Содержание к диссертации
Введение
Глава I.. Современное состояние вопроса о возможностях лучевых методовюбследованияш планировании стоматологической имплантации :... 12
1.1. Современные тенденции-стоматологической имплантологии 12
1.2. Методы лучевойдиагностикиів планированиистоматологической имплантации 21
Глава II. Общаяхарактеристика собственного материала и методов
2.1 Общая характеристика обследованных больных 32."
2.2 Методьгисследования пациентов. 34
2.2.1..Общийгплан.обследованияшациентов: 34
2.2.2: Мётоды.клинико-лабораторного обследованияпациентов : 35 ,
2.2.3. Методы лучевого исследования: .36
2.2:4; Статистическая обработка. 521
Глава III Резулбтатьтлучевого»обследования пациентов припланиров ании стоматологическойимплантации : 54
3:1.. Результаты лучевыхметодов-исследования припланировании стоматологической имплантации на- верхней челюсти; 54
3:2. Результатьмучевых методов исследования при планировании стоматологической имплантации на нижней челюсти 78
Глава IV. Результаты лучевых методовжследованияпри" планировании стоматологической имплантации после предварителбных костно-восстановительных операций дог
4:1. Рентгенологическая семиотика костнопластических материалов; применяемых для-костно-реконсруктивных операций перед дентальной имплантацией;(экспериментальное исследование). 101
4.2. Результатылучевого обследования пациентов при планировании дентальной имплантации на верхней челюсти после костно-реконструктивных операций 1.10
4.3. Результаты лучевого обследования пациентов при планировании дентальной имплантации на нижней челюсти после костно-реконструктивных операций 124
Заключение 135
Выводы 156
Практические рекомендации 157.
Список литературы.
- Методы лучевойдиагностикиів планированиистоматологической имплантации
- Мётоды.клинико-лабораторного обследованияпациентов
- Результатьмучевых методов исследования при планировании стоматологической имплантации на нижней челюсти
- Результатылучевого обследования пациентов при планировании дентальной имплантации на верхней челюсти после костно-реконструктивных операций
Введение к работе
Актуальность исследования
Коррекция различных видов адентии с помощью ортопедических конструкций, установленных на имплантаты, на сегодняшний день признана самым эффективным и востребованным способом (Панин А.М., 2008; Робустова Т.Г., 2008; Probster L., Freesmeyer W., 2009).
Лучевые методы исследования имеют решающее значение на всех этапах стоматологической имплантации, и особенно, при её планировании (Робустова Т.Г., 2003).
Основной лучевой методикой, применяемой на этапе планирования дентальной имплантации, остается ортопантомография (ОПТГ). Она позволяет получить общее представление о состоянии зубных рядов, костной ткани пародонта и периодонта. В то же время, плотность костной ткани по ортопантомограмме достоверно определить невозможно (Probster L., Freesmeyer W.,2009).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, позволяет значительно расширить диагностические возможности ортопантомографии. Имеется возможность определения структуры и плотности костной ткани, высоты и ширины альвеолярного гребня в зоне предполагаемой имплантации, уточнения состояния верхнечелюстных пазух, их слизистой оболочки, оценки возможности установки и выбора имплантатов с учетом состояния костной ткани (Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006).
Дентальная объемная томография (ДОТ), обладая всеми достоинствами мультиспиральной компьютерной томографии, имеет ряд преимуществ при планировании стоматологической имплантации – низкую лучевую нагрузку, первично трехмерный характер изображений, специализированное программное обеспечение, позволяющее расширить возможности для предоперационной диагностики и планирования дентальной имплантации (Dalt A., Miles А., 2008; Dreiseidler T., Mischkowski R.A., 2009).
С помощью специализированных программ обработки изображений компьютерной томографии стало возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных ситуациях правильно планировать операцию имплантации, выбирать оптимальные имплантаты и математически рассчитывать места их установки (Робустова Т.Г., 2009). Однако виртуальное планирование имплантации с помощью дополнительного программного обеспечения с последующим изготовлением хирургических шаблонов выполняется крайне редко (Гончаров И.Ю., 2009).
