Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы лучевой диагностики цереброваскулярной недостаточности (обзор литературы) 25
1.1. Методы визуализации атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий 25
1.2. Радионуклидные методы исследования мозгового кровообращения 30
1.2.1. Радиографические методы исследования кровообращения головного мозга 30
1.2.1.1. Измерение клиренса инертных газов 31
1.2.1.2. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия.. 32
1.2.2. Позитронная эмиссионная томография 34
1.2.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке церебральной перфузии 35
1.3. Радиофармпрепараты для перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга 3 6
1.3.1. Радиофармпрепараты на основе 123-йода 37
1.3.2. Радиофармпрепараты на основе 99т-
технеция 39
1.3.3. Применение радиофармпрепаратов на основе диэтилдитиокарбамата 4 2
1.4. Перфузионная томосцинтиграфия при нарушениях мозгового кровообращения 4 4
1.5. Радионуклидные методы определения цереброва-скулярного резерва 4 8
1.6. Методы радионуклиднои индикации в оценке эффективности лечения цереброваскулярной недостаточности 56
1.7. Цереброваскулярные осложнения у пациентов с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования и способы их профилактики 5 8
1.8. Лучевая диагностика структурно-функциональных изменений головного мозга при артериальной гипертонии 65
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 77
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследов.ание 77
2.2. Экспериментальные исследования нового радиофармпрепарата - 199-таллия-диэтилдитиокарбамата.. 94
2.3. Методы обследования пациентов 99
2.3.1. Радионуклидные методы исследования 99
2.3.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга 108
2.3.3. Нейропсихологическое тестирование 109
2.3.4. Суточное мониторирование артериального давления 115
2.4. Методы статистической обработки 115
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 117
3.1. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия в оценке состояния мозговой гемодинамики при стенозах экстракраниальных артерий 117
3.1.1. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия в диагностике и определении степени тяжести стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий.. 118
3.1.2. Использование динамической энцефалоангиосцинтиграфии для суждения о результатах реконст руктивных операций на церебральных сосудах 128
3.1.3. Динамическая знцефалоангиосцинтиграфия в изучении эффекта плазмафереза 142
3.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томо
графия в исследовании перфузии головного мозга у
пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных
артерий 145
3.2.1. Перфузионная томосцинтиграфия головного
мозга в диагностике хронических, нарушений цереб
рального кровообращения 145
3.2.2. Показатели перфузионной томосцинтиграфии в
оценке результатов хирургического и реотерапевти-
ческого лечения пациентов с патологией экстракра
ниальных артерий 157
3.3. Радионуклидные показатели в прогнозе клинической эффективности лечения стенозирующего атеросклероза церебральных сосудов 172
3.4. Перфузионная томосцинтиграфия в диагностике нарушений мозгового кровообращения при ишемиче-ской болезни сердца и оценке цереброваскулярных осложнений аортокоронарного шунтирования 183
3.4.1. Сопоставление сцинтиграфических характеристик церебральной перфузии и результатов нейроп-сихологического тестирования у пациентов с ишемической болезнью сердца 183
3.4.2. Взаимосвязь изменений томосцинтиграфических показателей церебральной микроциркуляции с характером неирокогнитивнои дисфункции у больных
ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование в условиях экстракорпораль
ного кровообращения 193
3.4.3. Корреляция изменений ОЭКТ-характеристик мозгового кровообращения и когнитивной функции у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование без остановки сердца 224
3.4.4. Перфузионная сцинтиграфия головного мозгав оценке медикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца после оперативного вмешательства в условиях экстракорпорального кровообращения 250
3.5. Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для диагностики нарушений церебральной перфузии у больных артериальной гипертонией 268
3.5.1. Состояние перфузии головного мозга и це-реброваскулярного резерва при артериальной гипертонии 2 68
3.5.2. Взаимосвязь параметров перфузионной томос-цитиграфии головного мозга с показателями суточного профиля артериального давления у больных эс-сенциальной гипертонией 281
3.5.3. Корреляция результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 99шТс-ГМПАО и параметров нейропсихологического тестирования у пациентов с артериальной гипертонией 290
3.5.4. Сопоставление нарушений церебральной перфузии при артериальной гипертонии со структурными изменениями головного мозга по данным МР-томографии 298
