Введение к работе
Актуальность темы.
Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое хроническое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся эпизодами острого отека и некроза ацинарных клеток с нарушением эндо- и экзокринной функций органа и прогрессирующим развитием склероза (фиброза) ткани (Strate T. et al. 2003, Apte M.V. et al. 2003, Bachem M.G. et al.2006).
Развитие внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у больных хроническим панкреатитом обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями поджелудочной железы с венами воротной системы (Rattner D., A. Warschaw (1990). Увеличение размеров поджелудочной железы (ПЖ), формирование воспалительных инфильтратов, псевдокист, распространение воспалительного процесса на перивенозную клетчатку и стенку сосуда являются причинами развития экстравазальной компрессии и тромбоза вен воротной системы. Частота вовлечения воротной и верхней брыжеечных вен в воспалительно-патологический процесс при хроническом панкреатите составляет от 13,2% по данным P.Bernades с соавт. до 40% наблюдений (Beger H.G. et al. 1998, Izbicki J.R. et al. 2002). Частота развития сегментарной портальной гипертензии при хроническом панкреатите колеблется в широком диапазоне значений и составляет от 7% - 20% случаев по данным Heider (2004) до 45% по данным Weber SM et al. 2003 и до 80 % по данным Бэнкс П.А. и соавт. Клиническими проявлениями внепеченочной портальной гипертензии являются варикозное расширение подслизистых вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, увеличение селезенки, гиперспленизм (Пациора М.Д. 1974, Heider T.R. et al. 2004; Koklu S. et al. 2005).
В настоящее время диагностика внепеченочной портальной гипертензии проводится неинвазивными методами, точность которых приближается к ангиографии (Старостин С.А. 2002, Kang H.K. et al. 2002, Kamel I.R. et al.2004, Agarwal A. and Jain M. 2008, Zhao LQ et al. 2008). Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) способны с высокой точностью выявить причины портальной гипертензии, установить локализацию поражения спленомезентерикопортального ствола, визуализировать расширенные венозные коллатерали.
Тем не менее, на сегодняшний день нет четких диагностических критериев, позволяющих судить о степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом, не приведено количественной оценки портальной гемодинамики у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы. Не отмечена важность топической диагностики коллатерального кровотока у данной категории больных для определения основных путей оттока венозной крови.
Другим аспектом вопроса лечения больных с портальной гипертензией является влияние резекций ПЖ и дренирующих методов оперативного лечения хронического панкреатита на портальную гемодинамику в ближайшие и отдаленные сроки лечения. В работе J.R.Izbicki с соавт., 2002 показано, что наиболее полное восстановление портального кровотока с нормализацией показателей в послеоперационном периоде наблюдалось после резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Whipple, субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Бегеру).
В работе Пашовкина И.Т. с соавт., 2010 доказано, что предпочтительным видом оперативного вмешательства при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная резекция головки по Бегеру. В результате этой операции, по данным Пашовкина И.Т. и соавт., в 50% отмечено статистически достоверное снижение портального давления и в 100% нормализация портального кровотока за счет устранения причины экстравазальной компрессии сосуда.
Исследование возможностей неинвазивных методов до и послеоперационной диагностики внепеченочной портальной гипертензии обусловило выполнение этой работы. Безусловно, необходимым представляется анализ количественных показателей артериальной гемодинамики целиакомезентериального бассейна у больных с внепеченочной портальной гипертензией с целью определения влияния повышенного портального давления на артериальный кровоток.
Цель исследования.
Определение значимости ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом с анализом гемодинамических показателей в венах воротной системы до и после операции на поджелудочной железе.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, и у пациентов без повышения портального давления.
2. Провести сравнительный анализ показателей портального кровотока у больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией различной степени выраженности и у пациентов без признаков повышения портального давления по результатам дуплексного сканирования.
3. Определить диагностические возможности дуплексного сканирования и компьютерной томографии в оценке изменений степени тяжести внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом.
4. Оценить состояние кровотока в венах портальной системы в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения после выполнения резекций поджелудочной железы и операций внутреннего дренирования по поводу хронического панкреатита.
Научная новизна исследования.
Систематизированы ультразвуковые критерии внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Изучены ультразвуковые показатели портальной гемодинамики у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы.
На основании сравнительного анализа результатов дуплексного сканирования и компьютерной томографии предложена классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии, учитывающая компенсаторные возможности венозного коллатерального кровотока.
Установлены качественные и количественные показатели портальной гемодинамики до и после хирургического лечения больных хроническим панкреатитом в ранние и отдаленные сроки наблюдения. По данным ультразвукового исследования обосновано выполнение резекций поджелудочной железы для улучшения показателей портальной гемодинамики.
Практическая значимость работы.
На основании сравнительного анализа клинико-морфологических проявлений хронического панкреатита и гемодинамических показателей портальной системы выработаны критерии ультразвуковой диагностики внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Проведен сравнительный анализ возможностей дуплексного сканирования и компьютерной томографии в диагностике внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите. Проведен анализ показателей портальной гемодинамики больных, оперированных по поводу хронического панкреатита в разные сроки после резекций и операций внутреннего дренирования протока и/или кист поджелудочной железы. Проведен анализ гемодинамических показателей в артериях панкреатодуоденальной зоны, а также показателей сократимости, фракции выброса и объемные значения левого желудочка сердца для оценки влияния изменений в портальной системе на системную гемодинамику.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковыми критериями внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом являются признаки экстравазальной компрессии и/или тромбоза вен воротной системы с визуализацией расширенных венозных коллатералей.
2. Классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом основана на определении степени развития венозного коллатерального кровотока. У больных ВПГ-2 с гемодинамическими изменениями в портальной системе, преимущественно за счет тромбоза или сочетанием тромбоза одного из притока воротной вены с экстравазальной компрессией, диагностическая точность ультразвукового исследования выше, чем среди больных ВПГ-1, у которых гемодинамические изменения в портальной системе связаны в большинстве случаев с экстравазальной компрессией вен воротной системы.
3. У больных с экстравазальной компрессией в воротной системе выявлена тенденция к снижению линейной скорости по верхней брыжеечной и селезеночной венам. У больных с тромбозом магистральных притоков воротной вены снижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока в портальных венах связано с развитием портосистемного коллатерального кровотока.
4. У больных с тромбозом вен воротной системы и развитием портопортальных и портокавальных коллатералей изменения количественных показателей в висцеральных ветвях аорты и ветвях чревного ствола отсутствуют. Повышение объемной скорости кровотока в желудочно-двенадцатиперстной артерии связано с обострением хронического панкреатита.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань 2008), XII съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург 2009), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов (Уфа 2010), VI съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011). Апробация работы состоялась 7 апреля 2011 года на заседании научно-практической конференции отделений абдоминальной хирургии и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов работы. Разработанная методика обследования больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, применяется в отделении ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрасоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее содержание, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 48 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками.
