Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Краткие сведения об эпидемиологии рака прямой кишки 10
1.2. Морфологическая характеристика рака прямой кишки 13
1.3. Особенности метастазирования рака прямой кишки 15
1.4. Клиническая классификация рака прямой кишки 18
1.5. Диагностика рака прямой кишки 21
1.5.1. Пальцевое исследование прямой кишки 21
1.5.2. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия 22
1.5.3. Ирригоскопия 23
1.5.4. Спиральная компьютерная томография 25
1.6. Резюме 29
ГЛАВА II. Материалы и методики исследования 31
2.1. Наблюдаемые больные 31
2.2. Методики исследования 38
2.2.1. Пальцевое исследование прямой кишки 40
2.2.2. Метод эндоскопического исследования прямой кишки 40
2.2.3. Рентгенологическое исследование прямой кишки 43
2.2.4. Спиральная компьютерная томография прямой кишки 45
2.2.4.1 .Предлагаемая методика СКТ прямой кишки 45
2.2.4.2.Нормальная СКТ картина прямой кишки 48
2.5. Метод статистической обработки результатов 54
ГЛАВА III. СКТ-семиотика рака прямой кишки 56
3.1. Рак прямой кишки стадии ТІ-2 . 56
3.2.Рак прямой кишки стадии ТЗ 57
З.З.Рак прямой кишки стадии Т4 60
3.4.Виртуальная эндоскопия 64
3.4.1.Рак прямой кишки стадии Т1-2 64
3.4.2.Рак прямой кишки стадии ТЗ 65
3.4.3.Рак прямой кишки стадии Т4 66
ГЛАВА IV. Результаты собственного исследования 68
4.1. Комплексное эндоскопическое и лучевое исследование рака прямой кишки стадии Т1-2 68
4.2. Комплексное эндоскопическое и лучевое исследование рака прямой кишки стадии ТЗ 80
4.3. Комплексное эндоскопическое и лучевое исследование рака прямой кишки стадии Т4. 92
4.4. Верификация полученных данных 102
Заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Краткие сведения об эпидемиологии рака прямой кишки
- Пальцевое исследование прямой кишки
- Рак прямой кишки стадии ТІ-2
- Комплексное эндоскопическое и лучевое исследование рака прямой кишки стадии Т1-2
Введение к работе
Актуальность исследования. Со времени внедрения рентгеновских лучей в клиническую медицину органы пищеварения являются предметом постоянного исследования. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины имеется множество методов исследования органов пищеварения, практически редко можно обойтись без того или иного метода лучевой диагностики. Большой интерес к онкологическим заболеваниям толстой и прямой кишки обусловлен широкой распространенностью данной патологии [В.В.Старинский и соавт., 1998, К. Аокі и соавт., 1994], неудовлетворительными результатами ранней диагностики, лечения, особенно в поздних стадиях, необходимостью изучения механизмов возникновения и развития болезни с целью оказания квалифицированной врачебной помощи [Бердов Б.А. и соавт., 1986, Кныш В.И. и соавт., 1990].
Анализ заболеваемости раком прямой кишки свидетельствует о неуклонном росте этого показателя в возрастном аспекте [Д.Г.Заридзе и соавт., 1992, В.В.Филипченко и соавт., 1990, Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность), 2002].
По Международной классификации последнего пересмотра (2002 год) в основу стадирования первичной опухоли у больных раком прямой кишки положены степень опухолевой инвазии относительно слоев стенки кишки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов (система TNM). Изучение диагностических возможностей лучевых методов исследования прямой кишки очень важно. Они позволяют диагностировать наличие самой злокачественной опухоли, ее местное распространение, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы.
