Введение к работе
Актуальность проблемы.
Комплекс структурных и функциональных изменений, возникающий у больных с поражениями нервной системы очень, сложен, многообразен и отражается почти во всех проявлениях жизнедеятельности организма. К наиболее тяжелым осложнениям поражений как центральной, так и периферической нервной системы относятся трофические расстройства, являющиеся входными воротами инфекции (Вшшичук С.М.,1992; Хилько В.А., 1992; Darouiche R.J. et al., 1994; Got I. et al., 1994). Поэтому интерес к проблеме нейродистрофических изменений костно-суставного аппарата не уменьшается, а возникающие на этом фоне гнойно-некротические осложнения определяют медико-социальное значение данной проблемы (Спузяк М.И.,1989; Бабичен-ко Е.И.,1994; Christensen J., Neubauer В.,1988; Cavagnaso А.,1990; Eck-manM.H. ctal.,1995).
Отсутствие четких диагностических критериев, ограниченное чис
ло применяемых методов исследований и отсутствие комплексного ди
агностического подхода не позволяют своевременно диагностировать и
оценить степень выраженности и распространенности гнойно-
некротического процесса больных с нейротрофическими расстрой
ствами (Crim J.R., Seeger L.L.,1994). Несвоевременно диагностирован
ный деструктивный процесс и неадекватно проведенное лечение приво
дят к серьезным последствиям. Так у больных со спиналыюй травмой
гнойно-некротические процессы костей и мягких тканей являются ис
точником септического состояния и в 20% заканчиваются смертель
ным исходом (Нуржиков СР., 1992). У больных сахарным диабетом
тканевой некроз неизбежно влечет ампутации конечностей более чем у
40% пациентов, а послеоперационная летальность составляет 13-18%
( Иващенко В.В.,Ежелев В.Ф.,1992; Bessman A.N., Wright W.,1975; Ed-
monsM.E.,I986;ChangB.B.,1993). .-.
Актуальность изучаемой проблемы обусловлена большой распространенностью больных с травматическими повреждениями спинного мозга и сахарным диабетом, большим количеством гнойно-некротических осложнений и высокой летальностью, а также многими нерешенными вопросами. Патогенез гнойных осложнений таких, казалось бы, различных заболеваний, как спинапьная травма и сахарный диабет имеет принципиально важное сходство, определяющее многие общие черты патологического процесса: нарушение трофической иннервации, приводящее к формированию дегенеративно-дистрофических изменений костей и мягких тканей. Это служит основанием для разра-
ботки общего диагностического подхода при обследовании больных с гнойными осложнениями нейрогенных остеоартропатий.
В литературе сведения о возможностях лучевых исследований в диагностике гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий разрознены, не систематизированы. Несмотря на совершенствование методов лучевых исследований и определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении воспалительных, травматических и опухолевых поражений костно-суставной системы и мягких тканей (Чибнсова М.А.,1993,1994; Кармазановский Г.Г.1994; Azouz Е.М.,1993; Lagalla R., 1994), они не нашли должного применения при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений у больных с нарушениями трофической функции нервной системы. Отсутствие достоверных сведений о механизме вовлечения дегенеративно измененной костной ткани в гнойно-некротический процесс у больных с травматической болезнью спинного мозга, сириигомиелиеЙ и сахарным диабетом, а также отсутствие объективной оценки значимости различных диагностических методов в планировании объема хирургического вмешательства, свидетельствуют о незавершенности разработки данной проблемы.
Таким образом, дальнейшее исследование в диагностике гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий, совершенствование методов и способов лучевых исследований, которые позволили бы улучшить результаты лечения, предупредить рецидивирование процесса, остается достаточно актуальным и имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР основного плана КГМИ: "Разработка, усовершенствование и внедрение в практику лимфатических, физических, оперативных и других методов этиологического и патогенетического лечения хирургической инфекции" №ГР- 01910001432.
Цель исследования. Разработка комплекса методов лучевой диагностики гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий и унификация диагностической программы с целью, оптимизации хирургической тактики.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности рентгенологической картины гнойно-некротических процессов на фоне нейрогенной структурной перестройки костей конечностей с применением компьютерной денситометриче-ской обработки изображения.
-
Исследовать морфологические особенности гнойно-некротических процессов костей у больных с нарушениями трофической функции нервной системы и выяснить их отличие от морфологических проявлений гематогенного остеомиелита.
3. Оценить изменения лимфатической системы нижних конеч
ностей у больных с нейрогенными нарушениями и их значимость в
формировании нейротрофических отеков.
-
Изучить возможности ультразвукового сканирования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии в определении состояния косгей, мягких тканей и сосудов у больных с гнойно-некротическими процессами конечностей и тазового пояса.
-
На основании полученных данных комплексного лучевого обследования определить механизмы вовлечения костной ткани в гнойно-деструктивный процесс у больных с нарушением трофической функции нервной системы.
-
Разработать оптимальное сочетание сосудистых контрастных исследований с внутрисосудистой эндолимфатической, внутриартериальиой и внутрикостной терапией для снижения риска отрицательных последствий сосудистых исследований и расширения возможностей печения. Дать фармакокинетическое обоснование сосудистой антибактериальной терапии в лечении гнойно-некротических процессов.
-
Определить комплекс лучерых исследований, доступных для клинической практики и обеспечивающий необходимый объем информации о глубине, выраженности и распространеннссти гнойно-некротических процессов у больных ТБСМ и СД, для планирования хирургического лечения.
Научная новизна работы . Впервые определены роль и место различных методов в комплексной программе диагностики гнойно-некротических поражений костей и мягких тканей. Доказана возможность объективизации объема хирургического вмешательства на основании данных лучевых методов исследований.
