Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [Е.И. Гусев, 2003; В.И. Скворцова, 2004]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300 000 инсультов [Ю.Я. Варакин, 1990]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в ХХI веке прочно занимают второе место (23,4%), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [А.П. Савченко, 2007; В.И. Скворцова, 2007]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта по данным Национального регистра составляла 34,6%, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших, 20% не могут самостоятельно передвигаться, 31% требуют посторонней помощи для ухода, и только 20% ограничиваются временной утратой трудоспособности [В.И. Скворцова, 2004].
По данным многоцентровых исследований в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет до 5 к 1 [Е.И. Гусев, 2001; В.И. Скворцова, 2007]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [С.M. Fisher, 1951; Е.В. Шмидт, 1963; Н.В. Верещагин, 1974]. Чаще всего, в 65% наблюдений атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [Н.К. Боголепов, 1971; Н.В. Верещагин, 1980 , Р.С. Карпов, 1991; А.В. Покровский, 2004]. До 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [Д.Н. Джибладзе, 1984; Н.В. Верещагин и др., 2006]. И наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953 г. М. DeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954 г. H.H.G. Eastcott из Лондона. Но лишь спустя 37 лет, после ряда продолжительных мультицентровых исследований [NASCET, 1991; ECST, 1991; CASANOVA, 1991] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается «золотым стандартом» лечения каротидных стенозов [Ch.K. Zarinset al., 2001; J.U. Harrer et al., 2008]. К сожалению, в России масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно было бы предотвратить не менее 112 000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успех которого во многом зависит от результатов обследования [А.В. Покровский 2003; 2004; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2004].
«Золотым стандартом» диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [W.S. Moore et al., 1995; Д.В. Свистов, 2001; P. Rothwell, 2005; E.S. Barnett, 2007; C.F. Bladin, 2007]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при ангиографии колеблется от 0,9 до 8,5%, составляя в среднем от 2,63% [J.C. Pryor et al., 1996] до 4,7% [Т.Е. Рамешвили и др., 2003]; риск летального исхода от 0,06% [J.C. Pryor et al., 1996] до 0,1% [G.J. Hankey, C.P. Warlow, R.J. Sellar, 1990]. Поэтому ангиографию нельзя применять как скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография (КАГ) для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [А.В. Покровский, 2004]. Ангиография направлена сегодня на интервенционные вмешательства [А.Г. Осиев, 2007].
В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики. На текущий момент, во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы у нас в стране очень подробно изучены [М.В. Шумилина и др., 1997; Е.К. Яковлева, 1997; О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, Н.Н. Абрамова, С.К. Терновой, 1998; А.А. Фокин, 2001; Е.А. Бурцева, 2002; Г.И. Кунцевич, 1987; 2003; 2006; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, J.R. Jimenez, 2004; Н.И. Ананьева,
Т.Н. Трофимова, 2005; В.П. Куликов, 2007]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [B. Randoux et al., 2001; 2004; L. Saba et al., 2007]. Операционные характеристики не позволяют считать эти методы достаточно полными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [R.H. Ackerman et M.R. Candia, 1994; J.W. Norris, et al. 2003; M.D. Hill, et al., 2007].
С 1990-х гг. в алгоритм предоперационного обследования больных с КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с болюсным внутривенным контрастированием [R.B. Schwartz et al., 1992; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998], затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [M. Prokop, 2000; B. Randoux et al., 2004; L. Saba et al., 2007; T.T. de Weert et al., 2009]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов [E.S. Bartlett et al., 2007; 2008]. Но это принимается далеко не всеми [J.W. Norris, F. Morriello, D.W. Rowed, 2003]. По теме определения ведущего неинвазивного метода проведено лишь одно клиническое исследование на материале 206 больных [CARMEDAS, 2004, 2008]. Этого, безусловно, не достаточно. Несмотря на то, что начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [M.R. Jaff et al., 2008], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является «золотым стандартом» только для выявления каротидных кальцификаций [S.J. Yoon et al., 2008]. И официальным методом окончательного диагноза каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [Z. Zhang et al., 2005; C.P. Derdeyn, 2005; M.A. Saleem et al., 2008; J.S. Jeng et al., 2009]. Так как, неинвазивные методы УЗДС и МРА не достаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, роль и место МСКТА окончательно не определены, тотальная практика уточнения каротидных стенозов на КАГ у оперируемых может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [G.J. Hankey, et al., 1990; В.Е. Дударев, 1992; В.В. Белоглазов, 1994; M.H. Wholey, 1999; Т.Е. Рамешвили и др., 2003]. Тем самым, пока нет точного решения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ.