До недавнего времени клиницисты на дооперационном этапе владели данными классических методов обследования (пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия, ирригоскопия), позволяющих диагностировать опухоль, оценить ее распространение по длиннику и окружности органа. Единственным методом определения глубины опухолевой инвазии в стенку кишки была селективная нижняя мезентерикография, сложный, инвазивный метод [Бердов Б.А. и соавт., 1986]. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии дали в руки клиницисту уникальную возможность дооперационной оценки распространенности процесса в пределах стенки кишки и на окружающие органы [Дмит-ращенко А.А., 1995, Силантьева Н.К., 2003, Adalsteinsson В. et al., 1985, Balthazar E.J. et al., 1988]. Однако, в отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению диагностических возможностей спиральной компьютерной томографии при оценке стадии первичной опухоли при раке прямой кишки, не смотря на то, что в проанализированной иностранной литературе такие работы имеются [Hundt W.et al., 1999, Johnson CD. et al., 2000, Kay C.L. et al., 2000, Palko A. et al., 1999, Spinzi G.etal.,2001]
Сказанное обуславливает насущную необходимость более углубленного исследования темы диагностики рака прямой кишки при помощи спиральной компьютерной томографии и определяет научно-практическую значимость проблемы. Своевременная диагностика распространенности рака прямой кишки позволила планировать объем радикального или паллиативного видов лечения на дооперационном этапе, предотвращать послеоперационные осложнения и улучшать прогноз результатов проведенной терапии.
Таким образом, сегодня имеется настоятельная необходимость в изучении диагностических возможностей спиральной компьютерной томографии при различных формах и стадиях рака прямой кишки.
Цель работы: определить диагностические возможности спиральной компьютерной томографии при раке прямой кишки. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Разработать оптимальную методику СКТ исследования для определения распространенности первичной опухоли прямой кишки.
Описать СКТ-семиотику рака прямой кишки при различных формах и стадиях.
Определить специфичность и чувствительность метода СКТ при определении распространенности рака прямой кишки на различных стадиях.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале разработана методика проведения СКТ для определения местного распространения рака прямой кишки, описана СКТ-семиотика различных форм и стадий рака прямой кишки, что позволило существенно повысить диагностические возможности рентгенологического метода. Оценена роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов доопераци-онного обследования больного.
Практическая значимость.
Впервые в отечественной практике разработан метод контрастирования просвета кишки воздухом при СКТ для определения местного распространения рака прямой кишки за пределы органа, что способствовало улучшению качества уточняющей диагностики на дооперационном этапе. Разработанный СКТ-симптомокомплекс распространения рака прямой кишки относительно стенки органа позволил повысить точность предопе- рационной диагностики и снизить количество ложных заключений, приблизив клиницистов к установлению истинной стадии опухолевого процесса. Это в свою очередь позволяет планировать вид дальнейшего паллиативного или радикального видов терапии, что отражается на результатах лучевого и хирургического лечения.
Используемые средства.
Фиброколоноскоп фирмы Olympus, рентгенодиагностический аппарат Philips diagnost-56, спиральный компьютерный томограф Philips СТ Aura, аппарат Боброва с трахеостомической трубкой № 3, рентгеновская пленка, реактивы для обработки рентгеновской пленки.
Внедрение в практику.
Методика апробирована и внедрена в областном онкологическом центре Кузбасса, клинико-диагностическом. центре г. Кемерово, Кемеровской областной клинической больнице.
Проведены практические занятия и семинары с врачами-рентгенологами и хирургами-онкологами, на которых доложены практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Спиральная компьютерная томография является одним из основных методов, при котором возможно оценить местную распространенность первичной опухоли. Метод позволяет оценить стенку и просвет прямой кишки, характер изменений в окружающей клетчатке и органах, установить форму и стадию первичной опухоли, диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы, что позволяет клиницистам определять дальнейшую тактику лечения. 2. Пальцевое исследование, колоноскопия, ирригоскопия не дают представления о распространении опухолевого процесса за преде- лы кишечной стенки, а иногда и по длиннику кишки. Они являются основными именно для выявления рака прямой кишки. 3. Спиральная компьютерная томография является уточняющей методикой и должна применяться в комплексе диагностических мероприятий для детального исследования распространенности раковой опухоли как по длиннику кишки, так и за пределы ее стенки. Апробация.
Проведена на заседании Совета медико-диагностического факультета Новокузнецкого ГИДУВа 17 февраля 2004 года.
Основные положения доложены на заседаниях Областного общества рентгенологов, онкологов г. Кемерова, на выездных научно-практических конференциях в г. Новокузнецке, Российиском пленуме ассоциации радиологов в г.Челябинске (сентябрь 2002-март 2004г.). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Получен патент на полезную модель № 34378 (устройство для раздувания прямой кишки), оформлено рац. предложение: спиральная компьютерная томография прямой кишки (свидетельство № 73200400002). Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 105 отечественных и 68 зарубежных источников. Диссертация снабжена 60 иллюстрациями, 14 таблицами.
