Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение жидкостных образований малого таза с помощью пункций под эхографическим контролем (обзор литературы) 13
1.1. Клинические и эхографические показания для пункции жидкостных образований яичников 14
1.2. Цитологическое исследование пунктата 18
1.3. Особенности ведения серозоцеле, воспалительных образований придатков матки, послеоперационных абсцессов и гематом 19
1.4. Эффективность инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем при лечении объемных жидкостных образований органов малого таза у женщин 33
1.5. Частота и характер возможных осложнений при выполнении пункций 37
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.2. Методы исследования 54
2.3. Методы статистического анализа полученных результатов 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Диагностические и лечебные пункции при жидкостных образованиях невоспалительного генеза: кистах яичников и серозоцеле 60
3.2. Применение метода трансвагинальной аспирации и санации под ультразвуковым контролем для диагностики и лечения воспалительных образований органов малого таза у женщин 69
3.3. Диагностика и лечение послеоперационных абсцессов и гематом малого таза 87
3.4. Алгоритм ведения больных
с жидкостными образованиями малого таза 93
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 96
Заключение 122
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Клинические и эхографические показания для пункции жидкостных образований яичников
- Особенности ведения серозоцеле, воспалительных образований придатков матки, послеоперационных абсцессов и гематом
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Диагностические и лечебные пункции при жидкостных образованиях невоспалительного генеза: кистах яичников и серозоцеле
Введение к работе
Актуальность проблемы
Кисты яичников являются опухолевидными образованиями со скоплением жидкостного содержимого в предсуществующих полостях и отсутствием гистологической капсулы, способной к пролиферативному росту. Поэтому эти кисты называют ретенционными, или, в отличие от истинных опухолей яичников, имеющих кистозное строение, простыми кистами [11,15, 18].
Фолликулярные кисты яичников и кисты желтого тела представляют собой наиболее часто встречающуюся объемную патологию яичников и выявляются в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота или нарушениями менструального цикла [57, 85]. Их важнейшими отличиями являются транзиторный характер существования и способность к спонтанному регрессу.
Среди жидкостных образований малого таза, помимо кист яичников, часто выявляются объемные образования придатков матки воспалительной природы. Острые воспалительные заболевания придатков занимают первое место в структуре гинекологической патологии. В России они выявляются у 60-65% амбулаторных и у 30% стационарных больных [8, 53]. По данным L.M. Kottman, воспалительными заболеваниями органов малого таза болеют 1 миллион женщин в США ежегодно [126]. Эта патология является наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции и снижения трудоспособности женщин. Последствиями воспалительного процесса могут быть нарушения менструального цикла, внематочная беременность, синдром хронических тазовых болей и бесплодие [50, 58, 64]. У 4-15% женщин выявляются гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Гнойная инфекция характеризуется затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, при которых возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной. Кроме того, при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки всегда происходит развитие
обширных сращений в брюшной полости, которые ведут к нарушению функции смежных органов и систем.
В последние годы ведущим методом диагностики объемных образований органов малого таза у женщин является комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное) ультразвуковое сканирование [15, 62, 174, 186]. Однако, несмотря на высокую чувствительность при диагностике жидкостных образований малого таза, специфичность метода остается низкой. Так, I. Timor-Tritsch сообщает, что жидкостные образования малого таза распознаются с 98% чувствительностью, но специфичность в диагностике не превышает 72% [182]. CD. de Kroon и соавторы полагают, что точность дифференциальной ультразвуковой диагностики кист яичников составляет 60% [98].
Ценность эхографии в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки также недостаточно высока. По данным И.А. Озерской и соавт. [46], чувствительность ультразвуковой диагностики при воспалении придатков матки составляет 67,1%.
По вопросу о ведении больных репродуктивного возраста ' при жидкостных образованиях яичников имеются различные мнения. Большинство функциональных кист яичников подвергаются спонтанному регрессу при динамическом наблюдении в течение 2-3 менструальных циклов [25, 45]. В отдельных случаях по показаниям назначается гормонотерапия или противовоспалительная терапия. Однако при существовании кисты более 2-3 месяцев и наличии симптоматики, связанной с кистой (боли, нарушения менструального цикла, нарушение функции соседних органов) встает вопрос об уточнении характера образования и о необходимости его удаления. Одним из аргументов сторонников удаления длительно существующих функциональных кист яичников является возможность развития осложнений, таких как апоплексия, перекрут кисты яичника [4, 11, 42, 55, 174, 186].
