Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани .
1.1 . Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани 11
1.2.Возможности ультразвукового исследования гортани 15
1.3.Возможности многоспиральной компьютерной томографии гортани... 20
1.4. Возможности магнитно-резонансной томографии гортани 26
1 5..Эффективность использования алгоритмов комплексного обследования больных с хроническим гиперпластическим ларингитом и раком гортани, предложенных для различных категорий лечебных учреждений 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика собственного клинического материала 37
2.2.Характеристика методов исследования 40
2.3. Статистическая обработка клинических данных 49
Глава 3. Результаты собственного исследования» сравнительная оценка возможностей различных методов лучевой диагностики привыявлении хронических гиперпластических процессов и рака гортани : 51
3.1. Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани . 51
3.2. Возможности ультразвукового исследования гортани 61
3.3. Возможности многоспиральной компьютерной томографии гортани... 70
3.4. Возможности магнитно-резонансной томографии гортани 86
3.5. Сравнительный анализ лучевых методов при диагностике хронических гиперпластических ларингитов и рака гортани 103
Глава 4: Современный алгоритм применения лучевых методов диагностики гиперпластических процессов и рака гортани 108
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Списоклитературы
- Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани
- Характеристика собственного клинического материала
- Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани
- Современный алгоритм применения лучевых методов диагностики гиперпластических процессов и рака гортани
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные образования гортани представляют одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. В структуре общей онкологической заболеваемости рак гортани занимает 9-е место, а среди злокачественных опухолей головы и шеи - 1-е место [1, 7, 19, 22, 45, 58, 83, 92, 95].
По данным МНИОИ им. П.А. Герцена в 2008г. показатель активной выявляемое рака гортани составил Afl% (в 2007- 4,9%) [20].
У подавляющего числа больных, обращающихся в специализированные лечебные учреждения, несмотря на современные успехи диагностики и лечения рака гортани, выявляют третью и четвёртую стадии опухолевого процесса [7, 28, 29, 64, 69].
Высокий процент диагностических ошибок обусловлен особенностями анатомического строения гортани, а также методами, используемыми для диагностики патологии этого органа. В онкологические стационары, наряду с больными со злокачественными опухолями гортани, поступает большое число пациентов с предраковыми заболеваниями. Этот контингент больных требует проведения широкого комплекса дифференциально-диагностических процедур [46, 51, 55, 146].
Ранняя диагностика рака гортани представляет определенные трудности в связи со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами [50, 71, 82, 89, 119, 138, 169] .
У 60% больных фоном для развития опухолей являются хронические воспалительные процессы (ларингиты). Хронический гиперпластический
5 ларингит (ХГЛ) - одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний гортани. По отношению ко всей патологии ЛОР-органов на долю ХГЛ приходится 8-10%. Заболеваемость ХГЛ составляет 22,7 на 100000 жителей [26, 27, 57, 72, 83, 91].
Изменению слизистой оболочки гортани способствуют вдыхание канцерогенных веществ (паров нефти, продуктов ее перегона, бензола, фенольных смол, сажи), злоупотребление алкоголем. 98% заболевших являются злостными курильщиками. Большую роль в развитии рака и хронических воспалительных заболеваний гортани играют генетические, наследственные, гормональные факторы, а также аллергическая. настроенность организма. Клинически s рак гортани и хронические ларингиты проявляются охриплостью, чувством упорного першения, боли, неловкости в; горле, кашлем, стенозированием. Основным симптомом является дисфония -изменение голоса [3, 9, 11, 36, 54, 96, 97, 110, 137, 139, 142, 171, 189].
Высокая частота инфильтративного характера опухолевого поражения, отсутствие характерных жалоб и патогномоничных клинических симптомов затрудняют своевременную дифференциальную диагностику воспалительных и неопластических поражений гортани [14, 56, 129; 173] .