Краткие сведения об эпидемиологии рака прямой кишки
Высокий уровень онкологической заболеваемости толстой кишки зарегистрирован в Северной Америке, Северной и Западной Европе и Новой Зеландии, а низкий - в Южной Америке, Африке и Азии. Согласно данным зарубежных статистик [18, 81, 109], во многих странах, в том числе в Англии, США, во Франции, рак прямой кишки занимает 2 - 3 место среди всех злокачественных опухолей. Среди опухолевых заболеваний органов желу-дочно - кишечного тракта рак прямой кишки во многих странах находится на 2 - 4 месте и частота заболевания составляет 2,6 - 16,6 на 100000 населения.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак прямой кишки занимает шестое место (4,8%) после рака легкого (14,1%), рака желудка (10,8%), рака кожи (12,2%), рака молочной железы (10%) и рака ободочной кишки (5,8%) [24].
Имеются различия в распространенности этого заболевания по половому признаку [18, 36, 42, 78, 81, 96,109]. Некоторые авторы, анализируя клинические наблюдения, отмечают более частое поражение раком прямой кишки у женщин. Коэффициент риска возникновения рака прямой и ободочной кишки является наибольшим для женщин, достигших возраста пременопаузы [142].
Колоректальный рак занимает второе (после рака легкого) место в структуре смертности населения развитых стран от злокачественных новообразований [109].
В России в 1996 г. удельный вес опухолей ободочной и прямой кишки в структуре смертности населения от злокачественных новообразований составил 10,9 % [78]. При этом в силу неуклонного роста заболеваемости и неблагоприятного прогноза рак ободочной и прямой кишки в России становится все более острой проблемой. Так в 2000 году удельный вес опухолей толстой кишки в структуре смертности населения от злокачественных новообразований составил 11,9% (ободочная кишка 6,3%, прямая кишка 5,6%), занимая третье место после рака легкого (19,9%) и рака желудка (14,8%) [24].
Данные статистики говорят о значительном росте заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями прямой кишки (таблица 1) [24].
Из таблицы видно, что наивысшего пика заболеваемость раком прямой кишки в нашей стране достигла в 2000 г., когда показатель заболеваемости составил 12,8 на 100000 населения (в 1991 г.-11,5).
Основную возрастную группу больных раком прямой кишки составляют люди в возрасте 40-75 лет [22, 92]. В последние годы среди заболевших раком толстой и прямой кишки отмечается увеличение числа лиц, моложе 40 лет [162].
Весьма существенные отличия в частоте поражения населения разных стран раком прямой кишки, разная частота возникновения опухолей этих локализаций у мужчин и женщин, тем более по возрастным группам, естественно, возбуждает ряд вопросов о роли многих факторов внешней среды. В частности, возникают предположения о значении канцерогенных веществ во вдыхаемом воздухе, поступающих с пищей и водой [33,96]. Определяется четко выявляемая взаимосвязь между раком прямой кишки, экономическим развитием, особенностями питания, потреблением жиров и белков, атеросклеротическим поражением сердца и сосудов [27, 33, 34, 96, 128].
Определенное значение придают и местным факторам, приводящим к застою каловых масс, постоянному раздражению слизистой оболочки и вторичной гиперпластической реакции эпителия [173]. В возникновении рака прямой кишки также имеет значение наличие полипов, ворсинчатых опухолей, хронического неспецифического язвенного колита при которых частота малигнизации достигает 50 % [137]. Также большую роль играют трещины, свищи, стриктуры [1, 19, 61]. В целом же канцерогенез является сложным комплексным и до конца не изученным процессом. Прежде чем нормальная клетка даст клональный рост опухоли, она подвергается определенным и последовательным воздействиям инициирующих, промоти-рующих, ране- и позднестадийных повреждающих агентов [2,17, 52, 85]
Итак, в большинстве случаев развитие раковой опухоли прямой кишки можно связать с воздействием одного или нескольких факторов внешней среды. Пища, богатая жирами, изменяет бактериальную флору толстой и прямой кишки, которая в свою очередь начинает продуцировать канцерогены из метаболитов веществ, секретируемых желудочно-кишечным трактом. Торможение канцерогенеза антиоксидантами и клетчаткой может сыграть положительную роль. Хронически текущие длительные воспалительные процессы, такие как неспецифический язвенный и гранулематоз-ный колит, также предрасполагают к развитию рака
Пальцевое исследование прямой кишки
Пальцевому исследованию доступен рак, расположенный в анальной области, в нижне- и среднеампулярном и даже в верхнеампулярном отделах прямой кишки.
