Лучевые и радионуклидные методы в комплексной диагностике ишемии головного мозга при хирургическом лечении стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий. Сергуладзе, Тинатин Нодариевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Сергуладзе, Тинатин Нодариевна. Лучевые и радионуклидные методы в комплексной диагностике ишемии головного мозга при хирургическом лечении стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий. : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.13 / Сергуладзе Тинатин Нодариевна; [Место защиты: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Медицинский радиологический научный центр"].- Обнинск, 2013.- 230 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 17-80

1.1.Эпидемиология стенозирующих поражений артерий, крово снабжающих головной мозг. 17-28

1.2. Ауторегуляция кровоснабжения головного мозга и её нарушения при функциональных нарушениях и стенотических поражениях. 29-32

1.3. Ультразвуковые методы диагностики цереброваскулярной реактивности и резервов коллатерального кровообращения . 32-45

1.4. Определение церебральной реактивности вертебро-базилярного бассейна. Функциональные пробы определения толерантности головного мозга к ишемии. 45-48

1.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга. 48-49

1.6. Клинико-диагностическая ценность перфузионной ОФЭКТ. 49-54

1.7. Количественный анализ мозгового кровотока. 54-57

1.8 .Интервенционные ОФЭКТ исследования. 57-61

1.9.Клиническая значимость перфузионной ОФЭКТ головного мозга. 61 -67

1.10. Нагрузочные пробы при исследовании мозгового кровотока. 67-70

1.11 .Транскраниальные методы изучения оксигенации головного мозга. 70-74

1.12. Когнитивные, двигательные и неиропсихологические расстройства при цереброваскуляных поражениях головного мозга. 74-80

Глава 2. Материалы и методы. 81-138

2.1. Общая характеристика клинического материала. 81 -93

2.2. Общая характеристика диагностических методов исследо вания. 94

2.2.2. Методы исследования когнитивной сферы, психического статуса и двигательной активности пациента . 95-101

2.2.3. Оценочные шкалы неврологического дефицита NIHSS и нетрудоспособности Рэнкина у больных после инсульта. 101-106

2.2.4. Общая характеристика метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99т -НМРАО. \ об-108

2.2.5. Методика ОФЭКТ с 99шТс -НМРАО в покое и с фармакологической нагрузкой с персантином. 108-114

2.2.6. Общая характеристика метода транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС). 114-116

2.2.7. Аппаратура и датчики при транскраниальной допплеро графии (ТКДГ,ТКДС) 116-118

2.2.8. Дуплексное сканирование сосудов каротидного и вертеб-ро-базиллярного бассейнов . 118-122

2.2.9. Функциональные нагрузочные пробы. Модифицированная компрессионная проба (проба Матасса). 122-

2.2.10. Метод сенсорной фотостимуляции. Индекс фотореактивности (ИФР). 123-124

2.2.11. Метод определения церебрального перфузионного резерва (ИЦПР). 124-128

2.2.12. Проба на определение уровня ауторегуляции каротидного бассейна головного мозга. 128

2.2.13. Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) каротидного и вертебро-базиллярного бассейнов. 128-130

2.2.14. Метод КТ головного мозга и МДКТ- ангиография бра-хиоцефальных артерий. 130-134

2.2.15. Метод МРТ головного мозга и МРТ - ангиографии бра-хиоцефальных артерий. 134-136

2.2.16. Оценка результатов диагностических исследований. 137

2.2.17. Статистическая обработка. 138

Глава 3. Результаты клинических и диагностических исследований при ишемии головного мозга . 139-200

3.1. Алгоритм комплексного диагностического обследования и

тактика хирургического лечения при различных видах атеро склеротических бляшек. 139-145

3.1.1. Значение КТ и МРТ головного мозга для определения показаний для оперативного лечения критических поражений БЦА. 145-153

3.1.2. Сравнительная оценка диагностической эффективности различных методов исследования БЦА. 153-159

3.2. Результаты клинико-инструментального обследования больных с критическим поражением каротидного и вертеброба зилярного бассейнов. 159

3.2.1. Динамика клинических проявлений ишемии головного мозга при различных вариантах критического поражения сон ных и позвоночных артерий до и после операций. 159-163

3.2.2. Динамика ультразвуковых показателей кровотока при различных вариантах критического поражения сонных и позвоночных артерий до операции. 163 -169

3.2.3. Динамика ультразвуковых показателей кровотока при различных вариантах критического поражения сонных и позвоночных артерий в ближайшем послеоперационном периоде. 169-175

3.2.4. Результаты исследования толерантности головного мозга к ишемии по данным УЗДС в дооперационном периоде.

