Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
І.І.Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей 10
1.1.1 . Патофизиология, заболеваемость, смертность 10
1.1.2. Клиника и дифференциальная диагностика 13
1.1.3. Артериальная недостаточность при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и методы ее оценки 15
1.2. Современные физические представления о магнитно-резонансной ангиографии 20
1.2.1 Бесконтрастная магнитно-резонансная ангиография 20
1.2.2. Магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением 23
1.3. Современные методы визуализации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.29
1.3.1. Цифровая субтракционная ангиография 29
1.3.2. Рентгеновская компьютерная ангиография 31
1.3.3. Цветная дуплексная сонография 33
1.3.4. Магнитно-резонансная ангиография 34
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Исследуемый материал 39
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Цифровая субтракционная ангиография 40
2.2.2. Комбинированный «пошаговой» метод магнитно - резонансной ангиографии 41
2.2.3. Болюсный метод магнитно-резонансной ангиографии 48
2.3. Методы статистического анализа 51
2.4. Оценка магнитно-резонансных ангиограмм 52
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Временные параметры контрастирования различных отделов артерий нижних конечностей 54
3.2. Результаты «пошаговой» комбинированной магнитно резонансной ангиографии артерий нижних конечностей 59
3.3. Результаты болюсного метода магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей в комбинации с двухмерной «время-пролетной» магнитно-резонансной ангиографии артерий голени 61
3.4. Визуальная оценка магнитно-резонансных ангиограмм 62
3.5 Ошибки и артефакты при проведении магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением 77
Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список основной использованной литературы 93
- Патофизиология, заболеваемость, смертность
- Магнитно-резонансная ангиография
- Временные параметры контрастирования различных отделов артерий нижних конечностей
- Ошибки и артефакты при проведении магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением
Введение к работе
з
Актуальность темы. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2003).
Внутриартериальная рентгенангиография до последнего времени являлась «золотым» стандартом среди технических методов диагностики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако частота осложнений метода вследствие инвазии варьирует от 0.02 до 9% (Thalhammer С, Kirchherr A.S., Uhlich F. et al., 2000). Риск, вызванный введением йодсодержащих контрастных веществ включает развитие аллергических реакций и контраст индуцированных нефропатий (Nastri M.V., Baptista L.P., Baroni R.H. et al., 2004). Кроме того, трудности оценки состояния стенок сосудов при выполнении рентгенангиографии снижают ее диагностическую ценность при аневризмах аорты (Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е. 2000). Периферические сосуды (ниже уровня подколенной артерии) до 23% случаев, не обнаруживаемые при проведении рентгенангиографии, визуализируются при применении двухмерной «время-пролетной» магнитно-резонансной ангиографии (Tatli S., Lipton М., Davison В. et al., 2003). Поэтому рентгенангиография не во всех случаях оказывается «золотым» стандартом для выявления патологии артерий нижних конечностей (Visser К., Hunink. М, 2000).
Магнитно-резонансная ангиография, являясь неинвазивным исследованием с отсутствием нефротоксического воздействия магнитно-резонансных контрастных веществ и лучевой нагрузки, предоставляет возможность объективной оценки периферических сосудов (Синицин В.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А. и соавт., 2001; Свиридов Н.К., Глаголев Н.А. и соавт., 2002).
На сегодняшний день фирмы-производители предлагают магнитно-резонансные томографы, оснащенные ^"Т'^'-уТ'ЫМИ -«""ум-^ч*-1""
последовательностями, специальными поверхностными сосудистыми катушками, автоматически двигающимся столом и шприцом-инъектором. Несомненно, это улучшает и качество получаемых ангиограмм, и сокращает время на исследование. Однако, оснащение томографа данными устройствами не всегда экономически доступно. Поэтому остается актуальным вопрос о выборе оптимального метода выполнения магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей на магнитно-резонансных томографах, неоснащенных выше упомянутыми устройствами. В связи с чем и было предпринято данное исследование.
Целью работы явилось повышение эффективности диагностики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей на основе применения алгоритма методов магнитно-резонансной ангиографии.
Задачи исследования.
1. Определить время контрастирования различных отделов артерий
нижних конечностей после внутриаортального введения контрастного
вещества по данным цифровой субтракционной ангиографии и оценить
возможность применения полученных данных при проведении
«пошаговой» магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних
конечностей с контрастным усилением.
