Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние клинической и лучевой диагностики хлыстовой травмы 9-19
Глава 2. Характеристика клинических материалов и методов исследования 20-56
Глава 3. Результаты клинико-неврологической и лучевой диагностики ближайших последствий хлыстовой травмы 57-101
Глава 4. Клинико-неврологическая и лучевая диагностика постхлыстового синдрома
Заключение 130-139
Выводы 140-141
Практические рекомендации 142-145
Библиография 146-162
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Приложение 164
- Современное состояние клинической и лучевой диагностики хлыстовой травмы
- Характеристика клинических материалов и методов исследования
- Результаты клинико-неврологической и лучевой диагностики ближайших последствий хлыстовой травмы
- Клинико-неврологическая и лучевая диагностика постхлыстового синдрома
Введение к работе
Травма шейного отдела позвоночника по своей распространенности и частоте неблагоприятных, исходов представляет собой одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [Я. Л. Цивьян, 1971; В. П. Селиванов, М. Н. Никитин. 1971; С. Т. Ветрилэ, 1996]. Гиперфлексионные, или гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином «whiplash injury» - «хлыстовая травма», введенным американским врачом H.Crowe в 1928 году. Хлыстовая травма включает травматическую серию событий, при которой головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, являющейся зафиксированной или менее свободной. В этой разновидности сложной механической системы происходит накопление кинетической энергии в наиболее подвижных сегментах, приводимых в движение инерцией[Ж-П, Барраль, А.,Кробьер,2002].
На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением или торможением, значительно возросла. Это является прямым результатом интенсивного использования различных средств скоростного передвижения и современного образа жизни. Чаще всего такой характер травмы наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях, поэтому распространенность XT пропорциональна числу дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно в США, в Японии XT диагностируется в половине из зарегистрированных дорожно-транспортных происшест-виях[К.Опо,1993]. По данным страховых компаний распространенность XT в развитых западных странах колеблется от 16 до 70 случаев на 100 000 населения, причем этот показатель имеет тенденцию к росту [R.Ferrari, A.S.Russell, 1999]. По данным Galasko (1993) частота такого вида травмы составляет до 45% от всех травм позвоночника и спинного мозга.
В нашей стране диагноз XT ставится реже, данные о ее распространенности отсутствуют. Однако, исходя из значительной интенсификации и, со-
ответственно, роста дорожно-транспортных происшествий, можно предположить, что «эпидемия» XT захватила и нашу страну [О.С. Левин,2002]. Так по данным Государственной автомобильной инспекции Министерства внутренних дел в 2002 г. зарегистрировано 184 365 дорожно-транспортных происшествий, получили травму 215 678 человек. Автомобильные транспортные происшествия, являются одной из главных причин травматизма, поэтому актуальной является проблема всестороннего изучения механизмов травмирования, диагностики и поисков эффективных методов лечения и реабилитации пострадавших [Ю.Б. Моисеев, 2004].
Кроме транспортных столкновений, как причины внезапного движения нефиксированной головы, приводящие к XT, наиболее распространенные это - ныряние глубоко под воду с мгновенным изменением направления сразу после вхождения в воду, резкие встряхивания головы при падениях; катание на аттракционах в парке и др. [Ж-П. Барраль,2002].
В доступной литературе мы не обнаружили сведений о частоте XT у лиц летного состава в настоящее время, у которого, как известно не исключается хлыстовой механизм травмирования позвоночника вследствие интенсивного инерционного смещения головы и шеи под воздействием резкого торможения при вынужденных посадках самолета, финишерных посадках, парашютных прыжках в момент раскрытия парашюта и приземлениях. Резкое торможение при раскрытии парашюта может быть сравнимо с автомобильной аварией на средних скоростях или с падением на горных лыжах (проф. Stanly Filip, Duke University Medical Center, USA, 2004).
У 18-30% лиц, перенесших хлыстовую травму I-II ст., формируется т.н. постхлыстовой синдром (ПХС), когда болевой синдром и другие клинические проявления XT сохраняются 6 месяцев и более [W.O. Spitzer, M.L. Scov-ron,1995].
