Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Радионуклидные методы исследования в ядерной кардиологии (обзор литературы) 13
1.1. Оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда радионуклидными методами 16
1.2. Применение меченных жирных кислот для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда 22
1.3. Сравнительная перфузионная и метаболическая ОФЭКТ
в оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС 30
1.3.1. Возможности сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ при инфаркте миокарда 37
1.3.2. Возможности сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда у больных хронической ИБС 39
1.3.3. Диагностические возможности сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда у больных ИБС, перенесших аорто-коронарное шунтирование 42
1.3.4. Методика сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда 46
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Характеристика РФП «1231-Йодофен» 52
2.2. Характеристика группы обследованных пациентов 53
2.3. Методика сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном 56
2.4. Сравнительная перфузионная и метаболическая ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном у лиц без ИБС 62
ГЛАВА 3. Результаты сравнительной перфузионной и метаболической офэкт миокарда в диагностике ИБС 72
3.1. Сравнение различных методов обработки перфузионных и метаболических полярных карт у больных ИБС 72
3.2. Результаты сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда у пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий 80
3.3. Сопоставление диагностических возможностей сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда и эхокардиографии при ИБС 95
3.4. Закономерности соотношения миокардиальной перфузии и метаболизма у пациентов с ИБС в зависимости от давности перенесенного инфаркта миокарда 105
3.4.1. Закономерности соотношения миокардиальной перфузии и метаболизма у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда 105
3.4.2. Закономерности соотношения миокардиальной перфузии и метаболизма у больных ИБС с давними инфарктами миокарда 111
ГЛАВА 4. Диагностические возможности и прогностическая ценность сравнительной перфузионной и метаболической офэкт миокарда у больных ИБС, перенесших акш 119
Заключение 137
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда радионуклидными методами
- Возможности сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ при инфаркте миокарда
- Методика сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном
- Сравнение различных методов обработки перфузионных и метаболических полярных карт у больных ИБС
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространенных заболеваний населения большинства экономически развитых стран (1).
Доля смертей от ИБС среди всех смертей от болезней сердца и сосудов в России наибольшая (1). На ИБС приходится примерно 2/3 всех смертей, что составляет более 1 миллиона в год (8).
«Основным диагнозом» ушедшего столетия являлся атеросклероз и его последствия, преимущественно ИБС и сердечная недостаточность (СН) (8).
Полагают, что, несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения, к 2020 году ИБС окажется самым распространенным заболеванием в мире. Кроме того, ИБС в настоящее время является основной причиной развития такого тяжелого осложнения, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН). ХСН сопровождается снижением функциональных возможностей организма, ухудшением качества жизни больных, увеличением риска заболеваемости и смертности (смертность больных в первые 2 года после установления диагноза превышает 40%) (110).
Естественно, что прогресс в диагностике коронарной болезни направлен на поиск самых ранних и чувствительных маркеров ишемии и более адекватную оценку резерва миокарда. Несмотря на успехи в области диагностики ИБС, связанные с развитием и усовершенствованием различных методов исследования - ЭКГ, ЭХОКГ, коронарографии, вентрикулографии, различных нагрузочных тестов, сложной проблемой остается оценка жизнеспособности миокарда в условиях острой и хронической ишемии (8, 16,23).
Дифференциальная диагностика зон обратимой ишемии и областей нежизнеспособного миокарда представляет собой актуальную проблему ядерной кардиологии и кардиохирургии. Известно, что секторальная дискинезия левого желудочка может быть обусловлена как областями
некроза или постинфарктного рубца, так и жизнеспособным, но гибернирующим или оглушенным миокардом (41, 165). Оценка жизнеспособности диссинергичного миокарда часто определяет выбор метода лечения и прогноз дальнейшего развития заболевания (37).
