвонка без смещения. При компьютерной томографии (а, б – сагиттальная реконструкция, в, г – аксиальный срез) определяется состояние после оперативного лечения по поводу оскольчатого перелома зубовидного отростка СII позвонка без смещения с фиксацией канюлированным винтом. Дистальные отделы канюлированного винта визуализируются в суставе Крювелье (стрелки) с угловой деформацией СII позвонка (пунктирная стрелка). Проксимальные отделы стержня (головка и прилежащие отделы) прослеживаются в мягких тканях шеи и деформируют просвет гортани (короткая стрелка). Все обследованные были разделены на группы по видам осложнений выявленных при компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде (Рисунок 24). Виды осложнений выявленных в раннем послеоперационном периоде
Из рисунка 24 видно, что у пострадавших преобладающим видом осложнений, выявленных при компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде, являлась несостоятельность корпородеза (4,3%). Для контроля консолидации переломов и стояния металлоконструкций компьютерную томографию проводили ежемесячно в течение 3-4 месяцев после операции.
По данным, представленным в таблице 23, видно, что в послеоперационном периоде для оценки эффективности выполненного лечения 127 пациентам выполнено 702 КТ-исследований. У 66% оперированных пострадавших КТ-исследования выполнялись неоднократно одним и тем же пациентам в виду со-четанных видов корпородеза.
Учитывая различные сроки индивидуальных и возрастных особенностей минерализации и репарации костной ткани, консолидация переломов отмечалась в разные сроки.
В клиническом наблюдении у пострадавшего В., 1990 г.р. после частичной корпорэктомии CV позвонка, удалениг я костных отломков, межтелового корпородеза при помощи Mesh, заполненном костной крошкой, передней фиксации титановой пластиной на уровне CIV-CVI при проведении контрольного КТ-исследования спустя один месяц после операции отмечались признаки консолидации в области контакта костной крошки заполняющей Mesh с телами CIV, CVI позвонков (Рисунок 25).
Рисунок 25. Пострадавший В., 21г. Состояние после частичной корпорэк-томии CV позвонка. При компьютерной томографии стояние металлоконструкции удовлетворительное: винты пластины располагаются в телах CIV, CVI позвонков, Mesh располагается между телами CIV, CVI позвонков в вертикальном положении; отмечается консолидация между костной крошкой заполняющей Mesh с телами CIV, CVI позвонков.
В другом клиническом наблюдении, у пострадавшего К., 1984г.р. после проведенной реоперации с установкой Гало-аппарата удаление его стало возможным спустя 3 месяца (по результатам 4 послеоперационного КТ-исследования) (Рисунок 26). Лишь при четвертом послеоперационном КТ-исследовании была констатирована консолидация оскольчатого
Рисунок 26. Пострадавший К., 27 лет. Состояние после фиксации Гало-аппаратом. При компьютерной томографии через 3 месяца после операции определяется консолидация оскольчатого перелома передней дуги CI позвонка (стрелки), а также перелом задней дуги справа с наличием диастаза 3мм (пунктирная стрелка).
При контрольном КТ-исследовании через 2 месяца после операции (по результатам 3 послеоперационного КТ-исследования) у пострадавшей К. визуализировалась консолидация перелома зубовидного отростка СII позвонка, стояние канюлированного винта удовлетворительное (Рисунок 27).
Результаты компьютерной томографии у по Страдавших с травмой шейного отдела по Звоночника в оценке эффективности их лечения
У пострадавших с выявленными компрессионными и компрессионно-оскольчатыми переломами тел позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами (79 человек) при проведении морфометрического анализа было выявлено наибольшее количество показателей указывающих на нестабильность шейного отдела позвоночника: величина смещения тел позвонков составила более 25% и угловая деформация тел позвонков была более 11о.
У большинства (65,5%) пострадавших с травмой нижнешейного отдела позвоночника был выявлен процент смещения тел CIII -CVII позвонков более 25%, у 33,3% пострадавших была выявлена угловая деформация тела позвонка более 11о.