В диагностике XT на современном этапе руководствуются как можно, более ранней рентгенографией ШОП для исключения переломов. Однако, значимость посттравматических морфологических изменений в телах по-
' 6
звонков, связках, суставах и межпозвонковых дисках в рассмотрении хлыстовых травматических Повреждений не ясна, способствует ли XT развитию этих изменений или усиливает, ранее приобретенные, не peineHo[Fischer R.P.,1984]. К тому же, эти изменения нередко выявляются без какой-либо клинической симптоматики, а с другой стороны, не менее, чем у половины пациентов с XT со стойкими болями в шее или голове не выявляется никакой патологии [Obelieniene D, Schrader НД999].
С развитием новых методов лучевой диагностики стали чаще использовать при XT компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое сканирование и др. Эти исследования способствовали выявлению разрывов связок, мышц позвоночника, кольцевого разрыва межпозвонкового диска, травматического' повреждения спинно-мозговых корешков и спинного M03ra[Yinggang Zheng, Susan M.Lieu,2004. К сожалению, до сих пор, последовательного соотношения между КТ и МРТ изменениями и симптомами при XT не определены [W.F. Young,2001].
Некоторые отечественные и иностранные исследователи подчеркивают важность отношения к XT, не как к травме с повреждением только структур шеи, а всего тела и головы с патологическим вовлечением в постхлыстовом периоде позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных структур[Скоромец А.А., 2002]. Однако у большинства авторов отношение к XT остается исключительно, как к хлыстовой травме шеи, хотя известно, что даже минимальные нарушения биомеханических соотношений в одном из сегментов позвоночника приводят к развитию стойких па-томорфологических изменений всего позвоночника [Тагер И.Л., Мазо И.С.,1979].
Однако, в доступной литературе, не прослеживается исследований с лучевым обследованием всех отделов позвоночника при XT.
До настоящего времени остается недостаточно изучена компьютерно-томографическая и ультразвуковая семиотика XT. Кроме того, не выведен оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с постхлыстовым
синдромом. Диагностика острой XT и постхлыстового синдрома все еще требует совершенствования.
Цель исследования: Совершенствование лучевой диагностики у пациентов с последствием хлыстовой травмы позвоночника.
Задачи исследования:
Изучить состояние современной клинико-лучевой диагностики хлыстовой травмы и ее последствий.
Разработать показания, обосновать методические подходы в последовательности клинико-лучевого исследования пациентов с хлыстовой травмой позвоночника.
Разработать лучевую семиотику острой хлыстовой травмы и постхлыстового синдрома.
4. Исследовать возможности комплексного лучевого обследования при
хлыстовой травме позвоночника для клинической медицины и медико-
социальной реабилитации.
Научная новизна исследования.
Изучены основные критерии и алгоритмы назначения методов исследования современной комплексной клинико-лучевой диагностики всего позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой при проведении амбулаторного медицинского обследования.
Определён комплекс лучевых семиотических признаков, позволяющих выявить острую хлыстовую травму и постхлыстовой синдром в отдалённые периоды после хлыстовой травмы.
Доказана необходимость системного подхода оценки результатов лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника.
Практическая значимость работы.
Реализованные в лечебно-диагностической практике алгоритмы комплексной лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника позво-
лили повысить эффективность проведения лечебно-восстановительных мероприятий пострадавшим.
Разработанные методические подходы к лучевой диагностике и реабилитации при хлыстовой травме могут быть использованы в практической деятельности рентгенологических, неврологических и реабилитационных отделений.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре Мануальной терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в диагностическую практику ФГУ «12 Лечебно-диагностический центр Минобороны России».
Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методического пособия: «Факторы риска и возможности донозологи-ческой диагностики при травмах позвоночника у летного состава.» / Методическое пособие для авиационных врачей. М.: Воениздат, 2006, 4 раздел, 23 с.
Апробация работы.
По материалам диссертации выполнено 7 научных статей.