2. Определить диагностическую значимость комбинированного
«пошагового» метода магнитно-резонансной ангиографии, по-сравнению с
цифровой субтракционной ангиографией, для визуализации артерий
нижних конечностей у больных с симптомами ишемии нижних
конечностей.
-
Предложить способ мануального перемещения стола магнитно-резонансного томографа для выполнения болюсного метода магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей.
-
Выявить диагностическую ценность предложенного болюсного метода магнитно-резонансной ангиографии для визуализации артерий
5 нижних конечностей у больных с симптомами ишемии нижних конечностей, по-сравнению с цифровой субтракционной ангиографией.
5. Провести оценку диагностической значимости болюсного метода в
комбинации с двухмерной «время-пролетной» магнитно-резонансной
ангиографией артерий голени, по-сравнению с цифровой субтракционной
ангиографией у больных с симптомами ишемии нижних конечностей.
6. На основании полученных данных предложить алгоритм
выполнения магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних
конечностей у больных с симптомами ишемии нижних конечностей
различной степени тяжести.
Научная новизна. Впервые определены временные характеристики
заполнения контрастным веществом различных отделов артерий нижних
конечностей по данным цифровой субтракционной ангиографии и
проведен анализ полученных данных с позиции выполнения
«пошагового» метода магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением.
Предложен способ выполнения болюсного метода магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей на магнитно-резонансном томографе, неоснащенного системой автоматического перемещения стола и быстрым началом сканирования.
Определена диагностическая значимость методов магнитно-резонансной ангиографии для оценки состояния различных сегментов артерий нижних конечностей.
Разработан алгоритм клинического применения различных методов магнитно-резонансной ангиографии в зависимости от степени тяжести ишемии нижних конечностей.
Практическая значимость. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику способ перемещения стола магнитно-резонансного томографа, позволяющий выполнять болюсный метод магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей на магнитно-
резонансном томографе, неоснащенном системой автоматического перемещения стола и быстрым началом сканирования.
Определена диагностическая значимость методов магнитно-резонансной ангиографии для визуализации различных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с симптомами ишемии нижних конечностей различной степени тяжести.
Определена роль клинического применения методов магнитно-резонансной ангиографии.
Разработан алгоритм выполнения магнитно-резонансной
ангиографии артерий нижних конечностей у пациентов с симптомами ишемии нижних конечностей различной степени тяжести. Положения, выносимые на защиту:
1. Магнитно-резонансная ангиография позволяет с высокой
точностью диагностировать локализацию, протяженность и степень
поражения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних
конечностей, и результаты магнитно-резонансной ангиографии
сопоставимы с результатами цифровой субтракционной ангиографии.
2. При проведении «пошагового» метода магнитно-резонансной
ангиографии с контрастным усилением визуализация дистальных отделов
артерий нижних конечностей (артерий голени) может быть затруднена из-
за широкой вариабельности времени появления контрастного вещества на
данном уровне.
3. Предложенный способ перемещения стола магнитно-резонансного
томографа позволяет выполнять болюсный метод магнитно-резонансной
ангиографии на магнитно-резонансном томографе, неоснащенном
системой автоматического перемещения стола и быстрым началом
сканирования.
4. Болюсный метод магнитно-резонансной ангиографии является
высокочувствительным и специфичным методом для визуализации
артерий аорто-подвздошной и бедренной области.
5. При затрудненной визуализации артерий голени или у больных с тяжелой степенью ишемии болюсный метод магнитно-резонансной ангиографии целесообразно дополнять двухмерной «время-пролетной» магнитно-резонансной ангиографией артерий голени.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции «День радиолога» (Казань, 2003), международном симпозиуме по применению гадовиста в клинической практике (Испания, Малага, 2003), на Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004) и межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики КГМА, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, курса сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС кафедры хирургических болезней №2 КГМУ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования
внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики
Государственного учреждения «Межрегиональный клинико-
диагностический центр» МЗ РТ, а так же используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 114 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы, содержащего 77 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 62 рисунками, 14 таблицами, 5 диаграммами.
