Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса определения качества протезирования тазобедренного сустава при помощи лучевых методов исследования (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования .27
Глава 3. Результаты комплексного обследования больных с деформирующим артрозом тазобедренного сустава до и после эндопротезирования 51
Глава 4. Результаты комплексного обследования больных с повреждениями тазобедренного сустава на до и послеоперационном этапе эндопротезирования .79
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложения 149
- Современное состояние вопроса определения качества протезирования тазобедренного сустава при помощи лучевых методов исследования (обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Результаты комплексного обследования больных с деформирующим артрозом тазобедренного сустава до и после эндопротезирования
- Результаты комплексного обследования больных с повреждениями тазобедренного сустава на до и послеоперационном этапе эндопротезирования
Введение к работе
Актуальность проблемы
В ортопедической патологии распространенность тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и повреждений тазобедренного сустава определяют высокую потребность в выполнении эндопротезирования – от 1 до 3 на 1000 человек в год (Плащев А. Л., Загородний Н. В., Ильин О. А.,2000; Елкин Д. В., 2008; Воробьев А. В. и др., 2009). В современной ортопедии и травматологии эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из приоритетных направлений. Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность в суставе и обеспечивает опороспособность конечности, что улучшает качество жизни (Охотский В. М. и др., 2000; Мурзабеков И. Л., 2005; Елкин Д. В., 2008; Васильев А. Ю. и др., 2009; Денисова Р. Б., 2010).
В то же время по данным литературы исходы после эндопротезирования не всегда благоприятны. Использование тотального и однополюсного протезирования привело к появлению наиболее часто встречающихся осложнений в виде асептической нестабильности, а в 25 % случаев к повторным вмешательствам (Балдеркин А. В., Бурдыгин В. Н, Зацепин С. Т., 2000; Мурзабеков И. А., 2005; Морозов А. К., 2005; Васильев А.Ю. с соавт., 2009). Учитывая частоту осложнений после эндопротезирования, следует рассматривать вопросы их диагностики как важную проблему здравоохранения.
Основным методом рентгенологического исследования в диагностике деформирующих артрозов и повреждения тазобедренного сустава, а так же осложнений после эндопротезирования является рентгенография в стандартных проекциях (прямая, боковая проекция, и в положении по «Лаунштейну»). Дополнительную информацию о состоянии костной ткани дает рентгенограмметрия и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Вместе с тем, классическое рентгенологическое исследование имеет свои ограничения и недостатки, связанные с низкой информативностью и сложностью интерпретации изображения костных структур вокруг эндопротеза, проекционного искажения изображения при выполнении снимков у больных с повреждением тазобедренного сустава и деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Схожесть рентгенологической картины осложнений после эндопротезирования у больных с деформирующим артрозом и повреждением тазобедренного сустава без учета состояния МПКТ затрудняет их диагностику и имеет важное значение при планировании лечебно-диагностических мероприятий и в первую очередь – хирургического вмешательства (Морозов А. К., 2005). Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, таких как МСКТ повышает диагностическую информативность рентгенографии в диагностике патологии тазобедренного сустава только на дооперационном этапе эндопротезирования (Денисова Р. Б., 2010).
До настоящего времени нуждается в уточнении тактика комплексного обследования больных с деформирующим артрозом и повреждениями тазобедренного сустава до и после эндопротезирования. Отсутствует дифференцированный подход к выбору методов исследования в сопоставлении с клинико-лабораторными данными на различных этапах лечения. С учетом важности разработки вопросов диагностики осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава спланировано и проведено данное исследование.
Цель исследования:
Изучить возможности методов лучевой диагностики в сопоставлении с клинико-лабораторными данными до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности патологических изменений в тазобедренном суставе при деформирующем артрозе и повреждении тазобедренного сустава с использованием клинико-лучевой и лабораторной диагностики на до и послеоперационном этапах.
-
Провести сравнительный анализ информативности различных методов рентгенологического обследования у больных с деформирующем артрозом и повреждением тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.
