Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лучевая диагностика поражений костей при миеломной болезни
1.1. Миеломная болезнь (общие сведения) и патогенетические особенности остеолитического процесса при миеломной болезни 10
1.2. Лучевая диагностика костных поражений у больных миеломной болезнью 17
Глава 2. Методы исследования
2.1. Лабораторные методы исследования 26
2.2. Лучевые методы исследования 26
2.2.1. Рентгенологические методы исследования 27
2.2.1.1. Рентгенография 27
2.2.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 28
2.2.1.3. Спиральная рентгеновская компьютерная томография 29
2.2.2. Магнитно-резонансная томография 29
2.2.3. Остеосцинтиграфия 31
2.3. Статистическая обработка материалов 32
Глава 3. Общая характеристика больных 33
Глава 4. Результаты комплексного лучевого обследования больных множественной миеломой ...43
Заключение 113
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Миеломная болезнь (общие сведения) и патогенетические особенности остеолитического процесса при миеломной болезни
- Лучевая диагностика костных поражений у больных миеломной болезнью
- Лучевые методы исследования
- Результаты комплексного лучевого обследования больных множественной миеломой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миеломная болезнь является злокачественным заболеванием системы крови, которое выражается в накоплении и пролиферации плазматических клеток и В-лимфоцитов, продуцирующих большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов в различных стадиях созревания.
Наиболее тяжелым проявлением миеломной болезни является остеолитический синдром, поражающих опорно-двигательный аппарат больного и значительно отягощающий течение заболевания и ухудшающий прогноз. Он сопровождается выраженными болями в костях, нередкими патологическими переломами плоских и губчатых костей, вызывает ограничение подвижности больных.
Проблема ранней и точной диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни является весьма актуальной и сложной во многих областях медицины, таких как гематология, лучевая диагностика, онкология, невропатология и других, поскольку ММ влияет на опорно-двигательную систему человека. Она играет чрезвычайно важные и особые функции - опорную и защитную.
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения проблемы диагностики и лечения, а также профилактики недискогенных заболеваний позвоночника и заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится ММ становятся все более экономически и социально значимыми, а также приобретают все большую значимость в медицине. Это вызвано тем, что в последние годы отмечается рост частоты заболеваемости данной группой заболеваний, и в частности, миеломной болезнью, а также последующей инвалидизации лиц среднего и пожилого возраста. Это в свою очередь влечет за собой большие материальные затраты в сфере здравоохранения и социального страхования.
В настоящее время не утихают споры о выборе наиболее информативного метода диагностики костных поражений при множественной миеломе, контроля эффективности терапии и оценки динамики течения болезни, а также разработки оптимальной схемы обследования пациентов при подозрении на ММ. Особенно важным является вопрос ранней диагностики самого заболевания, а также раннего обнаружения поражения костей при ММ и оценки объема поражения, распространенности миеломатоза. Это является одним из решающих моментов в выборе тактики лечения.
Ведущую роль в диагностике миеломной болезни играют лучевые методы исследования. Они позволяют вовремя выявить патологию, а следовательно назначить необходимое лечение, выбрать соответствующую тактику этого лечения, что приводит к снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных. Поэтому существует насущная необходимость в определении наиболее информативных методов лучевой диагоностики миеломной болезни, разработке оптимального алгоритма клинико-лучевого обследования больных ММ с целью наиболее раннего выявления заболевания и контроля изменений в ходе лечения.
В настоящее время самым распространенным лучевым методом для диагностики костных изменений при миеломной болезни является традиционная рентгенография, реже остеоцинтиграфия. Рентгенография позволяет хорошо визуализировать костную структуру, патологические переломы и непосредственно очаги деструкции, но она не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, особенно в случае с остеопоротическими проявлениями ММ, а также не позволяет оценить состояние и распространенность мягкотканого компонента опухоли. Остеосцинтиграфия позволяет оценить весь скелет за одно исследование, но, обладая несколько большей, по сравнению с рентгенографией чувствительностью, не обладает специфичностью и не позволяет адекватно оценить степень миеломатоза.