Основные положения диссертации докладывались: на научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ»(2005, 2006); на научно-практических конференциях ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» (2006, 2007); на ежегодной конференции мануальных терапевтов (октябрь 2006, Москва); на Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (апрель 2007, Санкт-Петербург). Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Научно-методического совета ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» 18 февраля 2008 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Диссертация напечатана на 163 машинописных страницах, содержит 3 схемы, 16 таблиц, 27 рисунков, 6 диаграмм. Список литературы включает 288 наименований работ, из них 134 - отечественных и 154 - зарубежных авторов.
Современное состояние клинической и лучевой диагностики хлыстовой травмы
Термин «хлыстового удара» впервые применил американский врач H.Crowe для описания этого явления в докладе о повреждениях ШОП на конференции по ортопедии в 1928 году [1,5,6,55]. Хлыстовая травма (XT) требует мгновенного изменения скорости - ускорения. Распространенными сценариями таких ускорений является резкая остановка движущего тела или его мгновенное начало движения после остановки. Важен момент неожиданности, «неподготовленности» жертвы к развитию таких событий, однако хлыстовой удар может произойти и тогда, когда величина травмы превышает защитную способность нейромышечной системы, даже если человек ожидает удар [31,55,98,129]. Значение термина находится в постоянном развитии, что отражается в публикациях по XT. В современной трактовке термина «хлыстового» удара существуют крайности, так некоторые врачи придерживаются мнения, что «все есть удар хлыста», а часть ортопедов и травматологов склонны относить хлыстовой удар только к тяжелым контузионным синдромам травмы черепа ,55,233,237,256]. Поэтому необходима уверенность в традиционной концепции смысла используемого термина. Исходное определение XT относит ее только к таким, при которых в травматическом механизме преобладает явление инерции, вызывая повреждение тканей вследствии ускорения или торможения, вовлекающее человека, неподготовленного к этому моменту, целиком [5,31,180,194,230,233,237,241,256].
На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением резко увеличилась, в связи с возросшим использованием различных средств скоростного передвижения и, в первую очередь, с интенсификацией дорожно-транспортного движения[55,230,267]. Наиболее частой причиной XT многочисленными исследователями отмечается ситуация с задним наездом автомашины во внезапно остановившийся автомобиль. Передний автомобиль смещается вперед, а у сидящих в нем водителя и пассажиров голова по инерции опрокидывается сначала назад, а затем совершает форсированное сгибание. У пострадавших в заднем автомобиле происходит движение головы в обратной последовательности, что также нередко приводят к XT. В клинической практике различные типы хлыстового удара не существуют изолированно. Большое разнообразие ударов, траекторий и ускорений приводит к безграничному варианту проявлений [6,31,129,286].
Исходя из трех механизмов действия травмирующей силы различают следующие типы: 1 тип (удар сзади) - волна передается на сиденье водителя, тело движется вместе с машиной, а голова отклоняется кзади. 2 тип (удар спереди, лобовой, самый тяжелый, поскольку скорости движущихся навстречу машин суммируются) — тело водителя отклоняется кзади, а голова - кпе 11 реди. 3 тип (удар сбоку) — трансляции будут также в сторону действующей силы [5,103].
Сила удара зависит от величины приложенного усилия (груженый грузовик, автобус или легковой автомобиль) и инерции ударяемой машины (движущая или стоящая, на сухой дороге или на льду [31,221]. Экспериментальные исследования на биоманекенах в специальных стендах показали, что повреждения межпозвонковых дисков и кровоизлияния в мягких тканях возникали уже при скорости 6,2 м в секунду (22км в час) [129]. Экспериментально установлено, что критическая величина ускорения, приводящая к повреждениям на разных уровнях шейного отдела позвоночника, минимальная на уровне CV-CVI(4g) и максимальна на уровне CII-CIII(10g)[241].
К ряду других наиболее распространенных причин XT исследователи относят: незамеченную ступеньку с последующим ускорением вниз; падение при катаниях на горных лыжах, сноубордах, парусниках; захлестывание во дой при плавании и падении при серфинге; неправильный прыжок-с трам плина с превышающим физиологический предел разгибанием тела; ныряние глубоко под воду с резким изменением направления сразу после вхождения в воду; катание на аттракционах в парках, использующие ускорение, торможе ние, момент инерции или силы центрифуги; попадание авиапассажира в воз душную яму или зону турбулентности и др[5,55,103,122,129,135,136,140,156,169,180,189,209].