Жизнеспособность кардиомиоцитов зависит от таких факторов, как остаточный кровоток, энергетические потребности миокарда, состояние метаболизма и др. Наличие участков жизнеспособного миокарда является показанием к проведению реваскуляризации по нескольким причинам. Своевременная реваскуляризация способствует восстановлению локальной сократимости миокарда, что сопровождается не только ослаблением симптомов сердечной недостаточности, но и уменьшением риска заболеваемости и смертности. Кроме того, недостаточное кровоснабжение участков жизнеспособного миокарда нередко является причиной тяжелых аритмий. Наконец, даже при отсутствии повторных эпизодов ишемии клетки миокарда в участках акинезии постепенно утрачивают свою жизнеспособность (57,139,202).
«Золотым стандартом» для дифференцировки участков жизнеспособного миокарда является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с 18Р-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) (143, 191). Однако визуализация метаболических процессов с помощью ФДГ и других позитронизлучающих РФП - недостаточно распространенный метод в клинической кардиологии в настоящее время из-за его высокой стоимости (21,139).
В последние годы растет интерес к использованию в практической ядерной медицине исследований сердца с 1231-жирными кислотами, поскольку данный метод, при относительно низкой себестоимости, дает возможность оценить степень жизнеспособности миокарда без применения ПЭТ (22).
Жирные кислоты (ЖК) являются основным источником энергии нормально функционирующего миокарда, их вклад в энергопродукцию
уменьшается непосредственно после ишемии миокарда (122, 156, 178, 187, 195). Метаболизм ЖК происходит в митохондриях путем бета-окисления и зависит от множества факторов, таких как достаточное поступление кислорода, ко-факторов, переносчиков и др. При недостаточном поступлении кислорода подавляется бета-окисление ЖК и увеличивается потребление глюкозы (187). Этот факт, подтвержденный работами многих исследователей (25, 139, 164, 191), создает предпосылки для использования меченных ЖК для ранней диагностики ИБС и прогнозирования обратимости ишемических повреждений миокарда. Существенно, что нарушения метаболизма ЖК предшествуют появлению ЭКГ и ЭХОКГ-признаков ишемии (36,94).
В последнее десятилетие в клиниках стран Европы, Америки и Японии в ядерной кардиологии широко применяется РФП на основе жирной кислоты, меченной 123-йодом, - 1231-15-(р-йодофенил)-3-К,8-метил пентадекановая кислота (ВМІРР). Замедленное выведение из миокарда ВМІРР позволяет использовать этот РФП при анализе регионарного метаболизма методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). При оценке жизнеспособности участков миокарда ВМІРР применяют в комбинации с перфузионными РФП (таллий-201, технеций-99м-МЮ1) (57, 77, 86,87,99).
В 2000 году сотрудниками НПО «Радиевый институт им. В.Г.Хлопина» (Санкт-Петербург) был синтезирован новый отечественный РФП «Йодофен» - 1231-15-(парайодофенил)-3-метилпентадекановая кислота (аналог РФП «ВМІРР»). Возможность использования данного РФП для диагностики ИБС и оценки жизнеспособности миокарда ранее не изучалась.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение диагностических возможностей сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с отечественными РФП «Технетрил» и «Иодофен» при ишемической болезни сердца для определения
выраженности ишемии, выявления жизнеспособного миокарда и оценки восстановления ишемизированных участков миокарда после кардиохирургических вмешательств (АКШ).
Для достижения цели исследования были решены следующие задачи:
Выработана оптимальная методика проведения сравнительной перфузионной (технетрил) и метаболической (1231-йодофен) ОФЭКТ миокарда.
Проведен сравнительный анализ методов обработки данных, полученных при проведении комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда.
Изучены закономерности распределения 1231-йодофена и соотношения с уровнем перфузии миокарда у пациентов без сердечно-сосудистой патологии.
Оценено состояние перфузии и метаболизма у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда различной давности.
Определена информативность сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, перенесших аортокоронарное шунтирование, в выявлении жизнеспособного миокарда и предсказании обратимости ишемического повреждения после аорто-коронарного шунтирования. Научная новизна.
Впервые показана возможность применения метаболической ОФЭКТ миокарда с новым отечественным РФП «1231-Йодофен» для диагностики ИБС. Впервые произведена сравнительная оценка комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном у больных ИБС, в результате которой установлена возможность применения комбинированной перфузионной (технетрил) и метаболической (йодофен) ОФЭКТ миокарда у больных ИБС для определения жизнеспособности участков ишемизированного миокарда. Определена
высокая прогностическая ценность метода в предсказании обратимости ишемических изменений миокарда левого желудочка у больных после аорто-коронарного шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту.
