Введение к работе
Актуальность исследования
Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани занимает первое место и составляет 4-6% в общей структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями [Пачес А.И. с соавт., 2000]. Достижения современной онкологии позволили добиться значительных успехов в лечении плоскоклеточного рака гортани [Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998; Матякин Е.Г., Алферов В.С., 1998; Пачес А.И., 2000; Forastiere A., 2001]. Однако до сих пор основной причиной смерти больных продолжают оставаться местные рецидивы и метастазы рака гортани [Haughey B.H. et al., 1992; Watson J.C. et al., 1998; Brockstein B. et al., 2004]. Рецидивные опухоли, а так же регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи, регистрируются в 60-70% случаев после завершения полного комплекса радикального лечения [Ткачев С.И. с соавт., 2003; Дарий В.А., 2004; Pazdur R. et al., 2005].
Проблема лечения рецидивного рака гортани заключается в выборе тактики лечения и, прежде всего, связана с предшествующими лечебными мероприятиями - лучевой, химиолучевой терапией или операцией. В случае возникновения рецидива чувствительность опухоли к проводимому лечению значительно снижается за счет наличия послеоперационного или постлучевого фиброза мягких тканей шеи, которые приводят к ухудшению кровообращения и перитуморальной ишемии и, соответственно, понижают чувствительность клеток опухоли к проводимому лечению [Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., 1996; Поддубная И.В. с соавт., 1996; Marx R.E. et al., 1982; Miller S.H., Rudolph R., 1990].
При возникновении рецидива рака гортани количество методов лечения этой тяжелой категории больных достаточно ограничено. Наиболее радикальным лечением, дающим шанс на длительную выживаемость, считается хирургическое вмешательство, так как операция позволяет удалить весь видимый объем опухоли. Эффективность даже оперативного вмешательства все равно остается низкой, и трехлетняя выживаемость, по данным ряда авторов, колеблется от 30 до 70%. [Андреев В.Г., 1987; Ольшанский В.О. с соавт., 1988; Матякин Е.Г., Алферов В.С., 1998; Parsons J.T. et al., 1995; Le Q.T. et al., 1997; Groome P.A. et al., 2000].
Другим серьезным недостатком хирургического лечения рецидивных опухолей является большое число развившихся при этом послеоперационных осложнений, составляющих по данным различных авторов 55,6-75,3% [Ольшанский В.О. с соавт., 1988; Матякин Е.Г., Алферов В.С., 1998; Адильбаев Г.Б. с соавт., 2008; Sassler A.M. et al., 1995; Davidson J. et al., 1997; Newman J.P. et al., 1997; Lavertu P. et al., 1998; Porter M.J. et al., 1998].
Следует отметить, что у больных с неоперабельными рецидивными опухолями прогноз крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни у таких пациентов обычно не превышает 3-6 месяцев [Шацкая Н.Х. с соавт., 1999; Chang P. et al., 2000; Forastiere A.A. et al., 2001].
Химиотерапия традиционно считается стандартным методом лечения рецидива ранее облученного плоскоклеточного рака головы и шеи. Однако эффективность паллиативной химиотерапии остается неудовлетворительной, что подтверждается и рядом клинических исследований. Регрессия опухоли при назначении химиотерапии наблюдается в 10 - 40% случаев, а средняя продолжительность жизни таких больных колелется от 5 до 9 месяцев [Битюцкий П.Г. с соавт., 1996; Трофимова А.А. с соавт., 1996; Forastiere A.A. et al., 1992, 1998; Shin D.M. et al., 2001; Cohen E.E. et al., 2004].
В настоящее время из-за боязни развития поздних лучевых повреждений здоровых тканей повторные курсы лучевой терапии применяются крайне редко. Публикаций о возможности и эффективности повторного облучения при раке гортани в случае возникновения рецидива после лучевого или комбинированного лечения, немного, а результаты этого лечения весьма неоднозначны. Так, по данным ряда авторов, частота локального контроля варьирует от 25% до 60%, а общая двухлетняя выживаемость - от 15% до 93% [Wang C.C. et al., 1993; Dawson L.A. et al., 2001; Kasperts N. et al., 2005; Kramer N.M. et al., 2005; Salama J.K. et al., 2006; Wong S.J. et al., 2006]. Кроме того, все исследования в доступной литературе, посвященные паллиативному лечению рецидивного неоперабельного плоскоклеточного рака органов головы и шеи, включают в себя анализ результатов лечения опухолей всех локализаций верхних дыхательно-пищепроводных путей. Однако лечение рецидивных опухолей в зависимости от локализации имеет различные прогнозы [Wang C.C. et al., 1987; Hwang J.M. et al., 1998; Chua D.T. et al., 2001; 2005; Chen Y.J. et al., 2002].
Отсутствие системных исследований данной проблемы, а также неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных послужили основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке и совершенствованию методов лучевого и комбинированного лечения рецидивного и метастатического рака гортани.
Цель исследования.
Повышение эффективности терапии и улучшение качества жизни больных с операбельными и неоперабельными рецидивами и метастазами рака гортани путем применения методов лучевого и комбинированного лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Доказать целесообразность и эффективность применения повторного лучевого воздействия при рецидивном раке гортани, развившемся после лучевого или комбинированного лечения.
-
Разработать и усовершенствовать методику предоперационной лучевой терапии при операбельных формах рецидивного рака гортани.