3.5.5. Изменение параметров перфузионной ОЭКТ головного мозга на фоне гипотензивной терапии. Ихвзаимосвязь с показателями суточного профиля артериального давления, структурными изменениями головного мозга в процессе гипотензивной терапии 307
3.5.5.1. Динамика показателей мозговой перфузии и цереброваскулярного резерва при гипотензивном лечении 307
3.5.5.2. Взаимосвязь между изменениями параметров перфузионной ОЭКТ головного мозга и динамикой показателей суточного профиля АД на фоне гипотензивной терапии 316
3.5.5.3. Корреляция изменений показателей церебральной перфузии и динамики когнитивной функции у больных артериальной гипертонией при гипотензивной терапии 322
3.5.5.4. Сопоставление динамики параметров перфузионной томосцинтиграфии и изменений выраженности структурных изменений головного мозга при антиги-
пертензивном лечении 330
3.6. Разработка и методика использования нового отечественного РФП - 199-таллия-диэтилдитиокар-бамата для сцинтиграфического обследования больных с сочетанным стенозирующим атеросклерозом
брахиоцефальных и коронарных артерий 334
3.6.1. Экспериментальные исследования -таллия-диэтилдитиокарбамата 336
3.6.1.1. Изучение фармакокинетики 199-таллия-диэтилдитиокарбамата 337
3.6.1.2. Сопоставление органного поглощения 199-таллия-диэтилдитиокарбамата и данных сцинтиграфии с 99шТс-микросферами альбумина, вводимыми в левый желудочек сердца 34 5
3.6.1.3. Оценка степени безвредности 199-таллия-диэтилдитиокарбамата 347
3.6.1.4. Изучение функциональной пригодности 199-таллий-диэтилдитиокарбамата в зависимости от состава и технологии, а также температурно-вре-менных условий приготовления радиофармпрепарата.. 354
3.6.1.5. Определение лучевых нагрузок на все тело, отдельные органы и ткани при применении 199-
таллия-диэтилдитиокарбамата 360
3.6.2. Сцинтиграфия головного мозга и миокарда с таллием-диэтилдитиокарбаматом в диагностике нарушений церебральной и миокардиальной перфузии 364
3.6.2.1. Методические особенности проведения исследования головного мозга и миокарда с 199-таллием-диэтилдитиокарбаматом 364
3.6.2.2. Сравнение результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга, выполненной с использованием 199-таллия-диэтилдитиокарбамата или 99ш-технеция-гексаметилпропиленаминоксима 370
3.6.2.3. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с таллием-диэтилдитио-карбаматом в диагностике атеросклероза брахиоцефальных артерий 37 7
3.6.2.4. Использование сцинтиграфии миокарда с 199-таллием-диэтилдитиокарбаматом для диагностики атеросклероза коронарных артерий 385
Заключение 394
Выводы 414
Практические рекомендации 418
Список использованной литературы
- Радионуклидные методы исследования мозгового кровообращения
- Магнитно-резонансная томография головного мозга
- Использование динамической энцефалоангиосцинтиграфии для суждения о результатах реконст руктивных операций на церебральных сосудах
- Взаимосвязь параметров перфузионной томос-цитиграфии головного мозга с показателями суточного профиля артериального давления у больных эс-сенциальной гипертонией
Радионуклидные методы исследования мозгового кровообращения
Диагностика нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе брахиоцефальных артерий (БЦА), ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) до настоящего времени представляет собой весьма актуальную проблему, особенно при оценке бессимптомного течения церебро-васкулярной патологии, когда отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, а изменения в ишемизированной ткани обратимы и могут быть сведены к минимуму при адекватном лечении.
Своевременное выявление нарушений мозговой гемодинамики является важным фактором, определяющим проведение эффективной профилактики острых мозговых инсультов, выступающих в качестве одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран [31, 88, 175, 185] . К сожалению, по частоте острых церебральных катастроф Россия занимает в последние годы печальное первое место [64, 82].
Следует сказать, что для клинической практики является важным не только выявление асимптомной ишемии мозга, но и такие моменты, как определение распространенности процесса, индикация цереброваскулярного резерва, оценка прогноза заболевания и мониторинг результатов проведенного лечения, а также дифференциальная диагностика с объемными образованиями.
Многие из поставленных вопросов сегодня успешно решаются с помощью современных методов инструментальной диагностики, которые, тем не менее, имеют и свои ограничения. Так, рентгеноконтрастная ангиография, признанная «золотым стандартом» в диагностике стенозирующего атеросклероза БЦА - наи более частой причины нарушений мозгового кровообращения [25, 37, 51, 90, 91], является инвазивной манипуляцией и позволяет визуализировать только просвет крупных сосудов.