В лечении воспалительных образований придатков матки, длительно существующих кист яичников и серозоцеле ведущим в настоящее время является оперативный метод. Между тем он приводит к потере менструальной
и детородной функций, а в ряде случаев и к хирургической кастрации [88, 105, 106, 145, 173, 177]. Необходимо помнить и о том, что хирургическое лечение представляет высокий риск для больной в плане послеоперационных осложнений. Общим недостатком и традиционных операций, и эндохирургических вмешательств является возможное негативное влияние наркоза на состояние больных. Необходимо учитывать и неблагоприятные отдаленные последствия органоуносящих операций, связанные с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза [9, 59].
Частота послеоперационных осложнений в гинекологической практике составляет от 5,3 до 19,1% [28, 29]. Одним из грозных осложнений, обычно приводящим к повторным операциям, является возникновение послеоперационных абсцессов малого таза. Послеоперационные гематомы также часто сопровождаются нагноением.
В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретают вопросы дифференциальной диагностики и органосохраняющего лечения больных с жидкостными образованиями придатков матки и малого таза различного генеза (воспалительные образования придатков, длительно существующие кисты яичников, серозоцеле, послеоперационные гематомы и абсцессы). В последние годы широко обсуждается вопрос о применении диагностических и лечебных пункций жидкостных образований малого таза под эхографическим контролем [57, 63, 104, 127, 136, 154, 169].
Однако следует отметить, что многие аспекты применения лечебно-диагностических пункций остаются спорными и малоизученными. Прежде всего, это касается критериев отбора больных на малоинвазивное лечение в зависимости от нозологических форм, возраста, данных анамнеза. До настоящего времени не определены четкие клинические и эхографические показания и противопоказания к выполнению этих методик. Недостаточно освещены ближайшие и отдаленные результаты инвазивных вмешательств под контролем эхографии. По-разному оцениваются критерии эффективности пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и
эхографических характеристик образования. Не доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом малого таза и не представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства.
Не разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом.
Цель работы: усовершенствовать дифференциальную диагностику и лечение у больных с жидкостными образованиями малого таза с помощью пункций под контролем эхографии.
Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:
1. Определить клинические и эхографические показания и
противопоказания для проведения лечебно-диагностических пункций
жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительной и*
невоспалительной этиологии.
Оценить лечебный эффект пункций при различных видах жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительного и невоспалительного генеза, а также при послеоперационных осложнениях в виде гематом и абсцессов.
Определить клинические и эхографическае критерии, позволяющие -прогнозировать эффективность пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и эхографических характеристик образования.
Изучить необходимость данных вмешательств в диагностическом и лечебном плане у больных с послеоперационными гематомами и абсцессами и разработать эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства.
Разработать алгоритм ведения больных с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом.
Научная новизна полученных результатов
Впервые определены показания и противопоказания к выполнению лечебно-диагностических пункций кист яичников и перитонеальных кист, воспалительных образований придатков матки и малого таза под контролем ультразвукового сканирования в зависимости от эхографических и клинических признаков.
Впервые представлены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность лечебных пункций данных образований в зависимости от клинических данных и эхографической картины.
Изучен лечебный эффект пункции и санации воспалительных образований придатков матки и малого таза, проведенных под контролем ультразвукового исследования.
Впервые доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом» малого таза и представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства. Изучена эффективность лечебно-диагностических пункций в группе пациенток с гематомами и абсцессами после акушерско-гинекологических операций.
Практическая значимость полученных результатов
Предложенная методика лечебно-диагностических пункций жидкостных образований яичников, маточных труб и полости малого таза позволяет уточнить характер патологического процесса и установить нозологическую принадлежность объемных патологических образований, что дает возможность оптимизировать тактику ведения данной категории больных.
Разработанные показания и противопоказания к выполнению пункций позволяют улучшить отбор пациенток для данного вмешательства, что, в свою очередь, повышает эффективность этого метода лечения.
