Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 11
1.1. Современное состояние проблемы (Обзор литературы) 11
Глава 2 22
2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования молочных желез 22
Глава 3 31
3.1. Собственные исследования 31
3.2. Изучение степени влияния на частоту послеоперационных осложнений при сочетании возраста женщин и нозологической формы заболевания молочной железы 33
3.3. Оценка состояния железистой ткани молочной железы и изучение степени влияния её на частоту послеоперационных осложнений 34
3.4. Изучение влияния периода месячного цикла на момент проведения хирургического лечения 38
3.5. Изучение степени влияния на частоту послеоперационных осложнений при различных сочета ниях основных факторов 45
Глава 4 48
4.1. STRONG Разработка и апробация диагностической матрицы для снижения частоты послеоперационных осложнений при хирургическом лечении доброкачествен
ных заболеваний молочных желез STRONG 48
4.2. Анализ послеоперационных осложнений после хирургического лечения больных основной и контрольной групп 63
Заключение 67
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список используемой литературы
- Современное состояние проблемы (Обзор литературы)
- Собственные исследования
- Изучение влияния периода месячного цикла на момент проведения хирургического лечения
- Анализ послеоперационных осложнений после хирургического лечения больных основной и контрольной групп
Современное состояние проблемы (Обзор литературы)
За последнее десятилетие, в связи повышением уровня эстетических запросов личности, отмечается значительное увеличение контингента больных обращающихся за помощью с Рубцовыми изменениями молочных желез, что связано с расширением круга и объемов хирургических вмешательств. В последние годы значительно возросли требования к качеству жизни, особенно среди женского населения, поэтому, снижение частоты послеоперационных осложнений в виде развития грубой рубцовой ткани - келоидов на коже молочной железы после хирургического лечения становится одной из основных задач. Образование грубых рубцов на молочной железе после хирургического лечения у многих женщин вызывает страх оперативного вмешательства, что заставляет их пытаться искать другие способы лечения, приводящие порой к непоправимым последствиям.
Существующая проблема далеко не новая, но до сих пор в её разрешении нет единого мнения. При глубокой травме молочной железы или хирургическом вмешательстве на коже очень часто возникают грубые келоидные рубцы (Л.Г. Болховинова, 1977; М.Н. Павлова, 1971; Л.Г. Селезнева, 1963; МБ. Журавлева, 1963;) Келоид (от греческого слова Keleis - опухоль и eidos - вид, сходство) - рубцовообразная изолированная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений (БМЭ, 1959, т. 12). Ряд авторов (A.H. Маянский, 1989; В.В. Серов, 1966; А.И. Шехтер, 1966;) считает, что в патологическом образовании рубцовой ткани основную роль играют нарушения во взаимоотношении между фибробласта-ми и макрофагами. Авторы полагают, что образование келоидных рубцов связано с нарушением корреляции между синтезом и распадом коллаина. Garb и Stone (1942) рассматривают келоид как пролиферацию фиброзной ткани, исходящей из подсосочкового слоя рубца и развивающийся в результате травмы (оперативного вмешательства). Mancini и Qnaife (1962) описывают келоид как следствие доброкачественной пролиферации соединительной ткани в дерме. А. Поликор и А. Колле (1966) считают, что развитие келоида обусловлено специфической, келоидной конституцией, проявляющейся не только в анормальном течении ран, но и в гипертрофированной фиброзной реакции на все воспаления, как в различных органах, так и в коже.