К несомненным преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) БІДА можно отнести относительную простоту и доступность, получение информации о линейной и объемной скоростях кровотока [10, 40] , а также возможность многократного повторения процедуры для суждения о динамике цереброваскуляр-ной болезни и эффективности проводимого лечения [177]. Вместе с тем, получаемые при этом результаты достаточно субъективны, зависят от особенностей лоцирования датчиков, опыта специалиста, проводящего исследование, и проч. Кроме того, данный метод позволяет оценивать кровоток только в крупных церебральных сосудах [10] и неинформативен в отношении микроциркуляции головного мозга.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определять локализацию, размеры (объем) и характер очага поражения ткани мозга [10, 662] . К сожалению, данные методы, даже при использовании контрастирующих средств, характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью в определении цереброва-скулярного резерва, диагностике транзиторных ишемических атак и оценке ранних нарушений микроциркуляции при острых мозговых катастрофах [202, 318, 377, 381, 394, 483, 505, 589, 652, 660].
Методы радионуклидной индикации, особенно однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) и позитронная эмиссионная томографии (ПЭТ), в последние 20 лет прочно заняли ведущее место в лучевой диагностике нарушений мозгового кровообращения [31, 107, 224, 305, 321, 422, 424, 426, 450, 497, 619]. Они предоставляют уникальную возможность для получения информации о состоянии регионарного мозгового кровотока (рМК) [55, 59, 105, 108, 110, 161, 180, 307, 337, 390], резервных возможностях церебрального русла [653], а также о метаболизме и жизнеспособности ткани мозга [306, 389, 422, 450, 646].
Однако применение ПЭТ, в значительной степени, ограничено высокой себестоимостью исследования и необходимостью наработки короткоживущих позитрон-излучающих нуклидов на циклотроне, смонтированном непосредственно в клинике. Несмотря динамичное развитие современной ядерной медицины, проблема сцинтиграфическои диагностики цереброваскуляр-ной недостаточности далека от своего разрешения: совершенно отсутствуют данные об изменениях мозгового кровообращения в зависимости от степени стеноза БЦА; нет единого мнения о влиянии каротидной эндартерэкто-мии и плазмафереза на регионарный мозговой кровоток и состояние церебральной микроциркуляции; весьма актуальными остаются вопросы сцинтиграфических критериев, позволяющих прогнозировать динамику неврологического статуса после хирургического лечения сте-нозирующего атеросклероза каротидных артерий; не проводилось сравнительных томосцинтиграфических исследований церебральной гемодинамики у больных ИБС, в зависимости от способа проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) (в условиях искусственного кровообращения или без остановки сердца); отсутствуют сведения о взаимосвязи изменений перфузии головного мозга с характером когнитивной дисфункции после аортокоронарного шунтирования; остается практически не изученным состояние микроциркуляции головного мозга и цереброваскулярного резерва, а также изменение последних под влиянием гипотензивной терапии у больных АГ; не установлены закономерности изменений церебральной перфузии у пациентов с эссенциальной гипертонией в зависимости от суточного профиля артериального давления (АД) и структурных изменений головного мозга; практически важной остается разработка радиофармпрепарата (РФП), позволяющего одновременно оценивать состояние церебрального и коронарного кровообращения. Цель исследования
Изучить сцинтиграфическую семиотику нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе брахиоцефальных артерий, ишемическои болезни сердца и артериальной гипертонии. Разработать методические основы радионуклиднои оценки результатов лечения и прогноза цереброваскулярной патологии у пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля.
Основные Задачи исследования
1. С помощью радионуклидных методов исследования оценить состояние мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва у больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий в зависимости от степени стеноза последних.
2. Выделить сцинтиграфические критерии эффективности ангио-хирургического или реотерапевтического видов вмешательства и ОЭКТ-параметры, позволяющие прогнозировать динамику неврологического статуса пациентов после каротидной эндартерэктомии. 3. Сопоставить характер изменений перфузии головного мозга со степенью нейрокогнитивной дисфункции, оценить результаты патогенетически обоснованной профилактики цереброваскулярнои патологии и определить сцинтиграфические предикторы церебральных осложнений у больных ИБС, перенесших АКШ с использованием искусственного кровообращения или без остановки сердца.