Патофизиология, заболеваемость, смертность
Болезни системы кровообращения и, в частности, окклюзирующие заболевания церебральных, коронарных, периферических артерий являются распространенной патологией, как в западных индустриальных странах, так и в России. Последней стадией большинства артериальных заболеваний является окклюзия просвета артерии, поэтому специалисты чаще пользуются понятием об окклюзирующих заболеваниях артерий.
За последние 5 лет заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы возросла на 22%. В структуре общей смертности на долю болезней системы кровообращения приходится более половины случаев смерти (56%), кроме того, они являются основной причиной инвалидизации населения (43.3%) (Здравоохранение России, 2000).
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2003). Так по данным Трансантлантического консенсуса (2000) их частота составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год. Другие авторы указывают, что количество больных страдающих хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей достигает 600-800 человек на 1млн. жителей (Самодай В.Г., Пар-хисенко Ю.А., Яценко Н.А. и соавт., 2003). Частота заболеваемости ок-люзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей зависит от возраста, на их долю приходится 35%о лиц в возрасте старше 65 лет (Гришин И.Н., Савченко А.Н.,1980; Дадвани С.А., 1994). По данным B.C. Савельева и В.М.Кошкина (1997) частота оклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в 0.3%о случаев приходится на четвертую декаду жизни, в 1% - на пятую, 2-3% - на шестую, в 5-7% - на седьмую.
II Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей общепринято подразделять на острые и хронические формы. Причиной острых артериальных окклюзии являются, как правило, тромбэмболии или острые артериальные тромбозы, возникшие на фоне уже имеющихся хронических стенотических изменений. В подавляющем большинстве случаев (81.8%) хронические формы окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей вызваны атеросклерозом (Смоленский B.C., 1964; Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А., 1974; Акулова Р.Ф., 1975; Краковский Н.И., Колесникова Л.Х., Пивоварова Г.М., 1978; Fiorani P., Pistolese R., Spartera С, 1984; Савельев B.C., Кошкин В.М.,1997; Gordon I., 2001).
По определению ВОЗ атеросклероз - это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификатов и сопутствующих изменений в средней оболочке (ме-дии) (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Черепелко Г.В., 2003). Атеросклероз является лишь разновидностью артериолоскле-роза, являющегося следствием нарушения обмена липидов и белков (метаболический артериолосклероз). Именно в таком толковании термин "атеросклероз" был введен Маршаном в 1904 году, а позднее Н.Н.Аничков обосновал его экспериментальными исследованиями. Поэтому, атеросклероз известен как болезнь Маршана-Аничкова (Ильинский Б.В., 1977; Струков А.И., Серов В.В., 1995). Исследования последних лет в развитии атеросклероза указывают на важную роль инфекционных факторов, в частности вирус простого герпеса и Chlamydia pneumonia (Kaklsson L., Gnarpe J., Naas J., et al. 2000; Абакумова Ю.В., Арда-матский P.A., 2000; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Матюшкин А.В. и соавт., 2003).
Среди других наиболее частых причин оклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей выделяют: неспецифический аортоартериит (9%), диабетическую ангиопатию (6%), об л итерирующий тромбангоит (1.4%), болезнь Рейно (1.4%) и, реже, экстравазальные компрессии (Захарова Г.Н., 1973; Семенкова Е.Н., 1988; Lie J.T., 1992; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и со-авт., 2000; Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М. и соавт., 2003; Ро-верда Ж.А., 2004).
Больные с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с распространенными атеросклеротическими изменениями представляют собой неблагоприятную группу в отношении факторов риска развития основных сердечно-сосудистых заболеваний. Частота выявления симптомов ишемических заболеваний сердца и головного мозга, у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в течение последних 3-4 лет возросла с 44% до 72% и с 13% до 26% соответственно. Смертность больных с оклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей за три года наблюдения составила 19%, за 5 лет - 31%. Непосредственной причиной смерти больных с оклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в 48% случаев явились тромботические осложнения и в 39% - онкологическая патология. Общая частота тромботических осложнений у больных, наблюдаемых в течение более 4 лет составила 26%. (Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов B.C., 1987; Покровский А.В., 1997; Комаров А.Л., Панченко Е.Л., Деев А.Д., 2000; Маклакова М.П., Рудуш В.Э., 2003). По данным К.Г.Абалмасова, Ю.И. Бузиашвили, К.М. Морозова и соавт. (2004) причинами ампутаций нижних конечностей в 90% случаев является сосудистая патология.