В связи с отсутствием точного представления о патогенезе заболевания их нередко рассматривают, как разновидности рубцовых изменений кожи. Келоидный рубец представляет собой незрелую соединительную ткань, в которой сохраняются основные физиологические закономерности развития фибробластов и процесса фиб-риллогенеза. Наряду с этим незрелая соединительная ткань келоида характеризуется рядом патоморфологических признаков, отражающих нарушение, как общей, так и местной реактивности целостного организма в период развития келоидного рубца.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщин, это сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения (А.П. Баженова с соавт.,1985). Известно влияние на соедини 13 тельно-железистый комплекс молочной железы гормонов надпочечников, в особенности кортизона (Е.В. Строганова, 1956; И.А. Алов, 1958; А.А. Войткевич и А.И. Буханов, 1958; В.Г. Елисеев, 1961; Costar, Baker, 1950; Asbol-Honsen, 1952; и др.). Как показали исследования Л.А. Болховитинова и Р.А. Алексеева, (1974), уровень 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) в крови у больных с Рубцовыми изменениями снижены, по сравнению с таковыми в плазме крови здоровых людей. При обычных рубцах суммарные гормоны составляют 79,84 % нормального содержания их, а биологически активные - 86%, в то же время при наличии келоидов суммарно составили 67,4 %, а не связанные с белком - только 28,9%, что почти в 3 раза ниже. Следовательно, можно полагать, что развитие соединительной ткани в келоидных рубцах имеет непосредственное отношение к интенсивности секреции кортизона, так как уменьшение его содержания в крови ведет к ослаблению ингибирующего влияния этого гормона на фибробласты. О значении местных факторов, оказывающих стимулирующее действие на рубцовые фибробласты, келоиды, упоминают, Mankin (1956); Washburn (1960).
В связи с этим можно говорить о двух предпосылках накопления продуктов клеточного объема в незрелой соединительной ткани "зон роста" келоида. Первая - это ограниченное количество тучных клеток в "зонах роста". Ряд авторов: В.В. Виноградов, (1966); Green, (1968); Н. Holgermork, (1976); Chagen et. al., (1976); Ritzen, (1997) полагают, что функциональная активность тучных клеток направлена на утилизацию гистамина и серотонина и в связи с этим, лишь небольшое количество тучных клеток в активно растущей соединительной ткани способствует накоплению этих продуктов обмена в межклеточном пространстве. Вторая предпосылка - это отсутствие плазматических клеток. По данным Medawor (1957), в процессе роста и деятельности клетки выделяются продукты обмена, являющиеся актигеноактивными веществами, вызывающие продуцирование антител. Если даже не все плазматические клетки являются активно глобулинпродуцирую-щими, то большая часть их синтезирует Y-глобулин (К.А. Лебедев, 1970). Отсутствие в растущей ткани келоидных рубцов плазматических клеток и лимфоцитов свидетельствует о нарушении возможности образования антител. В результате в этой ткани происходит избыточное накопление антигенов. Кроме накопления продуктов обмена, существует еще один фактор, оказывающий стимулирующее влияние на функциональное состояние фибробластов -гипоксия ткани. Как было установлено М. Хвапилом и И. Гурихом (1968), гипоксия является специфическим стимулятором функции и роста фибробластов. Наблюдения о связи между дисфункцией щитовидной железы и развитием келоида имеются у многих клиницистов (Jnstus, 1919; Gurb, Stone, 1942; Palson, Pattee Wavlhouse, 1951 и др.). Избыток секрета щитовидной железы приводит к снижению функции и к специфической адаптации коры надпочечников (К. Литтак и Э. Эндреци, 1967).
Собственные исследования
Ультразвуковая диагностика в отличие от маммографии не имеет особенностей связанных с возрастом. Принцип диагностики базировался на анализе формы и контуров образования, строения структур выявленного образования. Но в тоже время ультразвуковой метод не давал целостного представления о состоянии железистой ткани всей молочной железы. В отдельных наблюдениях под контролем УЗИ выполняли аспирационную биопсию узловых образований.
Таким образом, для выявления очаговых образований молочных желез, их дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной принадлежностью, а также для оценки состояния железистой ткани молочной железы, мы в основном использовали эти три метода. Считаем, что наибольший диагностический эффект достигается в том случае, когда все перечисленные исследования выполняются одним врачом. Среди применяемых инструментальных методов исследования пациенток входивших в контрольную группу маммография выполнена 804 женщинам. Маммография дополненная аспирационный биопсией выполнена 632 (78,6 %) больным, пневмокистографией - 37 (4,6 %) и дукто-графией - 21 (2,6 %) больной. Сонография, как дополнительный диагностический метод применен у 367 (45,6 %) больных. Пункции под контролем УЗИ выполнены 71 (8,8 %) больной (табл.1)
Табличные данные показывают, что перед тем как была диагностирована нозологическая форма заболевания молочных желез, из общего числа пациенток контрольной группы выполнено 2145 различных исследований, что в среднем составило 2,7 исследования на каждую женщину. При анализе информативности применяемых инструментальных методов диагностики в оценки состояния железистой ткани молочных желез, наиболее информативным является маммография. В сравнении полученных результатов маммографического исследования и гистологического заключения точность метода составила 87 %. При дифференциальной диагностике узловых образований с применением доплерографии более информативным является сонография. Чувствительность метода составила 92 %.
