Введение к работе
Актуальность проблемы
Очаговые образования легких (ООЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [Brandman S. 2011], при этом 40% из них оказываются злокачественными [A.Arakawa, T.Matsukawa, M.Kira et al. 1997]. Наиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак -40-70% [Thiessen N.R. 2010.] , туберкулома -18-78%
[ М.Г. Виннер, М.Л. Шулутко 1971.;Y. Zaizen, M. Chujo, C. Yamaguchi, et al. 2008.] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких -1-28%
[G. Deodato, S. Messina, A. Chisari, et al. 1991.]
В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике ООЛ, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной и компьютерной томографии. [Г.Ю. Пасейшвили, В.Л. Александрович, К.К. Жоха 2000; Lee Y.S., et al. 2008; Kim H.R. et al. 2009]. Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но недопустима при периферическом раке легкого [Дюсембаев З.К. 1986.]. Хирурги, как правило, являются сторонниками активной тактики оперативного вмешательства на легком без предварительного получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Подобная позиция характерна для ряда онкологических учреждений. Однако достаточно часто в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а в ряде ситуаций - признаки активного туберкулезного воспаления. Если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором - приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза заболевания. Помимо этого, хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация снижает социальную активность пациентов. Частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой - от 12 до 30% [М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий 1994; G.A.Lillington 2001.].
Методами, позволяющими получить материал для морфологического исследования из ООЛ, являются: фибробронхоскопия (ФБС), трансторакальная биопсия (ТТБ), видеоторакоскопия и диагностическая торакотомия. При этом, из существующих трансторакальных методов трансторакальная биопсия является менее инвазивной, обладает достаточно высокой эффективностью, и не требует длительной госпитализации [Глаголев Н.А, 2007; Chakrabarti B. Et al., 2009].
В связи с этим перспективным направлением научного поиска в области диагностики периферических образований легких является уточнение роли, места и диагностической значимости ТТБ.
Цель исследования
Разработка алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких на основе определения эффективности инвазивных методов получения морфологического материала.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм обследования больных с очаговыми образованиями легких.
-
Определить возможности и результативность инвазивных методов получения материала для морфологического исследования очаговых образований легких (фибробронхоскопия-ФБС, трансторакальная биопсия).
-
Определить показания к применению ТТБ под рентгеноскопическим и КТ контролем.
-
Провести сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при различных видах контроля по критериям специфичности и чувствительности.
-
Провести анализ частоты и тяжести осложнений, полученных при различных методах рентгенологического контроля выполнения ТТБ.
-
Провести экономический анализ трудозатрат и стоимости выполнения ТТБ под контролем ЭОП и КТ.
Научная новизна
Разработан алгоритм обследования больных при выявлении очагового образования легких с учетом особенностей рентгенологической картины и результативности каждого из этапов диагностических мероприятий.
Разработана и внедрена методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ.
Представлена сравнительная оценка двух вариантов навигационной поддержки выполнения трансторакальной пункции – КТ и рентгеноскопического. Установлены преимущества каждого из них в зависимости от размеров и расположения образований в легком.
Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов трансторакальной биопсии.
Рассчитано количество трудозатрат при выполнении ТТБ для каждого из способов навигационной поддержки.
Доказано преимущество ЭОП-контроля по общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностики у больных с ООЛ. Изучены вожности ФБС и ТТБ как методов получения материала для морфологического исследования. Разработана и внедрена в РНЦРР методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ. Установлено, что различия между двумя вариантами навигационной поддержки за выполнением трансторакальной пункции (ЭОП и КТ) относительно значимы только для мелких образований (менее 2см).
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика ТТБ под КТ контролем и алгоритм обследования пациентов с ООЛ внедрены в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
ТТБ является одним из важных составляющих алгоритма диагностики очаговых образований легких при недостаточной результативности бронхологического исследования, особенно при небольших и прикортикально расположенных опухолях.
-
Выполнение ТТБ под контролем КТ образований менее 2см эффективнее ТТБ под традиционным рентгенологическим контролем. Преимуществом КТ контроля является возможность выполнения биопсии при неудовлетворительной визуализации на ЭОП, возможность выполнения биопсии прикорневой зоны и зон затрудненного рентгеноскопического контроля.
-
ТТБ под рентгеноскопическим контролем имеет преимущество перед КТ-контролем по критериям временных и трудозатрат медицинского персонала, а также общей себестоимости процедуры.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология – 2009”; VII съезде онкологов России, Москва, 29-30октября 2009; ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, Ноябрь 2010; Европейском респираторном обществе - ERS 18th Annual Congress, Berlin, 9-12 сентября 2008.
Апробация диссертации состоялась 9 июля 2012 на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