Наряду с главной проблемой «золотого стандарта» диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к каротидной эндартерэктомии. Для измерения каротидных стенозов официальным способом является NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру дистального, интактного просвета [P.M. Rothwell et al., 2003]. В практической работе, большинство специалистов используют методику ECST с вычислением стеноза относительно луковицы ВСА, непосредственно на уровне устьевого сужения [ECST, 1995; 1998]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся. Если у симптомного больного при умеренном стенозе сужение ВСА по NASCET будет равным 40%, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз ВСА равен 70% и операция необходима. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [N. Ross, W.Mackey, 2000]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии: почти идентичные индексы ССA [M.A. Williams, A.N. Nicolaides, 1987] и СSI [A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, R. Maggisano, J.W. Norris, 1993; C.F. Bladin et al., 1995]. Но на практике эти индексы должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST.
У симптомных больных доказанным показанием к КЭ является стеноз ВСА свыше 70% [W.S. Moore et al., 1995; N.R. Hertzer, 2009]. У асимптомных пациентов, согласно последним рекомендациям [AHA/ASA, 2008; ESO, 2008], по соотношению рисков консервативного и хирургического лечения, КЭ не показана, за исключением мужчин со стенозом ВСА свыше 80% и с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет, оперируемых в клиниках, имеющих не более 3% периоперационных осложнений [S. Chaturvedi et al., 2005]. Альтернатива КЭ – терапия антиагрегантами и статинами до возможного наступления ТИА или инсульта [G.H. Guyatt et al., 2008; P.A. Ringleb et al., 2008]. Тогда пациент переходит в разряд симптомных, и при стенозе сонной артерии свыше 70% назначается КЭ [P.A. Ringleb et al., 2008, R.W. et al. 2008; R.J. Adams et al., 2008]. Тем самым, превентивный метод лечения инсульта у большинства асимптомных больных может быть назначен только тогда, когда инсульт уже случится!? В этом аспекте, в дополнение к ранее выработанным показаниям к КЭ, уже более 20 лет продолжаются исследования структуры каротидных бляшек, точнее, их потенциальной эмбологенности, как фактора риска ИИ [A.C. Gray-Weale, et al. 1988; Ch.K. Zarins, et al., 2005; M. Ni, et al., 2008; T.T. de Weert et al., 2009]. Это обусловлено насущной необходимостью расширения показаний к КЭ в пользу более раннего удаления эмболоопасных АСБ [Д.Н. Джибладзе и др., 2005]. По данной теме проведено только одно многоцентровое исследование ACSRS [G. Geroulacos, et al., 1993; A.N. and , 2005, 2006; S.K. et ACSRS, 2009], где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве к КЭ нет прямых указаний на это [P.A. Ringleb et al., 2008].
Не известно ни одного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не проводилось работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструтивной операции МАГ. Среди огромного количества публикаций по данной теме, очень мало статей, где представлено сравнение данных МСКТА с денситометрией бляшек, МРА, УЗДС и КАГ с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией бляшек, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений.
Поэтому поиск достоверных и безопасных методов диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных бляшек, комплексного определения сосудистых и церебральных изменений у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, внедрение минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ишемией мозга, снижение риска диагностических и периоперационных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях.
Задачи исследования
-
Разработать методику исследования МАГ методом многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК), оценить степень безопасности МСКТА в сравнении с традиционной ангиографией.
-
Уточнить семиотику стенозирующего атеросклероза и патологической извитости МАГ на уровне устьев БЦА, каротидной бифуркации, и интракраниальных отделов, исследовать текущую эпидемиологическую статистику экстракраниальных, эшелонированных, тандемных и сочетанных поражений, других рентгеноанатомических нарушений МАГ у больных с симптомами ишемии мозга.