Хронические окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей в течение долгого периода времени чаще всего развиваются бессимптомно (на протяжении 5 лет встречаются в 3 раза чаще симптоматических). Их развитие ускоряется различными факторами риска. В сложных случаях для формулировки диагноза предлагается, в первую очередь, исключить факторы риска раннего атеросклероза, проанализировать клинико-анамнестические данные с учетом результатов инструментальных методов исследования, таких как дуплексное сканирование и аортография (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2000; Лелюк В.Г., Карпачев М.В., Кутузова А.Б. и соавт., 2001). Отдаленный прогноз заболевания, в целом, как известно, неблагоприятный.
Магнитно-резонансная ангиография
Первое зарегистрированное наблюдение кровотока при проведении магнитно-резонансной томографии было отмечено W. Hinshaw (1977), который наблюдал увеличение сигнала от сосуда при его поперечном сканировании. В клинической практике магнитно-резонансная ангиография (MPА) стала применяться в середине 80-х годов (Wedeen V.J., Meuli R.A, Edelman R.R. et al., 1985; Meuli R.A., Wedeen J., Geller S.C. et al., 1986). Первоначально МРА нашла широкое применение в нейроваску-лярной патологии (Masaryk T.J., Modic М.Т., Ruggieri P.M., et al., 1989; Masaryk T.J., Modic M.T., Ross J.S., 1989; Keller P.J., Drayer B.P., Fram E.K. et al., 1989). Несколько позднее появились работы о применении МРА для визуализации легочного сосудистого рисунка (Foo Т., MacFall J., Hayes С. et al., 1992; Grist Т., Sostman H., MacFall J., et al. 1993), сосудов брюшной полости (Li D., Haacke E., Mugler J. et al., 1994; Артюхина Е.Г., Щербюк A.H., Синицин В.Е. 2004) и даже коронарных артерий (Cho Z., Mun С, Friedenberg R., 1991; Edelman R.R., Manning W.J., Burstein D. etal, 1991).
Анализ обзора литературы по диагностической значимости МРА артерий нижних конечностей с 1991 по 1999 год выявил, что специфичность и чувствительность метода у разных авторов колебалась в широких пределах. Так, при применении двухмерной «время-пролетной» МРА чувствительность варьировала от 64 до 100% а специфичность 68-96% (Nelemans P.S., Leiner Т., Henrica C.W. et al., 2000). Точность проведения МРА зависит от анатомического уровня. Для двухмерной «время-пролетной» МРА была выявлена следующая убывающая последовательность: артерии голени - бедренно-подколенная область — аорто-подвздошная область (Huber T.S., Back M.R., Ballinger R.J. et al., 1997). Применение «время-пролетной» методики ограничено на уровне подвздошных артерий в связи с извитостью сосудов и движения брюшной стенки (Snidow J.J., Aisen A.M., Harris V.J. et al., 1995; Rofsky N.M., Johnson G., Adelman M.A. et al., 1997; Poon E., Yucel E.K., Pagan-Marin H. et al., 1997; Quinn S.F., Sheley R.C., Szumowski J. et al., 1998; Eijun Sueyoshi, Ichiro Sakamoto, Yohjiro Matsuoka et al., 1999). Кроме того, качество получаемых изображений снижено из-за колебаний скоростных потоков за время сердечного цикла, пульсации сосудистой стенки и обратного диастолического потока насыщенных (сатурированых) протонов крови от пресатурированного слоя. Применение сердечной синхронизации позволяет снизить подобные артефакты (Но K.Y., de Haan M.W., Oei Т.К. et al., 1997; Синицин B.E., Дадвани С.А., Мершина Е.А. и соавт., 2001). Так же отмечаются трудности применения бесконтрастной МРА для визуализации аневризматических расширений аорты в связи с ослаблением сигнала турбулентными потоками в полости аневризмы (Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Синицин В.