-
Уточнить и обосновать тактику проведения клинико-лучевого обследования пациентов с деформирующим артрозом и повреждениями тазобедренного сустава на до и послеоперационном этапах эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Определить факторы риска развития послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с деформирующим артрозом и повреждениями тазобедренного сустава
-
Изучить особенности лучевой картины при развитии осложнений у больных с деформирующим артрозом и повреждениями тазобедренного сустава при динамическом наблюдении на послеоперационном этапе эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования
Впервые в работе проведен анализ возможностей рентгенологических методик исследования в сопоставлении с клинико-лабораторными данными у больных с деформирующим артрозом и повреждением тазобедренного сустава до и после эндопротезирования. Впервые, установлено, что выявленный на дооперационном этапе остеопороз, при денситометрическом исследовании на фоне дефицита поступления кальция у больных с повреждениями тазобедренного сустава, создает дополнительные условия в послеоперационном периоде для развития асептической нестабильности. Доказано, что у лиц с деформирующим артрозом после эндопротезирования в сроки от 3-х месяцев до 1-го года происходит адаптивная перестройка костной ткани, прилежащая к эндопротезу и возникает дефицит костной массы, что является фактором риска развития поздних послеоперационных осложнений. На основании полученных результатов, установлено, что рентгеновская денситометрия (ортопедическая программа) и показатели фосфорно-кальциевого обмена, должны быть включены в обследование пациентов на до и послеоперационных этапах эндопротезирования тазобедренного сустава.
Практическая значимость исследования
Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысит эффективность диагностики поздних послеоперационных осложнений после эндопротезирования. Определена роль и место различных методов лучевого исследования (традиционной рентгенографии, рентгенограмметрии, мультиспиральной компьютерной томографии, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, радиоиммунологической диагностики) в сопоставлении с клинико-лабораторными данными в диагностике поздних послеоперационных осложнений после эндопротезирования. Сформулированы показания для выполнения рентгеновской денситометрии на до и послеоперационных этапах. Определено значение рентгеновской денситометрии в выборе лечебной тактики, планирование эндопротезирования тазобедренного сустава и осуществления контроля за эффективностью лечения.
Необходимо, при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц с дефицитом МПКТ на до и послеоперационном этапах, проведение фармакологической коррекции, нарушений процессов резорбции и костеобразования, для предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.
Положения выносимые на защиту
-
Сопоставление результатов лучевых методов исследования с клинико-лабораторным данными у больных с деформирующим артрозом и повреждениями тазобедренного сустава до и после эндопротезирования в сроки 3 мес., 1 год с последующим ежегодным обследованием пациентов, повышает эффективность диагностики поздних послеоперационных осложнений и позволяет предупредить их развитие.
-
Выявленный на дооперационном этапе остеопороз при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в шейке бедренной кости, поясничном отделе позвоночника у больных с повреждениями тазобедренного сустава на фоне дефицита кальция, создает дополнительные условия в послеоперационном периоде для развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза.
-
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ортопедическая программа) и показатели фосфорно-кальциевого обмена должны быть включены в обследование пациентов на до и послеоперационных этапах эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
При планировании эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц с дефицитом МПКТ при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и рентгенограмметрии на до и послеоперационном этапах показана фармакологическая коррекция нарушения ремоделирования костной ткани для предупреждения развития осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Заседание Санкт-Петербургского радиологического общества (январь, 2008); Невском радиологическом научном форуме (2007, Санкт-Петербург); Национальном конгрессе «Радиология-2007» (Москва); V евраазиатском международном конгрессе по радиологии, Астана, 2013; научно-практической конференции «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном Центре, 24-25 октября 2013, Санкт-Петербург; Конференция лучевых диагностов Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата», декабрь, 2013.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава РФ; Научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» института высоких медицинских технологий медицинского факультета СПбГУ; в городскую клиническую больницу №7, г. Москва; в учебный процесс кафедры рентгенологии и радиационной медицины ГБЩУ ВПО «СПбГМУ имени И.П.Павлова»; в Поликлинику ОАО «Газпром»; городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Омска.