Новый отечественный РФП «1231-Йодофен» пригоден для исследования окислительного метаболизма ЖК в миокарде и выполнения метаболической ОФЭКТ.
Сравнительная перфузионная и метаболическая ОФЭКТ миокарда у больных ИБС с высокой точностью определяет локализацию и степень ишемии миокарда.
Сравнительная перфузионная и метаболическая ОФЭКТ миокарда позволяет выявить перфузионно-метаболические нарушения независимо от давности инфаркта миокарда.
Наличие несогласованных дефектов перфузии и метаболизма является важным прогностическим признаком восстановления и улучшения состояния миокарда после реваскуляризации.
Проведение комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда у кардиохирургических больных дает возможность оценить эффективность хирургической реваскуляризации миокарда. Практическая значимость.
Определена высокая диагностическая ценность комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном у больных ИБС. Применение метода комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном у больных ИБС позволяет оценить жизнеспособность миокарда левого желудочка в областях ишемии.
Диагностика жизнеспособного миокарда у больных ИБС методом сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда дает
возможность дифференцированно решать вопрос об отборе пациентов для хирургического лечения ИБС.
Возможность проведения данного диагностического метода в радионуклидных лабораториях, оснащенных гамма-камерой, позволит более широко использовать его для определения жизнеспособности миокарда у больных ИБС и значительно снизить затраты на обследование кардиохирургических пациентов за счет сокращения показаний для проведения ПЭТ с ФДГ.
Апробация работы.
Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Обнинск, 2002), на научно-практической конференции «ІСардиология СНГ» (Санкт-Петербург, 2003), на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании Санкт-Петербургского общества ядерной медицины (2003), на 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатаных работ.
Внедрение.
Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отделения радионуклидной диагностики Городской больницы №31, используются в преподавании на кафедре рентгенорадиологии ФПО Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. ИЛПавлова, на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 52 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах печатного текста, содержит 28 таблиц, 18 рисунков и 5 диаграмм.
Оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда радионуклидными методами
За последние годы разработан ряд радионуклидных методов оценки жизнеспособности миокарда. Эти методы основаны на выявлении различных свойств жизнеспособного миокарда, включая целостность клеточных мембран и митохондрий, резерв сократимости, метаболическую активность и другие (46, 57). К ним относятся методы оценки кровоснабжения миокарда на микроциркуляторном уровне (перфузионная ОФЭКТ и сцинтиграфия миокарда), методы визуализации метаболических процессов (томография миокарда с использованием позитрон-излучающих и гамма-излучающих РФП) и методы оценки сократительного резерва миокарда (равновесная радионуклидная вентрикулография) (20,46,47,202).
Радионуклидное исследование перфузии миокарда является общепризнанным «золотым» стандартом оценки микроциркуляции миокарда и диагностики ишемии (20, 39). Для визуализации состояния коронарного кровотока применяется ОФЭКТ и планарная сцинтиграфия миокарда (СГМ) с 201Т1-хлоридом или соединениями 99т-Тс (МШІ, технетрил, тетрафосмин и другие РФП) (12,20,38,44,147).
Захват кардиомиоцитами 201-Т1 зависит, в основном, от интенсивности регионарного кровотока, тогда как накопление и задержка метки в клетках определяется целостностью плазматической мембраны (202). Разработано большое количество вариантов этого метода, однако на практике СГМ с 201-Т1 чаще всего проводят больным в состоянии покоя или во время нагрузочной пробы с повторным введением РФП. Показано, что повторное введение 201-ТІ (через 3-4 часа после первого введения и распределения метки) повышает достоверность и точность результатов исследования (56, 148). Сцинтиграфия во время нагрузочной пробы с повторным введением РФП позволяет анализировать как степень ишемии миокарда, так и жизнеспособность отдельных участков ЛЖ (20, 202). При сравнении результатов нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 102I и стресс-ЭХОКГ многими авторами получены данные о том, что исследование с 201-П обладает большей чувствительностью, но гораздо более низкой специфичностью (50% против 90-100%) (43,168).
