Введение к работе
Актуальность проблемы.
Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин. Тем не менее, ВЗОМТ остаются наиболее частыми гинекологическими заболеваниями у женщин. По материалам ВОЗ, среди женщин до 30 лет ВЗОМТ встречаются в 37-48% случаев (Gareen I. F., 2000, Zondervan K., 2000, , 2006, Кулаков В.И., 2009). По данным отечественной литературы, в России больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют от 24% до 85%, гинекологических больных, обратившихся в женскую консультацию и 30% среди направленных в стационар (Сидорова И.С., 2003, Тихомиров А.Л., 2003, Сметник В.П., 2005, Стрижаков А.Н., 2005, Линева О.И., 2006). И эти показатели не имеют тенденции к снижению (Серов В.Н., 2003).
Преобладающей формой ВЗОМТ является хронический сальпингоофорит (ХСО) - до 85% (Безбах И.В., 2006). При характеристике воспалительных процессов внутренних половых органов в прежние годы традиционно выделяли воспаление эндо - и миометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Однако изолированное воспаление указанных отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, в связи с чем в отечественной литературе в последние годы наиболее часто используется термин «воспалительные заболевания органов малого таза» («ВЗОМТ»), а в англоязычной литературе - «pelvic inflammatory disease», подразумевая взаимосвязь воспалительных изменений различных отделов половой системы.
Осложнения воспалительного процесса придатков матки в среднем возникают у 25% женщин (Озерская И.А., 2003, Ross J.D., 2005, Савельева Г.М., 2006, Hasko G., 2008). Последствиями ВЗОМТ могут быть внематочная беременность - 3% (в структуре причин эктопической беременности на ВЗОМТ приходится 47–55%) (Серов В.Н., 2003), а так же бесплодие, частота которого достигает 80,5% после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (Озерская И.А., 2003, Сысун Л.А., 2006), и хронические тазовые боли (ХТБ) - 24 % (Серов В.Н., 2003, Краснопольский В.И., 2004). По данным ВОЗ, за последние 2-3 десятилетия во всех странах мира регистрируется увеличение доли бесплодных браков до 12-18% (Адамян Л.В., 2011). В 25-35 % случаев бесплодие обусловлено не одной причиной, а комплексом различных нарушений, при этом поражение маточных труб после перенесенного воспалительного процесса у женщин, страдающих бесплодием, выявляется в среднем у 30 % (Ускова М.А., 2009).Среди форм бесплодия, согласно классификации ВОЗ, выделено так называемое «необъяснимое» бесплодие или бесплодие неясного генеза, при котором отсутствуют видимые объективные причины, приведшие к нарушению репродуктивной функции. Бесплодие неясного генеза составляет, по данным различных авторов, до 25% (Тихомиров А.Л., 2003, Федорова Т.А., 2003, Корнеева И.Е., 2003, Назаренко Т.А., 2006, Gleicher N., 2006). С одной стороны диагноз «необъяснимое бесплодие» - это признание несовершенства диагностических возможностей современной медицины. С другой стороны, это преобладание в настоящее время латентных форм заболеваний органов малого таза у женщин, что «представляет собой реальную опасность репродуктивному здоровью населения, способствует усугублению негативной демографической ситуации в обществе» (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003). Среди причин синдрома хронических тазовых болей ВЗОМТ занимают 3 место (Mathias S.D., 1996, Zondervan K., 2000, Воробьева О.В., 2007, Liddle A.D., 2007, Хардиков О.В., 2009). В 30–60% случаев причина ХТБ остается невыявленной (Howard F.M., 2003, Краснопольский В.И., 2004, Назаренко Т.А., 2006, Cheong Y., 2006, Liddle A.D., 2007, Белова А.Н., 2007, Мурвадов К.Д., 2008).