Личный вклад автора. Автором лично был проведен анализ 357 рентгенограмм и результатов 94 МСКТ-исследований у 111 пациентов с патологией тазобедренного сустава. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были изучены 298 историй болезни пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.
В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики рентгенологического исследования, в частности цифровая рентгенография и МСКТ, а также двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Изучены особенности цифрового изображения, определены возможности данной методики в распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, усовершенствован алгоритм обследования больных с патологией тазобедренного сустава.
Публикации по теме. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендованных ВАК, Минобразования России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающий 143 источников на русском языке и 52 – на иностранном. Диссертация включает 14 таблиц и 43 рисунка.
Современное состояние вопроса определения качества протезирования тазобедренного сустава при помощи лучевых методов исследования (обзор литературы)
Болезни опорно-двигательной системы занимают 7 - 9 место в структуре заболеваемости населения развитых стран (Насонова В. А. и соавт., 2003).
Частота заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7 % до 25 %, а в Санкт – Петербурге этот показатель составляет 28,7 % случаев на 10000 жителей и не имеет тенденции к снижению (Корнилов Н. В. с соавт., 2000; Миронов С. П., 2008).
Наиболее распространенным диагнозом является деформирующий остеоартроз (ДОА) – 76 %, последствия повреждений – 14 % и ревматоидный артрит – 4 % (Корнилов Н. В. С соавт., 2000).
Деформирующий артроз тазобедренного сустава (ДОА ТБС) – одно из наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражении (ДДП), приводящих к нарушению функций сустава, выраженному болевому синдрому, а при несвоевременном лечении – к поражению второго сустава, а иногда и поясничного отдела позвоночника (Поздникин Ю. И. с соавт., 2002, Омельченко К. А., 2005) В последние годы распространенность заболевания ТБС неуклонно растет. На его долю приходится около 40 % всей патологии опорно-двигательной системы (Коваленко Н. В. 2005) Деформирующий артроз преобладает в пожилом и старческом возрасте, хотя может встречаться в более молодом возрасте (Мешков А. П., 1994). Особенно резкий рост заболеваемости (в 4,7 раза) происходит на рубеже 40 – 49 и 50 – 59 лет; у 60 – 69-летних она увеличивается еще более чем в 3 раза; а среди лиц старше 80 лет болезнями суставов страдает каждый шестой житель. Особенностью ДДП суставов является отсутствие положительной динамики и обратного развития (Корнилов Н. В. и соавт. 1997; Mankin, Bushwalter, 1996). На большом статистическом материале показали, было показано, что при ДДП улучшения состояния практически не наблюдается, у 18,2 % больных наступает ухудшение. Консервативное лечение при ДДП тазобедренного сустава обычно назначается при первом обращении пациента к врачу и ставит своей целью снятие болевого синдрома и замедление прогрессирования заболевания. При выраженных формах ДДП оно не может быть эффектным, но в I-й стадии должно систематически проводиться раз в году в течение 30 – 45 дней (Шумада И. В., Крисюк А. П., 1978). Они, как и Новиков Н. В.с соавт.(1978), Агаджанян В. В. и соавт.(1994), считают, что лечение обязательно должно быть комплексным, и применятся, по мнению И. В. Ковалишина, В. А. Аксамитовского (1978), М. М. Омарова (1994), только при I-й стадии ДДП. В настоящее время разработаны схемы консервативного лечения включающие диету для уменьшения массы тела, медикаментозные средства (хондропротекторы, анальгетики, предшественники гликозоаминогликанов, витамины, миолитики, седативные препараты), ЛФК, ФТО (электрофорез, ультразвук, тепловые процедуры, УВЧ), мануальную терапию, иглоукалывание (Голубенко Г. А., 1990; Крауров Б. А. с соавт., 1994; Омаров М. М., 1994). Используются бальнеологические факторы (Шавианидзе Г. О., 1990). Предложены и изучены ряд специальных методов лечения: магнитно-лазерная терапия (З. Ф. Нельзина, В. А. Медведев, 1983), компрессы с биофидом, активным компонентом которого является соли магния (В. Д. Власов с соавт., 1990), транскраниальное электровоздействие (И. И. Заболотных, 1988). Все эти методы давали улучшение. Но не следует забывать, что консервативное лечение при коксартрозе всегда является паллиативным (Корж А. А., Кулин Н. И., 1978) и что эффект его оказывается временным (Устьянцев В. И.