В последние годы для диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни стали использоваться такие лучевые методы как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью РКТ получают хорошее изображение костных элементов, матрицы минерализации и что важно не суммационные изображения, как при рентгенографии. Однако РКТ имеет значительные пространственные ограничения и несет определенную дозовую нагрузку на пациента. МРТ дает возможность прямой визуализации
опухолевого компонента и соотношения его с близлежащими мягкоткаными структурами. Но исследования, касающиеся диагностики костных изменений при миеломной болезни с помощью МРТ, а также отечественные публикации, посвященные данной проблеме весьма немногочисленны.
В данный момент недостаточно определена клиническая значимость современных методов лучевой диагностики, их диагностические возможности применительно к ММ. Не разработаны рациональные схемы обследования лучевого обследования больных миеломной болезнью, последовательность и целесообразность применения каждого их методов. Поэтому изучение и оценка диагностической эффективности и информативности перечисленных лучевых методов является весьма актуальным. Это необходимо для укорочения диагностического периода, соблюдения и снижения дозовой нагрузки на пациента, контроля эффективности лечения и рационального расходования средств, а также поможет избежать применения малоинформативных методов исследования и необоснованного использования дополнительных методов.
Цель исследования
Повышение качества диагностики костных поражений у больных миеломной болезнью с помощью лучевых методов исследования.
Задачи исследования
Уточнить и дополнить лучевую семиотику миеломной болезни на основе использования комплекса методов лучевого исследования, включающего рентгенографию, РКТ, МРТ и остеосцинтиграфию с учетом форм заболевания и поражения различных отделов скелета.
Определить диагностические возможности рентгенографии, РКТ, МРТ и остеосцинтиграфии при диагностике поражений костей при миеломной болезни и провести сравнительный анализ их информативности.
Разработать объем и последовательность клинико-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью с использованием комплекса лучевых методов исследования.
Научная новизна
Впервые проведено систематическое комплексное изучение возможностей рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии в диагностике поражения костей при миеломной болезни. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике поражения костей при миеломной болезни, определены их преимущества и ограничения. С помощью этих методов детально изучена и систематизирована рентгенологическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионуклидная семиотика поражения костей при миеломной болезни при ее различных формах и систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.
Проанализированы диагностические возможности методов различных формах миеломной болезни. На основе результатов исследований впервые определены возможности комплекса лучевых методов исследования для диагностики поражений костей при миеломной болезни и разработана схема лучевого обследования для повышения эффективности диагностики миеломной болезни.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложены показания для применения комплекса лучевых методов исследования, включая рентгенографию, КТ, МРТ и сцинтиграфию при диагностике поражений костей при миеломной болезни.
Получены уточненные данные о диагностической эффективности рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии при обследовании пациентов с патологическими изменениями скелета при миеломной болезни.
Уточнена и дополнена рентгенологическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионуклидная семиотика поражений костей при миеломной болезни.
Предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью.
Улучшилась лучевая диагностика поражений костей при миеломной болезни, что в свою очередь способствует своевременному выявлению изменений в костях скелета при миеломной болезни и снижению показателей инвалидизации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лучевая симптоматика поражений скелета при миеломной болезни, выявляемая при
использовании комплекса лучевых методов исследования наиболее четко отражает
морфологическую сущность патологических процессов и включает полный комплекс очаговых и
диффузных изменений костей черепа, позвоночника и периферических отделов скелета.
2. Лучевые методы исследования демонстрируют различные диагностические возможности
при выявлении поражениий костей скелета при миеломной болезни, при этом наиболее высокими
диагностическими показателями обладают рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная
томография.
3. При диагностике поражений скелета при миеломной болезни наиболее эффективно
комплексное использование лучевых методов исследования. Первичным методом диагностики
костных изменений при миеломной болезни является рентгенография. Остеосцинтиграфия
позволяет определить наличие поражения скелета миеломатозом на дорентгеновском этапе и
оценить его распространенность.
4. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография являются
дополнительными уточняющими методами лучевой диагностики костных изменений при
миеломной болезни. РКТ позволяет уточнить объем и характер деструктивных изменений в
пределах выбранной анатомической области. МРТ является наиболее эффективным и точным
методом выявления и оценки поражений позвоночника при миеломной болезни.
Внедрение в практику
Результаты исследований и разработок внедрены в практику врачей-рентгенологов, терапевтов, гематологов, невропатологов и других специалистов МУЗ Городская больница №8, Краевой гематологический центр (Алтайский край, г. Барнаул), КГУЗ «Диагностический центр алтайского края».
