Введение к работе
Актуальность проблемы. Активное выявление и лечение опухолевых и опухолеподобных заболеваний органов женкой репродуктивной системы является ключевой проблемой современной гинекологии. Оперативное вмешательство по-прежнему играет ведущую роль в лечении миомы матки, опухолеподобных заболеваний придатков матки. Развитие современных технологий позволяет пересмотреть требования к традиционным хирургическим подходам, опираясь на результаты исследований показателей репродуктивного здоровья [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Osoba D., 1997]. Это предполагает учитывать не только эффективность выбранного метода лечения, риск рецидива заболевания и малигнизации, но все последствия для менструальной, репродуктивной функции, психосоматического состояния женщины.
В этой связи возрастает интерес к малоинвазивному лечению симптомных миом матки, доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний придатков матки, включая методы «инвазивной» эхографии и рентгено-эндоваскулярные вмешательства.
В течение последних 30 лет не ослабевает интерес к «ультразвуковой» мини-хирургии во всем мире [Zanetta G.et al 1996; Modesitt SC, et al, 2003; Кустаров В.Н., Хрустальков С.В., 1992; Стрижаков А.Н. и соавт. 2001; Кадрев А.В., Озерская И.А., 2005]. Однако требуют уточнения и изучения многие разделы «инвазивной» эхографии: эффективность и безопасность, показания и противопоказания. Не изучен риск развития злокачественного процесса в отдаленные сроки после пункции кистозного образования малого таза. Не проведена комплексная оценка факторов, повышающих риск рецидивов, а также разработка методов лечения, снижающих подобный риск.
Эмболизацию маточных артерий (ЭМА) используют с середины 90-х годов XX века, она отличается от традиционных методов лечения миомы матки, поскольку позволяет сохранить орган и при этом избежать осложнений, обусловленных наркозом [Ravina J., 2003; Овчаренко Д.В. с соавт., 2001]. Однако в практической гинекологии удаление матки при миоме по-прежнему является наиболее принятым методом лечения этого заболевания. Нет единого мнения о методике проведения внутрисосудистого вмешательства, противоречивы данные о динамике уменьшения размеров миоматозных узлов и влиянии ЭМА на клинические проявления заболевания. Не выработаны четкие показания, противопоказания к проведению ЭМА, нет достаточно данных, сравнивающих отдаленные результаты традиционного хирургического лечения миомы матки различного объема (реконструктивно-пластические операции и гистерэктомии) с эмболизацией маточных артерий.
Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных миомой матки и кистозными образованиями малого таза путем использования методов интервенционной радиологии.
Задачи исследования:
-
Разработать методику инвазивной эхографии; обосновать показания и противопоказания для ее использования в дифференциальной диагностике, динамическом наблюдении и лечении кистозных образований малого таза.
-
Исследовать отдаленные результаты, показатели репродуктивного здоровья и психосоматического состояния женщин после тонкоигольной аспирации кистозных образований малого таза.
-
Изучить патоморфологическую характеристику ткани яичников, полученных при традиционном хирургическом вмешательстве в процессе динамического наблюдения после тонкоигольной аспирации, при наличии или отсутствии рецидива кистозного образования малого таза.
-
Разработать показания и усовершенствовать методику чрескатетерной эмболизации маточных артерий при миоме матки. Изучить отдаленные результаты и показатели репродуктивного здоровья пациенток.
-
Провести сравнительную оценку психосоматического состояния и репродуктивного здоровья женщин при использовании малоинвазивного и стандартного хирургического вмешательства по поводу миомы матки, доброкачественных заболеваний придатков матки.
-
На основании полученных результатов исследования предложить алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения миомы матки, кистозных образований малого таза.
Научная новизна работы
Обоснована возможность малоинвазивного лечения женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого таза.
Разработана методика трансвагинального интервенционного лечения кистозных образований малого таза (ретенционных кист яичников, серозоцеле, гнойных тубоовариальных образований придатков матки). Оценено значение инвазивной эхографии для дифференциальной диагностики, лечения и динамического наблюдения. Исследована эффективность тонкоигольной аспирации с 15-летней оценкой отдаленных результатов. Впервые изучена морфологическая структура ткани яичников после тонкоигольной аспирации при отсутствии и выявлении рецидива кистозного образования малого таза.
Разработаны оптимальные интра- и послеоперационные методы реабилитации больных, подвергшихся трансвагинальной аспирации, позволяющие снизить вероятность рецидива и/или последующего традиционного хирургического вмешательства. Впервые проведена сравнительная комплексная оценка показателей репродуктивного здоровья и психосоматического состояния женщин с кистозными образованиями малого таза с учетом особенностей хирургического подхода. Показано, что пункция под контролем УЗИ улучшает эти показатели по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством.