Таким образом, высокая распространенность и ежегодное увеличение частоты XT определяют актуальность этой проблемы [55, 68,180,194,230,234,267].
Характеристика клинических материалов и методов исследования
В патогенезе ПХС тесно переплетается влияние рефлекторных и нейро васкулярных механизмов, органических (повреждение мышечно-скелетной системы) и психологических факторов, заметна роль дисфункции стволово лимбических структур[136Д68,177,205,253,286,210,227,236,242,245,256]. Не которые из этих изменений могут являться причиной стойких дисфункций позвоночно-двигательных сегментов и хронической боли. С другой стороны часто эти изменения выявляются, без какой либо клинической симптоматики [216]. Экспериментальные данные показывают, что длительная болевая аф ферентация способна вызвать стойкие функциональные изменения нейронов задних рогов спинного мозга со снижением болевого порога, однако остается неясна роль данных патофизиологических явлений. Невозможность выявить какие-либо органические изменения у значительной части пострадавших с ПХС является доводом в пользу роли функциональных изменений и психо логических факторов. К неблагоприятным прогностическим факторам при XT относят преморбитные неврологические расстройства, тяжелое психоло гическое потрясение, связанное с травмой, стрессовое и когнитивные рас стройства. Важное значение рядом авторов отводятся социально психологическим факторам. Так, отмечено, что ПХС чаще развивается у раз веденных женщин, безработных, малообразованных лиц и реже у лиц с вы соким уровнем благополучия. Это проявляется не столько в стремлении по лучения материальных благ, сколько в отсутствии поддержки со стороны близких, социальных государственных структур, а также особенностями реадаптации определенных категорий пострадав ших , 136,168,179,205,210,227,236,256].
Ряд авторов указывают на частую причину (42%) церебральных сосудистых расстройств при кранио-вертебральной травме, как ирритативные влияния нейровегетативных структур ШОЩ 1,23,47,61,71,73,77,89]. Возникающие в таких случаях смещения в соединениях кранио-цервикального пе рехода и позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, являются источником компремирующего воздействия на неировегетативные и сосудистые структуры шеи (шейные симпатические узлы, позвоночные артерии), что сопровождается развитием» церебральных сосудистых расстройств, преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне. Роль лик-вородинамических нарушений в формировании ПХС подчеркивается многими авторами [23,28,47,61,71,73,89,147,185,233,237].
Взаимоотношения симптомов ПХС и психологических факторов далеко не однозначно. Вместе с появлением термина «хлыстовая травма» возникла дискуссия, являются ли постхлыстовые изменения следствием симптомов XT или эти симптомы имеют сами невротическую природу. Ряд авторов ПХС относят к «хлыстовому неврозу», подчеркивая важность психологической реакции на стрессовую ситуацию. Психосоматические симптомы ПХС объясняются характерологическими особенностями пострадавших, такими как враждебность, зависимость и др. Было установлено, что уровень «хлыстового невроза» зависит от интенсивности болевого синдрома в остром периоде, но не коррелирует со стойкостью изменений острого периода. Ряд авторов не выявило существенных психологических различий между группами пострадавших от XT с последующим ПХС и без него[195,256,267]. Эти данные привели к выводу, о том, что психические расстройства являются психофизиологической реакцией на стресс, вызванный хронической болью, нарушениями сна, потерей прежней физической, социальной и профессиональной активности, угрозой потери работы, настороженным отношением врачей, склонных видеть симулирование симптомов. Это порождает враждебность, зависимость, эмоциональную нестабильность, которая со временем нарастает и способствует хронизации процесса, замыкается порочный круг, создавая мышечный спазм, скованность, боязнь активных физических движений, ситуаций, вызывающих боль[136,144].