Ряд положений диссертационной работы используется в курсе практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии для студентов Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-су став ной системы» (Барнаул, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем работы
Миеломная болезнь (общие сведения) и патогенетические особенности остеолитического процесса при миеломной болезни
Множественная миелома (ММ), также известная как миеломная болезнь (МБ), генерализованная плазмоцитома и болезнь Рустицкого-Калера, относится к парапротеинемическим гемобластозам. Они представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, способные секретировать моноклоно-вый иммуноглобулин и относятся к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности [4,6,7,8,17,20,30,34,70,111,114,120,166,188,193].
ММ - самая частая опухоль из группы lg-секретирующих лимфом. Она составляет 10-15% опухолей системы крови человека и 1% от числа онкологических заболеваний [1,18,20,35,38,70,133,169]. Частота ММ в странах Европы колеблется от 3 до 5 на 100 000 населения в год и в разных регионах России ММ встречается с такой же частотой как в Европе. По распространенности в Алтайском крае ММ составляет 7,7 на 100 000 тыс. населения. По данным ряда авторов мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой либо среди больных ММ преобладают женщины [1,18,20,30,38,53,54,55,169]. Смертность от ММ составляет 18% от всех гематологических опухолей. Максимум заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет и только 3% заболевших моложе 40 лет. В литературе описаны случаи возникновения ММ у людей 17-26 лет [70]. Таким образом, миеломная болезнь получила известность как «болезнь пожилого возраста».
Причины развития миеломной болезни у человека и учащения этого заболевания в последние десятилетия по-прежнему остаются неясными.
На-основании морфологического анализа трепанатов и пунктатов костей и данных рентгенологического исследования создана клинико-морфологическая классификация [6,8,30,72]. В ней выделяют следующие формы миеломной болезни: - диффузно-очаговая - около 60% - диффузная - 24%, - множественно-очаговая - 15%, - склерозирующая 1%, - преимущественно висцеральная 0,5%. Множественная миелома подразделяется на 3 стадии в зависимости от величины опухолевой массы на момент исследования (стадии ММ по B.G.M. Dune, S.E. Salmon, 1975). I стадия - представляет собой совокупность следующих признаков: - уровень гемоглобина 100 г/л - нормальный уровень Са в сыворотке - отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг - низкий уровень М-компонента: Ig G 50 г/л Ig А 30 г/л Белок Бенс-Джонса в моче 4 г/24 ч Опухолевая масса составляет до 0,6 (низкая) II стадия - показатели средние между I и II стадиями Опухолевая масса 0,6-1,2 (средняя) III стадия - имеет один или более следующих признаков: - уровень гемоглобина 85 г/л - уровень Са сыворотки выше нормы - выраженный остеодеструктивный процесс - высокий уровень М-компонента: Ig G 70 г/л Ig А 50 г/л Белок Бенс-Джонса в моче 12 г/24 ч Опухолевая масса более 1,2 (высокая) Также для всех стадий выделяют несколько дополнительный признаков, которые определяют подстадии: 1) нормальная почечная функция (креатинин сыворотки менее 0,18 ммоль/л) - A (IA, ПА, ША) 2) почечная недостаточность (уровень креатинина больше 0,18 ммоль/л) - Б (ІБ, НБ, ШБ)
Диагноз ММ всегда основывается на двух критериях: 1) наличие моно-клонального белка в крови и/или моче; 2) увеличение количества плазматических клеток в костном мозге более 10%. Эти показатели являются достоверным подтверждением болезни, однако при первичном обращении больных на первое место выходит ряд клинических признаков [3,4,5,6,7,8,30,34,114,119,123,124,133,136,188,193].
Миеломная болезнь имеет ряд характерных составляющих: костные деструкции с болями, повышенный уровень моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или протеины Бенс-Джонса в моче, анемия, повышенный уровень кальция в сыворотке и нарушение функции почек [70].
Поражение костей является одним из главных проявлений МБ. Наиболее часто остеодеструктивными процессами поражаются позвоночник (49%), кости таза (34%), кости свода черепа (35%), ребра (33%), плечевые (22%) и бедренные кости (13%) [179].