Использование предложенной методики при жидкостных образованиях малого таза ведет к ликвидации патологического процесса у большинства больных без полостной операции, что способствует сохранению
менструальной и репродуктивной функций, позволяет избежать ряда
послеоперационных осложнений, минимизирует травматичность, снижает
/
стоимость лечения (уменьшает госпитальный период, расход медикаментов, ускоряет реабилитацию пациентов).
Положения, выносимые на защиту:
Широкое внедрение в клиническую практику пункций под эхографическим контролем позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество полостных операций и их осложнений при жидкостных образованиях малого таза у женщин. Особенно показано их применение в случаях локализации образования в единственном яичнике, при наличии распространенного спаечного процесса и других противопоказаний к операции.
Для достижения максимального лечебного эффекта трансвагинальных пункций жидкостных образований малого таза под контролем эхографии необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний, а также эхографических критериев отбора больных.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил ультразвуковые исследования и принимал участие в выполнении пункций под контролем эхографии, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы данные обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Апробация диссертации
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО Российской
медицинской академии последипломного образования Росздрава, а также отделения ультразвуковой диагностики ГКБ им. СП. Боткина и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы 16 марта 2007 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах:
На XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г. Ульяновск, 3 апреля 2004 г.);
На 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (г. Ульяновск, 21-22 апреля 2005 г.);
На XVII конгрессе Европейской федерации ассоциаций ультразвука в медицине и биологии - EUROSON 2005 (г. Женева, 27 сентября 2005 г.).
Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых 3 статьи в рецензируемых журналах и 6 тезисов докладов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Кадрев А.В. Применение диагностических и лечебных пункций жидкостных образований малого таза под контролем ультразвукового сканирования // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 22-23 апреля 2004 г.). - Ульяновск, 2004. - С. 294-295.
Кадрев А.В. Инвазивные вмешательства под контролем эхографии в гинекологической практике // XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, информационно-издательский центр ПТУ, 2004. - С. 118.
Кадрев А.В., Линьков С.А., Ильгачев А.Н. Лечение послеоперационных осложнений в гинекологии // Актуальные вопросы
здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 21-22 апреля 2005 г.). - Ульяновск, 2005. - С. 379-380.
Кадрев А.В., Озерская И.А. Пункции под ультразвуковым контролем как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. — № 2. - С. 74-91.
Митьков В.В., Озерская И.А., Кадрев А.В. Применение пункций и дренирований под эхографическим контролем для лечения гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений в гинекологической практике: Сборник тезисов I Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 28-29 апреля 2005 г.) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 3. - С. 119.
Kadrev A.V.; Mitkov V.V.; Ozerskaya LA. Diagnostic and treatment of benign ovarian cysts by transvaginal ultrasound-guided needle aspiration II Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. EUROSON 2005 -XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. - 2005. -IssueS. 1,V.26.-P. 105.
Kadrev A.V.; Mitkov V.V.; Ozerskaya LA. Sonographically guided transvaginal needle aspiration for treatment of postoperative complications in gynecology II Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. EUROSON 2005 - XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. - 2005. - Issue S. 1, V. 26. - P. 105.
Кадрев A.B., Озерская И.А. Применение лечебно-диагностических пункций кист яичников и жидкостных образований малого таза у женщин под контролем эхографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005.-№5.-С. 115-128.
Кадрев А.В., Озерская И.А., Митьков В.В. Пункция кистозных образований яичников и малого таза под ультразвуковым контролем // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006. — № 6. - С. 28-40.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва), ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Ульяновск) и НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ульяновск» ОАО РЖД.
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, и для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 197 источников (в том числе 73 отечественных и 124 иностранных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.
Клинические и эхографические показания для пункции жидкостных образований яичников
При решении вопроса о необходимости аспирации кистозных образований яичников особую актуальность приобретают критерии отбора больных для проведения данного вмешательства. По мнению А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [62], А.Н. Стрижакова и соавт. [24], пунктирование кист яичников должно проводиться лишь при наличии клинических показаний: болевой синдром или дискомфорт; персистенция кисты свыше 2 менструальных циклов; нарушение менструальной функции; рецидивные ретенционные кисты, характер которых был подтвержден гистологией после предыдущей операции; серозоцеле.