Существует часть пострадавших, для которых ведущим фактором является рентная установка, стремление получить материальную компенсацию, провоцирующие «компенсационный невроз». Но существует и обратная реакция, когда стойкий характер симптомов приводит к формированию рентного настроения, при этом рентные выплаты, исполняя роль поощрительного подкрепления, закрепляют неадекватное поведение пострадавшего. Поэтому, симптомы возвращаются и после получения рентных выплат[ 177,268,269].
Многие исследователи высказывают мнение, что в хронизации XT определенную роль играют дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника, такие как остеохондроз, спондилоартроз, спондилез, которые достоверно чаще выявляются у пострадавших с ПХС, чем у лиц с XT без осложнений. Дистрофические изменения могут привести к более тяжелым травматическим повреждениям [1,31,38,55,122,131]. Однако Квебекское исследование с 5-летним наблюдением за пострадавшими, перенесших XT, не выявило ускорения дистрофических изменений в ШОЩ267].
Развитию ПХС могут способствовать ятрогенные факторы: диагностические или лечебные мероприятия, приведшие к длительной иммобилизации, излишняя настороженность или негативная прогностическая оценка состояния пострадавшего со стороны врачей. [144,227,230,245,262].
Таким образом, по мнению ряда исследователей, в основе патогенетического механизма ПХС лежат сложные взаимодействия между морфологическими и психологическими факторами. Если у одних пострадавших ведущей причиной хронизации являются обратимые или необратимые органические повреждения, а психологические факторы оказывают, но не имеют решающего значения, то, возможно, их благополучное регрессирование при успешной компенсации первичных морфологических нарушений. Существует другая группа пострадавших, у которых психологические факторы, возникшие как результат травмы, в последующем становятся ведущими в формировании устойчивого патологического состояния.
Результаты клинико-неврологической и лучевой диагностики ближайших последствий хлыстовой травмы
Как видно, из диаграммы, наибольшее количество - 84 пострадавших с острой XT пришлось на II степень тяжести до 75,7%, в то время, как с I степенью тяжести было отмечено всего 3 случая (2,7%). Эти данные отличаются от большинства показателей литературных источников, в которых травма I степени - наиболее часто встречаемый вариант XT и выявляется в 53%, а более тяжелая степень II только в 29% случаев [213,267]. По-видимому, это связано с особенностью проведенных исследований с использованием комплекса лучевых методов диагностики, позволивших выявить объективные признаками повреждения даже при легкой степени травмирования.
Количество обследованных пациентов с XT, оцененных как более тяжелые повреждения Ш степ., было 15 случаев (в 13,5 %) , а с ГУстеп. - 9 пациентов (8,1%). Эти показатели мало отличались от данных большинства литературных источников (Шстеп. до 12%, а с ГУстеп — 6%) [213,267].
В структуре клинической симптоматики при острой XT облигатным симптомом являлся болевой в шейном отделе, нередко в сочетании с тугопо-движностью шейного отдела — в 77 случаях (69,4%), Р 0,01 , а также с головной болью у 31 пациента (27,9%), Р 0,05.
Одним из частых симптомов в остром периоде XT у пострадавших было головокружение у 28 пациентов (25,2%), Р 0,05. В большинстве случаев (93%) головокружение имело несистемный характер, иногда сопровождалось нарушением равновесия, сопровождалось ощущением неустойчивости, тяжестью в голове, дурнотой, тошнотой, при этом отмечались преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, повышенное потоотделение, тремор и др.). Посттравматическое позиционное головокружение, как правило, провоцировалось движением головы, наблюдалось в 5,6% случаев и протекало по типу кратковременных приступов вестибулярного головокружения и тошноты.
У 53 пострадавших (47,7%) (Р 0,01) регистрировались вегетативные расстройства с лабильностью артериального давления, тошнотой, тремором, предобморочном состоянием. В 14 случаев (12,6%) отмечался звон в ушах, звукобоязнь, немногим меньше у 12 пациентов (10,8%) возникали зрительные нарушения в виде пелены перед глазами, нечеткости изображения, двоения, нарушения цветовой адаптации и др. У 35 пострадавших (31,5%), Р 0,05 обнаруживались умеренные неспецифические нейропсихические изменения когнитивных функций, чаще в виде нарушения концентрации внимания, в 12 случаях (10,8%) ослабление памяти, изредка — речевых нарушений.
