Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на внедрение в практику высокотехнологичных методов лечения патологии малого таза, стремление во всем мире к проведению органосохраняющих операций, такая радикальная операция как гистерэктомия (удаление матки) на сегодняшний день остается актуальной. Каждая пятая женщина подвергается этой объемной операции. Средний возраст оперированных составляет 40,5-42,7 года (Савельева, Г.М., 2007). Основными показаниями к гистерэктомии являются миома матки, аденомиоз, патология эндометрия, сочетание этих патологических состояний, злокачественные поражения и воспалительные заболевания органов малого таза, в крайне редких случаях – послеродовые осложнения (Вихляева, Е.М., 2004; Самойлова, Т.Е., 2006; Дамиров, М.М., 2002.; Баскаков, В.П., 2002; Сметник, В.П., 2003; Кулаков, В.И., 2005; Уткин, Е.В., 2010; Айламазян, Э.К., 1997). У женщин после гистерэктомии с сохраненными или удаленными придатками матки в отдаленном послеоперационном периоде могут встречаться образования малого таза как гонадного, так и экстрагонадного происхождения. Кисты яичников после гистерэктомии по данным УЗИ выявляются у 50%, гидросальпинкс – у 30% женщин (Кулаков, В.И., 1990; Zalel, Y. et al., 1997; Dietl, S. et al., 2011). Перитонеальные кисты образуются на фоне спаечного процесса, который может быть результатом перенесенной инфекции, эндометриоза, а также сопутствовать любому хирургическому вмешательству (Канава, З.А., 2005; Кизименко, Н.Н., 2012; Дуда, В.И., 2002; Савицкий, Г.А., 2002). Нарушенная анатомия органов малого таза после объемной гистерэктомии затрудняет диагностику этих образований, так как часто приходится сталкиваться с патологическими образованиями, расположенными в любых отделах малого таза, в конгломерате с яичниками, кишечником, культей матки. Так расширенные маточные трубы могут имитировать кисты яичников: наличие перекрутов трубы может приводить к ошибочному заключению о наличии утолщенных перегородок, а воспалительный процесс – о пристеночных включениях (Ghattamaneni, S. et al., 2009). Любое из негинекологических изменений в малом тазу также может имитировать гинекологическое или негинекологическое образование (Merz, E., 2011). В связи с этим чрезвычайно актуальным является внедрение в клиническую практику высокоинформативных диагностических технологий, которые позволят осуществлять более точную оценку характера патологии малого таза. Основным методом диагностики объемной патологии органов малого таза является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое в сочетании с допплерографией обеспечивает высокую точность диагностики образований малого таза, доступно, хорошо воспринимается и переносится пациентами (Мерц, Э., 2011; Озерская, И.А., 2005; Lucidarme, O. et al., 2010; Spencer, J.A. et al., 2008). Однако возможности данного метода ограничены при больших размерах образований, наличии газа в кишечнике, ожирении, спаечном процессе в полости малого таза. Эти недостатки нивелируются при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ). Возможности МРТ позволяют с большей точностью выявлять патологические образования, оценивать их взаимосвязь с соседними органами и окружающими тканями (Труфанов, Г.Е., 2007; Hubert, J., 2008;). Однако высокая стоимость и низкая доступность МРТ не позволяют использовать его в качестве скринингового метода для выявления патологии малого таза. В связи с этим работа по рациональному использованию УЗИ и МРТ в данной ситуации является актуальной.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики образований малого таза после гистерэктомии на основании комплексного использования ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования
1. Определить структуру патологии малого таза после гистерэктомии на основании проведения комплексного клинико-лучевого исследования.
2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и магнитно-резонансную семиотику образований малого таза после гистерэктомии.
3. Определить эффективность УЗИ и МРТ при диагностике образований малого таза после гистерэктомии и провести сравнительный анализ их информативности.
4. Разработать диагностическую схему клинико-лучевого обследования пациенток после гистерэктомии.
Научная новизна исследования
Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному использованию возможностей ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике образований малого таза после гистерэктомии.
В работе впервые определена структура патологии малого таза после гистерэктомии.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности УЗИ и МРТ в диагностике образований малого таза гистерэктомии, оценена возможность их комплексного применения, определены их преимущества и ограничения.
С помощью УЗИ и МРТ детально изучена, дополнена и систематизирована ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика образований малого таза после гистерэктомии, систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.
Практическая значимость исследования
Разработана схема комплексного клинико-лучевого обследования пациенток с образованиями малого таза после гистерэктомии. Разработаны рекомендации по проведению ультразвукового динамического контроля.
На основании проведенного исследования предложены показания для применения неионизирующих лучевых методов исследования – УЗИ и МРТ при диагностике образований малого таза после гистерэктомии. Получены уточненные данные о диагностической эффективности УЗИ и МРТ при обследовании пациенток после гистерэктомии.
Результаты работы позволяют повысить эффективность диагностики образований малого таза после гистерэктомии, улучшить контроль за эффективностью лечения, тем самым способствуют снижению количества госпитализаций и хирургических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1. Ультразвуковое исследование является базовым, доступным, неинвазивным, относительно недорогим методом первичного скрининга и повторного динамического наблюдения пациенток после гистерэктомии, позволяющим выявлять и дифференцировать различные образования малого таза.
2. Магнитно-резонансная томография является ключевым методом, позволяющим детализировать и оценивать все компоненты патологического образования, уточнять его взаимосвязь с соседними органами и тканями, особенно при диагностике образований, расположенных в параовариальной области, в едином конгломерате с яичником на фоне спаечного процесса, при сочетанном варианте образований малого таза.
3. Ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика опухолевидных образований придатков матки, опухолей яичников, дополнительных и сочетанных образований малого таза после гистерэктомии включает наиболее полный комплекс изменений различных структур и четко отражает морфологическую сущность патологических процессов.
4. Использование разработанной схемы клинико-лучевого обследования пациенток после гистерэктомии с использованием первичного ультразвукового исследования, в наиболее сложных диагностических ситуациях – магнитно-резонансного исследования, а также динамического ультразвукового контроля в значительной степени повышает эффективность диагностики, позволяет дифференцированно подходить к тактике лечения, а в ряде случаев – избежать неоправданных оперативных вмешательств.
Протокол диссертационного исследования «Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике образований малого таза после гистерэктомии» был одобрен комитетом по этике, протокол №11 от 17 октября 2013 г.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
Свидетельство о регистрации электронного ресурса №19588 от 28 октября 2013 г. выдано ИНИПИ РАО ОФЭРНиО.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «АГМУ», кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «КрасГМУ имени Войно-Ясенецкого» Минздрава России (23.09.2013, протокол № 90/4).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: краевой научно - практической конференции врачей лучевой диагностики (Барнаул, 24 марта 2010 г.), краевой научно - практической конференции врачей акушеров - гинекологов (Барнаул, 22 февраля 2010 г.), V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011 г.), краевой научно - практической конференции врачей лучевой диагностики (Барнаул, 24 марта 2012 г.), II съезде врачей лучевой диагностики Сибири (Томск, 26-28 сентября 2012 г.), III Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» - Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Иркутск, 23-24 сентября 2013 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации в центральной и местной печати опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования используются в практической лечебной работе КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России «Консультативно-диагностический центр» г. Барнаул, КГБУЗ «Родильный дом №1 г. Барнаул», ООО Поликлиника консультативно-диагностическая «ЗДОРОВЬЕ» г. Барнаул, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС, кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 источников (из них – 64 отечественных и 106 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками и 1 схемой.