Примерно у 63% больных миелома проявлялась упорными болями разной степени интенсивности, чаще всего в области поясницы и ребер, ограничением подвижности позвоночника, а внезапная интенсивная боль может являться признаком патологической компрессии тела позвонка, также отмечались жалобы на боли в других костях скелета [25,52,53,54,55,57]. При локализации миеломы в позвоночнике при большой массе опухоли и деструктивных поражениях, присоединяются симптомы сдавления спинного мозга или его корешков. Это было отмечено у 23,3% пациентов и сопровождалось жалобами на боли в позвоночнике по типу радикулярных, снижение или потерю чувствительности, мышечную слабость, а в тяжелых случаях выявлялись на рушение функции тазовых органов, парезы и параплегии нижних конечностей [3,4,5,8,17,20,30,34].
Следующим признаком является изменение показателей периферической крови. Очень часто это анемия — как правило, она нормоцитарная нормохромная. Также отмечается нарушение свертывания крови. Оно является следствием связывания моноклональных протеинов с факторами свертывания и/или тромбоцитами, а это в свою очередь может усугубляться еще одним признаком - тромбоцитопенией. При этом больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, недомогание, снижение работоспособности, кровоточивость десен, носовые кровотечения, головные боли, реже на похудание [20,30,70].
При гиперкальциемии возникает жажда, утомляемость и тошнота, рвота, запоры, а на ЭКГ при этом можно зарегистрировать уширение комплекса QRS и зубца Т, укорочение интервала QT и ST, замедление атрио-вентрикулярной проводимости вплоть до блокады, редко - мерцание предсердий [25,52,53,55,57].
Изменения белков плазмы — гиперпротеинемия, повышенный уровень р\ - микроглобулина в сыворотке были зарегистрированы у 78% больных [3,6,14,16,20,25,30,56,74].
Также в ряде случаев наблюдались плазмоклеточная лейкемия, циркулирующие предшественники миеломных клеток - моноклональные В-лимфоциты.
Лейкопения (нейтропения) отмечалась у 31%, а стойкое повышение СОЭ было у 67% больных [70].
Одним из характерных симптомов миеломной болезни является значительное снижение уровней иммуноглобулинов, причем при прогресси-ровании заболевания оно приобретает все более выраженный характер. Это обусловливает повышенную склонность больных к бактериальным инфекциям, особенно со стороны дыхательных, мочевыводящих путей и носоглотки.
Лучевая диагностика костных поражений у больных миеломной болезнью
Поражение костей скелета является одним из самых тяжелых осложнений при множественной миеломе, особенно когда идет разрушение позвонков. Это сопровождается патологическими переломами, болевым синдромом, служит причиной ограничения подвижности больных, ухудшает качество их жизни и прогноз течения болезни.
Наиболее распространенный метод диагностики костных нарушений, наблюдаемых при различных заболеваниях, в том числе при миеломной болезни, - рентгенография; Однако традиционная рентгенография позволяет выявить поражение скелета лишь при наличии структурных изменений, сопровождающихся деминерализацией костной ткани не менее чем на 30-40% [4,6,9,114,150]. Поэтому более чувствительным методом является сцинти-графия, которая позволяет обнаружить миеломные очаги и, следовательно, деструктивные процессы на ранних стадиях. В то же время накопление индикатора в местах со сниженной плотностью костной тканиг независимо от характера ее изменения делает этот метод неспецифическим. Поэтому возникает необходимость в определении наиболее информативных лучевых методов диагностики, которые позволили бы как можно раньше выявлять костные изменения при ММ [4,6,8,17,20,25,150].
Таким образом, выбор оптимального лучевого метода исследования и разработка алгоритма обследования больных множественной миеломой является весьма актуальной задачей.
Рентгенологическая картина поражений костей при миеломной болезни зависит от нескольких факторов: стадии и формы заболевания, длительности заболевания, своевременности диагностики и лечения.
Основным методом выявления поражения скелета при миеломной болезни по сей день остается рентгенография. Патологические изменения при этом выявляются у 62-85% больных [4,6,8,17,20,25,27,30,34,42,59,114,150].
Для наиболее часто встречающейся формы ММ - диффузно-очаговой характерна рентгенологическая картина костей, выражающаяся в наличии диффузного разрежения костной ткани и очагов деструкции различной, чаще округлой, формы, с четким контуром, размерами в среднем от 1 до 15 мм, не сливающихся между собой [56].
Для диффузной формы характерно наличие системного разрежения костной ткани - остеопороза без присутствия очаговых деструкции. Данный остеопороз может носить характер мелкозернистого, а иногда может быть грубозернистым или пятнистым, чаще при локализации в ребрах и костях таза, а в проксимальных диафизах крупных трубчатых костей (бедренные и плечевые) может иметь сетчатый рисунок.