с соавт., 1989; Самчуков Т. Л., Смирнова И. Л., 1989). Есть и другие мнения: Н. М. Водянов с соавт. (1989), М. М. Омаров (1994) считают консервативное лечение ДДП тазобедренного сустава основным методом лечения. Нарушение его двигательной и опорной функций приводит к резкому ухудшению качества жизни, снижению и даже стойкой утрате трудоспособности, делает больного социально неполноценным членом общества. Инвалидность при тяжелых ДДП тазобедренного сустава различной этиологии превышает 60 % (Корнилов Н. В. с соавт., 1997), при этом не менее трети больных нуждаются в эндопротезировании (Jorring, 1980). Несвоевременная диагностика и выжидательная тактика в лечении этих больных приводят к большому количеству тяжелых форм заболевания на поздних стадиях. В подобных случаях реконструктивные операции, направленные на предупреждение развития и прогрессирования ДДП в суставе, не дают желаемого эффекта. Консервативная терапия применяемая у больных с деформирующим коксартрозом недостаточно эффективна, причем обеспечивает лишь кратковременное улучшение и только на ранних стадиях процесса (Корнилов Н. В. с соавт., 1997). Развивающиеся в дальнейшем ДДП в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в коленном суставе ещё больше увеличивают количество неудач (Корж А. А. с соавт., 1990; Кудинов О.А., 2000). Тяжелое и нередко двустороннее поражение ТБС является прямым показанием к тотальному эндопротезированию. Однако серьезным ограничением к этому вмешательству, прежде всего, служит молодой возраст больных. Кроме того, многолетний клинический опыт применения тотального эндопротезирования убеждает в том, что его следует рассматривать как вынужденную меру, поскольку риск возникновения тяжелых осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после относительного благополучия продолжает оставаться высоким (Машков В. М., 1993; Лабазин А. Л., 2001). Основным и ведущим методом, в условиях естественной контрастности позволяющим оценить состояние костной ткани неинвазивным путем до недавнего времени являлась традиционная рентгенография, которая выполнялась в двух стандартных проекциях (К. М. Шерепо., 1990). При правильно выполненных рентгенограммах можно оценить не только костную структуру, но и пространственное положение входа в вертлужную впадину. Рентгенометрические показатели:
1. Угол вертикального наклона вертлужной впадины, который образуется пересечением плоскости входа во впадину с горизонтальной плоскостью и в норме составляет от 30 до 500 .
2. Угол фронтальной инклинации впадины образуемый пересечением плоскости входа в вертлужную впадину с сагиттальной плоскостью, в норме равен 58-600 .
3. Угол наклона крыши впадины (ацетабулярный индекс) определяет «скошенность» крыши и образован пересечением линий, соединяющих Y-образные хрящи обеих впадин, и линий, соединяющих верхний край с центром Y–образного хряща.
4. Угол вертикального соответствия образован осью шейки бедренной кости и нижним отрезком касательной, проведенной через верхний и нижний край вертлужной впадины, в норме равен 90-940 и является показателем стабильности сустава в вертикальной плоскости.
5. Угол горизонтального соответствия, который является критерием устойчивости тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости, образован между осью шейки и передним отрезком касательной, проведенной через передний и задний край впадины.
Материалы и методы исследования
Комплексное клинико-лучевое обследование выполнено 111 пациентам с патологией ТБС в возрасте 55 – 80 лет (средний возраст пациентов – 64,5 лет) из них женщин – 61, мужчин – 50, которым планировалось эндопротезирование. Все пациенты находились на стационарном лечении в травматологическом отделении ГОБУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Пациенты с патологией ТБС перед оперативным лечением были разделены на 2 группы:
– 1-ую группу составили 53 пациента с деформирующим артрозом II-III ст. Стадию деформирующего остеоартроза определяли по классификации Н. С. Коссинской (1961) и Жарков П.Л. (2009).