В отечественной и зарубежной литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных использованию современных лучевых методов, а также дополнительного программного обеспечения, применяемых при планировании дентальной имплантации. В настоящее время не определены с позиции доказательной медицины диагностические возможности различных методов лучевой диагностики (ОПТГ, ДОТ, МСКТ) в предоперационном периоде, в том числе у пациентов с дефицитом костной ткани и необходимостью выполнения костно-реконструктивных операций (КРО); не разработаны объем и последовательность лучевого обследования пациентов на этапах планирования стоматологической имплантации. Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики на этапе планирования стоматологической имплантации.
Задачи исследования
-
Проанализировать основные этапы лучевого обследования при планировании стоматологической имплантации, а также в ходе предварительных костно-реконструктивных операций при дефиците костной ткани.
-
Определить диагностическую эффективность лучевых методов исследования (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) в предоперационной диагностике стоматологической имплантации, планировании и контроле костно-восстановительных операций перед имплантацией.
-
Уточнить и дополнить лучевую семиотику состояний зубочелюстной системы на всех этапах предоперационной диагностики.
-
Определить значение дополнительного программного обеспечения компьютерной томографии в планировании стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.
-
Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации.
Научная новизна исследования
Работа является первым исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей лучевых методов диагностики на этапе планирования стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций. Впервые достоверно определены диагностические возможности различных лучевых методов и методик (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) в стоматологической имплантологии, подробно описана лучевая семиотика состояний зубочелюстной системы при планировании дентальной имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций. На основании полученного материала разработаны критерии оценки и алгоритм лучевого обследования пациентов на предоперационном этапе дентальной имплантации. Определена роль дополнительного программного обеспечения при планировании дентальной имплантации и дополнительных костно-восстановительных операций (КВО).
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности разных методов лучевой диагностики (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) в предоперационной диагностике, планировании и контроле эффективности костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией, сформулированы показания, объем и последовательность их применения.
Подробно описана методология проведения лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации. Изучена, описана и экспериментально обоснована семиотика костно-пластических материалов (КПМ), применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей при дефиците костной ткани перед операцией дентальной имплантации. Разработаны и сформулированы алгоритмы, критерии оценки и протокол лучевого обследования пациентов на этапе планирования стоматологической имплантации, в том числе у пациентов с дефицитом костной ткани. Показано значение дополнительного специализированного программного обеспечения при планировании имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Предоперационная диагностика и планирование стоматологической имплантации должно проводиться с использованием высокотехнологичных лучевых методов (дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии).
2. Применение дополнительного специализированного программного обеспечения для компьютерной томографии позволяет повысить эффективность предоперационного планирования стоматологической имплантации.
3. Планирование предварительных костно-восстановительных операций оптимально проводить на основе данных дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии с применением специализированного программного обеспечения.
4. Контроль эффективности костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией целесообразно осуществлять с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики с учетом рентгенологической семиотики костно-пластических материалов.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301), а также в рамках Гранта Президента РФ по поддержке молодых российских ученых – кандидатов наук МК-1929.2010.7 «Лучевая диагностика в планировании и контроле хирургической коррекции при заболеваниях челюстно-лицевой области».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в клинической работе рентгеновских отделений Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, Клинической больницы им. Петра Великого ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова (г. Санкт-Петербург), в рентгеновском отделении ГКБ № 70 (г. Москва).
Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ИГМУ (г. Иркутск), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).
Личное участие
Автором лично проведен анализ результатов всех лучевых методов исследования 300 пациентов на всех этапах стоматологической имплантации. Изучена, описана и экспериментально обоснована рентгенологическая семиотика костно-пластических материалов, применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей при дефиците костной ткани перед операцией дентальной имплантации. В ходе работы разработаны критерии оценки эффективности и алгоритм лучевого обследования пациентов на этапе планирования стоматологической имплантации, в том числе при оценке эффективности дополнительных костно-восстановительных операций. На основании принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность применяемых рентгенологических методов и методик и разработан оптимальный алгоритм их применения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2008); на научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, 2008); на «Невском Радиологическом форуме – 2009» (Санкт-Петербург, 2009); на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); на XII съезде стоматологической ассоциации России Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); на I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); на V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); на VII Всероссийской научно-практической конференции «Дентал-Ревю 2010» (Москва, 2010); на XXXII Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 65-летию Великой победы (Москва, 2010); на XII съезде стоматологической ассоциации России Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2010); на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); на «Невском Радиологическом форуме – 2011» (Санкт-Петербург, 2011).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (протокол № от 11 мая 2011г.).