Для статистической обработки полученных данных использовали варианты дискретных величин. Глава З 5.2. Собственные исследования.
Больные составляющие в наших исследованиях контрольную группу по характеру патологических изменений в молочной железе, ставших причиной хирургического лечения распределены следующим образом (табл. № 2).
Как видно из таблицы №1 наибольшее число прооперированных составили больные с узловой мастопатией - 348 (42,3 %), что составило почти половину всех пациенток, которым проводилось хирургическое лечение. Полученные данные соответствуют общестатистическим показателям. Все женщины были распределены на 5 возрастных групп (табл.3).
Из таблицы №3 видно, что наибольшее количество оперативных вмешательств, приходится на третью возрастную группу от 40 до 49 лет (39,9 ± 2,6 %). В этот период у большинства женщин происходит снижение функции яичников, что оказывает значительное влияние не только на молочную железу, но и на все системы организма, в том числе и кожные покровы.
Среди больных с узловой мастопатией наибольшее число пришлось на первую и вторую возрастные группы. Общее количество их составило 257 (73,8 %) среди больных прооперированных по поводу узловой мастопатии. У пациенток этих возрастных группах наиболее выраженная активность гормонопродуцирующих желез, что, безусловно, оказывает влияние на молочную железу. Особая зависимость в изменении ткани молочной железы в этих возрастных группах отмечена при нарушении функции яичников и щитовидной железы.
Кисты и фиброаденомы выявлены преимущественно во второй и третей группах. Наибольшее число прооперированных по поводу липомы молочной железы пришлось 5 и 6 группы. (Подробные данные представлены в таблице № 4).
Изучение влияния периода месячного цикла на момент проведения хирургического лечения
Для апробации диагностической матрицы, разработанной на основе полученных результатов исследования контрольной группы, под нашим наблюдением находилось 137 женщин с доброкачественные заболевания молочных желез, которым было показано хирургическое лечение. Эти больные в нашей работе составили основную группу. Для этой группы мы не проводили специального отбора пациенток по нозологическим формам заболевания, состоянию железистой ткани молочных желез или возрасту. Поэтому, проводя комплексное обследование пациентов основной группы отмечено, что удельный вес нозологических форм заболевания молочных желез и возраст женщин практически не отличались от таковых в контрольной группе (табл. №11). Весь диагностический процесс, а затем и лечение пациенток основной группы проводилось в том же лечебном учреждении (Краснодарском городском онкологическом диспансере), как и для пациенток контрольной группы. Учитывая частоту послеоперационных осложнений при различных сочетания факторов у пациенток контрольной группы, а также определяя сочетания, при которых осложнения отсутствовали, мы составили рабочую сетку (диагностическую матрицу), позволяющую выбрать наиболее оптимальное сочетание факторов, при которых вероятность развития послеоперационных осложнения будет минимальной. При апробации диагностической Таблица № 11 Возрастные группы и нозологические формы заболеваний молочных желез пациенток основной группы. матрицы, учитывались все факторы, выявленные при анализе частоты осложнений контрольной группы. По этому, имея разработанную диагностическую матрицу, мы давали рекомендации клиницистам как использовать наиболее благоприятное сочетание факторов, обеспечивающих максимальное снижение послеоперационных осложнений. Вместе с описанием маммограмм, где указывали локализацию, размеры и характер патологического очага, при необходимости дополненное результатами аспирационной биопсии, дуктографии и данными УЗИ, также давали подробное описание состояние железистой ткани с указание её физиологического соответствия. К листу заключения таких больных прилагали диагностическую матрицу (табл. № 12), которую хирург анализировал, выбирал наиболее благоприятное сочетание факторов для снижения послеоперационных осложнений и согласовывал их с пациенткой. Так как все пациенты, оперированные в городском онкологическом диспансере, там же брались на диспансерный учет и находились под наблюдением не менее 5 лет - это значительно облегчало нашу задачу по изучению ближайших и отдаленных результатов лечения. отсутствие осложнений при сочетании соответствующих факторов; (±) вероятность осложнений небольшая; (+) сочетание факторов, при котором наиболее вероятное проявление осложнений. В ячейках диагностической матрицы нет цифр, а лишь отмечено отрицательные и положительные соотношения учитываемых факторов полученных при анализе результатов оперативного лечения контрольной группы больных. Как видно знаком (-) отмечено большое количество сочетаний факторов при различных заболевания молочных желез, где абсолютно отсутствуют послеоперационные осложнения. Этому, довольно большому контингенту больных можно выполнять оперативное лечение, не опасаясь послеоперационных осложнений. Несомненно, что могут быть исключения и могут развиться осложнения, но процент их будет совсем невелик. В то же время данные диагностической матрицы (ДМ), так же указывают и на относительно высокий риск развития послеоперационных осложнений при определенном сочетании факторов, пренебрегать которыми нельзя.
