Введение к работе
Актуальность темы. Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей многовариантен: лучевая терапия в дополнении к операции может использоваться до, во время, после операции и в различных сочетаниях. При местно-распространенном раке пищевода опыт комбинированного лечения касается преимущественно варианта с предоперационой лучевой терапией (А.С.Мамонтов и соавт., 1983, 1986, 1989г., В.И.Чиссов и соавт., 1983, 1987г., М.И.Давыдов и соавт., 1990г., Е.С.Зимина 1986г., В.М.Кухаренко 1989г., JJobsen et all., 1986г., H.Pedersen et all., 1987г.).
Этот опыт убедительно свидетельствует о преимуществах комбинации предоперационого облучения и операции перед хирургическим лечением: при протяженности опухоли более 5 см как при наличии, так и при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения составила 20,7+7,6%, после комбинированного - 38,6+6,4%, а при протяженности опухоли более 8 см соответственно - 0% и 20,8%. (В.М.Кухаренко, 199г.).
Вместе с тем нельзя не отметить, что многолетняя научная дискуссия о преимуществах комбинированного метода лечения местно-распространенных форм рака пищевода перед хирургическим далека от своего завершения.
Одним из важных аргументов противников предоперационного облучения яшшется риск негативного влияния лучевой терапии на течение операции и послеоперационного периода. Мнения по этому вопросу различны. Многие авторы указывают на увеличение частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности после предоперационной лучевой терапии (В.Н.Кукош с соавт., 1983г., А.А.Коверга 1989г.и др.).
2 Кроме того, существуют и объективные противопоказания к применению
предоперационного облучения: глубокое изъязвление и распад опухоли с
угрозой перфорации, свищеобразования и кровотечения. В этих ситуациях
единственным методом лечения может быть операция. Нередки так же случаи,
когда на операции, выполненной как первый этап лечения, устанавливается
значительно большая распространенность процесса, чем предполагалось на
основании дооперационного обследования.
И в тех и в других ситуациях хирургическое лечение не обеспечивает надежных онкологических результатов. В этой связи представляется целесообразным использование послеоперационного облучения.
Исследования по применению у больных раком пищевода комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией малочисленны. (Baulieux J. et al. 1985., Chung S.C.S. et al. 1994., Carey R.W. et al. 1990., Eida Koichiro et al. 1986., Elias D. et al. 1988., Kuhrmeier A. et al. 1990. и др.). Перспективность его применения обусловлена, на наш взгляд, многими факторами. Во-первых, основной этап лечения - хирургический, -выполняется вслед за установлением диагноза; во-вторых, интраоперационная ревизия и морфологическое изучение препарата позволяют судить о распространенности процесса, на основании чего определяются показания для применения лучевой терапии, при этом значительно шире возможности дифференцированного подхода к выбору объема облучения и уровней суммарных очаговых доз; в-третьих, отпадает аргумент о негативном влиянии облучения на ход операции и течение послеоперационного периода. В то-же время нельзя не учитывать, что в случаях послеоперационых осложнений потребуется длительное время для их купирования и восстановления пациентов, что значительно удлинняет интервал перед облучением.
Исходя из сказанного, представляется обоснованной и актуальной разработка варианта комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией, изучение его эффективности и обоснований к его проведению у больных с местно-распространенными формами рака пищевода.
Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности лечения больных местнораспространенными формами рака грудного отдела пищевода за счет разработки комбинированного метода с послеоперационной лучевой терапии. Для реализации целей исследования необходимо решение следующих задач:
-
Разработать вариант комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией;
-
Изучить переносимость комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией, характер и частоту реакций и осложнений каждого этапа лечения;
-
Проанализировать отдаленные результаты комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией в зависимости от основных факторов прогноза ( протяженности опухоли по длиннику пищевода, глубины опухолевой инвазии, наличия регионарных метастазов, локализации опухоли в пищеводе, характера выполненной операции);
-
В сравнительном аспекте изучить эффективность комбинированного лечения с пред- и послеоперационой лучевой терапией по критериям переносимость лечения, характеру реакций и осложнений, отдаленным результатам;
-
Разработать научно-обоснованные показания к применению комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией больных местно-распространенным раком грудного отдела пищевода.
4 Научная новизна. Разработан вариант комбинированного лечения с
послеоперационной лучевой терапией больных местно-распространенным
раком пищевода.
На репрезентативном по числу наблюдений клиническом материале изучена переносимость такого варианта лечения, характер реакций и осложнений и отдаленные результаты в зависимости от основных факторов прогноза.
В рамках одной клиники, при едином подходе к определению степени распространенности процесса, методологическим аспектам хирургического и лучевого лечения в сравнительном аспекте изучена эффективность хирургического и комбинированного лечения с пред- и послеоперационной лучевой терапией.
На основании этого анализа разработаны показания к применению комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией.
Практическая значимость работы. При использовании комбинированного метода с послеоперационной лучевой терапией на большом клиническом материале получено достоверное улучшение результатов лечения местно-распространенного рака пищевода по сравнению с хирургическим.
В целом эффективность комбинированного лечения с пред- и послеоперационной лучевой терапией оказалась равной. 3-х летняя выживаемость составила 37,1+8,2% и 31,5+6,3% (t=0,5) соответственно. Однако эти показатели существенно отличались при различных клинических ситуациях (протяженность опухоли по длиннику пищевода, глубина опухолевой инвазии, наличие регионарных метастазов, локализация опухоли в пищеводе, характер выполненной операции), что послужило обоснованием к
5 выработке дифференцированных показаний к каждому варианту
комбинированного лечения.
Разработанный вариант лечения, сочетающий операцию и послеоперационную лучевую терапию, позволил значительно расширить показания к комбинированному лечению данной категории больных.
Установленные преимущества, строгое обоснование показаний, четко отработанные методические аспекты позволяют рекомендовать комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией в широкую клиническую практику.
Апробация работы. Состоялась на совместной научной конференции отделений лучевой терапии, пищеводной онкологии, абдоминальной онкологии МНИОИ им.П.А.Герцена 3.11.95г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ. Материалы по теме диссертации доложены на конференциях молодых ученых и специалистов МНИОИ им.П.А.Герцена; на заседании научного Общества онкологов г.Москвы и Московской области; на конференциях в Санкт-Питербурге, Смоленске, Киеве.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 3 графика. Включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы и практачесюїе рекомендации. Список литературы содержит 107 источников, из них 65 - иностранных авторов.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")