Публикации
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 21 публикациях, в том числе 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ контроля при дентальной имплантации» (№2401645 от 20.10.2010г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из них 129 отечественных и 76 иностранных. Работа проиллюстрирована 22 таблицами и 79 рисунками.
Методы лучевойдиагностикиів планированиистоматологической имплантации
На рубеже ХГХ-ХХ вв. появляются имплантаты- в форме корня, зуба, напоминающие древние конструкции. Важным направлением стали поиски приемлемых для имплантации-материалов. Так, Magillo J.B 1807 г. предложил имплантат из золота, Edmuns 1и Harris Н.г- фарфоровый имплантат на платиновой основе, Bonweell J- имплантат в виде золотых и иридиевых трубок, a Pedchelon I— серебряную капсулу в качестве имплантата для фарфоровой коронки [74, 84, 94, 121, 181].
Открытие остеоинтеграции явилось одним из самых значительных достижений стоматологии второй половины XX века и определило современный уровень развития имплантологии [5, 33, 35, 39, 64, 197, 205].
Отечественная имплантология- в своем развитии заметно отставала- от зарубежной: Экспериментальные и клинические исследования, российского имплантолога Н. Знаменского, посвященные имплантации искусственных зубов из аллопластических материалов в участки челюстей с восстановившейся костной тканью, о которых он доложил в 1891 году на IV Пироговском съезде и которые имели большое значение для становления мировой имплантологии, остались без последователей. Только в середине XX века И.Г.Елисеев и Э.Я. Варес возобновили исследования в области имплантологии. Далее последовал официальный запрет на исследования в области дентальной имплантологии и только на Ташкентском съезде стоматологов в 1981 году было признано отставание советской стоматологии по имплантологии [71, 72,114]. Новый этап развития отечественной стоматологической имплантологии начался после создания в 1993 году в составе Стоматологической Ассоциации России секции имплантологии. В 2000 году расширенное правление- секции имплантологии разработало современные "Положения об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов" [71, 72, 1Т4, 119].
В современной имплантологии представлено множество конструкций имплантатов и методик операций [48, 84, 128,138,203]. По методике и срокам проведения имплантации выделяют одноэтапную и двухэтапную варианты имплантации.
По форме внутрикостногоимплантата выделяют следующие основные виды: винтовые, цилиндрические, пластинчатые, в форме натурального зуба; со ступенями, с кортикальными накладками и др. [151, 154, 190].
Внутрикостные имплантаты можно разделить на три подгруппы: к первой подгруппе- относятся имплантаты корневидной формы, которые используются при достаточном объеме костной ткани. Для их установки вертикальная высота кости должна быть более 8,0 мм, толщина (щечно-язычная) - более 5,5 мм, ширина кости (медиально-дистальная) для каждого имплантата — более 6,5мм. Имплантаты пластинчатые обычно используются, когда кость является узкой и не представляется возможным применить имплантаты- корневидной формы (вертикальная высоты кости должна быть более 8 мм, толщина кости (щечно-язычная) - более 3 мм, ширина кости (медиально-дистальная) — более 10 мм. К третьей подгруппе относятся имплантаты комбинированной формы трансмандибулярные (чрезкожные) и ramus-frame. Данный вид имплантатов используется при крайне атрофированной нижней челюсти, когда высота кости недостаточна для установки имплантатов корневидной формы и может служить опорой, как съемного, так и несъемного протеза (вертикальная высоты кости должна быть более 6,0 мм, толщина КОСТРІ (щечно-язычная) - более 3,0 мм) [45, 51, 83, 129, 133, 141]. Одним из основополагающих факторов, обеспечивающих высокий эффект применения имплантатов, является правильное определение показаний к данному способу лечения. От того, насколько обоснованно выбрана имплантация как средство устранения имеющегося дефекта зубного ряда, изначально зависит успех лечения [22, 40, 56, 66; 163, 175].
Показания и противопоказания к стоматологической имплантации устанавливаются на основании анамнеза и результатов обследования пациента [1Г, 27, 61, 68, 107, 122, 165].