Результаты анализа, проведенного Senior R. и Lahiri А. (1999), свидетельствуют о том, что сцинтиграфия с 201П (в покое с повторным введением метки или во время нагрузки) обладает высокой чувствительностью (90% и &6%, соответственно), но низкой специфичностью (47% и 54%). ОФЭКТ с 99мТс-МШ1 характеризуется средними значениями специфичности - 69% (177).
Однако диагностическое использование таллия-201 имеет определенные ограничения, связанные с существенной лучевой нагрузкой на пациента при проведении исследования с данным нуклидом, недостаточно оптимальными характеристиками спектра излучения изотопов таллия и высокой стоимостью производства РФП на мощных циклотронах (20,49).
Захват 99мТс-МШ1 клетками миокарда зависит от интенсивности регионарного кровотока, что позволило использовать этот метод для диагностики ИБС. Кроме того, захват и накопление 99мТс-МШ1 определяется целостностью клеточной мембраны и функцией митохондрий и, следовательно, является одним из показателей жизнеспособности клеток (75).
Известно, что чувствительность перфузионной СГМ с 99мТс-МІВІ в диагностике ИБС выше, чем с 201-И (161, 167). По литературным данным, чувствительность и информативность перфузионной СГМ существенно возрастает при выполнении ее в сочетании с функциональными нагрузочными пробами, в качестве которых наиболее часто используются пробы с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргеметре и фармакологические стресс-тесты с дипиридамолом, аденозином или добутамином (20, 49). Однако широкое использование функциональных нагрузочных проб ограничивает наличие ряда абсолютных и\или относительных противопоказаний для их проведения у больных ИБС, особенно в остром периоде ИМ и нестабильной стенокардии (14, 16, 23). Основным недостатком радионуклидных исследований перфузии миокарда с 99мТс-технетрила по мнению Лишманова Ю.Б. и соавт. (1998) является низкая специфичность этих методов для дифференциальной диагностики ишемизированного миокарда и постинфарктного кардиосклероза (19).
Модификация Basoglu Т. и соавт. (2002), предложивших проводить перфузионную ОФЭКТ миокарда с МИБИ во время дыхания воздухом, обогащенным кислородом, по мнению авторов, увеличивает возможности перфузионной сцинтиграфии по определению жизнеспособного миокарда (55). Но данная модификация еще не имеет широкого распространения и нуждается в дальнейших клинических наблюдениях.
Возможности сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ при инфаркте миокарда
Недиагносцированные ИМ составляют от 20% до 60% всех случаев ИМ. Классическое инструментальное ЭКГ-исследование не является надежным методом диагностики. Частота ЭКГ-немых ИМ составляет до 50% (33). Нагрузочные пробы могут быть информативными для прогноза ИБС, но с их помощью невозможно предвидеть угрозу ИМ (16).
Основным фактором, определяющим тяжесть течения, терапию и исход ИМ, является размер ИМ. В связи с этим следует дифференцировать оглушенные сегменты от инфарцированных сегментов в области нарушенной сократимости стенки ЛЖ при ИМ (115).
При исследовании кинетики BMIPP в сердце собак Nohara R. и соавт. (1999) показали, что накопление BMIPP хорошо коррелирует с липидным метаболизмом и уровнем тканевого АТФ и может использоваться для дифференцировки ИМ в острую стадию от жизнеспособного ишемизированного миокарда (164).
Исследования Tamaki N. и соавт. (1992) показали, что накопление BMIPP по сравнению с перфузионным РФП (201-П) было снижено в области острого ИМ (несогласованные сегменты) и указывало на дисфунюшонирующий, но жизнеспособный миокард (192,195).