У 78,4% больных на фоне остеопороза и остеодеструктивного процесса, выявляются патологические компрессионные переломы тел позвонков в виде уменьшения высоты тела позвонка, клиновидной деформации, разрушения и вогнутости замыкательных пластинок, а также разрушение дужек позвонков [56].
У ряда пациентов отмечаются патологические переломы других костей -ребер (3,7%), костей таза (1,8%), плечевых (1,8%), бедренных (0,9%) и копчика (0,4%). По рентгенологической картине в целом они не отличаются от банальных переломов и могут визуализироваться на фоне остеопороза и очаговых костных деструкции.
При множественно-очаговой форме ММ отмечается наличие очагов деструкции без признаков остеопороза. Главным признаком ее являются множественные костные дефекты, с четкими, хорошо отграниченными контурами на фоне непораженной костной ткани [4,8,17,20,25,30,34,53,56,72,114]. При солитарной плазмоцитоме описывают достаточно крупный единичный костный дефект, с четкими, хорошо отграниченными контурами [4,8,17,20, 30 53,56,72,114].
В последние десятилетия в клинической практике широкое применение получили радионуклидные методы исследования, при проведении которых используются короткоживущие радиофармацевтические препараты (РФП).
Радионуклидные методики остаются весьма актуальными, несмотря на наличие и постоянное совершенствование современных диагностических аппаратов, позволяющих получать мультиплоскостные и трехмерные изображения. Так, сцинтиграфия костно-суставного аппарата является весьма эффективным и относительно недорогим методом, позволяющим диагностировать большую часть костных патологий, особенно на ранних стадиях, когда изменения носят метаболический характер [23,29,31,39,40,41,63,79,94,97, 121,127]. Это имеет большое значение для выбора тактики лечения больных. Радионуклидное исследование с применением остеотропных РФП позволяет визуализировать диффузное или локальное поражение костной ткани, когда оно носит еще функциональный характер. Также есть данные, что в дальнейшем остеодеструктивные изменения с помощью остеосцинтиграфии выявляются на 10-20% чаще, чем при рентгенологическом исследовании [23,29,31,39,40,41,63,79,94,97,121,127].
Главным преимуществом этого метода является возможность оценки всей скелетной системы за одно исследование, а также возможность выявления миеломных очагов в костях на начальных стадиях заболевания, когда изменения еще не регистрируются рентгенологически [40,41,63,82].
Механизм выявления миеломных очагов при радионуклидном исследовании основан на том, что костные элементы, находящиеся в состоянии ос-теогенеза, накапливают радионуклид в большей степени, чем уже сформировавшейся костной ткани [40,41,63]. Это основано на явлении адсорбции радиоизотопов на гидроксиапатит кости через группу фосфора. При этом наибольшее влияние оказывают остеобластическая активность и степень кровоснабжения костной ткани, активность остеогенеза.
Таким образом, поглощение радиоизотопов отражает метаболическую активность костной ткани, которая в свою очередь может быть более выра жена при проистечении в ней патологических процессов — травматические повреждения, воспаление или опухолевый рост. В частности, такие новообразования как лимфосаркома, ретикулосаркома, миеломная болезнь, лимфогранулематоз и саркома Юинга могут накапливать Тс99-пирфотех. Это можно зафиксировать при сцинтиграфии, в то время как на рентгенограммах изменения носят незначительный характер и могут ограничиваться единичным очагом деструкции либо вообще отсутствовать [15,40,41,47,97,130,154]. Так же сцинтиграфия применима для визуализации областей, плохо дифференцирующихся при рентгенографии, в ребрах, грудине или при наличии болевого синдрома и отсутствии изменений на рентгенограммах [40,41,47,97,130].
В тоже время было выявлено, что в диагностике остеолитических поражений скелета, когда деструктивные очаги имели размеры до 1 см, остео-сцинтиграфия оказалась менее чувствительной и информативной чем традиционная рентгенография.[15,41,63,67,69]. Наиболее широко распространенный РФП - пирфотех имеет достаточно высокую чувствительность, но низкую специфичность при выявлении патологических изменений. Очаги гиперфиксации выявляются при злокачественных опухолях, метастазах опухолей в кости, переломах, миеломной болезни, воспалительных изменениях и гиперпаратиреозе [41,68].