3.3. Сравнительные результаты комплексного исследования церебрального перфузионного резерва, оценки по шкалам когни тивных и двигательных функций до и после реконструктивных операций по реваскуляризации головного мозга. 182-200

Глава 4. Анализ клинико-диагностических показателей регресса неврологического дефицита после хирургической реконструкции . 201-224

4.1.Анализ ближайших результатов лечения больных с крити ческим поражением брахиоцефальных артерий по клинико симптоматическим проявлениям нарушения гемодинамики го ловного мозга. 201-211

4.2. Анализ неврологического дефицита по данным оценочных шкал у больных перенесших инсульт в до- и послеоперационном периоде . 211-215

4.3. Сравнительный анализ ультразвуковых критериев и клинических осложнений при различных видах хирургического лечения критических поражений брахиоцефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде. 215-224

Заключение 225-239

Выводы. 240-241

Практические рекомендации 241-242

Список литературы

Ультразвуковые методы диагностики цереброваскулярной реактивности и резервов коллатерального кровообращения
Методы исследования когнитивной сферы, психического статуса и двигательной активности пациента
Дуплексное сканирование сосудов каротидного и вертеб-ро-базиллярного бассейнов
Анализ неврологического дефицита по данным оценочных шкал у больных перенесших инсульт в до- и послеоперационном периоде

Введение к работе

Актуальность исследования.

Эпидемиология ишемического инсульта в мире составляет от 360 до 560 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно от инсульта в мире умирает 4,5 – 5 млн. человек (Верещагин Н.В., 2002; Гусев Е.И., 2003, 2006; Скворцова В. И., 2006; Бокерия Л. А., 2008; Henderson R. D., 2000; Ding. S., 2008; Badaut J.,2012).

Нарушение мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения, которое приносит огромный экономический ущерб (Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. 2004; Гусев Е.И., 2006; Казаков Ю.И., 2009; Караськов А. М., 2010; Кучеренко С.С., 2011; Кротовский Г.С., 2011; Кудухова А. В., 2012).

В общей структуре нарушений мозгового кровообращения основное место занимают ишемические инсульты, которые, по данным ряда авторов, в 27 – 85% случаев обусловлены атеросклеротическим поражением экстра- и интракраниальных артерий. (Верещагин Н.В., 2002; Гусев Е.И. 2003, 2006; Суслина З.А., 2006; McCabe D.J., 2005; Ding S., 2008; Araki Y., 2012). Своевременная диагностика патологических состояний, приводящих к сосудисто-мозговой недостаточности, позволяет выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения (Фокин А.А., 2006; Bath P.M., 2004; Carter L.P., Growell R.M. et al.., 2007; Araki Y., 2012; Song H.S., 2012). В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоцефальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование и магнитно-резонансную ангиографию (Тиссен Т.П. и др., 2002; Kim D.W. et al., 2004; Timaran C. et al., 2007). Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек. Одним из его недостатков является зависимость качества исследования от навыка оператора. (Лелюк В.Г., Лелюк С.Г., 2003). Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек (Goddard A.J. et al., 2001). Следовательно, характеристики этих методов ангиовизуализации не позволяют считать их достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом или МСКТ-ангиографическом подтверждении (Стародубцев В.Б., 2008; Dincel H. et al., 2001; Randoux B. et al., 2001; Remonda L. et al., 2002). Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий на сегодняшний день является требованием времени (Исакова О.И., 2008; Кунцевич Г.И., 2011; Wintermark M., 2008; Murakami T., 2010).

Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга (ГМ) является методом функциональной нейровизуализации, который позволяет неинвазивным способом изучать физиологические и патофизиологические явления, происходящие на уровне перфузии. При соблюдении соответствующей техники и аккуратной интерпретации полученной информации, перфузионная ОФЭКТ ГМ очень помогает ведению пациентов кардио- и ангиохирургического профиля (Качеишвили М.Ю., 2005; Catafau A.M., 1996; Kuroda S., 2011; Langner S. 2011,). В связи со своей относительно невысокой стоимостью ОФЭКТ обрела клиническое применение в диагностике, терапевтическом лечении и отслеживании пациентов. Метод успешно применяется при разнообразных заболеваниях центральной нервной системы, особенно в случае с недостаточной верификацией диагноза.

Таким образом, проблема диагностики и лечения при окклюзирующих повреждениях артерий ГМ продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и хирургического лечения, все они не являются оптимальными. Остается много нерешенных проблем. Это обусловливает необходимость в дальнейшей работе в данном направлении по совершенствованию диагностики, разработке новых комплексных программ обследования. Имеется необходимость создания патогенетически обоснованных операций при ишемии ГМ, определению эффективности реваскуляризации ГМ при изолированных поражениях и у постинсультных больных, изучения изменений кровотока и перфузии ГМ.