При оценке повреждения мягкотканых структур оценивали изменение высоты межпозвонковых дисков и наличие разрывов, грыж межпозвонковых дисков утолщение передней и задней продольных связок, утолщение паравер-тебральных мягких тканей, наличие гематомы в позвоночном канале.
Для пострадавших с выявленными компрессионными и компрессионно-оскольчатыми переломами тел СIII-СVII позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами (79 пострадавших) было характерно сочетание с повреждением межпозвонковых дисков (38 пострадавших), повреждение связочного аппарата в большинстве случаев характерно для травмы СI позвонка (5 пострадавших) и повреждение паравертебральных тканей шеи – при травме СII позвонка (4 пострадавших). Из 127 пострадавших у 72 отмечалось повреждение мягкотканых структур шейного отдела позвоночника. У большинства пострадавших (40,2%) было выявлено травматическое повреждение межпозвонковых дисков. У 11 пострадавших были выявлены различные виды кровоизлияний в позвоночном ка 113 нале шейного отдела позвоночника, у большинства пострадавших (4,7%) это было субарахноидальное кровоизлияние.
Для выделения наиболее достоверных морфометрических показателей, свидетельствующих о нестабильности повреждения, определяемых при компьютерной томографии, был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (т).
Анализ полученных результатов позволил выявить наиболее сильные корреляционные связи между морфометрическими показателями, характеризующими травматические изменения при повреждении шейного отдела позвоночника и, таким образом, определить наиболее информативные признаки, характерные для нестабильности повреждения. При этом некоторые отдельные признаки не могли сами по себе указывать на нестабильность, однако их комбинация показала сильную корреляционную связь. Таким образом, была определена морфометрическая КТ-семиотика, соответствующая нестабильному повреждению. Её основными характеристиками явились: - суммарное смещение латеральных масс Сі позвонка, используя «правило Spence», указывающее на целостность поперечной связки более 7мм; - ширина сустава Крювелье более 6мм; - процент смещения тела позвонка «методом Meyerding» более 25%; - угловая деформация тела позвонка более 11о; - сочетание таких показателей как: асимметричное положение латеральных масс С позвонка относительно зубовидного отростка Cц позвонка (наличие) + суммарное смещение латеральных масс Сі позвонка, используя « правило Spence», менее 7 мм + ширина сустава Крювелье от 3 до 5мм.
Таким образом, была уточнена КТ семиотика при травме шейного отдела позвоночника. Применение морфометрического анализа при компьютерной томографии у больных с травмой шейного отдела позвоночника позволила определить стабильность или нестабильность перелома, эффективно влияя на решение о виде фиксации поврежденного отдела позвоночника. Также компьютерная томография с высокой точностью позволила выполнить оценку поврежде 114 ния мягкотканых структур правильно определить ход, объем и возможные осложнения оперативного вмешательства, а также подготовку больного в доопе-рационном периоде. При возможности компьютерную томографию необходимо выполнять всем пострадавшим с травмой шейного отдела позвоночника без предварительного выполнения традиционной рентгенографии ввиду низкой информативности последней и с целью соблюдения иммобилизации пострадавшего.
Методом компьютерной томографии в послеоперационном периоде обследовано 127 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.
Из 127 пострадавших 116 (91,3%) были прооперированы, 11 человек (8,7%) получали консервативное лечение. Независимо от типа лечения всем 127 пострадавшим была выполнена компьютерная томография в различные сроки.
В раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток после оказанного лечения) компьютерная томография оперированным больным выполнялась по следующим показаниям: - определение репозиции смещенных тел позвонков, - определение правильности вправления вывихов, - визуализация удаления костных отломков, -визуализация возможных осложнений, в том числе стояния металлоконструкций.
Компьютерная томография была выполнена всем пострадавшим в раннем послеоперационном периоде независимо от вида повреждения шейного отдела позвоночника и тяжести состояния пациента.
В раннем послеоперационном периоде для оценки эффективности выполненного лечения 127 пациентам выполнено 702 КТ-исследований. У 66% пациентов КТ-исследования выполнялись неоднократно для оценки сочетанных видов корпородеза.
У пострадавших преобладающим видом осложнений, выявленных при компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде, являлась несостоятельность корпородеза (4,3%).