Показаниями к стоматологической имплантации являются: одиночные, включенные, концевые дефекты зубного ряда и полное отсутствие зубов. Противопоказания к стоматологической имплантации могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные противопоказания непосредственно связаны со здоровьем. К абсолютным противопоказаниям относятся: декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы; патологии иммунной системы (красная волчанка, полимиозит, тяжелые инфекции, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); заболевания костной системы, снижающие репарацию кости (выраженный остеопороз, врожденная остеопатия, остеонекроз, дисплазии); заболевания эндокринной системы, (гипофиза, патология надпочечников, тяжелые формы гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипопаратиреоза, сахарный диабет); злокачественные опухоли; туберкулез; СПИД и венерические заболевания [28, 34, 92, 112,152].
Мётоды.клинико-лабораторного обследованияпациентов
Первичное клиническое обследование пациентов при планировании дентальной имплантации осуществлялось хирургом-имплантологом. и состояло из анализа общего состояния пациента и- оценки местного стоматологического статуса.
Задачей первичного клинико-лабораторного этапа являлась- оценка состояният пациента с выявлением общих и местных показаний и противопоказаний, к предстоящему оперативному вмешательству, предварительное определение объема имплантационного лечения и техники его выполнения.
Предоперационное обследование включало: 1. Сбор анамнеза, осмотр пациента с целью выявления деформаций челюстно-лицевой области, определения размеров различных отделов лица и определения физиологических особенностей; 2. Оценку состояния имеющихся зубов и особенностей зубных рядов (вид прикуса, тип жевания, состояние пародонта, подвижность имеющихся зубов); 3. Определение конфигурации (рельефа) альвеолярных?, отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней, челюсти методом-пальпации, клиническая оценка их ширины; 4. Определение расстояния между зубами и альвеолярным отростком челюсти-антогониста, а также оценку межальвелярного расстояния в области отсутствующих зубов с целью возможности установки имплантатов и изготовления зубных протезов; 5. Контроль гигиены полости рта (визуальный и при необходимости инструментальный); 6. Снятие оттисков и изготовление диагностических шаблонов. При необходимости (при наличии показаний) дополнительно включали консультации врачей — ортопеда, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача, стоматоневролога. Лабораторная диагностика включала следующие исследования: 1. Общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов; лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов)(п=300; 100 %) И биохимическое исследование крови (с определением уровня глюкозы, маркеров, гепатитов А, Ви С, сифилиса, ВИЧи G-реактивного белка) (п=56; 18,7 %); 2. Оценка, иммунологического, статуса (п = 30; 10,0%); при наличии в анамнезе аллергических реакций на- протезные материалы.. (особенно металлы) проводилось определение индивидуальной переносимости имплантационных материалов методами слизисто-десневого теста и иг vitro (п= 48; 16,0%). 2.2.3. Методы лучевого исследования. 2.23". 1. Общая характеристика методов1 лучевой диагностики, применяемых при планировании дентальной имплантации. На этапах предоперационной, диагностики и планирования стоматологической имплантации всем пациентам- выполнялось лучевое обследование: ортопантомография, радиовизиография, дентальная объемная томография и мультиспиральнаякомпьютернаятомография (Табл. 3). Таблица 3 Общая характерцешка проведенных лучевых исследований. № п/п Метод лучевого исследования Количество исследований На этапепланирования.ДИ и КПО Напослеоперационномэтане 1. оптг 428 311 2. РВГ 30 3. дот 238 28 4. мскт 113 20 5. Применение дополнительного специализированного программного обеспечения 130 Перед проведением непосредственного планирования стоматологической имплантации по данным лучевого обследования (ОПТГ, РВГ, ДОТ. и МСКТ) всем пациентам производилась оценка состояния околоносовых пазух и зубочелюстной системы для выявления. сопутствующих заболеваний и состояний, а также определения противопоказаний к операции. Кроме того, проводилась оценка количественных параметров челюстей, характер и тип костной ткани в проекции планируемойшмплантации. При оценке диагностических изображений в предоперационном планировании дентальной имплантации учитывались следующие критерии: 1. Форма альвеолярного отростка верхней, челюсти и альвеолярной части нижней челюсти; 2. Высота