Цель исследования.

Изучить возможности лучевых и радионуклидных методов комплексной диагностики ишемии ГМ и эффективности хирургической реваскуляризации при критических стенозах брахиоцефальных артерий.

Задачи исследования.

Оценить состояние церебрального перфузионного резерва у больных с критическими стенозами магистральных артерий ГМ (МАГМ) методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) с функциональными нагрузочными пробами. (капнопроба, измерение индекса фотореактивности (ИФР), проба с пережатием общей сонной артерии (ОСА).
Определить диагностическую ценность и информативнность лучевых методов исследования [дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), компьютерно-томографическая ангиография (КТАГ), магнитно-резонансная ангиография (МРА)] степени стенотического поражения, гемодинамики, типа и характера атеросклеротической бляшк (АСБ).
Оценить динамику ультразвуковых показателей реактивности сосудов ГМ по объединенным данным индекса церебрального перфузионного резерва (ИЦПР) и ИФР после устранения суммарного поражения магистральных артерий ГМ.
Провести сравнительный анализ ультразвуковых критериев и клинических осложнений при различных видах хирургического лечения критических поражений брахиоцефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде.
Выявить основные показатели изменений полушарного и регионарного мозгового кровотока (МК) у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий ГМ методом ОФЭКТ с Тс^99m-гексаметилпропиленаминоксимом (HMPAO), в покое и после фармакологической нагрузочной пробы, на до- и послеоперационном этапе.
Оценить зависимость показателей перфузионной ОФЭКТ с Тс^99m-HMPAO ГМ от суммарной степени поражения магистральных артерии ГМ (МАГМ).
Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с окклюзирующими поражениями МАГМ, включая методы лучевой и радионуклидной диагностики ГМ.

Научная новизна.

В работе изучены и обобщены материалы, посвященные современным методам комплексной диагностики и лечения пациентов с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий в интра- и экстракраниальных отделах.

В настоящей работе впервые дана оценка состояния мозговой перфузии и цереброваскулярного резерва (ЦВР) у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий ГМ методом ОФЭКТ с Тс^99m-HMPAO до и после операции по поводу восстановления кровотока.

Впервые разработана комплексная программа оценки функционального состояния ЦВР и МК у больных с экстракраниальными поражениями артерий ГМ.

Впервые разработан алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий, который предполагает дифференцированный подход в выборе вида операции в соответствии с вариантом поражения и нарушения гемодинамики ГМ. Выявлены основные показания для операции при различных сочетаниях критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий по данным клинико-инструментальных методов.

На основании ультразвуковых и радиоизотопных исследований кровотока установлено, что при хирургической ликвидации стенотического поражения артерии наблюдается прирост ультразвуковых показателей гемодинамики и уровня перфузии ГМ, которые связаны с восстановлением внутрипросветной проходимости сонной артерии.

Доказано, что устранение критического стеноза ВСА приводит к увеличению реактивности кровоснабжения ГМ в 1,6 раза по объединенным данным ИФР и ИЦПР.

Впервые выявлено, что по количеству тяжелых ишемических осложнений ГМ [транзиторная ишемическая атака (ТИА), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)] при всех видах хирургической коррекции стенотических поражений хороший клинический результат оперативного лечения в отдаленные сроки после операции сохраняется у 89% пациентов.

Сопоставлены клинические проявления ишемии ГМ с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий с основными показателями гемодинамики по результатам УЗДС и ОФЭКТ ГМ с Тс^99m-HMPAO. Проведена оценка целесообразности выполнения артериографии и других инвазивных методик у пациентов с данной патологией. Установлено, что в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдается регрессия клинической симптоматики, которая обусловлена восстановлением гемодинамики.

Выявлено, что диагностическая ценность ДСА в сочетании с УЗДС при исследовании поражений магистральных артерий, кровоснабжающих ГМ, является самой высокой, затем по информативности идет КТ- ангиография сосудов ГМ, а на последнем месте стоит бесконтрастная МР- ангиография.

Практическая значимость работы.

Анализ данных общеклинических и инструментальных методов исследования позволил разработать показания и тактику консервативного, а также этапность хирургического лечения пациентов с окклюзирующими поражениями сосудов ГМ.