-
Изучить возможности МСКТА для выявления стенозов сонных артерий на основании результатов каротидной эндартерэктомии, уточнить вычисления степени сужения по диаметру и определить точность измерений по площади просвета ВСА, выработать оптимальный методологический подход к определению степени каротидного стеноза.
-
Сравнить чувствительность и специфичность ведущих лучевых методов при диагностике стенозирующего атеросклероза сонных артерий и оценить точность, эффективность и универсальность МСКТА МАГ в сравнении с рентгеноконтрастной каротидографией, ультразвуковым дуплексным сканированием, магнитно-резонансной ангиографией и интраоперационными данными.
-
Исследовать возможности МСКТА и ультразвукового дуплексного сканирования при определении структурного состава и эмбологенности каротидных бляшек на основании результатов хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленных препаратов.
-
Провести анализ хирургической тактики и клинического течения у больных с различными вариантами стенозирующих поражений МАГ в зависимости от данных обследования, формы и выраженности изменений, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний.
-
Оптимизировать инструментальное обследование больных с ХНМК, разработать диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях МАГ, основываясь на современных возможностях методов лучевой диагностики.
Научная новизна
В представленной научно-исследовательской работе впервые:
-
Представлены все ведущие методы лучевой ангиодиагностики при определении показаний к реконструктивной хирургии сонных артерий у больных с ишемической болезнью мозга.
-
Доказано: МСКТА с внутривенным контрастированием является безопасным, достоверным и наиболее информативным методом лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ.
-
Исследованы по материалам интраоперационной верификации характеристики точности, чувствительности и специфичности ведущих лучевых методов диагностики каротидных стенозов, дана объективная оценка методам при определении атеросклероза и патологической извитости МАГ по данным макроскопии и результатам морфологического исследования удаленных препаратов.
-
Определено: наиболее точным показателем степени стеноза является площадь минимального просвета внутренней сонной артерии.
-
Впервые установлены на основании КТ-денситометрии структурные особенности эмболоопасных каротидных бляшек, и выявлены достоверные диагностические критерии кровоизлияний в АСБ, ведущих к артерио-артериальным эмболиям и периоперационным осложнениям.
-
Уточнена текущая эпидемиологическая статистика различных стенозирующих поражений МАГ, по данным МСКТА и ангиоцеребральных сопоставлений изучены этиопатогенетические корреляции очаговых изменений головного мозга при атеросклерозе и патологической извитости, дана современная оценка одно- и мультисосудистым поражениям брахиоцефальных артерий (БЦА) при стенозирующем атеросклерозе.
-
Научно доказана по материалам открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств эффективная достоверность минимально инвазивных методов лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ, установлена способность современных лучевых методов достоверно определять весь круг показаний и противопоказаний к реконструктивной хирургии, что позволяет отказаться от инвазивной диагностической каротидографии в алгоритме предоперационного обследования больных с недостаточностью мозгового кровообращения.
Отличие полученных новых научных данных от результатов, полученных другими авторами
Материалом для исследования послужили данные инструментального обследования 1 279 пациентов с симптомами ишемии мозга, 1 257 МСКТА исследований и 486 реконструктивных операций МАГ. У наиболее известных исследователей количество наблюдений МСКТА существенно меньше. У T.T. de Weert методом МСКТА исследовано 406 пациентов, и 448 сонных артерий было прооперировано [T.T. de Weert et al., 2009]. У L. Saba 237 больных с МСКТА и 103 каротидные эндартерэктомии [L. Saba et al., 2007] У E.S. Bartlett 319 сонных артерий оценено на МСКТА, данные о КЭ не сообщаются [E.S. Bartlett et al., 2008]. У других авторов максимальное число наблюдений МСКТА МАГ до 109, и число операций от 13 до 57. Только один автор E.S. Bartlett в своих работах сообщает о том, что в качестве «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов у них применялась МСКТА [E.S. Bartlett et al., 2008]. В течение пятилетнего исследования мы доказали преимущества МСКТА для диагностики стенозирующих поражений МАГ, как метода выбора при определении показаний к реконструктивной операции и отошли от обязательного выполнения «золотого стандарта» – традиционной каротидографии, внедрив минимально инвазивный алгоритм предоперационного обследования пациентов с ХНМК, минимизируя тем самым диагностические осложнения при значительном подъеме качества обследования. Оперативная активность в отношении МАГ в ННИИПК за пять лет возросла более чем в 3 раза. Процент периоперационных осложнений у симптомных каротидных больных с предварительной диагностикой на МСКТА снижен до 4%. Получены новые научные данные о распространенности атеросклероза, патологической извитости и других стенозирующих поражениях МАГ.