P. Audra и соавт. [79] предложили следующие критерии отбора пациенток для пункций и оценки результатов:
1. Киста должна быть анэхогенной, однокамерной (или двухкамерной с тонкой перегородкой), без папиллярных разрастаний. Уровень СА-125 в сыворотке крови должен быть в пределах нормы.
2. Ожидаемый пунктат должен представлять собой желтоватую прозрачную жидкость. Если содержимое окажется с примесью крови, вязкое, темно-коричневого цвета или с примесью жира, необходимо немедленно провести оперативное лечение.
3. Цитологический результат может считаться окончательным только при обнаружении клеточного состава без признаков атипии.
4. Высокая концентрация эстрадиола в полученной жидкости предполагает наличие фолликулярной кисты. M.J. O Neill и соавт. [154] рекомендуют проводить пункции жидкостных образований малого таза в следующих случаях: 1. С лечебно-диагностической целью: - у пациенток с кистами яичников, имеющих противопоказания к оперативному вмешательству; - при наличии кисты яичника и беременности; - у больных с наличием первичной опухоли экстрагенитальной локализации. 2. С лечебной целью: - у пациенток с хирургически подтвержденным диагнозом, у которых возникли рецидивные симптомные кисты, особенно лютеиновые с кровоизлиянием и эндометриоидные; - у женщин с симптомными послеоперационными серомами и лимфоцеле.
Авторы отмечают, что пункции кист у больных с наличием первичной опухоли экстрагенитальной локализации оправданы, так как обнаружение злокачественных клеток в аспирате прямо влияет на ведение таких больных. Ведение пациенток с отрицательным или доброкачественным цитологическим результатом требует дальнейшего пристального наблюдения.
Большинство авторов предпочитают пунктировать тонкостенные однородные анэхогенные образования, диаметр которых не превышает 10 см, с наличием не более трех тонких перегородок без вегетации; также у пациентки не должно быть эхографических признаков асцита [51, 71, 72, 154]. Дополнительным показанием могут являться повторные лапаротомии по поводу кист яичников в анамнезе.
В постменопаузальном периоде рецидивы после аспирационного дренирования кист наблюдаются чаще. По данным В. Caspi и соавт., частота рецидивов после пункций кист яичников у пациенток в постменопаузе составила 74%, тогда как в репродуктивном возрасте - в 55% случаев [90]. По мнению S. Granberg и соавт. [117], возраст пациенток, которым показан данный вид лечения, не должен превышать 40 лет.
Ряд авторов придерживается противоположной точки зрения. D. Dordoni и соавт., проводили аспирацию кист яичников у 204 больных, 34 (16,7 %) из которых были в постменопаузе [103]. Авторы пришли к выводу, что этот метод может быть альтернативным в постменопаузе при однокамерной тонкостенной кисте диаметром менее 5 см и при нормальном уровне СА-125 в-сыворотке крови. I.E. Timorritsch и соавт. полагают, что пункционное лечение кист яичников в постменопаузальном периоде имеет преимущества, так как частота послеоперационных осложнений достаточно высока, и не всем пациенткам возможно проведение операции по соматическому состоянию [182].
В выработке оптимальной стратегии для ведения таких пациенток важными представляются данные о частоте малигнизации «простых» (однокамерных, тонкостенных, с анэхогенным содержимым) кист. В многочисленных работах показано, что тонкостенные однокамерные кисты диаметром менее 10 см у женщин в постменопаузе ассоциируются с минимальным риском овариального рака [80, 91, 93, 143, 156]. Напротив, образования с толстыми стенками, перегородками или пристеночными солидными включениями связаны со значительным риском малигнизации.
Крупномасштабное исследование было проведено S.C. Modesitt и соавт. [143] в рамках скрининговой программы по выявлению рака яичников
Университета Кентукки (США). С 1987 по 2002 годы было обследовано 15106 женщин в возрасте 50 лет и старше. У 2763 (18,3%) пациенток авторы выявили 3259 однокамерных кист яичников. 2261 (69,4%) из этих кист разрешились спонтанно, в 537 (16,5%) образовалась перегородка, в 189 (5,8%) образовался солидный компонент, и 220 (6,8%) персистировали как однокамерное образование. В течение времени наблюдения, у 27 пациенток из 15106 был диагностирован рак яичника, у 10 из них предварительно выявлялись овариальные кисты. Однако у всех 10 до развития рака в кисте появлялись морфологические отклонения, нехарактерные для простых кист (солидный компонент) или выявлялся рак в контралатеральном яичнике. Ни у одной из обследованных женщин с односторонней однокамерной кистой не развился овариальный рак. Авторы подчеркивают, что риск малигнизации однокамерных кист яичников диаметром менее 10 см у женщин 50 лет и старше крайне низок. Большинство кист спонтанно регрессирует, а остальные можно вести консервативно под контролем трансвагинальной эхографии.