-
Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения операбельных форм рака гортани в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
-
Разработать эффективные методики и дать оценку результатов повторного облучения неоперабельного рецидивного рака гортани как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с одновременной полихимиотерапией.
-
Провести оценку результатов паллиативного лечения с использованием повторного курса лучевой терапии неоперабельного рецидивного рака гортани в зависимости от метода лечения.
-
Разработать методику одновременного использования лучевой терапии и интратуморальной химиотерапии при лечении неоперабельных метастазов рака гортани без признаков рецидива в области первичного очага.
-
Определить оптимальный метод паллиативного лечения, включая суммарную очаговую дозу повторного лучевого воздействия, у больных с неоперабельным рецидивным и метастатическим раком гортани с целью продления жизни и повышения её качества.
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном уровне клинических наблюдений определена возможность и эффективность проведения повторного курса лучевой терапии как в самостоятельном варианте, так и в плане предоперационного воздействия, с целью наиболее эффективного лечения рецидивного рака гортани.
Оценена эффективность разработанного метода предоперационной лучевой терапии и показано его значение при лечении операбельного рецидивного и метастатического рака гортани, возникшего после радикального курса лучевой терапии. Выявлено, что применение предоперационного облучения рецидивного рака гортани позволяет значительно увеличить выживаемость, улучшить качество жизни этих больных и значимо не влияет на заживление послеоперационных ран.
Впервые определена возможность и показана эффективность повторной лучевой и химиолучевой терапии при паллиативном лечении рецидивного и метастатического рака гортани. Установлено, что проведение повторного лучевого лечения с паллиативной целью значительно увеличивает среднюю продолжительность жизни и общую выживаемость больных по сравнению с паллиативной полихимиотерапией. При этом улучшается качество жизни у большинства пациентов, а осложнения, вызванные повторным облучением, допустимы, учитывая клиническую тяжесть данного контингента больных.
Впервые разработаны показания к применению различных методов паллиативного лечения рецидивного и метастатического рака гортани в зависимости от распространенности рецидивной или метастатической опухоли и степени постлучевых изменений, возникших в результате предшествующей лучевой терапии.
Впервые разработана методика лечения метастатического рецидивного рака гортани с использованием повторного курса лучевой терапии с синхронной интратуморальной химиотерапией. Доказано, что этот метод способствует достоверному улучшению результатов лечения.
Определены показания к проведению и оптимальная суммарная очаговая доза повторного лучевого воздействия при лечении неоперабельного рецидивного и метастатического рака гортани с целью повышения качества и продления жизни больных.
Практическая значимость.
Разработан метод и обоснованы показания для предоперационного концентрированного облучения при операбельных рецидивных формах рака гортани. Этот метод позволяет значительно улучшить показатели трехлетней выживаемости больных, не ухудшая заживления послеоперационных ран.
Обоснована возможность, определены оптимальные параметры и показана эффективность повторного лучевого и химиолучевого лечения неоперабельных рецидивных опухолей гортани с паллиативной целью.
Разработан метод лечения неоперабельного метастатического рецидивного рака гортани с использованием повторного курса лучевой терапии и интратуморальной химиотерапией. Этот метод позволяет значительно улучшить результаты лечения, а так же проводить терапию в амбулаторных условиях, что имеет не только социальное, но и экономическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Комбинированное лечение операбельного рецидивного рака гортани с использованием предоперационного концентрированного облучения повышает эффективность результатов лечения и не оказывает влияния на течение послеоперационного периода.
-
Проведение повторного курса лучевой терапии с паллиативной целью при неоперабельном рецидивном раке гортани возможно, если постлучевые изменения, возникшие в результате предыдущего самостоятельного лучевого или комбинированного лечения, не превышают 2 степени.
-
Повторная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе от 40 до 60 Гр является эффективным методом паллиативного лечения и позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов по сравнению с паллиативной полихимиотерапией.
-
Разработанный метод повторной лучевой терапии с одновременной интратуморальной химиотерапией значительно повышает эффективность паллиативного лечения больных с неоперабельными рецидивными регионарными метастазами рака гортани без признаков рецидива опухоли в области первичного очага.
Внедрение в практику
На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных рецидивным раком гортани, основанные на применении современных методик лучевой и химиолучевой терапии. Практические результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН (МРНЦ РАМН).
Доклады и публикации по теме диссертации
Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на:
- Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» проходившей в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 2003 г.).
- VI Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (Москва, 2005 г.).
- Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли органов головы и шеи» (28.05.06 – 01.06.06), г. Анапа.
- VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006г.).
- Научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы облучения при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований», г. Обнинск, 16-17 апреля 2008 г.
- Международном конгрессе по Онкохирургии, г. Краснодар, 28 мая–1 июня 2008г
- Международном конгрессе по Онкохирургии г. Сочи, 3 мая– 6 мая 2009г
- Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи, г. Минск, Республика Беларусь, 16-19 июня 2009 г.
- IV Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010» (Москва, 25-27 мая 2010 г.).
Результаты исследования представлены в 1 монографии, в 38 печатных работах, 10 из них – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенной научной конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 16 июня 2010 года (протокол № 5).
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 230 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов лечения, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 9 рисунками. Список литературы содержит 289 наименований источников, в том числе отечественных 87 и зарубежных 202.