В: практической оториноларингологии для диагностики заболеваний гортани используют непрямую и прямую ларингоскопию, микроларингоскопию, стробоскопию, фиброларингоскопию. Данные клинического обследования обязательно должны быть, подтверждены морфологическим заключением [4, 9, 57, 72, 90, 99, 124, 130, 150, 154, 159, 181, 182]. В некоторых случаях при явной злокачественной патологии гортани результаты гистологического исследования могут быть отрицательными даже при повторной внутригортанной биопсии. Такое возможно при образовании обширной зоны перифокального отека и воспаления тканей вокруг раковой опухоли, что заставляет дифференцировать начало неопластического роста и атипические разрастания эпителия воспалительного характера. Нередко опухоль локализуется в труднодоступных для осмотра и взятия биопсии местах, например, в фиксированном отделе надгортанника, гортанных желудочках, в> подскладковом отделе гортани. В таких случаях необходимо использовать дополнительные методы исследования: классическое рентгенологическое исследование, УЗИ, МСКТ, МРТ [10, 12, 13, 14, 18, 26, 28, 112].
Применение большого числа методов интраскопии выявило необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений гортани. В имеющихся публикациях приводятся лишь, данные о чувствительности, специфичности и точности определенного: диагностического метода при: выявлении и распространении рака; гортани; [74, 78* 109, 118:, 134, 164]: Между тем в литературе мы практически не нашли, данных об эффективности лучевых методов при выявлении гиперпластических процессов гортани. Нередко в них нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного4 способа визуализации для выявления изменений: и уточнения их. субстрата. Вследствие этого для получения конечного результата с характеристикой патологического процесса проводятся многочисленные дублирующие, но НЄ' дополняющие друг друга исследования, это приводит к неоправданному растягиванию продолжительности диагностического этапа-, увеличивается время ожидания результатов исследований.и отодвигается начало лечения [8, 32,38,40,61,66,67,68]:.
Все вышеизложенное послужило- основанием для проведения настоящего исследования, посвященного определению роли лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.
7 Цель исследования
Улучшение качества лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.
Задачи исследования
Оценить эффективность современных методов лучевой диагностики (традиционного рентгенологического исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ) в выявлении гиперпластических процессов и рака гортани.
Разработать методику проведения МСКТ с выполнением функциональных проб при обследовании пациентов с заболеваниями гортани.
Создать оптимальный алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани с учетом возможностей каждого метода.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокая чувствительность, доступность и простота выполнения ультразвукового исследования позволяет использовать его как метод скрининга для выявления гиперпластических процессов и рака гортани.
Разработанная методика МСКТ гортани с использованием устройства «для контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани» повышает диагностическую ценность этого исследования.
8 Научная новизна
Оценены возможности интраскопических методов (традиционного рентгенологического исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ) при комплексной дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.
Впервые разработана методика МСКТ гортани с применением устройства «для контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани» при проведении пробы Вальсальвы.
Предложен оптимальный алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.
Практическая значимость исследования
На основе анализа информативности лучевых методов определена последовательность их применения для улучшения ранней диагностики рака гортани. Использование разработанных нами 2-х устройств для проведения функциональных проб (устройство «для контроля форсированного вдоха» и устройство «для повышения воздушного давления в гортани») повышает диагностическую ценность МСКТ гортани, сокращает время сканирования и снижает лучевую нагрузку на пациента. Применение представленного алгоритма повышает качество диагностики и сокращает сроки обследования пациентов с гиперпластическими процессами и раком гортани.
9 Внедрение результатов исследования
Результаты исследований активно используются в практической деятельности государственной лечебно-профилактической «Челябинской областной клинической больницы», государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертации включены в учебный курс для клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); Российской научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты лучевой диагностики» (Курган, 2009); 2-м межрегиональном Съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала (Челябинск, 2008).
10 Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методическое пособие для врачей-рентгенологов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, 4 глав (включая обзор литературы, методы и материалы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Полный объем диссертации 147 страниц печатного текста, в том числе 9 таблиц, 40 рисунков. Список литературы включает 194 источника, из них 103 отечественных и 91 зарубежных.
Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани
Традиционные рентгенологические исследования гортани проводятся уже более 100 лет. В их основе - получение теневого изображения гортани и окружающих ее тканей. До недавнего времени традиционное рентгенологическое? исследование, являлось одним из основных лучевых методов диагностики заболеванишгортани [33; 34$ 35].
Стандартное обследование гортани .включает рентгенографию в боковой проекции и томографию в прямой проекции. По показаниям производится томографияв боковой проекции [2, 37].