– 2-ой группе были 58 пациента с повреждениями ТБС. При повреждениях пользовалась классификация разработанная Капланом А. В. (1979).
Данные о распределении больных по полу и возрасту приведены в таблицах 1. Таким образом, среди больных 1-ой группы преобладали мужчины в возрасте 61 – 70 лет, а больных во 2-ой группе преобладали женщины в возрасте старше 71 года.
Пациенты 1-ой группы в течение 2 – 3-х лет получали консервативное лечение, без положительного эффекта. Им было выполнено тотальное эндопротезирование. Из них 36 эндопротеза установлено на костном цементе и 17 эндопротезом без использования костного цемента.
Пациентам 2-ой группы, поступившим в 1 – 3 сутки после повреждения, выполнено однополюсное эндопротезирование.
Состояние ТБС оценивалось трижды: до операции, после неё и в отдалённые сроки. В первый год после эндопротезирования контрольные рентгенограммы выполнялись 2 раза в год, в последующем – 1 раз в год. МСКТ ТБС – выполнялись 1 раз в год, а так же по показаниям. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 8 лет (рис. 1). Рис. 1 Распределение пациентов в зависимости от продолжительности сроков наблюдения
Всем больным проведено общее клиническое обследование, которое включало результаты осмотра, а также изучение данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом были подвергнуты анализу амбулаторные карты, истории болезни, а также результаты лучевого обследования пациентов. Комплексное клиническое исследование включало осмотр больного, конфигурацию ТБС, длину нижних конечностей, наличие гипотрофии мышц и определение ограничений активных и пассивных движений в пораженном суставе. При физикальном обследовании выявляли болезненность в покое, при пальпации и во время движений в суставах, снижение тонуса мышц. Гипотрофию ягодичных мышц и гипотрофию мышц нижней конечности на стороне поражения, оценивали визуально о при определении окружности бедра в средней трети заинтересованной конечности по сравнению с противоположной стороной. Измеряли длину ног, разницу длины ног, выявляли по положению пяток или надколенников и устанавливали путем измерения: 1) истинной длины ноги - расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой: если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение; 2) относительного длины -измерением расстояния от передневерхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Объём движений в ТБС оценивали в позе Томаса с согнутой в коленном суставе и прижатой к животу контралатеральной нижней конечностью. Угломером измеряли максимальные углы пассивных движений - сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутренней и наружной ротации. Тяжесть контрактуры определяли по сумме баллов, в зависимости от величины ограничения движений по сравнению с нормой по схеме, предложенной Н. В. Корниловым и соавт. (1997). Биохимические анализы включали определение концентрации К, Na, Mg, креатинина и холестерина в сыворотке крови. Производились многократные исследования содержания кальция и фосфора в сыворотке крови и моче. Изучались показатели, отражающие метаболизм костной ткани: активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточная экскреция оксипролина в моче.
На дооперационном этапе обследования перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава больным проводилась (табл.2): рентгенография в прямой и боковой проекциях и положении по «Лаунштейну» (n = 111; 100%) мультиспиральная компьютерная томография (п = 95; 85,6 %) рентгенограмметрия (п = 111; 100 %) двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (п = 90; 80,1 %) Табл. 2 Объем лучевых исследований пациентов 1-й и 2-й групп на до операционном этапе.
Результаты комплексного обследования больных с деформирующим артрозом тазобедренного сустава до и после эндопротезирования
Комплексное обследование проведено 53 больным с ДОА ТБС, которым выполнено тотальное эндопротезирование. II стадия деформирующего остеоартроза наблюдалась у 17 пациентов (11 женщин – 20,8 %; 6 мужчин – 11,3 %); III ст. – 36 человек (13 женщин – 24,5 %; 23 мужчин – 43,4 %). Двустороннее поражение ТБС было выявлено у 9 (17 %) пациентов с III ст.