В большинстве современных исследований возраст пациентки старше 40 лет не является противопоказанием для диагностической и лечебной пункции [127, 136, 193]. Однако все авторы сходятся во мнении, что лечебной пункции могут быть подвергнуты только анэхогенные кисты с тонкими гладкими стенками без перегородок (или с единичной тонкой перегородкой) и без неоваскуляризации при трансвагинальной эхографии с использованием ЦЦК. Уровень СА-125 в сыворотке крови должен быть ниже 35 МЕ/мл. Во всех случаях аспирации кист яичников должно проводиться цитологическое исследование полученной жидкости.
Особенности ведения серозоцеле, воспалительных образований придатков матки, послеоперационных абсцессов и гематом
Метод аспирационного дренирования может применяться и при образованиях внеяичникового генеза: параовариальной кисте, сактосальпинксе, перитубарной кисте, серозоцеле [36, 72, 92, 95, 122, 123, 130, 179, 180, 185]. Каждое из этих образований имеет характерные ультразвуковые критерии [14, 66] и определяется отдельно от неизмененного яичника (за исключением случаев, когда он был оперативно удален ранее). Установлено, что после однократной пункции параовариальных кист рецидивов не отмечается [181].
Пункции серозоцеле (перитонеалъных кист)
Серозоцеле (перитонеальная киста) чаще всего является следствием воспалительного процесса, либо оперативного вмешательства, либо травматической гематомы. Эхографические проявления чрезвычайно вариабельны, что обусловлено особенностями строения серозоцеле [25, 66]. Размеры колеблются от нескольких миллиметров до 10-15 см в диаметре. Основные ультразвуковые признаки - анэхогенное содержимое, тонкие, иногда не определяемые стенки. Наружные контуры образования повторяют форму прилегающих органов. Нередко органы малого таза полностью располагаются внутри таких кист. В некоторых случаях внутри серозоцеле определяются перегородки различной величины и формы, что придает ему сходство с кистомой. Отличие состоит в том, что кистомы имеют правильную округлую форму, тогда как серозоцеле принимает форму окружающих его органов. Кроме того, в перегородках не отмечается васкуляризации при исследовании в режиме ЦЦК [40]. Тем не менее, при отсутствии визуализации неизмененного яичника дифференциальная диагностика бывает значительно затруднена.
В этом случае помощь в постановке диагноза может оказать пункция образования под контролем эхографии с цитологическим исследованием содержимого. При этом в пунктате из серозоцеле выявляются клетки мезотелия, иногда лейкоциты [66, 123].
Е.В. Федорова [71] указывает, что в лечебных целях серозоцеле часто, приходится пунктировать повторно, но размеры образования при динамическом наблюдении почти всегда бывают значительно меньше первоначальных.
Л.А. Лернер и В.А. Глебов [36] провели лечебное аспирационное дренирование послеоперационных серозоцеле под эхографическим контролем у 8 больных. Все образования были успешно эвакуированы, осложнений после проведения процедуры не выявлено. О наличии рецидивов в работе не сообщается. На возможность успешной ликвидации перитонеальных кист, ассоциированных с эндометриозом, путем трансвагинальных пункций в сочетании с лечением агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, указывают К. Takeuchi и соавт. [179].
С целью предупреждения рецидивов различными авторами предлагается введение в полость перитонеальной кисты этанола [92], повидон-иодина [122] или хирургического крахмала в сочетании с физраствором [92, 185]. S. Lipitz и D.S. Seidman [130] наблюдали у 6 пациенток перитонеальные кисты после предшествующих гинекологических операций и 5 из них жаловались на боли в животе. Всем пациенткам проводилась аспирация содержимого образований под ультразвуковым мониторингом и введение 20-30 мл этанола. Вмешательство было проведено успешно у всех больных без побочных эффектов и осложнений. В течение последующих 13 месяцев наблюдения только у 1 пациентки отмечено повторное возникновение мезотелиальной кисты, которая была ликвидирована повторной пункцией и склерозированием.