Классическая рентгенография позволяет выявлять различные виды обызвествлений в органах шеи, определять их форму, размеры, локализацию; дает характеристику воздушного столба гортани; изучает подъязычную кость, толщину мягких тканей. Недостатки данного метода - в прямой проекции на гортань наслаивается изображение плотных анатомических элементов позвоночника, затемняющее детали исследуемого органа, это приводит к невозможности оценить форму и размеры желудочков, складок, подголосовой полости [65, 81].
Послойное рентгенологическое исследование является дополнительным методом диагностики опухолевых процессов гортани. Возможности линейной томографии: изучение формы и размеров желудочков, истинных и ложных голосовых складок, подсвязочного пространства, топирование первичного очага, оценка распространенности процесса. К недостаткам метода относятся наличие скрытых зон изображения и размазанных выше- и нижерасположенных от выбранного слоя тканей [25, 59] .
Томографическое исследование гортани широко применяют в оториноларингологии и фониатрии для диагностики различных патологических состояний голосового аппарата. Линейная томография позволяет не только определять состояние и функцию голосовых складок, но и конфигурацию резонаторных полостей. Во время произнесения низких звуков резонаторные полости гортани расширяются и углубляются, а при произнесении высоких звуков суживаются. Линейная томография разрешает изучать процессы окостенения хрящевого остова гортани; выявлять доброкачественные и злокачественные поражения органа [5 J, 65; 72].
С целью повышения эффективности томографии гортани используются функциональные пробы (вдох, фонация звука «и», проба Вальсальвы). Томография во время вдоха позволяет увидеть голосовые складки в положении их наибольшего расхождения, выявить степень и равномерность их подвижности, ширину голосовой щели. Фонация звуков «и» приводит голосовые складки в положение их наибольшего сближения, это также дает возможность, судить о равномерности и степени их подвижности, о симметрии голосовой щели. Исследование во время пробы Вальсальвы, то есть в условиях гиперпневматизации гортани, наилучшим образом выявляет на томограмме состояние грушевидных синусов и контуры их стенок [50,, 51, 54, 56, 103].
М.С. Плужников с соавторами (2007) указывает, что рентгенологический метод не показан при хронических воспалительных заболеваниях гортани у взрослых [59].
По данным Е.С. Огольцовой, Е.Г Матякина (1989), боковую рентгенографию и переднюю томографию гортани следует применять у всех больных раком гортани, что позволит получить представление о локализации опухоли, ее величине и соотношении окружающих тканей, а также о состоянии тканей гортани и глотки. Рентгенологическая картина гортани зависит от локализации и распространенности опухоли. Боковая рентгенография дает большой объем информации о новообразовании надгортанника. У некоторых больных опухоли надгортанника представлены округлым образованием, которое выступает в просвет гортани и распространяется в преднадгортанное пространство, деформируя и уменьшая его размеры. У больных с протяженными, опухолевыми процессами надгортанника на рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить деструкцию пластинок щитовидного хряща. Рентгенологический метод особенно ценен при значительной инфильтрации надгортанника и черпал онадгортанных складках;, когда ларингоскопия становится? невозможной 1]...
Послойные снимки.гортани позволяют выявить опухоль вестибулярных складок. При этом может быть определено одностороннее и двустороннее их поражение. Патологически измененные вестибулярные складки увеличены и деформированы. При росте опухоли в сторону желудочка гортани происходит сужение и полное закрытие его просвета [57,59];.
При локализации опухоли в среднем отделе гортани поражаются стенки морганиевых желудочков и голосовых складок. Основными рентгенологическими симптомами злокачественного процесса ИГС являются деформация, увеличение размеров и интенсивность их тени (78,1%), асимметрия и инфильтрация гортанных желудочков (71%), ограничение или полная неподвижность голосовых складок (100%), укорочение дна грушевидного кармана (69;5%), инфильтрация» подсвязочного пространства (71,1%)[81].
При патологических изменениях подскладкового отдела он выглядит уменьшенным, контуры его сглаженные, иногда деформированные. Опухолевая инфильтрация может распространяться на голосовую и вестибулярную складки. С увеличением опухоли значительно меняется томографическая картина гортани. Соответственно стороне поражения стенка гортани представлена бугристым инфильтратом,, голосовая и вестибулярная складки, а также гортанный желудочек не контурируются, просвет грушевидного синуса сужен. На фоне интенсивной тени опухоли часто определяются участки просветления, которые отображают распад [50, 57].