Всем пациентам основной группы хирургическое лечение проводилось у четом данных диагностической матрицы.
Клинический пример 1: Больная К. 46 лет обратилась к врачу-онкологу с жалобами периодически появляющуюся болезненность в правой молочной железе. Самостоятельно при пальпации обнаружила у себя уплотнение. Пациентка направлена на маммографическое исследование. На маммограммах выраженность железистой ткани превышала физиологическую возрастную норму. На её фоне в в/наружном квадранте правой молочной железы выявлено узловое образование, размером 2,5 х 3,2 см (рис.8). После диагностической пункции установлен окончательный диагноз - фиброаденома правой молочной железы и было показано оперативное лечение. Рис. 8. Маммограмма больной К. 46 лет. Структура железы неоднородная, на фоне умеренно выраженной гиперплазии железистой ткани выявлено узловое образование правой молочной железы размером 2,5x3,2 см. Диагноз: фиброаденома.
По результатам анализа послеоперационных осложнений в контрольной группе, гиперплазия железистой ткани, превышающая возрастные нормы является одним из факторов способствующих развитию осложнений. В связи с этим мы предложили хирургу воспользоваться "диагностической матрицей". По данным ДМ, пациентка входила в 3 возрастную группу (40-49 лет) и, как уже было сказано, у неё отмечалась гиперплазия железистого треугольника. Сочетание таких факторов при фиброаденоме имеет очень высокий процент развития осложнений. При совокупности перечисленных факторов, согласно данным ДМ, остается только единственное сочетание, где отсутствовали осложнения у кон 53 трольной группы - это выполнение оперативного лечения во втором периоде месячного цикла. Больная госпитализирована в первый день второй фазы месячного цикла и на следующий день ей была выполнена секторальная резекция. Послеоперационный период проходил без осложнений, заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 6 сутки. При контрольной осмотре пациентки, через 4 месяца после лечения практически не осталось следов от операционного шва (рис. 9).
Данный пример подтверждает, что на развитие послеоперационных осложнений оказывает влияние не один, а совокупность факторов сочетающихся в определенной конфигурации.
Анализ послеоперационных осложнений после хирургического лечения больных основной и контрольной групп
Лечение проводилось по общепринятой схеме, без учета индивидуальных особенностей каждой больной и возможных факторов, которые могут оказывать влияние на развитие послеоперационных осложнений. Среди общего числа прооперированных осложнения в виде развития грубой соединительной ткани (келоидов) были выявлены у 147(18,2%) пациенток.