Впервые проведен анализ результатов перфузионного резерва ГМ методом ОФЭКТ с Тс^99m-HMPAO до операции и после хирургического восстановления кровотока в стенозированных брахиоцефальных артериях. Внедрение четкого алгоритма комплексной диагностики позволило определить объективную тактику хирургического лечения, а также явилось важным моментом в профилактике осложнений и снижении летальности у данной категории пациентов.

Впервые в практическую деятельность сосудистых отделений внедрен современный, высоко информативный алгоритм диагностического обследования множественных поражений сосудов ГМ на основе данных УЗДС, степени стеноза и окклюзии артерий, линейной скорости кровотока (ЛСК) с нагрузочными пробами, ОФЭКТ с Тс^99m-HMPAO, ТКДС, ИЦПР, ИФР и др., которые позволяют решать вопросы хирургической тактики у данной категории больных. Доказана необходимость хирургического лечения стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) в зависимости от степени нарушения мозговой гемодинамики.

Внедрен дифференцированный подход к выбору вида операции в зависимости от вариантов сочетания поражения артерий ГМ.

Положения, выносимые на защиту.

Выбор тактики хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) проводится с использованием комплексной диагностики для определения различных характеристик атеросклеротической бляшки, функциональных показателей гемодинамики с включением нагрузочных проб, состояния ГМ и др.
Методом ОФЭКТ с Тc^99m-HMPAO, в покое и после фармакологической нагрузочной пробы, определяется степень регионарной и среднеполушарной перфузии ГМ на до- и послеоперационном этапе, что позволяет оценить эффективность и показания для хирургической реваскуляризации одного или нескольких сосудистых бассейнов.
Показатели МК ГМ и ЦВР находятся в прямой корреляционной связи со степенью суммарного поражения экстракраниальных артерий ГМ.
В послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации ГМ происходит увеличение или нормализация гемодинамических показателей МК и ЦВР, что приводит к регрессии неврологической симптоматики.
Хирургическая реваскуляризация ГМ при атеросклеротическом поражении БЦА улучшает когнитивную и психическую сферу, а также двигательные функции пациентов, что прямо коррелирует с показателями регионарной и среднеполушарной перфузии ГМ по данным ОФЭКТ.
У постинсультных больных хирургическая реваскуляризация ГМ приводит к регрессии неврологического дефицита и повышению трудоспособности.
Диагностический алгоритм при лечении больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий ГМ заключается в комплексном анализе результатов методов лучевой и ультразвуковой диагностики в покое и при нагрузочных фармакологических пробах.
Ультразвуковые методы исследования сосудов ГМ с использованием функциональных, нагрузочных проб обладают наибольшей диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лучевыми методами диагностики.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: десятом, шестнадцатом, семнадцатом, восемнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2004, 2010, 2011, 2012), EACTS 60-th International Congress (Москва, 2011), на 7-й, 14-й, 16-й, 17-й, 18-й сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003, 2004, 2010, 2011, 2012), четвертом Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2012), XXVI (89-й) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук (Москва, 2012), Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2012 г. на совместной научной конференции подразделений ФГБУ «НЦССХ им. А.Н.Баку-лева» РАМН: - отделений: хирургического лечения интерактивной патологии, хирургического лечения мозгового кровообращения, хирургического лечения ишемической болезни сердца, рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий; - отделов: рентгенодиагностического, ядерной диагностики с ПЭТ-центром, научно-консультативного, рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (протокол заседания № 24).

Публикации.

Всего по теме диссертации опубликовано 42 печатные работы. Из них 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ, 1 глава в монографии и 26 в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 278 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и 73 рисунками. Библиографический список содержит 300 источников, в том числе 133 отечественных и 167 зарубежных авторов.

Ультразвуковые методы диагностики цереброваскулярной реактивности и резервов коллатерального кровообращения

Атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий являются одной из важнейших причин ишемических поражений головного мозга [6,12,13,21,29,44,140,186,201,288]. Статистические данные свидетельствуют о высокой степени инвалидизации и смертности больных с поражениями брахиоцефальных артерий [5, 6, 8, 9,13,25,34,99,189,234].