4. Оценить взаимосвязь показателей состояния церебральной перфузии и когнитивной функции у пациентов с эссенциаль-ной гипертонией в зависимости от суточного профиля АД и выявляемых с помощью МРТ структурных изменений головного мозга.
5. Проанализировать изменения перфузии головного мозга и цереброваскулярного резерва под влиянием гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией.
6. Разработать и внедрить методику использования нового отечественного РФП 199Т1-диэтидидиокарбамата (199Т1-ДДК) для томосцинтиграфического исследования мозговой и коронарной перфузии у пациентов с сочетанным атеросклерозом сонных и венечных артерий.
Магнитно-резонансная томография головного мозга
С помощью метода ОЭКТ получены новые объективные доказательства положительного влияния ангиохирургического лечения и плазмафереза на состояние церебральной перфузии, а также на показатели мозговой ишемии у больных с атеросклеротиче-ским поражением сонных артерий.
Впервые установлено, что прогностическим признаком улучшения неврологического состояния после оперативного лечения стенозирующего атеросклероза БЦА является сочетание минимальных величин объема неперфузируемои ткани и размеров зон гипоперфузии, а также невысокое (менее 0,15) соотношение этих показателей.
Впервые показана взаимосвязь между сцинтиграфическими параметрами перфузии головного мозга и показателями когнитивной функции у пациентов с АГ в динамике гипотензивного лечения.
Получены оригинальные данные об изменениях мозгового кровообращения и когнитивной функции после хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС. При этом показано, что проведение операции на работающем сердце позволяет значительно снизить риск развития неирокогнитивнои дисфункции и нарушений церебральной гемодинамики.
Впервые показано, что снижение мозгового кровотока на ранних сроках после операции является предиктором развития когнитивного дефицита в отдаленном периоде после АКШ. С помощью ОЭКТ доказана высокая эффективность патогенетически обоснованной медикаментозной профилактики церебральных осложнений искусственного кровообращения.
Не имеют литературных аналогов полученные в работе данные о взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД и МРТ-признаков гипертензивнои энцефалопатии с показателями перфузионной ОЭКТ головного мозга у больных АГ.
В работе показано, что ОЭКТ с 99тТс-гексаметилпропиленаминоксимом (99тТс-ГМПАО) может быть с успехом использована для оценки влияния гипотензивных препаратов на церебральную перфузию. При этом установлено, что эффективная гипотензивная терапия в течение 6 месяцев приводит к улучшению перфузии головного мозга и увеличению це-реброваскулярного резерва, что коррелирует с регрессией нейрокогнитивного дефицита и МРТ-признаков гипертензивнои энцефалопатии, имевших место у больных артериальной гипертонией.
Впервые проведены лабораторные испытания нового отечественного РФП 199Т1-ДДК и доказана принципиальная возможность использования его для исследования мозговой и миокардиаль-ной перфузии. Впервые продемонстрировано, что распределение 199Т1-ДДК по органам и тканям после его внутривенной инъекции соответствует таковому для 99тТс-микросфер альбумина, введенных в полость левого желудочка. Выявлено, что исполь 199 зование Т1-ДДК при проведении ОЭКТ мозга и сердца позволяет в 5-7 раз снизить лучевые нагрузки на все тело и отдельные органы обследуемых по сравнению с 201Т1-ДДК. Это позволяет успешно применять 199Т1-ДДК для динамического наблюдения за больным (проведение ОЭКТ головного мозга до 5 раз в год). Впервые разработаны методы проведения ОЭКТ головного мозга с 199Т1-ДДК, позволяющие получать высококачественные изображения головного мозга и сердца. При этом показана возможность использования 199Т1-ДДК для перфузионной сцинти-графии миокарда с целью одновременной диагностики церебральной и миокардиальнои ишемии у пациентов с сочетанным атеросклерозом БЦА и коронарных артерий.
Научно-практическая значимость работы
Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о закономерностях развития цереб-роваскулярной недостаточности в зависимости от степени сте-нозирования каротидных артерий.
Показано, что динамическая энцефалоангиосцинтиграфия головного мозга может использоваться в качестве высокоинформативного теста для оценки результатов оперативного лечения стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий.
Получены убедительные доказательства в пользу того, что каротидная эндартерэктомия и плазмаферез оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.
Разработаны сцинтиграфические критерии прогноза изменений неврологического статуса пациентов после оперативного лечения стенозирующего атеросклероза БЦА.
