Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак ободочной кишки остается ведущей причиной смерти во всем мире. Неуклонный рост числа больных раком ободочной кишки на фоне поздней клинической симптоматики и диагностики и, как следствие, большой процент его запущенных форм убедительно свидетельствуют, что актуальным направлением онкологической колопроктологии являются дальнейшая разработка новых и совершенствование старых методов лучевой рентгеновской диагностики [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2012].
Традиционное рентгенологическое исследование ободочной кишки позволяет определить локализацию опухоли, форму ее макроскопического строения, распространение опухоли по окружности и длине кишечной стенки. Однако при этом не удается достоверно судить о стадии процесса, так как не распознаются степень и характер распространения рака на окружающие ткани и соседние органы, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы. Проведение ирригоскопии с применением общепринятых методик при частичной кишечной непроходимости не всегда позволяет достичь осмотра проксимальных отделов толстой кишки [Яицкий Н.А. 2004, Macari M. 2001].
Внедрение в практическое здравоохранение мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) открывает возможность использования такой высокой технологии лучевой диагностики, как виртуальная колоноскопия (ВК), кроме того, контрастирование толстой кишки воздухом способствует более точной оценке поражения на мультипланарных реконструкциях [Pickhardt P.J. 2010, Cirocchi R. 2008, Coccetta M. 2009, Filippone A. 2004, Leksowski K. 2011]. В настоящее время использование ВК в условиях стенозирующего опухолевого поражения исследовано недостаточно, что обуславливает актуальность нашего исследования.
МСКТ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы, оценивать их форму, размеры. Считается, что для метастатического поражения лимфатического узла характерна сферическая форма, увеличение более 10 мм. Однако эти критерии основаны только на статистической вероятности. Как показывают морфологические исследования, лимфатические узлы меньше 10мм могут иметь метастазы, а размер более 10мм может обуславливаться реакцией на ряд воспалительных состояний [Прокоп М. 2009, Gore R.M. 2005, Tan C. 2010, Kim J.H. 2007]. Таким образом, дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов с доброкачественной лимфоаденопатией на этапе дооперационного обследования является актуальным направлением онкологической колопроктологии.
Ключевыми моментами в лучевой диагностике толстой кишки являются подготовка и методика проведения исследования. Использование стандартных схем подготовки пациентов в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки не дают должных результатов, что диктует необходимость их корректировки.
Цель исследования
Усовершенствование методик лучевой диагностики при стенозирующем варианте рака ободочной кишки, разработка семиотики местной распространенности, поражения регионарных лимфатических узлов.
Задачи исследования
-
Детализировать технологию проведения ирригоскопии в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки.
-
Усовершенствовать методику проведения МСКТ с виртуальной колоноскопией, включая прием слабительных препаратов, маркировку остаточного кишечного содержимого и способ раздувания толстой кишки.
-
Изучить чувствительность МСКТ с виртуальной колоноскопией в оценке состояния проксимальных отделов толстой кишки, выявлении синхронных новообразований при стенозирующем опухолевом поражении.
-
Уточнить семиотику местной распространенности рака ободочной кишки по данным МСКТ с виртуальной колоноскопией.
-
Разработать по данным МСКТ семиотику метастатического поражения лимфатических узлов.
Научная новизна
Усовершенствованны методики проведения ирригоскопии, МСКТ и виртуальной колоноскопии у больных со стенозирующей формой рака ободочной кишки. Установлено, что МСКТ при использовании технологии ВК высокоэффективна в определении протяженности опухолевого поражения толстой кишки, является методом выбора в выявлении синхронных новообразований проксимальнее стеноза. Уточнена семиотика МСКТ с болюсным усилением в определении местного распространения опухолевого поражения толстой кишки и регионарных лимфатических узлов.
Практическая значимость результатов исследования
-
Разработана медицинская технология проведения ирригоскопии при колоректальном раке с частичной кишечной непроходимостью, позволяющая повысить эффективность традиционного рентгенологического обследования.
-
Разработан способ маркировки содержимого толстой кишки при помощи бариевой клизмы, позволяющий дифференцировать мягкотканые внутрипросветные образования от каловых масс при ВК, что дает возможность провести осмотр всех отделов толстой кишки, избежать артефактов.
-
Разработана методика раздувания толстой кишки под контролем создаваемого давления, позволяющая свести к минимуму риск осложнений и дискомфорт у тяжелых больных при ВК.
-
МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки является методом выбора, который позволяет исследовать толстую кишку на всем протяжении при низкой эффективности альтернативных методов исследования.
-
Определены признаки метастатического поражения лимфатических узлов по данным МСКТ с контрастным усилением.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Проведение ирригоскопии при стенозирующем опухолевом поражении по двухэтапной методике показывает лучшие результаты по сравнению с классическим одномоментным двойным контрастированием.
-
Проведение ВК при стенозирующем опухолевом поражении ободочной кишки после ирригоскопии позволяет использовать более щадящую подготовку, избежать артефактов и ложноположительных заключений.
-
МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем опухолевом поражении позволяет выявлять синхронные новообразования ободочной кишки при неэффективности альтернативных методов диагностики.
-
Болюсное усиление повышает специфичность и точность МСКТ в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований и практические рекомендации используются врачами отделений лучевой диагностики ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» (г. Москва), ФГБУ «Мецицинского радиологического научного центра» (г. Обнинск), ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» (г. Москва), БУ РК «Республиканская больница им.«Жемчуева П.П.» (г. Элиста).
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на секции абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов 15 февраля 2012г.; на VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Москва 30мая 2012.
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 17 декабря 2012г.
Публикации
По теме диссертации в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, опубликовано 7 печатных работ. Утверждена новая медицинская технология «Ирригоскопия при опухолях толстой кишки с частичной кишечной непроходимостью». Получены патенты на изобретения: №2460461«Методика проведения ирригоскопии при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки», №2469648 «Метод контрастирования остаточного содержимого толстой кишки при виртуальной колоноскопии».
Структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 144 источника, из них 103 иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 3 диаграммами и 38 рисунками.