Впервые получены данные о состоянии лимфатической системы нижних конечностей у больных с ТБСМ и сирингомиелией и ее влиянии на формирование нейротрофичеких отеков.
Разработана новая методика определения границ жизнеспособности костной ткани у больных с ТБСМ, необходимая для определения объема хирургического лечения ( положительное решение о выдаче предварительного патента по заявке N 940971.1-4/1441 от 19.04.96).
Разработаны оригинальные методики ультразвукового сканирования структур стопы и ультразвуковая фистулография.
Разработана собственная методика сочетаниой катетеризации ветви бедренной артерии доя проведения внутриартериальиой терапии и перманентной периартериалыюй симпатической блокады, отличающейся технической простотой и клинической эффективностью ( заявка на изобретение, приоритетная справка N 950372.1 от 12.05.95).
Впервые доказана возможность методики направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойной инфекции с помощью использова-
ния сосудистых исследований в комплексной лучевой диагностике п процессе антибактериальной терапии.
Впервые проведено фармакокинентическое обоснование внут-рикостной антибактериальной терапии у больных с ТБСМ.
Получены новые данные о морфологии костно-деструктивных изменений у больных с нарушением трофической функции нервной системы (ТБСМ и сирингомиелии).
Практическая значимость работы. Предложен комплексный диагностический подход на основе лучевых методов исследований в оценке течения и пропюза эффективности лечения гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий, позволяющий оптимизировать лечебно-диагностическую программу. Выявлены характерные отличительные особенности течения гнойно-некротических изменений у больных с нарушением трофической функции нервной системы в сравнении с течением хронического остеомиелита у больных с неизмененной функцией нервной системы. Показана целесообразность оценки выраженности деструктивно-литических изменений у больных ДГОАП в совокупности с выраженностью и значимостью гнойно-некротических изменений мягких тканей. Разработан и применен комплекс лучевых методов исследований для всестороннего и объективного анализа глубины и выраженности гнойно-некротических осложнений нейрогенных остеоартропатий.
Показаны возможности ультразвукового сканирования и КТ в определении глубины и протяженности гнойно-некротических процессов и их значимость в лечебно-диагностической программе. Усовершенствованы и разработаны методики ультразвукового сканирования.
Анализ результатов использования сосудистых исследований в процессе антибактериальной терапии показал существенное увеличие-ние активности антибиотиков в очаге микробного воспаления при внутрикостном, эндолимфатическом и внутриартериальном путях введения, что позволяет рекомендовать эти методы в лечении гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий.
Основные положения , выносимые на защиту.
1. Комплексный диагностический подход в оценке состояния мягких тканей и костных структур у больных с гнойными осложнениями нейрогенных остеоартропатий включают в себя у больных ТБСМ основные методы: рентгенологическое исследование и ультразвуковое сканирование, дополнительные - остеофлебография и КТ; у больных ДГОЛП - рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование и артериографические исследования, дополнительные - тепловидение и радионуклидное исследование микроциркуляции, позволяющие детализировать течение патологического процесса.
-
Анализ клинико-пучевых признаков в сопоставлении с морфологическими исследованиями позволяет считать, что механизм возникновения гнойно-деструктивных процессов у больных с нарушением трофической функции нервной системы определяется переходом воспалительного процесса из мягких тканей на дегенеративно измененную кость.
-
Детальное изучение степени вовлечения костей и мягких тканей в гнойно-деструктивный процесс у больных ТБСМ и сирингомиепией, а у больных СД, кроме того, и состояния артериальной сосудистой сети, оптимизирует выбор варианта хирургической тактики.
-
У больных с нарушением трофической функции нервной системы в формировании нейротрофических отеков нижних конечностей важная роль принадлежит лимфатической недостаточности, проявляющейся истончением, уменьшением количества лимфатических сосудов, соединительнотканным перерождением лимфатических узлов.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу хирургичес&мх отделений Областной клинической больницы и Областной больницы восстановительного лечения г. Караганды, Карагандинского областного консультативного диагностического центра, МСЧ Карметкомбината (г. Темиртау), Эндокринологического научного центра РАМН (г. Москва).
Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедр радиационной медицины и госпитальной хирургии Карагандинского государственного медицинского института.
По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, оформлены 4 заявки на изобретения, по одной из которых получено положительное решение, внедрены 5 рационализаторских предложений. Выпущены 2 информационных листка.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на первой региональной научно-практической конференции' "Актуальные, вопросы клинической лимфологии" (г.Андижан,1989); заседании областного общества рентгенологов (г.Караганда 1991,1992); на научно-практической конференции "Организация работы в диагностических центрах" (г.Караганда, 1993); Международном симпозиуме "Клинический опыт применения нового неионного рентгеноконтрастного средства "Ультравист" (г. Ташкент, 1993); Всероссийской конференции "Новое в лиыфологии: клиника, теория, экспсримент"(г.Москва,1993); на Съезде рентгенологов и радиологов Казахстана (г.Алматы,1994); Лимфологи-ческом симпозиуме "Лимфо-94"(Прага,1994); Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лимфологии" (Андижан, 1994); Научно-практической конференции Карагандинского медицинского института (Караганда.1994,1995); на Всемир-
ном конгерессе ангиологов (Лондон, 1995); заседании областного обще
ства хирургов (г.Караганда, 1996).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на &> страницах машинописи; из которых
собственно текст работы занимает стр., иллюстрирована /^-ри-
сунками, содержит $-/ таблицу, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из.^^отечественных и fffi иностранных авторов.