Показано, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-ГМПАО может быть с успехом использована для количественной оценки церебральной гипоперфузии и составления прогноза отсроченных неиропсихологических нарушений у пациентов с ИБС после аортокоронарного шунтирования.
С помощью перфузионной сцинтиграфии головного мозга аргументировано положение о негативном влиянии искусственного кровообращения на церебральную микроциркуляцию и нейроког-нитивную функцию, а также продемонстрировано, что выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце или профилактическое назначение инстенона позволяют уменьшить риск послеоперационных цереброваскулярных осложнений.
Показана необходимость сцинтиграфического определения цереброваскулярного резерва у пациентов с АГ для планирования оптимальной величины снижения АД с целью профилактики гипоперфузионных осложнений на фоне неадекватной антигипер-тензивной терапии.
Получены данные о принципиальной возможности положительной динамики нарушений перфузии головного мозга и нейроког-нитивного дефицита у пациентов с АГ под влиянием гипотензивной терапии
В работе теоретически обоснованы и на практике отработаны методические приемы приготовления ex tempora радиофармпрепарата «199Т1-диэтилдитиокарбамат» и использования последнего для получения качественных томосцинтиграмм головного мозга и миокарда.
Использование динамической энцефалоангиосцинтиграфии для суждения о результатах реконст руктивных операций на церебральных сосудах
«Золотым стандартом» в диагностике стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА), более чем в 85% случаев обусловливающего развитие нарушений цереброваску-лярной недостаточности (ЦВН) [37, 51, 90, 91], остается ангиография, которая позволяет судить об анатомо-морфологических изменениях сосудов, обеспечивает топическую диагностику сосудистых расстройств, дает информацию о степени стеноза и состоянии коллатерального кровообращения [9, 90, 91, 122, 177] . При выполнении данного исследования используют доступ через бедренную или плечевую артерии [437]. При этом контрастное вещество можно вводить непосредственно в восходящую аорту или селективно в каждую общую сонную артерию [447]. Обычно, данное исследование выполняют пациентам, у которых имели место эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА) или неврологический дефицит, однако, оно противопоказано лицам с острым инсультом [493] .
Свое дальнейшее развитие ангиография получила за счет дигитальнои субтракционнои (цифровой вычитательной) ангиографии, которая позволила получать изображение БЦА с высоким разрешением при использовании небольших количеств рентгеноконтрастного вещества [314, 491].
Неинвазивные методы диагностики стенозирующих поражений БЦА являются необходимым этапом отбора больных для ангио-графического исследования [68, 249, 347, 492].
В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) бифуркации сонных артерий стали общепринятой процедурой [39, 573]. Информация, получаемая с помощью УЗИ, хорошо коррелирует с ангиографическими и хирургическими данными [177, 353, 522, 573]. Чувствительность данного метода в выявлении сосудистых поражений каротидной системы по сравнению с ангиографией очень высока и составляет более 90%, а специфичность - 80-90% [516]. Поэтому его можно использовать вместо инвазивных и дорогостоящих процедур для первоначальной оценки наличия или отсутствия окклюзирующих поражений экстракраниальных артерий [110, 177].
Двумерное ультразвуковое изображение артерий позволяет оценивать сосудистую стенку и смежные структуры, тогда как ангиография дает информацию только о сосудистом просвете. В результате этого, УЗИ может быть более чувствительным по сравнению с ангиографией по способности обнаруживать наличие бляшки и определять ее тип (плотная и кальцинированная, рыхлая или смешанная) , а также связанных с ней субинтималь-ных геморрагии [25, 40, 263, 419, 511] . Последняя особенность имеет важное значение, так как наличие кровоизлияния является показателем повышенного риска возможной сосудистой эмболизации.
Дуплексное (двойное) ультразвуковое сканирование в В- и Т/М-режимах дает возможность не только получить изображение сосудов, но и рассчитать объемную скорость кровотока [10].
Ультразвуковое исследование может быть использовано несколько раз у одного и того же больного для суждения о динамике цереброваскулярной болезни и эффективности проводимого лечения [177] .
В последние годы накапливается опыт использования транскраниальной допплерографии, которая наряду с визуализацией магистральных артерий головного мозга позволяет оценивать и коллатеральный кровоток по измерению объемной и линейной скоростей перфузии в главных интракраниальных артериях в исходном состоянии и после приема вазодилататоров или в ответ на гиперкапнию [69, 145, 484]. Сопоставление результатов дуплексного сканирования с данными ангиографического исследования показало, что чувствительность первого для выявления стенозов, превышающих 50% просвета сосуда, составила 94%, для окклюзии -100% [40] .