Характеристика боли в шейном отделе и головной боли у пострадавших с острой XT заслуживает особого внимания в силу её неоднородности. Частота основных видов иррадиации боли в шейном отделе и типы головной боли представлены в табл.5.
Из таблицы видно, что после перенесенной XT у пострадавших чаще боль в шейном отделе была связана с движением головы, особенно при раз-гибательных движениях, чем в покое. Нередко -у 18 пациентов (16,2%) боль в шейном отделе иррадиировала в затылочную область головы. Довольно частая иррадиация боли — в плечо, межлопаточную область, дистальные отделы руки, в сочетании 15,0 % наблюдений с парестезиями и слабостью в руке. Изредка головная боль проецировалась в глазницу или в височно-нижнечелюстной сустав, иногда была диффузной или имела мигренозный характер.
Особый интерес представляет объективизация признаков поражения нервной системы у лиц с XT. При неврологическом исследовании пострадавших после XT в большинстве случаев у 117 пациентов (79,0%) симптомов органического поражения нервной системы не выявлялось. В остальных случаях определялись как рассеянные органические знаки, так и признаки поражения корешков, спинного мозга в виде чувствительных и двигательных нарушений. Относительно часто у 52 пациентов (35,5%), Р 0,05, выявлялось снижение или отсутствие брюшных рефлексов. Повышение или значительное оживление сухожильно-периостальных рефлексов с конечностей было выявлено у 28 пациентов (19,4%), асимметрия лицевой иннервации в 22 случаях (16,1%), горизонтальный нистагм и нарушения координации у 19 пострадавших (12,9%). Наиболее часто — у 81 пациента (54,8%) выявлялись вегетативные нарушения (Р 0,01).
Результаты клинико-функционального обследования пострадавших с XT наряду с шейным отделом позвоночника и других отделов позвоночника были следующими: хлыстовая травма манифестировала болевыми ощущениями в различных отделах позвоночника, так в ШОП — у 111 пациентов, в сочетании с болями в П-Кр.ОП в 15 случаях и в Гр.ОП у 8 пострадавших. В 59 случаях (53,1%) тупая, разлитая боль была связана с ощущениями быстрой утомляемости, скованности, усиливалась при движениях. У 10 пациентов боль в ШОП была интенсивной, сопровождалась чувством «невозможности оторвать» голову от подушки. У 11 пациентов определялись умеренно выраженные жгучие боли, преимущественно в затылочном, шейно-межлопаточных отделах, связанные с заинтересованностью симпатического компонента иннервации. Корешковые боли ноющего характера выявлены у 15 пострадавших, как правило, длительно текущие и с преимущественным поражением на уровнях CIV-CVn и LIV-SI.
Клинико-неврологическая и лучевая диагностика постхлыстового синдрома
Хлыстовая травма относится к распространенным видам травматических повреждений и составляет от 15% до 50% от зафиксированных дорожно-транспортных происшествий. В развитых западных странах по данным страховых компаний, осуществляющие выплаты по поводу травм, распространенность XT составляет от 16 до 70 случаев на 100 000 населения и имеет тенденцию к росту [136,140,180,185,230,267].
Развитие ПХС у пострадавших с тяжелой степенью XT объяснимо наличием морфологической нервно-костной патологией. Причины для развития ПХС при «легких» степенях XT остаются наиболее дискуссионными. Необходимо отметить, что даже при «легкой» степени повреждения, когда сразу после травмы у пострадавших отсутствуют костные и неврологические проявления, в 18 -30% отмечается развитие стойкой симптоматики[8ріїгег W.O., Scovron M.L.,1995].
Вопросы диагностической оценки ПХС, как травматической болезни всего организма, пока остаются нерешенными. В связи с этим ПХС диагностируется практикующим врачам достаточно редко, что неизбежно приводит к некорректному лечению и реабилитации пострадавших. Так же представляется актуальным вопрос, оценки возможностей комплексной лучевой диагностики в выявлении объективных признаков повреждений, достоверной и адекватной инструментальной диагностики последствий хлыстового травмирования.