В современных условиях ВЗОМТ имеет ряд особенностей. Прежде всего, имеет место значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с ВЗОМТ 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - нерожавшие, что придает проблеме особое социальное значение (Тихомиров А.Л.,2010). Вторая особенность связана с преобладанием латентных процессов со смазанной клинической картиной (Безбах И.В., 2006, Линева О.И., 2006, Ковалева Л.А., 2010). Латентное воспаление составляет 60 % случаев среди ВЗОМТ. Для обозначения латентного воспалительного процесса используются так же и другие термины: в отечественной литературе - «стертое, вялотекущее, малосимптомное, субклиническое», а в англоязычной литературе - «немое, атипичное или нераспознанное» воспаление (Кулаков В.И., 2005, Никонов А.П., 2006, Sweet R. L., 2009, Серов В.Н., 2011). К сожалению, попытки диагностировать ВЗОМТ по этиологическому фактору не приводят к существенным результатам. С одной стороны у 50% пациенток с проявлениями ВЗОМТ бактериологическими исследованиями не удаётся идентифицировать причину, с другой стороны участились случаи гипердиагностики, когда инфицирование условнопатогенной флорой трактуют как ВЗОМТ (Анкирская А.С., 2001, Козлова В.И., 2003, Лубнин, Д.М., 2003, Никонов, А.П., 2006, Kataoka S., 2006, Хашукоева А.З., 2007, Hasko G., 2008, Хардиков А.В., 2010).
«Золотым стандартом» диагностики хронических ВЗОМТ является лапароскопия. Однако даже при использовании лапароскопии большой процент ВЗОМТ остается нераспознанным из-за низкой чувствительности метода (Howard, F.M., 2003, Molander P.,2003, Check J.H., 2011).
Неудовлетворенность существующими методами диагностики стимулирует разработку новых технологий. В последние годы для диагностики указанной патологии все чаще предпринимаются попытки использования методов визуализации или интроскопии (трансвагинальное (ТВ) УЗИ, высокочастотное (ВЧ) УЗИ, спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно – резонансная томография (МРТ)) (Медведев М.В., 1997, Toth M., 2000, Sam J.W., 2002, Teh J., 2004, Kim M.Y., 2009). Интроскопия (дословный перевод - «внутривидение») — неразрушающее (неинвазивное) исследование внутренней структуры объекта и протекающих в нём процессов с помощью волн различных диапазонов (Современная энциклопедия, 2000 г.). Одним из новых методов интроскопии является оптическая когерентная томография (ОКТ). ОКТ - неинвазивный метод получения прижизненного изображения биотканей на глубину до 2 мм с пространственным разрешением 15-20 мкм в реальном времени, основанный на интерферометрическом детектировании обратно рассеянного света ближнего инфракрасного (ИК) диапазона (0,75 - 1,3 мкм). Возможность эндоскопического доступа делает метод привлекательным для его использования при лапароскопии. ОКТ при этом дает возможность получать данные о внутренней структуре тканей и дополняет информацию о состоянии органов, получаемую при использовании эндоскопии. В связи с этим мы предлагаем ввести понятие «оптической интроскопии» - неинвазивное исследование внутренней структуры объекта и протекающих в нём процессов с помощью световых волн оптического диапазона. Этот термин с нашей точки зрения более точно отражает клиническую сущность метода. Несколькими группами исследователей предприняты попытки использования ОКТ при лапароскопии для диагностики заболеваний органов малого таза у женщин (Herrmann J.M., 1998, Fujimoto J.G., 2003, Гладкова Н.Д. с соавт., 2007; Boyle D., 2009, Yang Y., 2011). Однако в литературе нам не встретились данные о систематических исследованиях.
Цель исследования:
Изучить возможности ОКТ в диагностике латентных форм воспалительных заболеваний органов малого таза при комплементарном использовании с лапароскопией.
Задачи исследования:
-
Изучить оптические характеристики неизмененных органов малого таза, сформулировать ОКТ-критерии нормы по сравнительному анализу данных ОКТ и результатов гистологического исследования, оценить влияние гормонального статуса на особенности ОКТ-изображений неизмененных органов малого таза.
-
Изучить оптические характеристики органов малого таза при ВЗОМТ, сформулировать ОКТ-критерии ВЗОМТ по сравнительному анализу данных ОКТ и результатов гистологического исследования.
-
Разработать и освоить методику ОКТ-исследования органов малого таза для диагностики ВЗОМТ и оценить ее эффективность.
-
Провести сравнительный анализ диагностических возможностей разработанной методики и комплекса стандартных методов диагностики ВЗОМТ.
Научная новизна исследования:
-
Впервые предложен термин «оптическая интроскопия».
-
Впервые использован «скоростной» вариант ОКТ в клинических исследованиях.