M.Y. Chang и соавт. [92] успешно опорожнили большие перитонеальные кисты у 2 пациенток введением хирургического крахмала в сочетании с физраствором. Необходимо отметить, что обе кисты были рецидивными после предшествующего удаления оперативным путем. Одной больной потребовалось два вмешательства, второй - только одно. Никакого дискомфорта при склерозировании больные не отмечали, рецидивов кист выявлено не было.
С.С. Tsai и соавт. [185] при лечении 14 пациенток с серозоцеле1 использовали эту же методику при лечении части пациенток, у остальных же ограничились простой пункцией. Шести женщинам потребовалась только одно вмешательство, шести - 2 процедуры и только двум пациенткам — 3 и более аспирации. В течение 12 месяцев последующего наблюдения, в. группе пациенток, подвергнутых склерозированию, рецидивировало 33% образований, в то время как после простых пункций — 30%.
В исследовании J.Y. Jeong, S.H. Kim [122] проводилось лечение 8 перитонеальных кист у 7 пациенток с помощью ежедневного введения склерозанта через катетер, установленный под контролем эхографии (трансабдоминальным доступом в шести случаях, трансвагинальным - в одном). Критериями для подбора больных было то, что пациентки предъявляли жалобы и имели эхографические признаки серозоцеле. Наибольший диаметр каждой из кист был от 6 до 13 (в среднем 9,3) см. Немедленно после аспирации максимально возможного количества содержимого в полость вводился склерозирующий агент, а извлеченная жидкость отсылалась на цитологическое исследование.
Выбранный агент был 10%-ым раствором повидон-иодина у трех пациенток, абсолютным этанолом у трех других, и у одной больной использовалось сочетание повидон-иодина и этанола. Склеротерапия была технически успешна у всех семи пациенток, хотя немедленно после процедуры незначительные осложнения были отмечены у трех больных (умеренная боль у двоих, умеренная лихорадка у одной). В течение дальнейшего ведения от 4 до 60 (в среднем 24,7) месяцев, склеротерапия оказалась успешной у всех семи пациенток: небольшая боль в животе исчезла, диаметр кист уменьшился больше чем 50%, с полным регрессом в четырех случаях. Однако часть пациенток испытывали дискомфорт, болевые ощущения и субфебрилитет после проведения склерозирования. В течение периода наблюдения рецидивов выявлено не было.
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 142 больными с жидкостными образованиями яичников и органов малого таза, которые были объединены в три группы:
1 группа - жидкостные образования органов малого таза невоспалительного характера (ретенционные кисты яичников и серозоцеле) (НО) - 76 пациенток.
На начальном этапе исследования под наблюдением находилось 389 больных с кистозными образованиями яичников и серозоцеле. 224 (57,6%) пациенткам проводилось динамическое наблюдение продолжительностью от 3 до 6 месяцев. По клиническим показаниям 68 (17,5%) больным назначалась гормонотерапия и 97 (24,9%) пациенткам - противовоспалительная терапия. 313 (80,5%) женщин, у которых произошел спонтанный регресс кист, либо произошло исчезновение кист на фоне консервативного лечения, были исключены из исследования.
В исследование были включены 76 пациенток, у которых имело место: Существование кисты яичника в течение трех менструальных циклов - у 53 (69,7%) женщин. Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на тупые боли внизу живота, и/или нарушения менструального цикла, и/или нарушения функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Одним из основных показаний к пункции являлось подозрение на частичный подострый или хронический перекрут яичника, наличием которого, по-видимому, и объяснялось существование болевой симптоматики, не поддающейся медикаментозной коррекции; Наличие кисты яичника с выраженным болевым синдромом (вследствие кровоизлияния в полость кисты) в сочетании с неэффективностью консервативной терапии - у 16 (21,1%). У этих пациенток пункция проводилась по экстренным показаниям;
Наличие симптомного послеоперационного серозоцеле - у 7 (9,2%) женщин.