Основными клиническими проявлениями заболевания у обследованных больных были боли в ТБС. Данность болевого синдрома была различной от 6 месяцев до 10 лет. Болевой синдром усиливался, как правило, при физической нагрузке, ходьбе, а так же в положении сидя. У 11 (20,7 %) обследованных боль появлялась только после ходьбы и физической нагрузки и отсутствовала в покое.
У 48 пациентов отмечалось ограничение движений в пораженном суставе разной степени выраженности по данным авторов (Корнилов Н. В.,
Войтович А. В., 1997): ограничение подвижности на 15 – 200 считалось «легким» – выявлено в 1 случае, на 21 – 350 – «умеренным» у 16 человек и на 36 0 и более – «выраженным» определялись у 31 пациента (рис.13). Рис. 13 Количество пациентов с ограничением подвижности пораженного сустава.
При осмотре отмечали выраженную гипотрофию ягодичных мышц у 14 (26,4 %) человек, гипотрофию мышц бедра на стороне поражения у 25 (47,2 %) пациентов. При разнице окружности в средней трети бедра по сравнению с противоположной стороной в 1 – 2 см гипотрофия оценивалась как лёгкая – у 5 человек (9,4 %), в 3 – 5 см – как умеренная выявлена у 13 (24,5 %) и более 6 см – как выраженная – у 7 человек (13,2 %). Снижение тонуса мышц установлено у 39 человек.
При лабораторном обследовании не выявлено достоверных различий в основных показателях фосфорно-кольциевого обмена: (нормальные значения показателей кальция в крови 2,2 – 2,75 ммоль/л и фосфора 0,81 – 1,55 ммоль/л). При рентгенографии у 12 (70,6 %) пациентов с ДОА II ст. выявили отчётливое сужение высоты суставной щели на 2,0 – 3,0 мм, костные разрастания по краям суставных поверхностей, у 5 (29,4 %) пациентов – приводящие к подвывиху бедра вверх и кнаружи. Кистовидная перестройка головки бедренной кости выявлена у 8 (47,1 %) пациентов с наличием кисты и признаками её прорыва в сустав и умеренное снижение высоты суставной щели, особенно на уровне прорыва (рис. 15). У 5 (29,4 %) пациентов был установлен асептический некроз головки бедренной кости при котором наряду с имеющимся уплотнением костной ткани и увеличивающейся импрессией головки, наблюдалось рассасывание кости в зоне некроза и образование одного или нескольких фрагментов, в 2-х (11,8 %) случаях был подвывих бедра за счет краевых костных разрастаний (рис. 14).
При рентгенографии у 27 (75,0 %) человек с ДОА III ст. установлено снижение высоты рентгеновской суставной щели до 1,0 – 2,0 мм у 16 (44,4 %) пациентов, а у 9 (25,0 %) пациентов на отдельных участках сочленяющиеся поверхности соприкасались с формированием выраженных костных разрастаний по краям суставной впадины и головки бедренной кости. В субхондральных отделах головки и вертлужной впадины отмечаются отдельные поммеровские узелки (участки распавшейся хрящевой ткани, внедрённые под воздействием нагрузки в субхондральные отделы), склероз. У 5 (9,4 %) больных кистовидная перестройка головки бедренной кости сочеталась с выраженной дегенерацией суставных хрящей. У 9 (25,0 %) пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости выявлены типичные изменения: рассасывание костных фрагментов и возникновение кистоподобных элементов, окруженных зонной склероза, деформация головки (чаще – грибовидная у 6 (11,3 %) человек) вследствие импрессии, а также за счёт краевых костных разрастаний по суставным поверхностям. Высота суставных хрящей была снижена вследствие их дегенерации. Выявлен подвывих бедра вверх и кнаружи в 8 (15,0 %) случаях. В патологический процесс вовлекалась и суставная впадина с развитием субхондрального склероза и кист (рис. 15). Протрузия дна вертлужной впадины выявлена у 9 (25,0 %) пациентов.