Все исследователи, использующие МСКТА, применяют ее только для диагностики стенозов сонных артерий. В исследовании разработан метод сканирования всей области интереса: от интракраниальных отделов до дуги аорты включительно (патент на изобретение № 2349260 от 20.03.2009 г.)
Из всех авторов только два считают МСКТА ведущим методом при определении структуры каротидных бляшек [L. Saba, 2007; T.T. Weert, 2009]. Подавляющее большинство исследователей, как критерий истины для диагностики состава АСБ применяют УЗДС. В результате сравнительного анализа этих методов, доказано значительное преимущество МСКТА над УЗДС, и методом КТ-денситометрии выявлены достоверные критерии эмболоопасности каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение № 2008131225).
О площади сужения, как показателе стеноза ВСА в последнее время стали писать чаще [В.Ю.Усов, 2005; Г.И. Кунцевич, 2006; Куликов, 2007]. Зарубежные авторы продолжают дискутировать о сравнении площади стеноза с каротидными индексами [A.V. Alexandrov, 1993; E.S.Bartlett, 2007]. В нашей работе научно доказано: соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.
Практическая значимость результатов исследования
Исследованы все ведущие современные методы лучевой ангиодиагностики в условиях Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», что позволило на мультидисциплинарном уровне проанализировать, и по результатам исследования оптимизировать тактику обследования больных с ишемией мозга при отборе для реконструктивной операции по поводу стенозирующих поражений МАГ.
Разработан и внедрен в клиническую практику минимально инвазивный алгоритм достоверной диагностики стенозирующей патологии магистральных артерий головы у асимптомных пациентов и у больных
с сосудисто-мозговой недостаточностью, что дало возможность адекватно оценивать факторы риска и снизить частоту периоперационных осложнений при реконструктивных операциях МАГ.
Получены новые статистические данные и научные знания
о современной эпидемиологии стенозирующих поражений МАГ, а также уточнены показания к различным видам открытых и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с хронической ишемией мозга.
Главная практическая значимость диссертационной работы заключается в научно обоснованном отказе от выполнения «золотого стандарта» – традиционной инвазивной рентгеноконтрастной каротидной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения, заменив ее обязательным выполнением предоперационной МСКТА МАГ. Опираясь на данные предварительно выполненных УЗДС, транскраниальной допплерографии (ТКД) и МРТ, новый ведущий метод ангиодиагностики - МСКТА МАГ позволяет окончательно определять показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком и безопасном уровне.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 1 189 пациентов диагностированных на МСКТА и другими лучевыми методами, а также 442 оперированных больных. Большая база данных является свидетельством высокой репрезентативности материала, достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в работе. Все основные положения диссертации опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК и не получили критических замечаний.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения рентгеновской компьютерной томографии Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», в практическую деятельность многопрофильного центра современной медицины «Евромед» (г. Омск), МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Иркутская область г. Ангарск). Результаты работы преподаются студентам ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» на семинарских занятиях, в лекционном материале для врачей ординаторов и на курсах повышения квалификации.
Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования
В настоящее исследование включено 1 279 пациентов с подозрением на ишемию мозга, проходивших в 2003-2008 гг. обследование и лечение в ФГУ «ННИИПК имени акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Возраст пациентов: 9-85 лет. Средний возраст: 59,4±9,5 лет, мужчин 962 (75,2%) женщин 317 (24,8%).