Ito Т. и соавт. (1996) показали, что тяжесть снижения накопления BMIPP по сравнению с ТІ была значительнее в острую стадию ИМ. В дальнейшем степень снижения накопления ВМПРР уменьшалась в хроническую стадию, при этом уровень накопления ТІ изменился незначительно (115). Пациенты, имеющие значительную несогласованность степени накопления BMIPP и перфузионного РФП в острую стадию ИМ, показали улучшение фракции выброса ЛЖ и сократимости стенок ЛЖ (84, 85, 105, 115, 155). Таким образом, перфузионно-метаболическое несогласование, определяемое как более низкое накопление BMIPP по отношению к перфузии, указывает на метаболически поврежденный диссинергичный, но жизнеспособный миокард. Контрактильный дефицит, наблюдаемый в участках несогласованного накопления обоих РФП, в острую стадию ИМ является временным (101,156).
Ухудшенный метаболизм ЖК и несогласованное накопление перфузионного РФП и BMIPP демонстрируют улучшение в течение нескольких недель после острого ИМ и улучшение метаболизма также коррелирует с функциональным восстановлением (101, 106, 155). Kawai Y. и соавт. (1998) утверждают, что обнаруженные в подострую стадию ИМ дефекты накопления BMIPP хорошо коррелируют с областями риска, выявленными с помощью перфузионного РФП в острую стадию ИМ. Эти данные позволяют предполагать, что BMIPP может отражать предшествующую тяжелую ишемию после восстановления перфузии или так называемую «ишемическую память» (118).
В работах многих авторов показано, что несогласованные дефекты перфузии и метаболизма (более выраженное снижения уровня накопления BMIPP по отношению к перфузионному РФП) в острую и подострую стадию ИМ показывают улучшение сократимости стенки ЛЖ при дальнейшем наблюдении, что подтверждает наличие оглушенности миокарда (станнинг) в этой области миокарда (84,106, ИЗ, 115,160).
Как упоминалось выше, нарушение региональной сократимости миокарда у пациентов с острым ИМ коррелирует со сниженным накоплением BMIPP больше, чем с нарушением перфузии, и перфузионно-метаболическое несогласование в сегменте наблюдается в ишемизированном миокарде с увеличенным накоплением 18Р-дезоксиглюкозы (117,196).
Однако у некоторых пациентов даже через 6-8 месяцев не происходит полного восстановления сниженного накопления BMIPP в несогласованных сегментах (71). Хотя механизмы отсроченного восстановления и длительного патологического накопления ВМГРР у постинфарктных больных определены недостаточно полно, к ним можно отнести остаточную ишемию или более глубокое и длительное ишемическое повреждение (156).
Несогласованные сегменты миокарда с более выраженным снижением уровня метаболизма по сравнению с перфузией относятся к значительным прогностическим признакам общих кардиальных исходов, так как эти участки миокарда подвержены опасности некроза (157,158,196).
Таким образом, идентификация перфузионно-метаболического несогласования позволяет оценить повреждение миокарда, связанное с ишемией, определить контрактильный резерв (жизнеспособность миокарда) и предсказать функциональное улучшение в будущем у пациентов с острым ИМ (156, 160, 196). Более того, Tamaki N. и соавторы считают, что дискордантное накопления BMIPP и перфузионного РФП является лучшим предсказателем будущих исходов по сравнению с другими тестами -клиническими, эхокардиографическими и ангиографическими (196).
Методика сравнительной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с технетрилом и йодофеном
В работе использовался двухдневный протокол проведения перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда с интервалом 3-7 дней между исследованиями.
Перфузионная ОФЭКТ миокарда выполнялась по стандартной методике в покое, натощак через 50 минут после внутривенного введения 500 МБк технетрила.
Метаболическая ОФЭКТ миокарда проводилась натощак или не ранее 3-х часов после легкого завтрака, через 20-30 минут после внутривенного введения 150 МБк 1231-йодофена. Предварительно в течение 2-3 дней осуществлялась блокада щитовидной железы стабильным йодом (5 капель раствора Люголя х 3 раза в день).
Исследования проводились на гамма-камере «DDC-SPECT» PICER США, диаметр поля зрения 38 см, гентри контрбалансного типа. Применялись коллиматоры - технециевый сверхвысокого разрешения, для 123-йода - галлиевый (67 Ga), поскольку специальный коллиматор для 123-йода в комплект данной гамма-камеры не входит.