Несмотря на простоту методики, результаты пальцевого исследования и возможности определения небольших опухолей, особенно располагающихся на расстоянии 8-12 см от анального отверстия, в значительной степени зависят от умения врача провести это исследование со всей тщательностью, с учетом всех особенностей методических приемов, включающих исследования при различных положениях больного.
Пальцевое исследование проводилось в коленно-локтевом положении, в положении на спине, с приведенными к животу ногами, в положении на правом или левом боку.
Пальцевое исследование давало возможность обнаружить опухоль в виде экзофитно растущего узла, язву с плотными краями, ригидность стенки кишки или уплотнение на большем или меньшем участке.
К сожалению, нередко при пальцевом исследовании определяют состояние прямой кишки только на протяжении 7-8 см, что ограничивает возможности метода.
В последние годы для диагностики различных заболеваний, в том числе и опухолевой этиологии, широко применяют эндоскопическое исследование. Эндоскопический метод стал основным методом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и заболеваний прямой кишки. В настоящее время клиницисты не представляют себе процесс лечения без эндоскопических исследований и манипуляций.
В последние годы с развитием фиброволоконной оптики появились новые возможности для эндоскопической диагностики рака толстой и прямой кишки.
В нашей клинике применяется фибросигмоскоп фирмы "Olympus", модель CF типа SB, имеющий длину 1000 мм и позволяющий оценить состояние стенок кишечника до селезеночного угла. Больным при не осложненных формах рака прямой кишки накануне исследования вечером давалось 20-30 г касторового масла внутрь. Вечером же ставились две очистительные клизмы. Утром в день исследования производили две очистительные клизмы, причем последнюю за два часа до исследования. Подготовка кишечника у больных с явлениями кишечной непроходимости осуществлялась с помощью предварительной клизмы в день исследования. Обследование больных проводилось без премедикации. При исследовании оценивался просвет кишки, состояние сосудистого рисунка, эластичность и перистальтика стенок, протяженность опухолевого поражения и макроскопический тип опухоли. Однако при стенозировании просвета кишки опухолевой этиологии провести аппарат выше места препятствия не представлялось возможным. В этих случаях оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки, а также протяженность поражения эндоскопическим методом было невозможно.
Рентгенологическое исследование традиционно считается основным способом выявления опухолей толстой кишки. При поражениях прямой кишки у большинства больных диагноз опухоли устанавливался уже при пальцевом, ректороманоскопическом или фибросигмоскопическом исследованиях. Рентгенологический метод позволял получить сведения о локализации и протяженности опухоли, о ее макроморфологической форме, о наличии или отсутствии опухолей в вышерасположенных отделах толстой кишки, о функциональном состоянии кишечника, а также об анатомических особенностях толстой и прямой кишок и взаимоотношении их с соседними органами.
В нашей клинике применялась методика первичного - двойного контрастирования. Исследование проводилось на аппарате "Philips Diagnost-56". Заполнение кишки барием производилось поэтапно под контролем рентгеноскопии. На этом этапе оценивались анатомические особенности толстого кишечника. Общее количество бариевой взвеси составляло 500-600 мл, что, как правило, являлось достаточным для достижения селезеночного угла или средней трети поперечно-ободочной кишки. Далее просвет кишки поэтапно заполнялся воздухом, который продвигал барий до купола слепой кишки, при необходимости делались рентгенограммы. Воздух расправлял стенки кишки и позволял увидеть покрытые барием, даже очень мелкие, экзофитные опухоли на слизистой оболочке. При наличии удовлетворительного двойного контрастирования стенок кишечника заполнение просвета воздухом прекращали и производили рентгенограммы всех отделов толстой кишки в различных положениях. По необходимости исследование повторяли после опорожнения кишечника.