Проведено исследование эффективности эмболизации маточных артерий как альтернативы гистерэктомии у больных миомой матки. Разработаны критерии оценки клинической эффективности метода и риска развития осложнений. Определена ультразвуковая характеристика инволютивных изменений миомы после деваскуляризации матки. Изучены показатели репродуктивного здоровья и психосоматический статус больных миомой матки до и после лечения с учетом хирургического подхода (чрескатетерная эмболизация маточных артерий или традиционное хирургическое лечение - реконструктивно-пластические или радикальные операции).
Проведен многофакторный анализ результатов клинических наблюдений и данных ультразвукового сканирования больных с опухолевидными процессами и доброкачественными новообразованиями органов малого таза (миомы матки, кистозных опухолей и ретенционных образований яичников, гнойных тубоовариальных образований придатков матки, серозоцеле). На основе полученных данных создана тест-система, обеспечивающая выбор оптимального метода хирургического вмешательства (эхографически контролируемая трансвагинальная пункция, эмболизация маточных артерий, традиционные хирургические вмешательства).
Практическое значение результатов работы
Проведенное исследование является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей инвазивной эхографии в диагностике, динамическом наблюдении и лечении кистозных образований малого таза, и изучению возможностей чрескожной ЭМА для лечения и предоперационной подготовки больных миомой матки.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения кистозных образований малого таза. Предложен принцип систематизации кистозных образований малого таза при проведении инвазивной эхографии. Для внедрения в практическое здравоохранение разработаны условия, показания и противопоказания, принципы интра- и послеоперационного ведения больных при проведении эхографически контролируемой пункции кистозных образований малого таза. Представлен подробный анализ результатов тонкоигольной аспирации простых овариальных кист яичников, кист желтого тела, эндометриоидных кист яичников, кистозного изменения единственного яичника, серозоцеле, образований внеяичникового происхождения. Научно обоснованы и выделены факторы риска рецидива кистозных образований малого таза после тонкоигольной аспирации (ультразвуковая характеристика, размеры образования, возраст больных, наличие макрофагов в пунктате, данные ультразвукового исследования через 1 месяц после пункции).
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения и объему хирургического вмешательства больных миомой матки. Доказано преимущество выполнения ЭМА и реконструктивно-пластических операций в сравнении с радикальными операциями. Уточнены показания для эндоваскулярного лечения миомы матки в зависимости от размеров и локализации узлов. Выделены прогностические клинические и ультразвуковые признаки, определяющие регресс, процесс миграции и экспульсии деваскуляризированных миоматозных узлов. Выяснена роль окклюзии маточных артерий в предоперационной подготовке пациенток. Предложен алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и предоперационной эмболизации маточных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Инвазивная эхография является простым, эффективным и безопасным методом лечения и динамического наблюдения, позволяющим у 58% женщин с кистозными образованиями малого таза ограничить применение традиционных хирургических вмешательств и сохранить репродуктивное здоровье. Строгий отбор больных с учетом основных выделенных факторов позволяет минимизировать онкологический риск.
2. Морфологическое строение яичников при рецидивах кистозных образований малого таза после инвазивной эхографии представлено доброкачественными опухолями в 40% и ретенционными образованиями яичников в 55,9% наблюдений. При отсутствии рецидива после пункции в ткани яичников преобладают (60,9%) фиброзные процессы.
3. Эмболизация маточных артерий является эффективным органосохраняющим методом лечения миомы матки, обеспечивает стойкий клинический эффект, регресс миомы и сохранение матки в 95,7% наблюдений, является методом выбора у больных с тяжелой соматической патологией и у женщин, желающих сохранить матку. Предоперационная окклюзия маточных артерий позволяет выполнять реконструктивно-пластические операции на матке с низкой интраоперационной кровопотерей.
4. Интервенционные методы лечения по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами способствуют сохранению соматического и психического здоровья женщин с кистозными образованиями малого таза и миомой матки.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы профилактики и лечения гинекологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 1998), «Новые подходы: скрининг, диагностика и лечение рака яичников» (Великий Новгород, 2001), на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), Первом Евро-Азиатском конгрессе по акушерству и гинекологии (Санкт-Петербург, 2004), на 2-м Международном Научном Конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006), на конференциях для практических врачей г. Вологды (1997,1998), г. Новороссийска (2002), г. Майкопа (2003), г. Сыктывкара (2004), г. Когалыма (2005), г. Самары (2006).
Результаты исследования внедрены в практику работы Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), Центра передовых медицинских технологий, женских консультациях №29, №35 Санкт-Петербурга. Включены в педагогический процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2 Санкт-Петербургской МАПО. По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 7 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 283 страницах текста, включает в себя 49 таблиц, 43 рисунка. Список литературы состоит из 352 наименований, в том числе 111 отечественных и 241 зарубежных источников.
![Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4420/177749.png "Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Козлов Алексей Владимирович")