На стационарном лечении в ННИИПК находились 996 пациентов,
из них 442 больных было прооперировано по поводу ишемической болезни мозга, и 554 пациентам проведено только медикаментозное лечение.
283 пациента прошли только обследование с помощью МСКТА и других минимально инвазивных методов лучевой диагностики, все амбулаторно.
Пациенты разделены на три основные группы.
Первая группа: 442 оперированных больных с выполненными реконструктивными операциями МАГ. Мужчин 327 (74,0%); женщин 115 (26,0%); средний возраст 59,6±8,9 лет.
Вторая группа: 554 больных подвергнутых только медикаментозному лечению. Мужчин 426 (76,9%); женщин 128 (23,1%); средний возраст 59,3±10,1 лет.
Третья группа (сравнения): 283 пациентов с косвенными признаками ХНМК, прошедших только амбулаторное обследование, включая МСКТА МАГ, в результате которого клинически значимых стенозирующих поражений не выявлено. Мужчин 209 (73,9%); женщин 74 (26,1%); средний возраст 59,2±12,8 лет.
Из группы сравнения сформированы 2 контрольные подгруппы: n=76 пациентов без патологии МАГ, мужчин 50 (65,8%); женщин 26 (34,2%); средний возраст 57,3±10,6 лет и n=130 человек без патологии головного мозга в возрасте 18-71 лет, мужчин 64 (49,2%); женщин 66 (50,8%).
У 442 оперированных больных выполнено 486 реконструктивных операций МАГ. Из всех проведенных операций (n=486) каротидных эндартерэктомий 355 у 316 больных; из них по «классической методике» 258 КЭ; эверсионная каротидная эндартерэктомия: 59; КЭ с внутренним шунтом: 38. Открытых операций по устранению патологической извитости ВСА: 62 у 57 больных. Каротидная ангиопластика со стентированием ВСА: 63 процедуры. Устранение экстравазальной компрессии МАГ: 3 вмешательства. Резекция аневризмы ВСА: 2; удаление хемодектомы: 1.
Среди открытых операций по поводу каротидной эндартерэктомии и устранению патологиченской извитости (n=417) выделено две подгруппы:
- операций выполненных с учетом результатов МСКТА (n=321);
- оперированных без данных МСКТА (n=96);
Достоверных различий по возрасту и полу между основными и контрольными группами не выявлено: I–II (р=0.40); II–III (р=0.39); I-III (р=0.25). Между оперированными и не оперированными больными статистически значимые различия выявлены по степени ХНМК (р=0.02); по гипертонической болезни (р=0.003); по нарушениям ритма сердца (р=0.03); по ишемии нижних конечностей (р=0.04). По сопутствующей ИБС, стенокардии, сахарному диабету, значимых различий не выявлено.
МСКТ ангиография МАГ: выполнено 1 257 исследований у 1 189 пациентов. С помощью МСКТА в режиме высокого разрешения толщиной скана от 0,5 до 1 мм оценивали все русло МАГ от интракраниальных отделов, включая исследования головного мозга (диффузные и очаговые изменения) до устьев БЦА. Степень стеноза внутренней сонной артерии вычислялась способами NASCET и ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади минимального просвета. Измеряя физическую величину относительной плотности тканей - коэффициент ослабления рентгеновских лучей (КО) в единицах Хаунсфилда (HU) в интервале от –1000HU до +3000HU, объективно определяли включения различного состава в структуре каротидных АСБ, и такие осложнения бляшек, как интрамуральные кровоизлияния, отслойки и подрыв интимы, изъязвления, пристеночный и восходящий тромбоз.
Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови: 1 231 исследование. Оценивались: эффективный просвет МАГ, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность атеросклеротических бляшек. Для характеристики типов атеросклеротических бляшек применяли дополненную классификацию Grey-Weal [G. Geroulacos, et al., 1993]. Степень стеноза ВСА по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET, ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади просвета.
Транскраниальная допплерография: 407 исследований. ТКД проводили на аппарате «Ангиодин» (СПб). Оценивали внутримозговой и коллатеральный кровоток, определялся цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения пери- и послеоперационного инсульта, осуществляли регистрацию микроэмболов.
