Введение к работе
Актуальность проблемы, В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка,занимает второе место, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой. В России ежегодно регистрируется около 50 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет более 11% от всех злокачественных новообразований; у 75% первично выявленных больных, рак желудка регистрируется на 3-4 стадии заболевания (Старинский В.В: и соавт., 2002). Единственным методом, позволяющим надеяться на излечение больного раком;желудка, является,радикальное хирургическое вмешательство.. Однако высокий уровень смертности больных раком желудка уже в первые годы после хирургического лечения предполагает первоначально нерадикальный характер выполнения большинства оперативных вмешательств. Так, в течение 5 лет после радикальных операций по поводу рака дистального отдела желудка 20 - 50% больных с локализованными (Т1-2 N0) и 40 - 90% больных с местно-распространенными опухолями (ТЗ-4 N1-3) умирают от прогрессирования заболевания (Дарьялова С.Л. и Чиссов В.И. 1993; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1997; Денисов Л.Е. и соавт., 1997; Bonenkarap J.J. et al., 1999).
Пути улучшения отдаленных результатов лечения, наряду с совершенствованием хирургической техники, многие авторы связывают с развитием комбинированных методов воздействия на опухоль (Бердов Б.А. и соавт., 1986,2001; Киселева Е.С. и соавт., 1988; Чиссов В.И. и соавт., 1988; Зуй B.C.,1997; Дарьялова С.Л.,1999; Скоро-пад В.Ю. и соавт., 1999). Предоперационная лучевая терапия является одним из признанных и апробированных адъювантных методов воздействия на опухоль с целью улучшения результатов хирургиче-
ского лечения.
РОС НАЦИОНАЛЬНА! I БИБЛИОТЕКА I
При локализации опухоли в дистальном отделе желудка большинство авторов считает наиболее оправданным использование коротких, интенсивных курсов лучевой терапии, с выполнением оперативного вмешательства непосредственно после завершения (Голдо-бенко Г.В., 1978; Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Бердов Б.А. и Скоро-пад В.Ю. 2000). Основными задачами интенсивного курса предоперационного облучения является повреждение опухолевых клеток с целью подавления их репродуктивной и имплантационной способности при интраоперационной диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам и в операционной ране, а также воздействие на субклинические метастазы; Хотя преимущество комбинированного лечения' рака дистального отдела желудка, по сравнению с хирургическим лечением, не является общепризнанным, в ряде исследований была показана высокая эффективность применения предоперационной лучевой терапии (Барканов А.И., 1973; Голдобенко Г.В., 1981; Чиссов В.И. и соавт:, 1997; Скоропад В.Ю:, 1998). В рамках кооперированного рандомизированного исследования было показано статистически достоверное увеличение показателя 5-летней выживаемости с 35% при хирургическом лечении до 52% при комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией у больных раком дистального отдела и тела желудка (Талаев М.И. и соавт., 1990,1996). Учитывая вышеизложенное; можно заключить, что изучение эффективности и практическое использование комбинированного лечения рака дистального отдела желудка является актуальной научно-практической проблемой, решение которой способно улучшить результаты лечения больных. Высокая заболеваемость и неудовлетворительные результаты традиционного лечения требуют проведения исследований в этом направлении.
5 Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка за счет проведения интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии. Задачи исследования:
-
Сбор, систематизация и анализ первичных медицинских документов; с использованием современных пакетов прикладных программ и статистических тестов.
-
Изучение особенностей развития? лучевых реакций при использовании интенсивного курса предоперационной лучевой терапии у больных раком дистального отдела желудка.
-
Сравнительная оценка комбинированного и хирургического методов лечения по критерию послеоперационной летальности частоты развития и степени тяжести ранних и поздних послеоперационных осложнений.
-
Сравнительная оценка эффективностикомбинированного и хирургического лечения рака дистального отдела желудка по критерию отдаленных результатов на основе моно -.и полифакторного анализа.
Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале областного онкологического диспансера изучена эффективность использования интенсивного курса предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака дистального отдела желудка. Изучены частота и особенности развития лучевой реакции. Проанализированы в сравнительном аспекте послеоперационные осложнения и летальность, а также истинные 5-летние результаты комбинированного и хирургического лечения. Проведен моно- и полифакторный анализ отдаленных результатов лечения, определены основные показания к комбинированному лечению. Практическая значимость работы. Данная работа позволила подтвердить эффективность исследовательских разработок, реализован-
ных на базе областного онкологического диспансера. В диссертационной работе показано, что у подавляющего большинства (98%) больных раком дистального отдела желудка удается провести, интенсивный курс предоперационной лучевой терапии в полном объеме. Лучевые реакции развиваются у небольшого числа больных (12%). При проведении терапии; антиэметиками: симптомы лучевой реакции купируются и не препятствуют выполнению оперативного вмешательства в запланированный срок. Использование предоперационной лучевой терапии не утяжеляет ранний послеоперационный период, не приводит к увеличению летальности и частоты развития послеоперационных осложнений. Использование комбинированного метода позволяет статистически достоверно улучшить отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела; желудка. В наибольшей степени преимущество комбинированного лечения имело место при прорастании опухолью всей стенки желудка (ТЗ), 3 стадии, высокой и умеренной степени дифференцировкиопухоли, а также у больных женского пола.
Положения, выносимые на защиту:
-
Предоперационная;лучевая терапия, проводимая в режиме интенсивно концентрированного курса по 4 Гр в течение 5 дней, хорошо переносится больными не сопровождается существенным ухудшением общего состояния и не приводит к отдалению сроков выполнения оперативного вмешательства. Данная методика может быть успешно завершена практически у всех больных раком дистального отдела желудка.
-
Предоперационное облучение не. препятствует выполнению операции в необходимом объеме, в том числе комбинированных вмешательств. Комбинированное лечение сопровождается весьма.низкими показателями послеоперационной летальности
7 (1%) и частоты развития послеоперационных осложнений (23%).
-
Интенсивный курс предоперационной лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела желудка; пятилетняя выживаемость составила 51 + 5% после комбинированного лечения и 38+4% после хирургического, различие статистически достоверно (р=0,027)і
-
Преимущество комбинированного метода лечения рака дистального отдела желудка по сравнению с хирургическим лечением в наибольшей степени выражено при 3-й стадии рака, прорастании опухоли за пределы серозной оболочки, высоко -и умеренно дифференцированной аденокарциноме, у больных женского пола
Публикации и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные разделы работы доложены в виде 5 сообщений, и обсуждены на международных (1), всероссийских (3) и региональных (1) конференциях: на конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 70 - летнему юбилею Ростовского научно - исследовательского онкологического института (Ростов-на-Дону, 2001г.); Всероссийской научной конференции: «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001г.); 7-ой Всероссийской научно-практической конференции: «Образование в России: Медико-психологический аспект» (Калуга,.2002г.); 4-ом Российском научном форуме «Радиология -2003» (апрель 2003г., Москва); Международной конференции: «Хирургические инфекции: профилактика и лечение (май 2003г., Москва).
8 Диссертационная работа апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 29 сентября 2003 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах, иллюстрирована 20 таблицами, 6 графиками и 2 рисунками. Список литературы содержит 184 наименования источников в том; числе отечественных авторов 103 и зарубежных -81.