Рак прямой кишки стадии ТІ-2
Рак прямой кишки стадии ТІ-2 при СКТ характеризовался наличием на внутренней стенке кишки "дополнительного образования" с четкими, неровными контурами, выступающего в просвет без признаков стенозиро-вания, стенка на этом уровне могла быть локально утолщена или не изменена. Поражалась, как правило, одна стенка. Признаков распространения опухоли на параректальную клетчатку и соседние органы не определялось.
Рак прямой кишки стадии ТЗ при СКТ характеризовался наличием полуциркулярного или циркулярного утолщения стенок кишки более 5 мм с четкими, неровными контурами и стенозированием просвета. Характерным для этого типа роста являлось более обширное поражение по длиннику кишки. В параректальной или пресакральной клетчатке могли определяться увеличенные регионарные лимфоузлы в виде симптома "узлового образования", не связанного со стенкой кишки.
Стадия ТЗ рака прямой кишки при СКТ характеризовалась практически во всех случаях сужением просвета. Патогномоничным признаком для этой стадии опухолевого процесса являлось прорастание первичной опухолью параректальной или пресакральной клетчатки, проявляющееся в виде симптома "дополнительного образования" по наружному контуру кишки с четкими, бугристыми контурами на фоне симптома "тяжистости" или "инфильтрации", характерного для отека окружающей клетчатки опухолевой (раковый лимфангоит) или воспалительной этиологии. Признаков распространения процесса на соседние органы не определялось. В некоторых случаях определялись увеличенные регионарные лимфоузлы в виде симптома "узлового образования", не связанного со стенкой кишки.
При раке прямой кишки стадии Т4 после проведения СКТ помимо наличия мягкотканного образования в просвете и утолщения стенок кишки, сужения просвета, распространения опухоли на параректальную и преса-кральную клетчатку и увеличения регионарных лимфоузлов определялось прорастание опухоли в соседние органы в виде непосредственного распространения опухолевой ткани на контур органа (симптом "деформации контура") - влагалище, матка, мочевой пузырь, предстательная железа, кости таза; параректальную фасцию в виде кольцевидного уплотнения и утолщения. Либо имел место описанный выше симптом "тяжистости или "инфильтрации" окружающей клетчатки с вовлечением в процесс окружающих органов. В последнем случае мы вправе говорить о формировании опухолевого конгломерата, включающего в себя саму опухоль и соседние органы. При такой распространенности процесса хирургам во время операции всегда очень сложно провести радикальное вмешательство.
Рак прямой кишки стадии ТІ-2 при виртуальной эндоскопии характеризовался наличием на одной из стенок прямой кишки дополнительного образования округлой или овальной формы на широком основании. Признаков стенозирования просвета кишки не определялось. Диагноз злокачественной опухоли выставлялся на основании гистологического исследования.
При стадии ТЗ рака прямой кишки определялся полуциркулярный или циркулярный стеноз за счет наличия в просвете объемного образования эн-дофитного или смешанного характера с бугристой поверхностью и ригидностью стенок в зоне поражения (отсутствие нормального просвета при раздувании воздухом), инфильтративный вал вокруг опухоли. Характерным для этого типа поражения являлось более обширное поражение по длиннику кишки. В этих случаях при фиброколоноскопии провести аппарат выше места сужения не удавалось и таким образом определить протяженность поражения, а также осмотреть вышележащие отделы толстого кишечника не представлялось возможным. Взятие биопсии - основная ценность этого метода. При проведении виртуальной эндоскопии оценивался дистальныи и проксимальный край опухоли, степень стеноза, а также вышележащие отделы толстого кишечника.
Комплексное эндоскопическое и лучевое исследование рака прямой кишки стадии Т1-2
Данные, приведенные в таблице, показывают, что при исследовании per rectum опухоль пальпировалась у 29 пациентов (56,8%). В остальных случаях патология не была доступна пальпации, вследствие высокого расположения процесса. В 5 случаях (9,8%) опухоль пальпировалась в виде объемного, бугристого образования, выступающего в просвет кишки. При проведении фиброколоноскопии опухоль внутри просвета визуализировалась во всех случаях, но при этом у 24 человек (47%) удалось оценить только дистальную часть процесса по причине выраженного стеноза. Следует отметить, что у 7 пациентов (13,7%) была не правильно дана оценка локализации процесса ввиду того, что имело место стенозирование и аппарат провести выше места препятствия не представлялось возможным. В действительности имело место поражение двух отделов прямой кишки, диагностированное при помощи СКТ. Поэтому указанные больные не отображены при представлении результатов фиброколоноскопического исследования в таблице 10 (локализация поражения).