Лучевые методы исследования
Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, объективное обследование — общий и локальный статус. При оценке состояния опорно-двигательного аппарата учитывался объем и локализация поражения, характер поражения, давность заболевания.
Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов: 1) Клинический анализ крови (СОЭ, лейкоцитарная формула, НЬ, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). 2) Определение группы крови, резус-фактор. 3) Общий белок крови. 4) Белковые фракции. 5) Уровень кальция в крови. 6) Щелочная фосфатаза. 7) Клинический анализ мочи (сахар, белок, реакция, удельный вес, микроскопия осадка). 8) Определение белка Бенс-Джонса в моче.
Группа методов лучевого исследования опорно-двигательного аппарата включала традиционную рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и сцинтиграфию.
В ходе нашего исследования всем больным был выполнен комплекс рентгеновских методов исследования. Традиционная рентгенография различных отделов скелета была выполнена всем пациентам. Рентгеновская компьютерная томография, в том числе спиральная, проводилась 70 (78,6%) больным.
Традиционная рентгенография выполнялась всем группам обследованных нами пациентов и производилась на аппаратах: «Diagnost-96» фирмы Philips с цифровой обработкой изображения и дистанционным управлением, «Diagnost-56» с автоматическим коллиматором, усилителем рентгеновского изображения и подвижной отсеивающей решеткой, комплекс рентгено-диагностический телеуправляемый КРТ-«Электрон» с коллиматором и блоком УРИ, обработка изображений осуществлялась с помощью программного обеспечения ЭОС.
Больным выполняли рентгенографию черепа в прямой и боковых проекциях, шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного в прямой и боковой проекциях.
Оценка ребер выполнялась при рентгенографии органов грудной клетки по стандартной методике в прямой проекции. При необходимости производились снимки в косой проекции, под углом 45, в положении пациента лежа. Рентгенография поясничного отдела позвоночника проводилась в прямой задней и боковой проекциях, в положении пациента лежа по стандартной методике. Рентгенография плечевых костей выполнялась в положении пациента лежа или сидя в прямой и боковой проекциях. Рентгенография костей таза производилась в прямой проекции в положении пациента лежа по стандартной методике. Рентгенография бедренных костей осуществлялась в положении пациента лежа на спине и на боку, по стандартной методике, в прямой и боковой проекциях. В ходе анализа рентгенограмм костей больных множественной миело-мой оценивались следующие параметры: - наличие очагов деструкции - количество очагов деструкции, их локализация в пределах анатомической структуры или области - контуры и размеры очагов деструкции - костная структура вокруг очага деструкции - состояние кортикального слоя и замыкательных пластинок пораженных костей - наличие разрежения костной структуры РКТ была проведена 70 пациентам (78,6%). Исследование проводили с целью обнаружения патологических изменений, уточнения их характера и распространенности в позвонках и других костях скелета, а также прилежащих к ним тканях.
Томография выполнялась на аппаратах Tomoscan LX/C фирмы Philips, «SOMATOM AR.Star» фирмы Siemens и «GE LightSpeed 16» фирмы General Electric. Преимущественно мы использовали томограф «SOMATOM AR.Star» с временем сканирования - 5-10 секунд, размером матрикса - 256x256, диаметр сканирующего поля на экране - 27-36 см. Реконструкцию изображения мы проводили с толщиной среза 1 мм. На компьютерном томографе «Tomoscan» шаг томографии составлял 2 мм.
При исследовании шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, черепа, плечевых костей, ребер и грудины пациента укладывали на спину с согнутыми в коленях ногами. Для изучения пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента укладывали на живот, а также подкладывали валик для уменьшения поясничного лордоза в основном на уровне L5-S1. После получения серии срезов выполняли реконструкцию в режиме костной ткани.