У большинства больных (92,1% пациенток) имелись относительные противопоказания к лапароскопии в виде экстрагенитальной патологии, ожирения 3-4 степени, перенесенного в прошлом перитонита, множественных рубцов на передней брюшной стенке или выраженного спаечного процесса после предыдущих оперативных вмешательств.
2 группа — воспалительные жидкостные образования придатков матки, и органов малого таза в остром и холодном периодах (ВО) - 46 больных. В эту группу были включены пациентки с наличием ретенционных кист (у пациенток с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса), абсцессов яичника, пиоваров, пиосальпинксов, гидросальпинксов, тубоовариальных абсцессов. Кроме того, у одной пациентки был диагностирован абсцесс клетчатки малого таза, и у одной больной была выявлена перитонеальная киста с элементами воспаления.
3 группа — гематомы и абсцессы малого таза, явившиеся осложнениями гинекологических операций (послеоперационные осложнения - ПО) - 20 пациенток.
Средний возраст обследованных больных составил 38,2±9,0 лет. Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице 4. Подавляющее большинство пациенток (92,3%) находилось в репродуктивном периоде, 7,7% - в пременопаузе.
Наиболее частой жалобой были боли внизу живота, паховых областях и поясничной области, которые отмечали 126 (88,7%) женщин. Этот симптом беспокоил 85,5% больных с НО, 97,8% с ВО и 80,0% с ПО.
Чаще боли внизу живота и в пояснице носили тупой характер. У 16 больных с кистами желтого тела (в группе НО) боли носили острый характер, что было расценено как кровоизлияние в просвет кисты. Также острые боли беспокоили 15 пациенток с воспалительными образованиями придатков матки и 7 женщин с послеоперационными гематомами и абсцессами.
Вторым по частоте симптомом было нарушение менструальной функции в детородном возрасте. У женщин с НО оно встречалось в 38,2% случаев, при ВО - в 17,4%, при ПО - в 10,0%.
Повышение температуры тела субфебрильного или фебрильного характера было выявлено у 15,5% и 17,6%) больных соответственно. Субфебрилитет встречался значительно чаще при ВО (23,9%) и ПО (25,0%), чем при НО (7,9%). Фебрильная лихорадка регистрировалась у 34,8% женщин с ВО, у 45,0% с ПО, в то время, как ни у одной из пациенток с ретенционными кистами и серозоцеле (НО) данного симптома не выявлялось (рис. 1).
Патологические выделения из влагалища отмечались намного чаще у больных с ВО (15,2%), чем у женщин с НО (1,3%) и ПО (5,0%).
Нарушение функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений отмечено в 10,5% случаев при НО, в 8,7% при ВО и в 35% случаев при ПО.
Среди других характерных жалоб встречались общая слабость — 10 (7,0%), первичное и вторичное бесплодие - 13 (9,2%).
У всех больных с послеоперационными гематомами и абсцессами малого таза (группа ПО) имелись анамнестические данные о недавно перенесенном оперативном вмешательстве на органах малого таза. Длительность послеоперационного периода к моменту пункции у больных обследованной группы составила от 7 до 28 дней (в среднем 13,5 ± 6,0).
Диагностические и лечебные пункции при жидкостных образованиях невоспалительного генеза: кистах яичников и серозоцеле
Болезненность при манипуляциях трансвагинальным датчиком отмечалась в 10 случаях (100%). Отсутствие смещения при движениях датчиком наблюдалось у 9 (90,0%) образований, а у 1 (10,0%) подвижность была сохранена. В параовариальной области или в других отделах малого таза у 2 (20,0 %) больных была выявлена анэхогенная жидкость в очень небольшом количестве, а у 1 (10,0%) на ее фоне определялись перитонеальные спайки.
С помощью цветового и энергетического картирования наблюдалась гиповаскуляризация патологического образования в 3 (30,0%) случаях, чередующиеся с аваскулярными участками, в 1 (10,0%) - умеренная васкуляризация капсулы, а в 6 (60,0%) - зарегистрированы участки гиперваскуляризации. При спектральной допплерографии ИР колебался от 0,47 до 0,66 (в среднем 0,57 + 0,04).
