Введение к работе
Актуальность проблемы
Ювенильный артрит (ЮА), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) и системная красная волчанка (СКВ) – хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Проспективные исследования, проведенные в последнее десятилетие, показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции (Nicola P.J. et al., 2005; Gabriel S.E., 2008). Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных (Hurlimann D. et al., 2004; Crowson C.S et al., 2005; Shoenfeld Y. et al., 2005). При ревматических болезнях могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза сосудов. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают некоторые лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней – цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда.
В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании. В связи с этим исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно (Bulkley B.H. et al., 1975; Doherty N.E. et al., 1985). Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения профилактической терапии и более агрессивного противовоспалительного лечения. Однако до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда, практически отсутствуют сведения о структурно-функциональных характеристиках миокарда у пациентов детского возраста. Немногочисленные исследования, посвященные изучению состояния сердца у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, были выполнены более 15 лет назад (Делягин В.М, 1982; Чахунашвили Г.С., 1992), а исследований сердечно-сосудистой системы у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние два десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе ревматических болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.
Цель работы: разработать систему комплексной ультразвуковой оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой для оптимизации диагностики ее поражения.
Задачи исследования:
-
Разработать эхокардиографические критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.
-
Определить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с различными вариантами ювенильного артрита.
-
Выявить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом.
-
Установить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с системной красной волчанкой.
-
Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме и при ревматических болезнях методом дуплексного сканирования.
-
Оценить влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
Научная новизна
Впервые предложены критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда и снижения насосной функции у детей.
Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографического обследования при 6-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты или клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.
Определена ультразвуковая характеристика и диагностическая значимость признаков поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке.
Проведена комплексная оценка состояния левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Впервые осуществлено сравнение традиционного метода исследования трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левого желудочка у данной категории пациентов. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является как проявлением самого заболевания, так и осложнением терапии глюкокортикоидами.
Впервые проведено комплексное ультразвуковое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что у детей патология сердца встречается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, свидетельствуя о более агрессивном течении болезни в детском возрасте.
Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с факторами риска развития сердечно-сосудистых болезней. Установлено, что изменения толщины и структуры комплекса интима-медиа сонных артерий у данного контингента детей не зависят от многих традиционных факторов риска развития атеросклероза и ассоциируются с факторами воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.
Впервые выявлен ультразвуковой признак поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей – нарушение ее структуры (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (положительное решение о выдаче патента по заявке №2010114099 от 24 июня 2011 г.).
Практическая значимость
Разработанные нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России будут способствовать повышению эффективности скринингового ультразвукового исследования.
На основании выведенных регрессионных уравнений для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) по массе и площади поверхности тела ребенка предложено представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим. Этот способ даст возможность с высокой точностью оценивать динамику показателей при наблюдении в процессе роста и лечения, а также корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.
Использование критериев оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его насосной и диастолической функции у детей при ультразвуковом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.
Использование выявленного дополнительного ультразвукового признака поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей, не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики васкулопатий при указанных болезнях.
Положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое исследование сердца с использованием критериев нарушения строения и функции левого желудочка у детей позволяет выявлять пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.
2. У детей с ревматическими болезнями наблюдается высокая частота поражений сердца, которые наиболее распространены при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке.
3. Бессимптомность течения поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями обосновывает необходимость проведения им обязательного эхокардиографического исследования и наблюдения кардиолога.
4. Увеличение толщины и нарушение структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями не зависят от традиционных факторов риска развития атеросклероза, но ассоциируются с факторами воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу кардиологического, ревматологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН. Основные положения работы включены в учебный курс повышения квалификации курсантов, стажеров, клинических ординаторов и аспирантов Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 5-м и 6-м Съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г., 2011 г.); XII и XV Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г., 2011 г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009 г.); Европейском ревматологическом конгрессе EULAR 2009 (постерный доклад) (Копенгаген, 2009 г.); 4-м Европейском педиатрическом конгрессе Europaediatrics (постерный доклад) (Москва, 2009 г.); 22-м конгрессе EUROSON 2010 (постерный доклад) (Копенгаген, 2010 г.); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010 г.).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 60 отечественных и 252 зарубежных источников. Работа изложена на 218 страницах, иллюстрирована 23 рисунками, 27 таблицами.