-
Впервые проведены регулярные in vivo ОКТ-исследования органов малого таза у женщин при лапароскопии.
-
Впервые разработана и реализована в клинической практике методика нового метода диагностики патологии маточных труб – ОКТ-лапароскопия.
-
Впервые для реализации предложенной методики ОКТ-лапароскопии разработан, сконструирован и использован дополнительный инструмент холдер-адаптер.
-
На основе анализа ОКТ-изображений фаллопиевых труб впервые сформулированы ОКТ-критерии нормы и воспаления маточных труб.
-
Впервые показана возможность метода ОКТ-лапароскопии с высокой точностью прижизненно регистрировать наличие морфологических изменений маточных труб, характерных для хронических ВЗОМТ.
-
Впервые установлена способность метода ОКТ-лапароскопии визуализировать изменения в структуре стенки фаллопиевой трубы, характерные для различных морфологических вариантов воспалительных изменений (отек, клеточная инфильтрация, фиброз), что может быть использовано в целях дифференциальной диагностики форм воспаления.
Практическая значимость.
Результаты научного исследования использованы для разработки методики оптической интроскопии, которая внедрена в клиническую практику. Применение дополнительного неинвазивного метода в репродуктивной гинекологии позволяет:
с учетом полученных с использованием оптической интроскопии данных оптимизировать диагностику и лечение пациенток с латентными ВЗОМТ;
повысить диагностическую ценность лапароскопии в выявлении причин бесплодия и ХТБ неясного генеза;
обеспечить в реальном времени интраоперационное выявление не только скрытых воспалительных изменений маточных труб, но и определение формы воспаления.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оптическая интроскопия - эффективный метод прижизненного исследования структуры стенки маточной трубы – важнейшего органа репродуктивной системы женщины. Неизмененные маточные трубы имеют характерный набор ОКТ-признаков. Воспалительные процессы изменяют оптические свойства исследуемого органа, что отражается на ОКТ-изображениях.
-
По данным ОКТ возможно прижизненно детектировать патоморфологические признаки воспалительных изменений мышечного слоя маточных труб, что является патогномоничным признаком хронического воспаления. Различные типы патоморфологических изменений мышечного слоя маточных труб имеют типичный набор ОКТ-признаков, характер которых зависит от преобладания пролиферативных или экссудативных процессов.
-
Получаемые при ОКТ объективные данные приближаются по информативности к биопсии, проведение которой относительно мышечного слоя маточных труб неприемлемо.
-
ОКТ используется как дополнительная технология к базовой процедуре лапароскопии. Для адекватной реализации метода ОКТ-лапароскопии необходимо использование дополнительного инструмента (холдер-адаптер).
-
Разработанный на основе комплементарного использования ОКТ и лапароскопии метод оптической интроскопии имеет высокую диагностическую и экономическую эффективность.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный метод внедрён в практику работы гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», гинекологической клиники ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больницы им. Н.А. Семашко» и онкологического отделения ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер».
Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России и на кафедре лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Разработан и зарегистрирован «Способ диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки у женщин» (приоритетная справка № 2012145377 от 24.10.2012).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на международных и российских конференциях и симпозиумах:
20th International Congress on Photonics in Europe (г. Мюнхен, 2011).
3rd International Symposium on Topical Problems of Biophotonics (г. С.-Петербург, 2011).
Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов ЛПУ «РЖД» «Инновационные медицинские технологии в железнодорожной медицине» (г. Н.Новгород, 2012).
V Троицкая конференция «Медицинская физика и инновации в медицине» (г. Троицк Московской области, 2012).
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии НижГМА (г.Н.Новгород, 2012).
Личное участие автора.
Непосредственно осуществлялось клиническое обследование, включая УЗИ, лапароскопию и ОКТ у пациенток, вошедших в исследование, а так же ведение документации, обработка и анализ материала.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 154 страницах машинописи, содержит 16 таблиц, 29 рисунков, 3 схемы. Указатель литературы состоит из 209 источников (106 на русском языке и 103 на иностранных языках).
![Лучевая диагностика изменений органов грудной полости после различных видов оперативных вмешательств на легких [Электронный ресурс]](/i/i/4488/212902.png "Лучевая диагностика изменений органов грудной полости после различных видов оперативных вмешательств на легких [Электронный ресурс] Балицкая Наталья Владимировна")