В этой связи вполне оправданной является постановка данной работы цели — совершенствование диагностики у пациентов с последствием хлыстовой травмы позвоночника.
Основные задачи работы решались по нескольким главным направлениям исследований, выполненных 3 отдельными сериями исследований. В первой серии исследований были изучены результаты углубленных клинико-неврологических исследований и комплексной лучевой диагностики пострадавших после острой XT. Пациенты с последствиями XT исследовались со гласно разработанной нами единой схемы диагностического обследования. Диагностический лучевой комплекс включал: полипозиционную спондило-графию, САРП, КТ ШОП; МРТ ШОП; УЗИ паравертебральных мышц и связок ШО; УЗДГ экстакраниальных сосудов шеи.
На первом этапе исследований по проведенному эпидемиологическому анализу по частоте, причинам и структуре XT, полученных при обработке медицинских книжек пациентов с XT и ПХС за период 2006-2008 г.г. установлено, что уровень хлыстовых травматических повреждений у данного контингента за указанный период колебался в пределах 1,9-3,2 промилле. При этом во всех возрастных группах наблюдалась отчетливая тенденция к нарастанию с 2006 г. к 2008 г., что делает рассматриваемую проблему еще более актуальной.
Важно подчеркнуть, что в общей структуре XT у всех обследованных по этиологическому признаку преобладает автодорожная травма (89,9%). Относительно редкими среди причин XT были бытовая и спортивная.
Анализ данных юшнико-инструментального обследования у пострадавших показал, что в структуре XT по степени тяжести (по Quebec Task Force классификации) большая часть пришлась на II степень тяжести до 76,6%, это легкая степень травмирования с выявленными объективными признаками повреждения, в то время как с I степенью тяжести пациентов отмечено всего в 3,6%. Количество пострадавших с XT, оцененных, как более тяжелые повреждения с Ш ст. — до 13,5 %, а с тяжелой IV ст., характеризующейся костными повреждениями —8,1%.
Полученные результаты по структуре и причинам XT должны учитываться при планировании и проведении мероприятий по профилактике травматизма, необходимость которых диктуется не только большими экономическими затратами на лечение этого контингента пострадавших, но и отражается на преждевременной утрате работоспособности.
Результаты 1 и 2-ой серий исследований, посвященные сравнительной синдромологии, статико-функциональным и морфологическим особенностям изменений позвоночника при острой XT и ПХС, подтвердили выраженный полиформизм субъективной и объективной симптоматики ближайшего и отдаленного периодов XT.
Анализ данных по структуре клинической симптоматики при острой XT показал, что облигатным симптомом является болевой в шейном отделе, нередко в сочетании с тугоподвижностью в этом отделе. Боль в шее у пострадавших с острой XT отличалась неоднородностью. После перенесенной XT у пострадавших чаще боль в шейном отделе бьша связана с движением головы, особенно при разгибательных движениях, чем в покое. Нередким было сочетание боли в шее с различными иррадиациями и головной болью.
Анализ клинических проявлений постхлыстового синдрома показал сходность с симптомами острого периода. У большинства пострадавших — у 24 пациентов (64,9%) оставалась боль в шее, часто в сочетании с тугоподвижностью в шейном отделе, а также с головной болью. Надо подчеркнуть, что для постхлыстового синдрома было характерным наличие большего количества пострадавших с психоневрологическими изменениями, чем при острой XT. Так на нарушения концентрации внимания жаловались 12 пациентов (32,4%) пациентов, на повышенную раздражительность и утомляемость — 14 пациентов (37,8%), а снижение работоспособности у 23 пациентов (62,1%).
Важно отметить, что основные жалобы пострадавших с XT возникали в течение первого месяца после перенесенной травмы, что имело существенное значение для прогнозирования дальнейшего течения патологического процесса, оценки устойчивости и степени компенсации нервно-психических функций.
![Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4404/211039.png "Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Цатхланова Деля Ивановна")