Однако широкое применение УЗИ каротидных артерий в клинике ограничено субъективностью получаемых результатов и затруднениями (примерно у 10% пациентов) визуализации из-за некоторых анатомических особенностей, таких как, высоко расположенная каротидная бифуркация или короткая и толстая шея [177]. Кроме того, локализация атеросклеротического поражения не всегда соответствует клинической симптоматике [136] . Используя данный метод, в ряде случаев невозможно отдифференцировать пациентов с полной окклюзией ВСА от тех, у кого сохраняется незначительный резидуальный кровоток, что имеет важное клиническое значение, так как, последняя группа пациентов может быть подвергнута успешной операции [177] .
В настоящее время компьютерная томография (КТ) является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний мозга. Она позволяет определять локализацию, размеры (объем) и характер очага поражения с высокой точностью, которая при исследовании некоторых видов нарушений мозгового кровообращения достигает 90-100% [10].
Взаимосвязь параметров перфузионной томос-цитиграфии головного мозга с показателями суточного профиля артериального давления у больных эс-сенциальной гипертонией
Однако, при реотерапевтическом воздействии соотношение (ОНТ/ОГ) увеличивалось на 58%. Это происходило, в первую очередь, благодаря уменьшению размеров зон гипоперфузии (табл.22). Рационально считать, что при плазмаферезе, сопровождающемся значительным улучшением реологических свойств крови [36, 89] , происходит выраженная компенсация «перфузионного долга» в регионах, где до проведения реоте-рапии соотношение «перфузионное давление/вязкость» не позволяло обеспечить кровоснабжение в объемах, соответствующих метаболическим запросам тканей. За счет этого регион гипоперфузии уменьшается, и размеры его приближаются к объему необратимо поврежденных участков мозга (ОНТ).
Следующий клинический пример может свидетельствовать о положительном влиянии плазмафереза на состояние перфузии головного мозга у пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА.
Больной С, 59 лет, история болезни №1830. Проходил обследование и лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 23.05.94 по 20.06.94 с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз внутренней сонной артерии слева. ХНМК. Сопутств.заб-я: ИБС: стенокардия напряжения II-III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ГБ II. Язвенная болезнь желудка.
При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение речи. При объективном обследовании выраженной патологии по органам не выявлено. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Показатели лабораторных анализов в пределах нормы. 170 УЗИ сонных артерий: слева в верхней трети ОСА и в области бифуркации неплотная атеросклеротическая бляшка до 50-60% просвета. ОЭКТ головного мозга с 99тТс-ГМПАО: рМК правого полушария 4 6,4 мл/100 г ткани/мин, левого - 43,3 мл/100 г ткани/мин, индекс асимметрии рМК 0,93. Объем гипоперфузируемой ткани головного мозга - 33,8 см3, объемный показатель степени гипоперфузии - 3,24 см3. Больной прошел курс плазмафереза. Отмечается улучшение состояния пациента: исчезли головные боли, головокружения, уменьшился шум в ушах. ОЭКТ головного мозга с Тс-ГМПАО после лечения: рМК по обеим гемисферам - 54,9 мл/100 г/мин, индекс асимметрии рМК - 1,00. Очагов гипоперфузии не отмечено.
В течение последних лет рядом исследователей было показано, что гемодилюция приводит к некоторому улучшению мозгового кровотока [291, 311, 646], причем основным механизмом этого является улучшение реологических свойств крови [319, 372], позволяющее при том же артериолярном перфузион-ном давлении обеспечить больший расход крови. Плазмаферез, как ранее было показано [36, 89], способствует более значительному, по сравнению с гемодилюцией, улучшению реологических свойств крови, что, скорее всего, и оказывает положительное действие на мозговую перфузию в тех регионах, которые кровоснабжаются стенозированным сосудом, но жизнеспособность которых сохранена.
Таким образом, перфузионная ОЭКТ головного мозга позволяет объективно оценивать эффективность хирургических и ре-отерапевтических вмешательств у пациентов с атеросклерозом БЦА. Так, каротидная эндартерэктомия и плазмаферез, выпол 171
ненные пациентам с ЦВН, приводят к увеличению церебрального кровотока, особенно на стороне более выраженного поражения. При этом наибольшие изменения перфузии головного мозга отмечаются в бассейне кровоснабжения СМА. Кроме того, оперативное и реотерапевтическое лечение данных больных практически ликвидирует межполушарную асимметрию церебрального кровотока. Вместе с тем, КЭ оказывает положительное влияние и на состояние ЦБР, приводя к относительному восстановлению реактивности сосудов оперированного бассейна.
