Введение к работе
з
-, ' ' ї
Актуальность проблемы. Во всем мире ежегодно рождается свыше 120 миллионов детей. Примерно один процент из них переносит родовую черепно-мозговую травму. Свыше 300000 ежегодно погибают от этой травмы в первые дни жизни. Приблизительно столько же, и это особенно важно, остается с нарушением психики, церебральными параличами, эпилепсией и другими заболеваниями мозга. Огромное государственное и социальное значение борьбы с указанной смертностью и профилактики перечисленных осложнений не вызывает сомнений (Арутюнов А.И., 1969).
В представлениях о родовых повреждениях нервной системы, механизмах их возникновения, все еще много неясного, противоречивого и нерешенного (Петров-Маслаков М.П., Климец И.И., 1965).
В понятие «родовая травма» включаются кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, «акушерские параличи», вывихи, переломы ключицы и конечностей, повреждения внутренних органов. Все разновидности родовых повреждении не равнозначны по своему значению и последствиям (Гутнер М.Д., 1945, Студеникин М.Я., Барашнев Ю.И., 1966).
Л.О.Бадалян (1975) признаки родовых повреждений нервной системы обнаружил у 20% новорожденных, А.Ю.Ратнер (1974) выявил катальные поражения у 7-9% новорожденных. Истинную механическую травму как причину перинатальной смертности С.Л.Кейлин (1963) отметил лишь у 3% детей, родившихся мертвыми, Л.О.Вишневицкая (1963) - у 11,4% мертворожденных и у 8% новорожденных. По данным И.С.Дергачева (1964) родовая травма служит причиной перинатальной смертности у 10-15%.
Особое значение приобретают те родовые повреждения, которые представляют опасность для жизни плода. В первую очередь необходимо выделить повреждения центральной нервной системы (Дергачев И.С.,1964, Фастыковская Е.Д., 1970). Исходя из клинико-анатомических предпосылок, рекомендуют в понятие родовой травмы включать механические повреждения тканей плода в
течение родового акта. Ю.В.Гулькевич (1966), считает необходимым локализовать родовую травму по органам. По его мнению, наиболее часто в родах повреждаются череп и позвоночник.
Отсутствие достаточного внимания принципу локализации^ топической диагностики и характеристики очага поражения нервной системы у травмированных в родах детей привело к толіу, что в существующих классификациях редко фигурирует один из самых частых видов родовых травм - повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных.
Доля родовых повреждений позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий достаточно велика: от 3 до 20-30%. (Ратнер А.Ю., МолотнловаТ.Г., 1972; Ратнер А.Ю., 1975, 1985; Кушнир Г.М., 1979; Михайлов М. К., 1983, 1985; Хасанов А.А., 1983, 1992, 1997; Мингазов Р.Г., 1987). Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных (Towbin, 1964; Jones, 1970). Доказано, что в родах максимальная механическая и маннпуляци-онная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника, спинной мозг и, проходящие в каналах поперечных отростков позвоночные артерии (Михайлов М.К., Демидов Е.Ю., 1974; Бродская З.Л., 1979; Бродская З.Л., Назинкина Ю.В., 1983; Мингазов Р.Г., 1987; Стогов М.Н., 1989). Натально обусловленная нестабильность позвоночника является одной из наиболее частых причин развития спннальных и церебральных сосудистых нарушений (Ратнер А.Ю., 1985).
По данным М.Н.Стогова (1989), ротационные подвывихи атланта, обусловленные родовой травмой шейного отдела позвоночника, составляют 51,3%. Р.Г.Мингазовым (1987), у 69 % погибших от родовой травмы новорожденных, на ангиограммах позвоночных артерий обнаружены тромбоз, сужение, сдавле-ние, смещение, патологическая извилистость указанных артерий. О.М.Юхнова (1986) выделяет три основных механизма повреждения позвоночника в родах (ротационный - 47,6%, сгибательно-компрессионный - 23,8%, дистракционный -28,6%).
Специальные экспериментальные исследования для изучения биомеха-
5 ники ротационных повреждений позвоночника, спинного мозга, позвоночных
артерий (как модель, приближенная к родовой травме) ' проводились
В.Г.Малышевым (1991).
До настоящего времени отсутствуют сведения о сравнительной информативности различных методов лучевой диагностики повреждений позвоночника, окружающих мягких тканей с учетом механизма их возникновения. Не достаточно уточнены филогенетические предпосылки возникновения травм и нарушений кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга в родах, патогенез сосудистых нарушений при травме шейного отдела позвоночника. Экспериментально не определено изменение объема движений головы ребенка в зависимости от вида травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) и не изучено влияние гравитационных сил на кровенаполнение мягких тканей шеи, спинного и продолговатого мозга при изменении положения тела плода в утробе матери. Требует более углубленного изучения вопрос о величине и направлении сил, вызывающих травмы шейного отдела позвоночника в родах и акушерских пособиях.