Результаты комплексного лучевого обследования больных множественной миеломой
Первую группу составили 53 (59,6%) пациента с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них 13 мужчин и 40 женщин. Почти все больные — 49 (92,4%) предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли в различных костях, а также на приступообразные и боли при движении в различных отделах позвоночника. У 32 (60,4%) больных отмечалось ограничение подвижности из-за болевого синдрома вследствие патологических компрессионных переломов позвонков. Анализ результатов проведенного лучевого исследования позволил выявить комплекс патологических изменений костей различной локализации, соответствующих диффузно-очаговой форме миеломной болезни - множественные очаги деструкции и диффузное разрежение костной ткани. Поражение костей при ММ мы разделили на три типа: 1) поражение костей черепа 2) поражение позвоночника 3) поражение других костей скелета
Поражение костей черепа (1 тип) при диффузно-очаговой форме ММ отмечалось в 20 случаях (22,9% от общего числа обследованных больных). По данным рентгенологического исследования оно выражалось в наличии большего или меньшего количества очагов деструкции в костях свода черепа. Очаги деструкции имели округлую форму с четкими контурами, не сливались между собой и имели размеры от 3 до 20 мм (Табл. 8): Участки деструкции локализовались преимущественно в костях свода черепа - 20 пациентов (37,7%), сочетанное поражение костей свода черепа и костей лицевого черепа отмечалось у 7 больных (13,2%). Далее мы провели исследование черепа с помощью компьютерной рентгеновской томографии, она была проведена всем пациентам данной группы.
При анализе результатов КТ костей черепа были выделены следующие признаки миеломного поражения: наличие очагов деструкции округлой или неправильной формы, с четкими контурами, размерами от 2 до 20 мм; остеопороз. Участки остеодеструкции в костях свода черепа выявились у 20 пациентов (37,7%), очаги деструкции в костях свода черепа и лицевого черепа отмечались у 8 больных (15,1%). Изолированного поражения костей лицевого черепа и патологических переломов выявлено не было. У 20 пациентов (37,7%) при проведении КТ черепа был выявлен остеопороз.
При проведении остеосцинтиграфии нами было выявлено, что при поражении костей черепа отмечается накопление радиоизотопа в пораженных областях. У 18 пациентов (90%) в костях свода черепа были выявлены очаги гиперфиксации РФП.
По результатам лучевого обследования костей черепа у больных диф-фузно-очаговой формой миеломной болезни нами была определена семиотика поражения этого отдела скелета.
По результатам проведенного исследования поражение костей черепа при диффузно-очаговой форме ММ отмечалось у 20 больных (22,9% от общего числа обследованных больных). Определялось большее или меньшее количество очагов деструкции в костях свода черепа округлой формы с четкими контурами, не сливающихся между собой, размерами от 3 до 20 мм. Участки деструкции локализовались преимущественно в костях свода черепа - 20 пациентов (37,7%), сочетанное поражение костей свода черепа и костей лицевого черепа отмечалось у 7 больных (13,2%). Изолированного поражения костей лицевого черепа выявлено не было. У 20 пациентов (37,7%) отмечался остеопороз костей черепа. Патологических переломов у обследованных нами пациентов не определялось.
Второй тип поражений костей при диффузно-очаговой форме ММ включает в себя поражение позвоночника. Оно определялось у 40 (44,9%) пациентов.
По данным рентгенологического исследования данной группы были выявлены изменения, имевшие типичную рентгенологическую картину. Она заключалась в наличии очагов деструкции в телах позвонков (30 больных; 75%) и их дужках (24 чел.; 60%). Сочетанное поражение тел и дужек позвонков определялось у 15 пациентов (37,5%). У 30 больных (75%) отмечались патологические компрессионные переломы тел позвонков на фоне деструкции и остеопороза.
При поражении грудного отдела позвоночника отмечались очаги деструкции в телах позвонков на фоне остеопороза, округлой или неправильно округлой формы, располагающиеся в центральных отделах тела позвонка или ближе к его периферии. Также на этом фоне наблюдались патологические компрессионные переломы тел позвонков (83,2%). При этом отмечалось снижение высоты тела пораженного позвонка, его передняя клиновидная форма, вогнутость верхних и/или нижних замыкательных пластин пораженных позвонков.
В ходе исследований нами были выявлены патологические переломы позвонков на фоне очагов миеломной деструкции костной ткани. При этом на фоне деформированного позвонка, если степень компрессии не превышала половины высоты тела позвонка, можно было увидеть сам очаг деструкции, чаще единичный. Такая картина отмечалась у 15% пациентов.
На рентгенограммах грудного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях определяется консолидированный компрессионный перелом тела D10 позвонка, снижение высоты его тела, вогнутость его замыкательных пластин. На этом фоне в теле позвонка визуализируется очаг деструкции неправильно округлой формы, размером 9 мм.