Более чем в половине случаев опухоль носила эндофитный или смешанный характер - при исследовании per rectum в 46,7%, фиброколоноско-пия в 80,3%, ирригоскопия в 82,3% и при СКТ в 80,3% обследованных.
Протяженность поражения по кишке удается оценить по общепринятым методикам не всегда. Как правило, это связано со значительной степенью стеноза просвета. Так, при исследовании per rectum протяженность определили у 24 человек (47%)г при фиброколоноскопии у 27 (52,9%), при ирригоскопии у 48 (93,9%). При СКТ практически у всех была оценена протяженность, при этом дифференцировалось полуокружное или циркулярное поражение стенки кишки, что не удалось оценить при ирригоскопии в 3 случаях (5,8%).
Обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов присутствовал в той или иной степени выраженный опухолевый стеноз просвета (100%). Выраженную степень стенозирования (просвет менее 2 см) при
СКТ диагностировали у 22 человек (43,1%), до 2-3 см у 29 пациентов (56,8%). Определение протяженности стенозирования и оценка проксимального края опухоли также имеет большое значение. У 51 пациента (100%) при СКТ была оценена протяженность стеноза, что не всегда удавалось при фиброколоноскопии- 27 (53%), ирригоскопии- 48 (94%).
Состояние стенки кишки в зоне поражения, параректальной клетчатки и соседних органов оценивалось только при СКТ, что имеет огромное значение в плане тактики дальнейшего лечения и выбора метода оперативного вмешательства. Утолщенная стенка до 15-20 мм определялась у 25 больных (49%), в 26 случаях (50,9%) стенка была более 2 см (норма до 0,5 см).
При оценке параректальной клетчатки в 23 случаях (45%) определялся симптом "тяжистости" или "инфильтрации" клетчатки, у 47 (92,1%) прорастание опухоли в виде симптома "дополнительного образования" по наружному контуру кишки. Увеличенные регионарные лимфоузлы выявлены у 25 человек (49%). У 5 человек было высказано предположение о прорастании в соседние органы: 2 пациентки (3,9%) в матку, 3 мужчин (5,8%) в предстательную железу, что не подтвердилось в ходе дальнейшего оперативного вмешательства. Причиной ложноположительных результатов послужило тесное прилежание стенки кишки к этим органам на фоне малой выраженности параректальной клетчатки, которая в свою очередь также была неоднородной с наличием симптома "тяжистости". 42 человека (82,3%) подверглись дальнейшему хирургическому лечению. Из них 35 человек (68,6%) прооперированы радикально, 7 больным (13,7%) выполнено паллиативное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям (колостомия, сигмостомия). У 9 пациентов (17,6%) были диагностированы метастазы в печень (УЗИ, СКТ),, у 3 (5,8%) метастазы в забрюшшшые лимфоузлы (УЗИ, СКТ), у 2 (3,9%) выявлено сочетанное поражение печени и забрюшинных лимфоузлов и у 2 (3,9%)
больных определялся асцит с канцероматозом брюшины. Данные доопера-ционного обследования сопоставлены с операционными протоколами, клиническими данными и результатами морфологического исследования.
В качестве примера приводим данное наблюдение:
Больной М., 69 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на запоры по 5-6 дней, кровянистые выделения из заднего прохода во время акта дефекации. В условиях поликлиники была выполнена ирригоскопия и с подозрением на рак прямой кишки направлен на прием к онкологу. На приеме у онколога: приблизительно на 8 см от анального жома пальпируется нижний край плотной, бугристой опухоли с выраженным сужением просвета до 1,5 см в диаметре. Заключение: опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки.
Фиброколоноскопия. На 9 см от ануса циркулярное сужение просвета за счет бугристой, ригидной слизистой до 1 см, выражена контактная кровоточивость. Пройти выше сужения не представляется возможным. Биопсия. Нижнеампулярный отдел не изменен. Заключение: эндофитная опухоль прямой кишки с циркулярным поражением и развитием выраженного стеноза просвета. Результат биопсии: умереннодифференцированная аденокарцинома.