По данным Е.С. Огольцовой (1984), разрешающая способность рентгенологического метода ограничена. Часто трудно определить границы инвазии и взаимоотношение опухоли с окружающими тканями [50].
В работе Б.К. Поддубного с соавторами (2006) отмечено, что наиболее частой ошибкой! при рентгентомографии. гортани; является гипердиагностика рака гортани: при неподвижности одной из половин гортани, вызванная неонкологической патологией или вторичными изменениями [60]. :
В.О.Ольшанский с соавторами (1988) указывают, что при рентгенологическом исследовании гортани возможны погрешности в 7% наблюдений. Часть диагностических ошибок связана с неправильным положением больного, в этом случае изображения правой и левой половины гортани становятся, несимметричными, вследствие чего интерпретация рентгенограмм может быть ошибочной. При; томографии гортани «перенатуживание и дрожание» во время выполнения пробы Вальсальвы приводит к нерезкости изображения. А неправильный, выбор слоя является причиной отсутствия изображения пораженных элементов на томограммах [68].
Характеристика собственного клинического материала
Клинический материал составили результаты исследований 107 пациентов, обратившихся с жалобами на охриплость, изменение голоса, чувство инородного тела, дискомфорт и боли в горле. Обследование проводилось на, базе отделения лучевой диагностики областного диагностического центра (ОДЦ) ЕМЛПУЗ ЧОКБ. ЧОКБ является базой кафедры лучевой диагностики НОУ ДПО УІШАД01. В исследование включены только те больные, у которых после осмотра ЛОР врача нельзя; было исключить гиперпластический процесс или рак. гортани.
В данной работе нами проанализированы возможности лучевых методов в дифференциальной диагностике хронических воспалительных заболеваний и рака гортани при первичном обращении больного.
Данные таблицы указывают на то, что заболевания гортани чаще всего встречались у мужчин преимущественно старше 50 лет. Средний возраст мужчин составил; 57,4=Ь8$ лет, средний: возраст женщин - 49,7±5,8 лет. Соотношение мужчин и женщин - 8:1.
Всем 107 пациентам (100%) было проведено комплексное клиническое обследование: непрямая ларингоскопия, традиционное рентгенологическое исследование, УЗИ гортани с применением ЦДК, МСКТ гортани, ФЛС с взятием биопсии. МРТ гортани была выполнена 58 больным (54,2%). Результаты лучевого исследования верифицировались по данным морфологического заключения - у ТОГ пациента (94,3%); по материалам: биопсии, взятойшри ФЛС, у 6 (5,6%) - по данным,операционного; материала;
В практической.работе использовали классификацию злокачественных опухолейNM (4-е издание, 1987; пересмотр — 1992; 6-е издание, 2002);, классификацию заболеваний! гортани по В;Ф. Ундрицу (1969) и Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра: МКБ-10 (Женева ВОЗ, 1995).
В группу (гиперпластические процессы гортани) входили?38 больных (66,7%) с диффузной формой ХГЛ, 10 (17,5%) - с ограниченной формоШХГЛ; 9 (15,8%) - с отечно-полипозной формойХГЛ. В данной группе обследуемых - 46 мужчин (81%) и 11 женщин (19%). Средний возраст мужчин составил 53;3±5,7 года, средний возраст женщин - 49,7±5,8: лет.
Во 2 группу (рак гортани) входили только лица мужского пола (100%). Средний возраст пациентов составил 57,4±8,8 лет. Пию заболеваемости приходился на возраст 60-70 лет, что соответствует статистическим показателям по заболеваемости раком гортани. Следует учитывать, что большинство мужчин находилось в трудоспособном возрасте, у которых вопрос о качестве жизни вставал на одно из первых мест. У 7 больных (19,4%) с первично установленным» раком гортани по данным комплексного лучевого обследования;стадия,заболевания Т1-2 была изменена, на; ТЗ-4. При гистологическом исследовании во всех случаях выявлен плоскоклеточный рак гортани (100%): в 24 (77,4%) -высокодифференцированный, в 6,(19,3%)-умереннодифференцированный, в 1 (3;2%).. - низкодифференцированный; рак гортани. Экзофитный рост опухоли установлен в 7 наблюдениях (22,6%), эндофитный в 4 (12,9%), смешанный в 20 (64,5%)..Распространение опухоли в правый грушевидный синус выявлено в 1 случае (3,2%), хрящи гортани - в-6 (19,4%), мягкие ткани шеи - в 2 (6,4%). Метастатические изменения лимфатических узлов шеи установлены у 6 больных (19,4%).