альвеолярного отростка верхней челюсти (от вершины альвеолярного гребня до нижней стенки полости носа или нижней» стенки верхнечелюстной пазухи) и альвеолярной части нижней челюсти (от вершины альвеолярного гребня и от 5 мм толщины альвеолярной части нижней челюсти до ментального отверстия или до верхней стенки нижнечелюстного канала); 3. Толщина, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти» (у вершины альвеолярного гребня и максимальная); 4. Плотность костной тканив области предполагаемой имплантации 5. Соотношение губчатой и компактной;костной ткани в альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в проекции имплантации; 6. Тип костной ткани по классификации Lekholm and Zarb; 7. Состояние верхнечелюстных пазух на верхней челюсти (воздушность, тип пневматизации, наличие и расположение септ, состояние слизистой оболочки пазух) и состояние нижнечелюстного канала (расположение ментального отверстия и канала, наличие и расположение дополнительных ветвей нижнечелюстного канала); 8. Сопутствующая патология в области планируемой имплантации. Цифровая ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Proscan» (Planmeca, Финляндия) по стандартной методике. Укладка осуществлялась в соответствии с ориентирами световой разметки, проецируемой на лицо больного. Пациента устанавливали, максимально выпрямляя шею, чтобы условная крылоузелковая линия составляла с горизонтальной плоскостью угол 5-10 градусов, а сагиттальная плоскость световой разметки была строго перпендикулярна полу кабинета. Зубы во время-исследования в центральной окклюзии разъединяли между собой специальным прикусным пластмассовым валиком, чтобы коронки верхних и нижних зубов не перекрывали друг друга. Губы исследуемого должны были быть сомкнуты, язык прижат к верхним зубам и твердому небу. Перед проведением обследования пациент снимал съемные зубные конструкции и все металлические предметы в области исследования (сережки, цепочки, заколки).
Технические условия и режимы съемки на ортопантомографе «Planmeca Proscan» были подобраны индивидуально для каждого пациента в зависимости от телосложения, возраста и состояния зубочелюстной системы (Табл. 4).
Результатьмучевых методов исследования при планировании стоматологической имплантации на нижней челюсти
Ортопантомографият выполнялась всем пациентам на этапе планирования стоматологической имплантации на верхней челюсти независимо от вида дефекта зубного ряда и адентии. По данным ОПТГ при планировании стоматологической имплантации на верхней челюсти, выявлялись следующие сопутствующие заболевания и состояния, представленные в таблице 9:
Сопутствующие заболевания и состояния, выявляемая по данным ОПТГ на верхней челюсти (п=150) Сопутствующие заболевания и состояния Абс. % Воспалительные костно-деструктивные изменения костной ткании/или зубов 6 4,0 Ретенированные зубы в проекции планируемой имплантации 2 1,3 Остаточные корни 4 2,7 Лунка удаленного зуба 2 1,3 Дефицит места в зубном ряду 4 2,7 Остаточный пломбировочный материал в толще костной ткани и/или в верхнечелюстной пазухе 4 2,7 Хронические воспалительные заболевания нижних отделов верхнечелюстных пазух 9 6,0 Из данной таблицы видно, что по данным ОПТГ наиболее часто выявлялись рентгенологические признаки воспалительных костно-деструктивных изменений костной ткани или зубов — в 4,0 % случаев (п=6) и хронические воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух (6,0 %; п=9 случаев). По результатам ОПТГ невозможно было в полном объеме оценивать состояние верхнечелюстных пазух, а только их нижние отделы. Остаточный пломбировочный материал в толще костной ткани и в нижних отделах верхнечелюстных пазух, а также остаточные корни определялись в одинаковых процентных соотношениях (п=4; 2,7 %)(рис. 12).
ОПТГ. Пациентка Д., 43 лет. Вторичная частичная адентия. Планирование стоматологической имплантации на верхней челюсти справа и слева. В проекции отсутствующих зубов 2.2, 2.5, 2.6 выявляются фрагменты остаточного пломбировочного материала различных размеров и формы, который располагается в толще костной ткани (в области 2.2, 2.5) и проникает в нижние отделы левой верхнечелюстной пазухи (в области 2.5, 2.6).
Наличие ретенированных зубов в проекции планируемой имплантации по данным ортопантомографии определялось у 1,3 % (п=2), но определить точное положение данного зуба, расстояние от него до рядом стоящих зубов и важных анатомических структур по результатам ОПТГ не представлялось возможным. Определение дефицита места в зубном ряду, при наличии включенного дефекта зубного ряда, проводилось в 2,7 % случаев (п=4).