Решению этих актуальных проблем и посвящено настоящее исследование. Знание механизма и сил, вызывающих катальные повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, диско-связочных структур, мышц и других мягких тканей шеи позволит разработать приемы профилактики родовых повреждений и их ранней реабилитации.
Целью данного исследования является обоснование принципов комплексной лучевой диагностики некоторых механизмов повреждений и нарушений кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга у детей в родах и их морфологическое изучение в условиях эксперимента.
Задачи исследования;
-
Обоснование филогенетических предпосылок возникновения повреждений шейного отдела позвоночника, нарушений кровоснабжения и патогенеза сосудистых нарушений в спинном мозге при родовой травме.
-
Установление диагностических возможностей лучевых методов яс-
следования (рентгенографии, рентгеновазографии, электрорентгенографии, ультразвукового сканирования) в изучении механизмов и выявлении повреждений шейного отдела позвоночника.
-
Обоснование морфологических изменений при повреждениях позвоночника у детей в родах и сопоставление их с результатами экспериментальных моделей травм шейного отдела позвоночника.
-
Моделирование травм шейного отдела позвоночника и изучение динамики объема движений головы ребенка.
-
Изучение влияния гравитационных сил на кровоснабжение мышц шеи, продолговатого и спинного мозга в эксперименте.
-
Разработка классификации родовых повреждений шейного отдела позвоночника.
Научная новизна. Впервые, на основании экспериментальных исследований, с использованием лучевых методов диагностики (рентгенография, рент-геноконтрастные методы, электрорентгенография, УЗИ) и морфологической верификации, обоснованы основные механизмы повреждений мышц, мягких тканей шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника (ШОП), а также нарушений кровоснабжения спинного мозга у детей в родах. Определено изменение объема движения головки ребенка в зависимости от вида моделированной травмы ШОП.
Доказано влияние гравитационных сил на кровенаполнение мышц шеи, спинного и продолговатого мозга в зависимости от изменения положения тела.
Разработаны модели сгибательной компрессионной, боковой наклонной тракционно-компрессионной, продольной тракционной и разгибательной компрессионной травм шейного отдела позвоночника.
Разработана рабочая клинико-морфологическая классификация повреждений шейного отдела позвоночника в родах.
Практическая значимость. Обоснование механизмов натальных повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, диско-связочных структур, мышц и других мягких тканей шеи с учетом
величины вызывающих их сил, способствует разработке приемов профилактики родовых повреждений.
Изучение влияния гравитационных сил, с учетом положения плода, позволяет выделить группу риска и организовать ведение родов с учетом отягощающих факторов.
Комплексная лучевая диагностика дает возможность раннего выявления повреждений мягких тканей, костно-диско-связочных структур, сосудистых образований и определения дальнейшей тактики ведения таких пациентов.
Наличие кефалогематом после прохождения ребенка через родовые пути является признаком наличия повреждении головы и шейного отдела позвоночника и требует повышенного внимания медицинского персонала.
Увеличение объема движений в шейном отделе позвонрчника после применения акушерских пособии способствует развитию вторичных, сосудисто-нервных поражений. Своевременная коррекция патологии служит мерой их профилактики, а также может предупредить развитие кривошеи и раннего остеохондроза ШОП.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения лучевой диагностики и акушерской клиники № 1 РМКО МЗ РТ (г. Казань), учебный и лечебный процесс на кафедрах детской неврологии, лучевой диагностики, акушерства и гинекологии № 1 и № 2, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения и результаты' диссертации были доложены и обсуждены на: I Съезде педиатров и акушеров-гинекологов ТССР: «Здоровый ребенок: проблемы, поиски, пути решения" (Казань, 1988); Научно-практической конференции: «Молодые ученые - практическому здравоохранению" (Казань, 1989); Первом международном конгрессе вертебро-неврологов. (Казань, 1991); Научной конференции, посвященной 90-летню со дня рождения чл.-корреспондента АМН СССР, проф. Б.В.Огнева (Москва, 1991); Научной конференции «Современные аспекты чрескостного ос-
теосинтеза" (Казань, 1991); Научной конференции «Проблемы детской неврологии» (Казань, 1991); XI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Смоленск, 1992г); Втором международном конгрессе вертеброневрологов (Казань -Москва, 1992); Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения» (Казань-Альметьевск, 1992); Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР И.Р.Петрова и 70-летию со дня рождения академика АМН СССР В.К.Кулагина (С.Петербург, 1993); Республиканской научно-практической конференция «Новые методы диагностики и лечения» (Нижнекамск, 1994); III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов Российской Федерации (Тюмень, 1994); Научной конференции: «Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики» (Казань, 1995); Республиканской научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» (Казань, 1996); Межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики, детской неврологии, акушерства и гинекологии № 1 и № 2, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры лучевой диагностики Казанского государственного медицинского университета, отделения лучевой диагностики Республиканского медицинского клинического объединения МЗ РТ, отдела лучевой диагностики, хирургического отделения РМДЦ (Казань, 1999).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155 работ отечественных авторов, 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 174 рисунками, 17 таблицами.