Традиционная рентгеноконтрастная каротидная ангиография: 333 исследования. Каротидографии в большинстве наблюдений проводились чрескожным трансфеморальным доступом. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование осуществляли трансаксилярным доступом.
МРТ головного мозга: 131. МРА БЦА: 36 исследований, в большинстве наблюдений выполнялись в бесконтрастном режиме (3DTOF), а также в фазово-контрастном (РС) и с внутривенным введением гадолиниевых МР-контрастных препаратов (СEMRA).
Патоморфологическое исследование препаратов операций: 172 наблюдения. Материалом для гистологического исследования послужили атеросклеротические бляшки, удаленные в результате КЭ, и остиальные фрагменты ВСА, резецированные в ходе операций устранения патологической извитости. При гистологическом анализе использовался криостат Microm «HM 550», окраска гематоксилин-эозином. Проводилось изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью рентгеноспектрального микроанализа.
Создание электронной базы данных, первичный анализ научного материала проведены в Microsoft Excel 2007, окончательный статистический анализ и графическая статистика выполнены в программе Statistica 6.1.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Мультиспиральную КТ ангиографию выполняли на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64».
Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография БЦА: на аппарате «GE Signa Infinity» (1,5 Тл).
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: GE «Vivid 7» и GE Logic 5PRO; SIEMENS «Acuson Sequoia» (табл. 1).
Таблица 1
Фазово-контрастная микроскопия: CARL ZEISS – Axioscope «FL-40»; электронная микроскопия: «LEO 1430 VP» с энергодисперсионным спектрометром для «OXFORD». Для количественного химического анализа состава бляшек использовалась программа INCA Energy 300 по эталонам.
Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования
Автор разработал способ исследования всей области интереса (брахиоцефальных артерий, сосудов и вещества головного мозга) методом МСКТ ангиографии в болюсным внутривенным контрастированием за одно сканирование с каудальным направлением (патент на изобретение №2349260 от 20.03.2009), который позволяет детально исследовать интракраниальные артерии в раннюю артериальную фазу без суперпозиции контрастированных вен головы, главную область интереса - сосуды шеи изучать на высоте контрастирования, устья БЦА исследовать на последней части болюса, поступающего из малого круга кровобращения без артефактов от движения концентрированного контраста в брахиоцефальных венах, и дает возможность выполнять такие исследования на малосрезовых системах, включая 4-спиральные томографы со следующими параметрами:
4-срезовая МСКТА (1 мм х 4) за 32 сек.
16-срезовая МСКТА (1 мм х 16) за 8 сек.
64-срезовая МСКТА (0,5 мм х 64) за 4 сек.
Является главным разработчиком способа предоперационной диагностики эмболоопасных каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение №2008131225).
В изучаемой группе больных методом МСКТ-ангиографии магистральных артерий головы лично выполнил 923 из 1 257 исследований. Непосредственно участвовал в проведении 27 реконструктивных операций МАГ, в анализе данных традиционной рентгеноконтрастной ангиографии у 94 больных из 333, в 16 из 36 наблюдений бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии, в 65 из 1 231 исследований МАГ ультразвуковыми методами. Лично провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Непосредственное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается авторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены:
на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003; 2005; 2009);
на первом съезде врачей лучевой диагностики СФО (Новосибирск, 2010);
на десятом (Москва, 2004); одиннадцатом (Москва, 2005); двенадцатом (Москва, 2006); тринадцатом (Москва, 2007); четырнадцатом (Москва, 2008) Всероссийских съездах кардиохирургов в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;
на восьмой (Москва, 2004); девятой (Москва, 2005) Ежегодной Сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;
на 55-th European Congress of Society CardioVascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006);
на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006);
на первом съезде кардиологов СФО (Новосибирск, 2006);
на региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);
на пятой Ежегодной Межрегиональной Конференции: «Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока» (Якутск, 2005);
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе
14 научных статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Кроме того: 1 патент; 1 положительное решение о выдаче патента; защитил 1 рационализаторское предложение. Внедрил 1 новую медицинскую технологию, разработал несколько методических рекомендаций.
Структура и объем диссертации