После выявления сопутствующих состояний и заболеваний, оценивалась высота альвеолярного отростка верхней челюсти, состояние костной ткани в области планируемой имплантации, определялось общее состояние соседних зубов, расстояние между ними, выявляли особенности строения нижних отделов верхнечелюстных пазух и носовой полости, расстояние до рядом лежащих важных анатомических структур, таких как нижняя стенка полости носа, нижняя стенка верхнечелюстной пазухи (рис.13). \
ОПТГ. Пациент Н., 38 лет. Частичная вторичная адентия, включенный дефект зубного ряда справа (отсутствие одного зуба) и слева на верхней челюсти. Планирование стоматологической имплантации на верхней челюсти в области отсутствующих зубов 1.5 и 2.5. В проекции зуба 2.6 выявляются остаточные корни зуба, с выведенным пломбировочным материалом за верхушку.
Расчет и подбор длины и диаметра имплантата по ортопантомограмме производился ориентировочно, при помощи специальной линейки с лекалами и размерами предполагаемых имплантатов (рис. 14).
После проведения измерения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти пациенты были распределены по классам в соответствии с классификацией остаточной альвеолярной кости по Cawood J.J. и Howell R.A. (Табл. 10). ТаблицаЮ Распределение пациентов в соответствии с классификацией высоты остаточной альвеолярной кости на верхней челюсти (по Cawood J. J. и Howell R. А.) по данным Oll 1 Г Высота остаточной альвеолярной кости по классам Абс. % Класс А (более 10мм) 54 36,0 Класс Б (7-9мм) 45 30,0 Класс С (4-6мм) 42 28,0 Класс Д (1 -Змм) 9 6,0 Класс Е (0мм) - Итого: 150 100,0 По результатам проведенных измерений по данным Oll 1 Г были полученьїі следующие данные: пациентов с достаточной высотой костной ткани классовіА и Ббыло 66,0 % (п=99), что составляет большую часть, а с дефицитом костной; ткани (классы Є и Д) - 34,0 % (п=51). Пациентов с классом остаточнойальвеолярной.костиклассаЕ по ОПТГ выявлено не было.
Так как-- расчет и подбор длины и диаметра имплантата по ортопантомограмме производился ориентировочно,. при- помощи специальной.линейки с лекалами и размерами предполагаемых имплантатов, выявлялись искажения- линейных размеров высоты альвеолярного отростка верхней челюсти; который выявлялся при сравнении-полученных данных с данными клинического- осмотра и показателями высоты в- условиях операционной при проведении операции стоматологической имплантации.
По результатам ортопантомографии не представлялось возможным оценить в полном объеме состояние костной ткани, определить форму и ширину альвеолярного гребня, строение и плотность, что является важным при планировании стоматологической имплантации и выборе имплантата. Также по ОПТГ невозможно былс определить правильное вестибуло-оральное положение предполагаемого имплантата и его отношение к окклюзионной плоскости и зубам антагонистам, нельзя было точно судить о взаимоотношениях верхнечелюстной пазухи и стенок альвеолы- удаляемого
Результатылучевого обследования пациентов при планировании дентальной имплантации на верхней челюсти после костно-реконструктивных операций
При обследовании пациентов и выявлении дефицита костной ткани в области планируемой имплантации (высоты и/или ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, плотности костной ткани) возникает вопрос о восстановлении формы, объема и размеров альвеолярных отделов челюстей перед проведением операции стоматологической имплантации.
Для оценки эффективности костно-реконструктивных операций перед проведением стоматологической имплантации необходимо правильно охарактеризовать и интерпретировать рентгенологическую картину состояния трансплантата и/или костнопластического материала (плотность, структуру, его расположение) на всех этапах планирования и контроля лечения. Если для костно-реконструктивной операции использовали аутотрансплантат, забранный из донорского ложа, то оценить состояние после операции не представляло сложности, поскольку проводили сравнение структуры и плотности трансплантата с окружающей костной тканью пациента.
Сложность представляла оценка состояния проведения костнореконсруктивных операций с использованием других костнопластических материалов, различных по структуре, свойствам, срокам остеоинтеграции, так как нет четких рентгенологических критериев их оценки. С этой целью было проведено экспериментальное исследование.