На улучшение перфузии головного мозга у обследуемых больных после хирургического вмешательства и ПФ также указывает и снижение величин количественных индексов мозговой ишемии: объема гипоперфузии (ОГ) и объема неперфузируемои ткани (ОНТ). При этом необходимо отметить, что у пациентов, имевших до лечения значения ОГ и ОНТ не более 50 см и 5 см3, соответственно, после вмешательства очагов гипоперфузии вообще не отмечалось. Однако, при реотерапевтическом воздействии соотношение (ОНТ/ОГ) увеличивалось на 58%, тогда как после КЭ оно достоверно не изменялось.
Радионуклидные показатели в прогнозе клинической эффективности лечения стенозируклцего атеросклероза церебральных сосудов
Наиболее эффективным методом предупреждения дальнейших тяжелых ишемических повреждений головного мозга при стено-зирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий, как у лиц с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, так и у пациентов с перенесенным инсультом, является каротидная эн-дартерэктомия [532]. У некоторых оперированных больных происходит выраженное улучшение их функционального неврологи 172 ческого статуса [432]. До сих пор прогнозирование вероятности регресса неврологического дефицита при проведении каро-тидной эндартерэктомии у лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, остается практически нерешенной задачей. В частности, прогностическая роль показателей пер-фузионной ОЭКТ при хронических нарушениях мозгового кровообращения исследована лишь в единичных публикациях [224]. Однако в любом случае, очевидно, что наиболее вероятно улучшение состояния и функциональных возможностей головного мозга может быть достигнуто у тех пациентов, жизнеспособность ишемизированных отделов мозга у которых сохранена в максимально возможной степени [432, 532].
Уже в первые годы клинического применения ОЭКТ в работах N.Lassen с соавт., W.-D.Heiss с соавт. были установлены минимальные величины тканевого кровотока (15-23 мл/мин/100 г ткани), ниже которых жизнеспособность вещества мозга абсолютно утрачивается [302, 303, 385] . Однако, существуют также обоснованные предположения, что величина тканевого кровотока сама по себе еще не определяет жизнеспособность и возможность восстановления интегративной функциональной активности тех или иных отделов мозга, поскольку в развитии ишемического повреждения мозговой ткани не меньшую роль играют и эффективность локальной экстракции нервной тканью кислорода из крови [315], нарушения сосудистой ауторегуля-ции [292], кислотно-щелочной гомеостаз и отек ткани мозга [584] . За счет этого возможны ситуации, когда при величине локального кровоснабжения выше границы жизнеспособности, тем не менее, развивается ишемическое повреждение значительного количества вещества мозга [532] .
Для успешного прогноза клинического эффекта КЭ необходимо, таким образом, выявление признаков, прямо свидетельствующих о сохранении жизнеспособности вещества головного мозга.
Цель настоящего подраздела нашей работы мы определили следующим образом: выделить показатели перфузии головного мозга, которые возможно было бы использовать для прогноза неврологического улучшения у пациентов после оперативного лечения по поводу стенозирующего атеросклероза БЦА. Для достижения поставленной цели мы сопоставили исходное состояние мозгового кровотока у больных с характером послеоперационной динамики неврологического статуса.
Для количественной характеристики тяжести исходного состояния больных с ХНМК и динамики неврологического дефицита нами был использован модифицированный балльный индекс неврологического дефицита, предложенный для нейрорадиологиче-ских исследований J.Launes с соавт. [388].
По результатам послеоперационного наблюдения пациенты были разделены на две группы: группа 1 (п=1б) - больные с выраженной положительной динамикой - уменьшением неврологического индекса тяжести (НИТ) в результате оперативного лечения на 4 балла и более (в среднем - с 6,25+1,5 до 2,2+1,1; р=0,013); группа 2 (п=12) - пациенты, у которых после проведения каротидной эндартерэктомии положительной динамики не было, или произошло ухудшение состояния (в среднем НИТ изменился с 6,4+2,1 до 7,8+1,8 баллов; р=0,055).
![Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4404/211039.png "Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Цатхланова Деля Ивановна")