В третью группу пациентов (отсутствие морфологически признаков гиперпластических процессов и рака гортани) входили 18 мужчин (94,7%) и 1 женщина (5,3%). Средний возраст пациентов составил 48 2і11,4 лет.
Таким образом, клинический материал исследования сгруппирован в сравнимые и достаточные по количеству наблюдений группы., Оценка; проведена по различными показателям в соответствии с современными требованиями и стандартами доказательной медицины.
Традиционное рентгенологическое: исследование гортани; выполнялось на рентгенодиагностическом комплексе «МЕДИКЄ-Р-АМИКО» и включало рентгенографию в боковой проекции и томографию в прямой проекции; Рентгенографию гортани в боковой проекции проводили в положении больного — сидя боком к кассете. Срединная сагиттальная плоскость располагалась параллельно плоскости кассеты. Плечо обследуемого пациента было оттянуто книзу и кзади. Выступ гортани располагался на 2-3см от края кассеты, а нижний край кассеты — на уровне плеча. Центральный: луч направляли на середину исследуемой области. Рентгенографию гортани производили на высоте глубокого входа, что способствовало расширению глотки и желудочков гортани, улучшению дифференцированного изображения отдельных анатомических образований гортани. Технические условия подбирали с таким расчетом, чтобы шейные позвонки были-недоэкспонированы. Для уменьшения лучевой нагрузки использовали узкий тубус и добавочную фильтрацию (алюминиевый фильтр толщиной Змм).
Томографические срезы делали в прямой проекции на глубину 1,5см от передней поверхности шеи и последующие срезы через 0,5см пока не получали изображение желудочков и складок гортани, плоскость сканирования была параллельна голосовым складкам. Положение больного -лежа? на. животе. Количество? срезов? - 4. Для оценки голосовых складок производили! исследование гортани с фонацией больным звука «и»; На следующем: этапе; выполняли?томографию на вдохе на;оптимальном; срезе -пациент В течение ходатрубки делал: медленный- непрерывный» вдох через открытыйфот.
Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани
Традиционное рентгенологическое исследование было» выполнено 107 пациентам; (100%). При проведении: обследования нами оценивались следующие: рентгенологические симптомы: форма, размеры и структура надгортанника, черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок; расположение и величина:грушевидных синусов; степеньвоздухонаполнения, и конфигурация, гортанных желудочков;: подвижность органа; изменение: подсвязочного пространства; наличие дополнительных образований и состояние хрящевого скелета гортани.
Рентгенологические признаки гиперпластических процессов гортани были диагностированы у 50 пациентов (46,7%). При диффузной форме ХГЛ у 36 больных (72%) наблюдалось двустороннее утолщение элементов гортани, в 11 случаях (22%) -сглаженность контура гортанных желудочков и ограничение подвижности обеих половин гортани (рис.9).
Ограниченный воспалительный процесс гортани был выявлен в 14 наблюдениях (28%). Изменения гортани характеризовались односторонней гипертрофией складок (рис.10). У 4 больных (8%) наблюдалось утолщение вестибулярной, у 10 (20%):-голосовой складки. Снижение; подвижности гортани?и сглаженность контура гортанного желудочка определялось на стороне, поражения; у 9 пациентов; (18%). Рентгенологических признаков отечно-полипозной формы XFJ1 не выявлено нами ни в одном случае. Среди 43 пациентов (100%) с подозрением на рак гортани рентгенологические изменения были выявлены у 24 (55,8%). Основными рентгенологическими симптомами злокачественного процесса в; 24 наблюдениях (100%) являлись дополнительная; тень опухоли и отсутствие подвижностиіпораженного отдела гортанш.У 21 6ОЛБНОГО?(87Э5%) отмечалась эндофитная несмешанная.форма роста рака гортани. Неоднородная структура опухоли, прослеживалась у 4 пациентов! (16;6%);: Сужение: (затемнение) грушевидного синуса определялось, вг 17% случаях (70 8%), сглаженность контура гортанных желудочков-вЛ2 (50%).