Применение галлиевого колиматора при работе с 1231 обусловлено энергетическими характеристиками данного нуклида. 1231 не является моноэнергетическим излучателем. Данный нуклид имеет основной пик энергии 159 кэв и еще 4 линии гамма-квантов с энергией от 440 до 895 кэв, в сумме составляющие до 0,5%. Использование стандартного коллиматора 99мТс при работе с 1231 приводит к существенному даже в идеальных условиях (фантом вплотную к коллиматору) 30% зашумлению изображения. Кроме того, 0,5% высокоэнергетических квантов вызывают появление в материале коллиматора тормозного рентгеновского излучения и вносят вклад в ухудшение изображения. Таким образом, уровень «фона» даже без рассеивающей среды пациента достигает 35-40% по сравнению с 99мТс - 5-10%. Использование галлиевого коллиматора позволяет снизить фоновое излучение до 5-10%.
Применялась система сбора и обработки информации «Сцинтиграфический процессор». Сбор информации осуществлялся гамма-камерой по орбите 180 градусов, стартовый угол RAO-135 градусов, количество проекций - 64, матрица 128x128 пиксел, угловой шаг 2,8 градусов, время экспозиции кадра 30-40 секунд (150-200 тысяч импульсов на все поле зрения), общее время исследования 35-40 минут.
Реконструкция срезов проводилась методом фильтрованной обратной проекции, параметры фильтра были подобраны заранее при фантомных исследованиях для обоих радионуклидов.
Исходные файлы предварительно подвергались следующей обработке:
1. обнуление областей, лежащих выше и ниже изображения сердца, для исключения изображений печени, желчного пузыря и других органов;
2. взаимный сдвиг исходных изображений по вертикали и горизонтали до совмещения их контуров, с последующей перезаписью файлов с целью минимизации неоднозначности укладки пациента относительно центра реконструкции.
Реконструкция записанных данных в ходе обоих исследований проводилась с одинаковыми параметрами (углы поворота изображения миокарда левого желудочка в трех плоскостях, число срезов в трех плоскостях, толщина срезов). Это дает возможность наиболее точно идентифицировать одноименные срезы (по длинным горизонтальной и вертикальной осям и поперечные срезы по короткой оси ЛЖ) и строить по ним полярные диаграммы «бычий глаз» (BULLS EYE).
Полярные карты представляют собой круговую диаграмму, на которой представлены все отделы миокарда ЛЖ - от верхушечных в центре до базальных по периферии диаграммы.
При обработке полученных перфузионных и метаболических ОФЭКТ миокарда выполняли визуальную оценку томографических срезов ЛЖ, количественную оценку проводили по полярным картам после нормализации их на единый максимум, при необходимости дополняя полученные данные количественной обработкой томографических срезов.
Применяли следующие методики обработки полярных карт: деление диаграммы на 13, 16 и 24 сегмента. Изображение полярных карт с нанесенными на них сетками деления на 13, 16 и 24 сегмента приведено на рисунке 5.
Как показано на схеме, при делении полярной карты на 13 сегментов каждая из стенок ЛЖ делится на верхушечную, среднюю и базальную часть. При этом уровень накопления РФП в верхушечных отделах оценивается в целом по 1 сегменту; средние и базальные отделы передней, боковой, нижнезадней стенок и перегородки оцениваются по уровню накопления РФП во 2 и 6, 3 и 8, 4 и 10, 5 и 12 сегментах соответственно. 7, 9, И и 13 сегменты отражают уровень фиксации РФП в базальных отделах передне-боковой, нижне-боковой, нижне-перегородочной и передне-перегородочной областях миокарда ЛЖ, соответственно.
Методика деления полярной карты ЛЖ на 16 сегментов выделяет в каждой из стенок ЛЖ верхушечные, средние и базальные сегмент. При этом уровень накопления РФП в верхушечных сегментах оценивается в каждой из стенок ЛЖ. Передней стенке соответствуют 1, 5, 9 и 10 сегменты; боковой стенке - 2, 6,11 и 12 сегменты; нижне-задней стенке - 3,7,13 и 14 сегменты; перегородке - 4,8,15 и 16 сегменты.