Целью данного исследования явилось изучение рентгенологической семиотики, экспериментальное обоснование и описание рентгенологической картины костно-пластических материалов, применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей при дентальной имплантации.
Материалы и методы: Для эксперимента был использован препарат нижней челюсти и 5 видов костнопластического материала (рис. 50).
Время рассасывания: 5-6 месяцев. 1 5. ApatosПроизводный материал: кортикальная и губчатая свиная кость.Наличие коллагена - отсутствует.Форма выпуска: гранулы гидроксиапатита.Размер гранул - стандарт 600-1000 микрон.Время рассасывания: Apatos Spongiosa (губчатая кость) - около 3-хмесяцев Apatos Cortical (кортикальная кость) - 6 месяцев; Apatos Mix(смесь кортикальной и губчатой кости) - 4 месяца. ДО
На первом этапе эксперимента было проведено рентгенологическое исследование нижней челюсти (ОПТГ) без костнопластического материала (рис. 51). На втором этапе были подготовлены 5 лунок (4.8, 4.7, 4.6 (дистальный и проксимальный корни), 4.5).
Каждый вид костнопластического материала, предварительно смоченный из шприца физиологическим раствором (0,9 % NaCl), помещали по отдельности в подготовленные лунки удаленных зубов (рис. 52). Объем помещенного костнопластического материала составлял от 0,4 до 1,0 см3, в зависимости от структуры костнопластического материала и объема лунки зуба.
В свободную лунку зуба 4.8 был помещен костный блок «DUAL-BLOCK», в лунку 4.7 - костно-пластический материал МРЗ, в лунку дистального корня зуба 4.6 - костно-пластический материал Gen-Os, в лунку проксимального корня зуба - Syntho-Graft, и в свободную лунку зуба 4.5 -костно-пластический материал Apatos mix.
На третьем этапе проводили лучевое исследование с использованием высокотехнологичных методов диагностики (ДОТ, МСКТ и МФРГ) лунок зубов, заполненных костнопластическим материалом, и оценивали полученную рентгенологическую картину.
Дентальная объемная томография выполнялась на аппарате «I-CAT» (Imaging Sciences, США) в режиме высокого разрешения: -Mand 6 cm, 30 Sec, 0.25 Voxel, - высота поля зрения (FOV) составляла 6см, режимы экспозиции были следующие: kV=120; mAs=18,5; see=0,20; воксел=0,25мм. Центрация выполнялась по оси в соответствии со световыми (лазерными) метками (рис. 53).
По данным ДОТ выявили, что костно-пластические материалы Gen-Os, Syntho-Graft и Apatos mix имеют неоднородную мелкозернистую структуру и плотно прилежат к стенкам лунок зубов. А костно-пластический материал МРЗ рентгенологически визуализируется как неоднородная бугристая крупнозернистая структура, также плотно и равномерно заполняющая лунку зуба 4.7. Кроме того определили, что костный блок - «DUAL-BLOCK», единственный из представленных костно-пластических материалов, неплотно прилежит к лунке зуба 4.8 и имеет крупноячеистую структуру с четко визуализирующимися костными балками и трабекулами. При сравнении плотностей костнопластических материалов (в HU) наибольшей плотностью обладает Syntho-Graf (1411-1575 HU) и Apatos (1209-1488 HU), а наименее плотный материал - костный блок - «DUAL-BLOCK» (226-744 HU), из-за крупноячеистого строения, и Gen-Os (688-729 HU).
Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на аппарате Phillips Brilliance-64 (Phillips, США). Укладка выполнялась в соответствии со световыми разметками, проецируемыми на препарат нижней челюсти по стандартному протоколу сканирования. В результате постпроцессорной обработки осуществлялось построение панорамных реконструкций, кросс-секций других мультипланарных реконструкций.
Для определения возможностей рентгенологических методик при контроле эффективности проведения костно-восстановительных операций и состояния костно-пластического материала, была дополнительно выполнена микрофокусная рентгенография, которую выполняли с использованием портативного микрофокусного рентгеновского аппарата «Пардус-Стома». При проведении рентгенологического исследования были подобранны индивидуальной режимы съемки с учетом структуры костной ткани: напряжение 50-55 кВ, время экспозиции - 0,2 сек, коэффициент усиления - 2. Были получены результаты исследования и характеристики КПМ, представленные в таблице 22 и (рис. 56).