При сравнительном анализе данных традиционного рентгенологического и;морфологического исследований; в;группе пациентов с признаками гиперпластических процессов гортани ИИ результаты были получены в 48 наблюдениях, ИО - в 5, Л - в;9і ЛИ?- в 2. При проведении непараметрического статистического- анализа-. с использованием двустороннего критерия Фишера, установлен достоверный уровень значимости сравниваемых групп,; р = 0;004. Причина,9 ложноотрицательных заключений» - ограничение разрешающих возможностей метода при выявлении полипов;. ИГС (отечно-полипознаяї форма: ХГЛ), у всех 9 пациентов их размеры по данным:УЗИ"ИгФЛС не превышали 4мм. Проводим клиническое наблюдение:,
Пациентка F., 43 года (индивидуальная-карта:№ 846077). Обратилась с жалобами на изменение голоса в течение 3 лет. Из анамнеза: курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет. Результаты непрямой-ларингоскопии: голосовые складки бледно-розовые, подвижные; утолщенные. На обеих голосовых складках определяются узловые образования. Смыкание неполное, слизистая гортани розовая. Диагноз: хронический гиперпластический ларингит (полипы голосовых складок). Данные рентгентомографии гортани: надгортанник не изменен, грушевидные синусы не деформированы, черпалонадгортанные складки не утолщены, истинные и ложные складки обычной формы и величины, морганиевы желудочки хорошо прослеживаются, подсвязочное пространство симметрично, при фонации подвижность гортани сохранена (рис.11). Результаты ФЛС: надгортанник тоничный, обе половины гортани подвижны, грушевидные синусы раскрываются в полном объёме. Слизистая грушевидных синусов и вестибулярного отдела не изменена. ИГС незначительно увеличены за счет отёка, умеренно гиперемированы. Правая ИГС буловидно утолщена в передней и средней трети за счет округлого образования с четкими границами до Змм. Произведена механическая эксцизия образования. Просвет не изменен. Подскладочный отдел свободен, трахея не изменена. Заключение: хронический гиперпластический ларингит. Полип правой ИГС. Полип эндоскопически удален. Гистологическое заключение: миксоидный псевдополип гортани.
В 2 ложноположительных наблюдениях в данной группе было установлено одностороннее утолщение и ограничение подвижности гортанных структур. Эти изменения были нами расценены как. признаки хронического воспаления, что исключило- последующее морфологическое заключение. Фактором ошибок послужила неправильная у кладка пациентов (ошибочное выполнение функциональных проб) приведшее к асимметрии правой/левой половин гортани.
В группе больных с подозрением на рак гортани ИП результаты были получены у 21 пациента, ИО - у 9, ЛО - у 10, ЛИ - у 3. При проведении непараметрического статистического анализа с использованием двустороннего критерия Фишера установлен достоверный уровень значимости! сравниваемых групп, р = 0,017.. Анализ причин низкого выявления? рака гортани; показал,.что возможности метода, ограничены при экзофитнотформе роста опухоли и; при развитишзлокачественного процесса нафоне хронического воспаления - 10-лржноотрицательных заключений: В» 4 наблюдениях опухоль, размерами от Зммдо 5мм располагалась на голосовых складках и не определялась при рентгенологическом исследовании.
Современный! Алгоритм применения лучевых методов диагностики гиперпластических процессов и рака гортани
Выявление рака гортани на ранних стадиях возможно лишь при четком взаимодействии районных больниц и поликлиник с крупными;. высокоспециализированными лечебными учреждениями, в которых: пациенты проходят клиническое и инструментальное обследование.
В связи с появлением новых технологий, усовершенствованием . функциональных возможностей диагностическою аппаратуры зачастую врач - оториноларинголог затрудняется в выборе: оптимального метода , для исследования гортани, так как в литературе многие из них рекомендуются как самые эффективные. Поэтому основной-задачей является правильный подбор последовательности методик,: позволяющий точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах,, избегая ненужных и дорогостоящих исследований.
На сегодняшний день существует много технологий интраскопического исследования; гортани: (традиционные рентгенологические, УЗИ; КТ, MPT), но отсутствует общепринятый; стандарт их применения: в. комплексной диагностике.
На основании изучения информативности современных лучевых методов нами- разработан: оптимальный алгоритм их использованиям для улучшения диагностики гиперпластических процессов и рака гортанш
Учитывая: невысокую информативность традиционного рентгенологического исследования как при выявлении хронических гиперпластических ларингитов, так и рака гортани, мы предлагаем исключить его из диагностического процесса.