Пациентки основной группы наблюдались с 2000 по 2002 годы. В эту группу вошли больные с подтвержденным диагнозом по нозологической форме соответствовавшим пациенткам контрольной группы. Всего наблюдалось 137 женщин. Разницы по процентному соотношению к нозологическим формам заболевания и возрасту пациенток практически не отличались. Отличие составили только условия выполнения оперативного лечения больных основной группы, основанные на учете факторов влияющих на количество и характер осложнений. Используя разработанную диагностическую матрицу, где учитывалась нозологическая форма заболевания молочной железы, состояние железистой ткани в сравнении с общестатистической нормой, возраст пациентки и период месячного цикла (при условии делении его на 4 периода) были внесены коррективы в лечебный процесс. Мы исключали неблагоприятные сочетания факторов отмеченных у контрольной группы. Из общего числа прооперированных больных основной группы осложнения были выявлены только у 9 пациенток, что составило (6,5 %). Наглядно сравнение результатов оперативного лечения контрольной и основной групп представлено не диаграмме №1. Диаграмма №1а,б
Сравнение частоты осложнений (а)- контрольной, (б)- основной группа. Данные диаграммы наглядно демонстрируют разницу в количестве послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах. Осложнения в контрольной группе составили 18,2 % (± 3.72%), а в основной группе 6,5 % (± 5,43), что имеет существенную разницу. Помимо количества осложнений так же следует отметить, что пребывание в стационаре пациенток основной группы в среднем составило на 1,7 дней меньше. Это объясняется тем, что все расчеты по оптимизации проведения сроков лечения в зависимости от нозологии заболевания, возраста пациентки, состояния железистой ткани молочной железы и периода месячного цикла, проводились на догоспитальном этапе. Все необходимые исследования проводились амбулаторно, хирургическое лечение выпол 66 нялось в день госпитализации или, как максимум, на следующий день.
Таким образом, мы можем утверждать, что количество послеоперационных осложнений при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний молочных желез с применением диагностической матрицы снижается в 3 раза и сокращает пребывание больных в стационаре. До полной апробации ДМ мы не внедряли свои разработки в другие клиники, но после завершения исследовательской работы результатами наших заработок пользуются ведущие учреждения г. Краснодара. Большой интерес к нашим исследованиям имеют косметологические клиники.
Мы не останавливаемся в расширении поиска дополнительных факторов влияющих на развитие послеоперационных осложнений, считаем, что хирургическому лечению гормонозависимых органов, каковым является молочная железа, нужно подходить еще более дифференцировано. Убеждены, что процент осложнений в виде развития послеоперационных келоидных рубцов, можно значительно снизить, не только при лечении доброкачественных, но злокачественных новообразований молочной железы. При изучении и определение факторов не требуется дополнительных затрат, все данные получены в результате проведения стандартных исследований молочных желез. Остается только сравнить результаты с уже имеющейся диагностической матрицей и провести лечение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы доброкачественные заболевания молочной железы отмечены выраженной тенденцией к неуклонному росту. Женщины в возрасте от 30 до 50 лет в 20-60 % страдают различными дисгормональними мастопатиями и доброкачественными образованиями молочных желез. В связи с ростом заболеваемости значительно повысилось количество хирургических вмешательств. В основном, это различные по объему секторальные резекции молочной железы. Многие авторы, считают, что этот способ является наиболее эффективным в лечении данной патологии, но, как указывают сами авторы, у 35 - 40 % прооперированных имеются грубые послеоперационные рубцы (келоиды), хотя, в то же время, есть пациенты, у которых практически отсутствует рубцовая ткань после аналогичного хирургического вмешательства. Вопрос, что же влияет на развитие послеоперационных осложнений, становится открытым. В связи с этим, задача определения факторов, влияющих на развитие осложнений, при хирургическом лечении молочных желез на сегодняшний день является весьма актуальной. Вокруг этой проблемы имеются противоречивые суждения. Одни авторы высказывают мнение, что развитие келоидных рубцов связано с фазой менструального цикла на момент хирургического вмешательства и настаивают на проведении хирургического лечения доброкачественных заболеваний в первой половине месячного цикла, когда происходит снижение пролиферативных изменений железистой ткани молочной железы, что, на их взгляд, значительно снижает риск развития келоидных рубцов. В то же время имеется ряд высказываний, что хирургическое лечение, проведенное во второй половине менструального цикла, значительно снижает риск развития указанных осложнений. Противоречивость мнений многих исследователей доказывает, что не только период месячного цикла оказывает влияние на количество послеоперационных осложнений. Существующая проблема далеко не новая, но вопрос как свести до минимума количество осложнений после хирургического лечения доброкачественных заболеваний молочных желез до сих пор остается открытым.