Пиосальпинкс располагался медиальнее яичника и визуализировался как образование ретортообразной (с локальными расширениями и сужениями), овальной либо цилиндрической формы с мелкодисперсным или среднедисперсным внутренним содержимым. Анализировалось 5 образований, так как у 1 больной пиосальпинкс был двусторонним. Средний диаметр образования варьировал в пределах от 33 до 73 мм (в среднем 48,8+13,2 мм). Толщина стенок была от 1 до 6 мм (в среднем 2,5 + 0,8). На внутренней поверхности труб на фоне жидкости в 4 (80,0%) образованиях определялись пристеночные гиперэхогенные однородные включения (вероятно, утолщенные складки слизистой трубы), в 3 (60,0%) - выявлялись тонкие единичные перегородки. Все пациентки отмечали болезненность в процессе проведения исследования трансвагинальным датчиком.
Расположение и форма гидросальпинкса была идентична пиосальпинксу, однако в просвете гидросальпинксов у всех обследованных определялась анэхогенная жидкость. Отмечалась меньшая толщина стенок, значения которых составляло от 1 до 3 мм (в среднем 1,8+0,3), диаметр образования варьировал от 32 до 65 мм (в среднем 50,8+12,2 мм). Во всех гидросальпинксах были выявлены пристеночные включения повышенной эхогенности, расцененные как утолщенные складки эндосальпинкса, у 2 (40,0%) больных определялись тонкие внутритубарные перегородки. Только у 1 (25,0%) пациентки определялась болезненность при трансвагинальном сканировании.
Во всех наблюдавшихся случаях сактосальпинксов смещаемость образований при исследовании трансвагинальным датчиком отсутствовала. В 1 случае из 10 наблюдавшихся жидкостных образований труб у больной было выявлено очень небольшое количество свободной жидкости в малом тазу. Важным фактором дифференциальной ультразвуковой диагностики сактосальпинкса явилось определение интактного яичника с одноименной стороны (у 2 обследованных женщин яичник отсутствовал после оперативного удаления). При цветовом и энергетическом картировании и спектральной допплерографии при обследовании больных с сактосальпинксами в 2 (20,0%) образованиях сосудистые сигналы в стенках не обнаружены, в 2 (20,0%) случаях зарегистрирован только венозный кровоток. В стенках остальных 6 (60,0%) пораженных труб выявлен как венозный, так и артериальный кровоток с ИР от 0,59 до 0,75 (в среднем 0,68 + 0,03), причем достоверных различий показателей между пиосальпинксами и гидросальпинксами зарегистрировано не было.
Тубоовариальные абсцессы в 10 случаях они были односторонними, у 1 пациентки отмечен двусторонний процесс (проводился анализ 12 образований). Диаметр образований составил от 51 до 88 мм (в среднем 67,8 ±11,5 мм).
Все образования представляли собой конгломераты неправильной формы, с толстыми стенками от 4 до 12 мм (в среднем 7,3+2,2 мм). Наружный контур образований в 100% случаев был неровным, в 8 случаях из 12 нечетким (66,7%), в 4 случаях четким (23,3%), внутренняя поверхность полости во всех случаях была неровной, четкой. Все образования были смешанной эхогенности и неоднородной кистозно-солиднои внутренней структуры, с единичными или множественными перегородками. Содержимое кистозных полостей было средне- и мелкодисперсное, форма разнообразная, контуры неровные, четкие. В полостях 5 (41,7%) образований отмечалось наличие эхогенного осадка. В 1 (8,3%) абсцессе были выявлены пузырьки газа.
В большинстве наблюдений дифференцировать в подобном конгломерате ткань маточной трубы или яичника не представлялось возможным.
Анэхогенная жидкость в малом тазу в небольшом количестве диагностирована в 2 (16,7%) наблюдениях. Перитонеальные спайки на фоне жидкости не визуализировались. У всех женщин с тубоовариальными абсцессами отмечалась выраженная болезненность при манипуляциях трансвагинальным датчиком во время проведения эхографии. Смещаемость датчиком всех выявленных образований отсутствовала.
При цветовом и энергетическом картировании гиперваскуляризация конгломерата выявлена в 2 (16,7%) случаях, в 2 (16,7%) образованиях сосудистые локусы не определялись, в 8 (66,7%) случаях выявлена гиповаскуляризация абсцесса. При спектральной допплерографии ИР регистрировался от 0,55 до 0,70 (в среднем 0,62 + 0,03).