Преимуществами УЗИ перед традиционным рентгенологическим исследованием являлись информативность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения функционального исследования в-- режиме реального времени; Учитывая, что на сегодняшний день оснащенность лечебных учреждений; первичного звена ультразвуковыми сканерами; достигает почти 100%, высокую; чувствительность и простоту выполнения ультрасонографии представляется возможным предложить ее как метод скрининга для раннего выявления гиперпластических процессов и рака гортани. Возможности эхосонографии при первичном обследовании: больного позволят с уверенностью установить или исключить. патологические изменения гортани и: определить дальнейшую тактику..Еслш оснащенность больницы и опыт ЛОР-врача разрешают взять биопсию при непрямот ларингоскопии, то верификация? диагнозашозможнасуже на первом? этапе обследования: Больные с морфологически: подтвержденным диагнозом — рак гортани направляются в специализированное учреждение; Если; установлено хроническое воспаление гортани; необходимо динамическое наблюдение за пациентом - УЗИ) контроль, 2 раза в год; это позволит своевременно выявить малигнизацию;процесса.
При: отсутствии; навыков s или соответствующего оборудования: у специалиста больной для дальнейшего обследования: направляется? в многопрофильное лечебное учреждение,, областную клиническую больницу или специализированный диспансер. Ирш обнаружении ультразвуковых признаков ограниченной или диффузной формы,ХЕЩ рака гортани, с целью дифференциальной диагностики, уточнения размеров и локализации патологического процесса; получение дополнительной информации о состоянии мягкотканных структур и хрящевого = остова гортани целесообразно по возможности применение методов уточняющей-диагностики (МСКТ или МРТ). Ири выявлении эхографических, признаков образования гортани размерами меньше 4мм с: четкими, ровными контурами (отечно-полипозная форма ХІГЛ) рационально направить пациента на ФЛС с последующей полипэктомией и морфологической верификацией диагноза гортани с контрастным, усилением - метод; выбора: при обследовании, больных с патологией гортани- за счет высокой информативности и технической эффективности исследования. МЄКТ дает возможность получить всю необходимую информацию о состоянии органа., Разрешающие способности МСКТ позволят с высокой точностью отдифференцировать воспалительные и злокачественные поражения гортани, а так же оценить степень распространенности патологического процесса. МЄКТ имеет преимущества- перед МЕТ в; скорости исследования и прш определении функционального состояния: органа. Учитывая; по результатам-нашего исследования что? информативность МРТ не превышает,, а в некоторых случаях даже уступает МЄКТ, в зависимости і от оснащенности , лечебного учреждениявозможнощрименениеодногоиз двух МЄТОДОВ{(МЄКТ или MPT)..
При подтверждении или« выявлении» рака гортани лучевыми методами диагностики с: последующим? морфологическим? заключением больнош направляется к онкологу. Если при выполнении ФЛЄ с биопсией данных за рак гортани? не выявлено,, необходимо все равно; направить- больного в специализированное онкологическое учреждение;, так как при эндофитном . росте опухоли результаты гистологического цитологического исследования; могут. быть» отрицательными: В наших; исследованиях в 3 наблюдениях при клинической картине хронического гиперпластического ларингита и морфологическим заключением - хронический воспалительный процесс гортани по данным лучевого обследования был выявлен рак гортани, что в дальнейшем подтвердилось. интраоперационным, гистологическим; заключением. Пациенты? в течение 6 месяцев? наблюдались у оториноларинголога, им неоднократно проводилась ФЛЄ с биопсией. Учитывая результаты биопсии, они; проходили длительное лечение по месту жительства. Так как отсутствовало улучшение состояния, больные с диагнозом ХГЛ направлены в ЧОКБ для дальнейшего обследования. По данным УЗИ и МСКТ был выявлен рак гортани, у двух - с поражением щитовидного хряща. В специализированном учреждении по результатам комплексного клинического обследования при отрицательном гистологическом заключении был выставлен диагноз: рак гортани ТЗ-Т4. Эти-наблюдения наглядно свидетельствуют, насколько значима онкологическая настороженность у специалистов первичного звена, наблюдающих больных с хроническими гиперпластическими процессами гортани.