Е. и соавт., 2004). Существенным недостатком метода является использование катушек с небольшим полем, что требует постоянного их перемещения, в результате чего, увеличивается продолжительность исследования (Owen R., Carpenter J., Baum R. et al., 1992; Cambria R.P., Yucel E.K., Brewster D.C. et al., 1993; Kojima K.Y., Szumowski J., Sheley R.C. et al., 1995; Hoch J.R., Tullis M.J., Kennell T.W. et al., 1996; Martin A.J., McLoughlin R.F., Chu K.C. et al., 1998). При выполнении бесконтрастной МРА возможна переоценка степени и распространенности стеноза, по сравнению рентгеновской ангиограифей (Вос-конян Ю.Э., Вырвыхвост А.В., Вафин А.З. и с соавт., 2001). А из-за наложения пресатурации возможно подавление сигнала от ретроградного артериального кровотока, что приводит к переоценке длины окклюзии (Hertz S.M., Вашп R.A., Owen R.S. et al., 1993; Swan J.S., Korosec F.R., Heisey D.M. et al., 1995; Ho K.Y, de Haan M.W., Oei Т.К. et al., 1997; Kaufman J.A., McCarter D., Geller S.C. et al., 1998). Прямое расположение сосудов голени является оптимальным при использовании «время-пролетной» МРА (Glickerman D.J., Obregon R.G., Schmiedl U.P. et al., 1996; Cortell E.D., Kaufman S.C, Cambria R.P. et al., 1996; Watanabe Y., Dohke M., Okumura A. et al., 2000; Neil M., Rofsky M.A., Adelman D.F, 2000). По данным R.S. Owen (1992, 1993) и J.P. Carpenter (1992) применение «время-пролетной» МРА информативнее (на 13-23%) рентегнангио-рафии для визуализации сосудов нижних конечностей ниже уровня подколенной артерии. МРА с контрастным усилением позволяет избежать артефактов от турбулентного движения крови, сокращается время исследования и имеет преимущества по сравнению с бесконтрастной МР-ангиографией, особенно в оценке аорто-подвздошного сегмента (Douek Р.С., Revel D., Chazel S. et al., 1995; Snidow J.J., Johnson M.S., Han-is V.J. et al., 1996; Poon E., Yucel E.K., Pagan-Marin H. et al., 1997; Poon E., Yucel E.K., Pagan-Marin H. et al., 1997; Quinn S.F., Sheley R.C, Szumowski J., et al., 1998; Quinn S.F., Sheley R.C, Semonsen K.G. et al., 1998; Rofsky N.M., Adelman M.A., 2000). Вместе с тем, проблема четкой магнитно-резонансной визуализации артерий голени с контрастным усилением до сих пор не решена, что связано с трудностями совмещения болюсного прохождения контрастного вещества и К-пространства, низкой концентрацией магнитно-резонансного контрастного средства, а также интерференцией контрастируемых вен (Reid S.K., Pagan-Marin H.R., Menzoian J.O. et al., 2001; Thomas K.F., Ho V.B., Hood M.N. et al., 2001; Hentsch A., As-chauer M., Balzer J.et al. 2003; Tatli S., Lipton M., Davison В., 2003). Так по данным S.K. Reid, H.R. Pagan-Marin, J.O. Menzoian et al, (2001) у больных с ишемией III-IV ст, специфичность назначения терапии, по данным МРА с контрастным усилением составила 33%. Так как пациенты этой группы имеют поражением мелких периферических артерий, визуализация которых при проведении МРА с контрастным усилением затруднена, в отличие от больных с симптомами премежающей хромоты, у которых наблюдаются поражения крупных магистральных артерий.
Завершая обзор литературы следует признать, что в настоящее время не существует идеального метода визуализации для оценки артерий нижних конечностей.
ЦДС дает возможность проводить сканирование в нескольких плоскостях, изучать сосудистую стенку, плотность и структуру атеро-склеротических бляшек, гемодинамические параметры кровотока, сегменты, выключенные из кровообращения в результате окклюзии. Однако ЦДС является субъективным, имеет небольшую зону анатомического охвата, чаще встречаются артефакты, отсутствуют костные ориентиры, менее стандартизованы результаты обследования, а полученные результаты существенно зависят от квалификации оператора (Visser К., Hunink. М. 2000).