Сравнение различных методов обработки перфузионных и метаболических полярных карт у больных ИБС
В настоящем разделе представлен сравнительный анализ различных методов обработки перфузионных и метаболических полярных карт 75 больных ИБС, перенесших от 1 до 3 инфарктов миокарда, давностью от 1 месяца до 10 лет. По данным ЭХОКГ в покое у 14 человек (18,7%) области нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены.
Количественная обработка перфузионных и метаболических полярных карт выполнена с помощью методов деления полярных карт на 13, 16 и 24 сегмента. Метаболические полярные карты, обработанные методами деления на 13,16 и 24 сегмента, приведены на рисунке 9.
Методика обработки по 13 сегментам позволяет условно разделить стенки миокарда ЛЖ на отделы (верхушечный, средний и базальный) по топической локализации согласующиеся с отделами миокарда, оцениваемыми другими инструментальными методами диагностики - ЭКГ, ЭХОКГ, коронарной ангиографии. Однако эта методика обработки не позволяет раздельно оценить уровень накопления РФП в верхушечных сегментах каждой из стенок миокарда ЛЖ, что может быть необходимо при локализации дефекта в этой области ЛЖ..
Деление полярной карты ЛЖ на 16 сегментов позволяет выделить верхушечные, средние и базальные сегменты каждой стенки, подобно схеме 13 сегментов, и раздельно оценить уровень накопления РФП в верхушечных сегментах, подобно схеме 24 сегментов, не разделяя стенки на большое число сегментов.
Метаболические полярные карты больного Ф., 48 лет (ИБС, ИМ нижне-задней стенки и передне-перегородочной области в анамнезе), обработанные методами деления на 13 сегментов (А), 16 сегментов (В) и 24 сегмента (С).
При делении полярной карты на 13 сегментов в верхушечном сегменте в целом (1-й сегмент) определяется значительное снижение уровня накопления йодофена, хотя визуально отмечается различная степень выраженности дефектов в верхушечных сегментах разных стенок ЛЖ. Методы обработки по 16 и 24 сегментам демонстрируют раздельную оценку уровня накопления РФП в верхушечных сегментах стенок ЛЖ с разной степенью выраженности дефектов метаболизма: резкое снижение в области передней стенки (1-й сегмент), незначительное снижение в боковой стенке (2-й сегмент), значительное снижение в области нижне-задней стенки (3-й сегмент) и перегородки (4-сегмент).
Обработка полярной карты делением на 24 сегмента позволяет получить меньшие по площади сегменты и выделить раздельно верхушечные сегменты каждой из стенок ЛЖ.
Все 150 перфузионных и метаболических полярных карт 75 пациентов с ИБС обработаны по 13,16 и 24 сегментам. Уровень накопления технетрила и йодофена был оценен в каждом сегменте по отношению к максимальному сегменту данной полярной карты. Показатели перфузии и метаболизма были сравнены в соответствуюпщх сегментах, после чего сегменты были отнесены к категории нормальных, согласованных или несогласованных, в зависимости от уровня накопления обоих РФП и соотношения перфузии и метаболизма.
При сравнении перфузионных и метаболических полярных карт 75 пациентов с ИБС по 13 сегментам оценено 1950 сегментов, по 16 сегментам -2400 сегментов, по 24 сегментам - 3600 сегментов.
Результаты обработки полярных карт по 13, 16 и 24 сегментам представлены в таблице 7.
Данные сравнительного анализа перечисленных выше методов обработки полярных карт демонстрируют практически одинаковые возможности двух методик - деление полярных карт на 16 и 24 сегмента: число патологических сегментов для этих методов составило 44,4% и 44,7% от общего количества оцененных сегментов; из них согласованное снижение перфузии и метаболизма показали 17,0% и 17,1% сегментов, соответственно; несогласованное снижение перфузии и метаболизма выявлено в 27,4% и 27,6% сегментов, соответственно. При делении полярных карт на 13 сегментов выявлено 38,3% патологических сегментов из общего числа полученных сегментов; из них согласованное снижение накопления технетрила и йодофена получено в 15,2 %, несогласованное снижение уровней перфузии и метаболизма определено в 23,3% сегментов.