Результаты комплексного обследования больных с повреждениями тазобедренного сустава на до и послеоперационном этапе эндопротезирования
Комплексное обследование выполнено 58 пациентам (мужчин – 21 (36,2 %), женщин – 37 – (63,8 %) с повреждениями ТБС, в возрасте от 55 – 80 лет, поступившим в 1 – 3 сут. после травмы. Все поступившие женщины (37 пациенток – 63,8 %) были в постменопаузальном периоде. Давность менопаузы колебалось от 4 до 6 лет у 6 (10,3 %) женщин, от 6 до 10 лет у 13 (22,4 %) женщин, и до 20 лет у 18 (31,0 %) пациенток. У 31 женщины отмечали признаки климактерического невроза. Все обследованные мужчины предъявляли жалобы на снижение половой функции сочетавшиеся с подтвержденной лабораторно гипоандоргенией.
Всем пациентам была сделана операция: однополюсное эндопротезирование ТБС протезом фирмы Арете (Россия) с использованием костного цемента полакрис. Основными клиническими проявлениями повреждения у обследованных пациентов были боли в ТБС: у 45 (77,5 %) пациентов боли носили постоянный характер, усиливающиеся при нагрузке и движении; у 32 (55,2 %) они возникали в покое, 42 (72,4 %) пациента отмечали невозможность поры на пораженную конечность. Все пациенты не владели весом конечности (симптом «прилипшей пятки») и отмечали разницу длины ног. Изменение мягких тканей по передневнутренней поверхности бедра выявлено у 18 (31 %) человек, припухлость в медиальной паховой области у 28 (48,3 %). Нарушение положения бедра выявлено у 37 (63,8 %) пациентов (табл.8). Таким образом, по механизму возникновения травмы преобладали женщины с незначительными повреждениями у женщин и падение с высоты собственного роста у мужчин.
При изучении анамнеза повреждения и обстоятельства травмы у 24 (41,4%) пациентов выявлено, что характер повреждения не был адекватен травматическому воздействию: перелом возник при повороте в постели у 9 (15,5 %) пациентов, а у 15 (25,9 %) человек при незначительном ушибе. Так же, пациенты предъявляли жалобы на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, которые возникли за несколько лет до травмы. Уменьшение роста на 5-10 см, изменение осанки – дугообразный кифоз в грудном отделе, выпрямление лордоза в поясничном отделе отмечало 15 пациентов. Развитие болевого синдрома, сопровождалось снижением физической активности.
Среди жалоб, не относившихся к патологии опорно-двигательного аппарата, отмечались диспепсические явления (поносы, чередующиеся с запорами, метеоризмы, тенезмы). У 13 (22,4 %) человек наблюдались периодические боли в животе, вздутие, неустойчивый стул.
Непереносимость молока и жиров отмечено у 7 (12,1 %) пациентов. Дефицит массы тела установлен у 12 (20,7 %) пациентов. При оценке питания выявлено недостаточное обеспечение продуктами содержащих кальций и витаминами. У всех обследованных суточное содержание кальция не превышало 500 – 700мг.
Как следует из данных таблицы, среднее значение уровня кальция в крови натощак составило 2,23 ± 0,02 ммоль/л, что достоверно ниже этого показателя у здоровых людей. Отмечалось так же, снижение экскреции кальция с мочой. Причем, отмечено, что экскреция кальция с мочой наблюдалась гораздо чаще, чем гипокальциеэмия.
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о повышении активности щелочной фосфотазы. Данный показатель свидетельствует о нарушении метаболизма костной ткани и должен учитываться в диагностике и выборе тактике лечения.
Из таблицы следует, что концентрация паратгормона у больных с повреждениями на фоне остеопороза оказалось достоверно выше. Концентрация кальцитанина не отличалось от концентрации его у здоровых лиц.
Отмечалось снижение концентрации витамина Д3 у наблюдаемых больных при длительном постельном режиме.
Рентгенологическое исследование включало обзорную рентгенограмму таза и ТБС, рентгенограммы пораженного сустава в прямой проекции, задней аксиальной и боковой проекциях (табл. 11).