Применение рентегновской компьютерной ангиографии в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечноситей затруднено из-за характерных технических ограничений (изображение в поперечных срезах, плохое разрешение по z-оси в сравнении с магнитно-резонансной ангиографией, кальцификация стенок сосуда). Однако широкое внедрение в клиническую практику мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяет улучшить визуализацию артериального бассейна (Horton К.М., Fishman Е.К. 2000; Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Синицин В.Е. с соавт., 2004; Catalano С, Fraioli F., Laghi A. et al., 2004)
Временные параметры контрастирования различных отделов артерий нижних конечностей
Результаты анализа времени появления контрастного вещества в артериях нижних конечностей по данным ЦСА показали, что артерии тазового сегмента контрастировались в 85% случаев на 2-й секунде после появления контрастного вещества в абдоминальном отделе аорты (таблица 3.1.1. диаграмма З.1.1.), при этом не отмечено асимметричности времени контрастирования артерий на этом уровне (таблица 3.1.2).
Заполнение контрастным веществом бедренного сегмента у 74% больных наблюдалось на четвертой секунде, после появления контрастного вещества в абдоминальном отделе аорты (таблица З.1.1., диаграмма З.1.2.), асимметричность времени контрастирования наблюдалась лишь у 7% больных (таблица 3.1.2.)
Время заполнения контрастным веществом бедренно-подколенного сегмента было более вариабельно и составляло 6 секунд у 38 %, 8 секунд у 23%), 10 секунд у 21% больных (таблица З.1.1., диаграмма 3.1.3), асимметричность времени контрастирования наблюдалась у 16% больных (таблица 3.1.2)
Временная вариабельность появления контрастного вещества в области трифуркации составляла от 8 секунд (22%) до 30 секунд (2%) (таблица З.1.1., диаграмма 3.1.4.), асимметричность времени контрастирования наблюдалась у 26% больных (таблица 3.1.2).
Наибольшая временная вариабельность контрастирования была найдена на уровне берцового сегмента (таблица 3.1.1, диаграмма 3.1.5). Асимметричность времени контрастирования на данном уровне была выявлена у 35%) больных (таблица 3.1.2.).
Широкая временная вариабельность появления контрастного вещества на уровне берцового сегмента не позволяет совместить появление контрастного вещества с К-пространством при проведении «пошагового» метода МРА с контрастным усилением при ориентации на время появления контрастного вещества в абдоминальном отделе аорты. Учитывая полученные данные для визуализации артерий голени, при проведении «пошагового» метода МРА, мы отказались от проведения МРА с контрастированием данной области, заменив ее применяя двухмерной «время-пролетной» МРА.
Ошибки и артефакты при проведении магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением
В данной работе у большинства пациентов исследование начиналось с проведения двухмерной «время-пролетной» МРА артерий голени, так как первоочередное введение контрастного вещества приводит к появлению контраст-усиленного венозного рисунка, что вызывает затруднение интерпретации полученных данных (рисунок 3.17.).
В процессе проведении МРА с контрастным усилением необходимым условием получения качественного изображения является совпадение по времени заполнения контрастным веществом исследуемой области и сбора данных в центральную часть К-пространства. Наиболее часто встречающиеся ошибки связаны с более ранним или поздним по времени сбором информации центральной частью К-пространства, при прохождении контрастного вещества в исследуемой области. Так, раннее начало сканирования характеризуется появлением артефакта, визуализируемого в виде отсутствия сигнала в центральной части сосуда (рисунок 3.18). Появление данного артефакта объясняется тем, что при раннем начале сканирования накопление информации («сигнала» от контрастного вещества) происходит преимущественно не в центральной, а периферической части К-пространства.
Определенные трудности при выполнении МРА с контрастным усилением возникают в момент «центрации», или выбора места расположения и толщины среза с целью охвата всех сосудов в зоне интереса. Участки сосудов, не включенные в область сканирования могут быть ошибочно интерпретированы, как стенозированные (рисунок. 3.20 а, б) или окклюзиро-ванные (рисунок 3.21 а, б, в).
Следует отметить, что ткани, имеющие короткое время ТІ- релаксации (костная, жировая ткань) также, как и контрастное вещество дают высоко интенсивный сигнал и могут затруднять интерпретацию полученных МР-ангиограмм, поэтому использование метода субтракции позволяет исключить подобные артефакты (рисунок 3.22 а, б).