По данным Бокерия Л. А. и Гудковой Р. Г.(2012) в России в 2010 г. болезни сердца и сосудов были причиной более 55% всех случаев смерти [13], а общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения за последние 5 лет выросла на 19,8%. Основное место среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает ИБС - 28%. По данным Госкомстата России в 2000 г. причиной смерти в 26% случаев была ИБС, а цереброваскулярные болезни - в 21% случаев, общая смертность от инсультов достигает 11% [13]. По мнению А.В.Покровского с соавт. (2002) каждый год следует ожидать увеличения заболеваемости примерно на 4% [83]. Удельная частота инсультов в различных странах колеблется от 2 до 5 случаев на 1000 населения ежегодно. В России, по совокупным данным, происходит 400 тысяч новых инсультов в год, и их частота одна из самых высоких в мире [27, 30, 31, 81]. Среди всех инсультов ишемические инсульты составляют примерно 80%. По результатам многих крупных исследований, летальность при ИИ составляет 30%, а через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших инсульт [81, 287]. По данным литературы при спонтанной атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) проис 18 ходит до 40-69% инсультов с летальностью 25-55%. Случаи двусторонней окклюзии ВСА у трети больных могут сочетаться с полушарными и глазными транзи-торными ишемическими атаками. По некоторым сведениям, треть больных с односторонней окклюзией ВСА погибает в течение 5 лет, 8% переносят транзитор-ные ишемические атаки, а 18% - ишемический инсульт [81,84,241, 279].

По данным Госкомстата РФ о смертности населения, вызванной сердечнососудистыми заболеваниями, доля цереброваскулярных заболеваний к 2010 году составила 339,9 на 100 тысяч населения, что составляет 20,8% среди всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Показатель смертности трудоспособного населения от болезней сердца и сосудов в расчете на 100 тысяч населения достиг 246,7. Уровень смертности мужчин трудоспособного возраста в 2010 году повысился на 7,9% (с 365,5 до 394,3 на 100 тысяч этого контингента), и в меньшей степени женщин этого возраста (увеличение на 4,9% с 91,8 до 96,3 на 100 тысяч) [13].

Острые нарушения мозгового кровообращения имеют большое значение для общества по ряду причин: распространенности, тяжести и быстроты течения заболевания, высокого уровня инвалидизации и смертности [30,31,96,98,103,182,186].

Ежегодно в России инсульт развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживают более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами [16,17].

Проблема цереброваскулярных заболеваний на протяжении последних десятилетий является основной во всех индустриальных странах мира. Частота развития инсульта в различных странах колеблется от 360 до 560 на 100 тысяч населения [2,7,13,16,140,277,280]. В Росси этот показатель один из самых высоких в мире, так, по данным Национального регистра происходит около 450 тысяч новых случаев инсульта в год [17,96].

Среди больных старше 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием. Спустя год после воз 19 никновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных; при этом среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства [29,30,31,95,78,198].

В связи с этим, заболевания, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения, были выделены в самостоятельный раздел невропатологии - ангио-неврологию, и эта проблема имеет в настоящее время чрезвычайно большое медицинское и социальное значение [16,31,84,277].

Летальность в остром периоде инсульта в России достигает в среднем 30-35 % и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после инсульта. Частота инвалидизации после инсульта составляет 3,2 на 100 тысяч населения (первое место среди причин инвалидизации), к труду возвращаются не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших составляют лица трудоспособного возраста[13,42,84].

По оценкам неврологов, более 100 тыс. случаев инфаркта мозга в год могли бы быть предотвращены при своевременном оперативном вмешательстве. В России в 2009 г. в расчете на 1 млн. населения выполнены 102 операции на брахио-цефальных артериях. Из них вмешательства на сонных артериях составили 86,2%, причем рентгеноэндоваскулярная хирургия была применена лишь у 18,3% пациентов [2,6,12,20].

Ишемический инфаркт мозга в 4 раза превышает частоту геморрагического инсульта. Летальность в остром периоде ишемического инсульта достигает в среднем 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после инсульта. Через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших инсульт [2,16,29]. Риск развития повторного инсульта у этих больных повышается в несколько раз [12, 22,87]. 80% перенесших инсульт являются инвалидами [5].

Показатель количества инсультов более чем в 2 раза возрастает как среди мужчин, так и женщин, каждые 10 лет, следующие за возрастом 55 лет [8]. Более 10% больных с мозговым инфарктом находятся в возрасте менее 55 лет [8]. По данным Л.А Бокерия с соавт. (2012) эпидемиология распространенности сочетанной патологии на 1000 человек взрослого населения: в возрасте 45-54 лет из 7 человек, страдающих ИБС, у 2 одновременно имеется недостаточность мозгового кровообращения, в возрасте 55-64 лет на 15 больных приходится 3 человека с сочетанным поражением; в возрасте 65-74 лет из 23 больных 9 с такой же патологией; в возрасте 75-84 лет на 36 больных ИБС приходится уже 16 больных с мозговой сосудистой недостаточностью. Таким образом, сочетанная патология коронарных и экстракраниальных сосудов является возрастной патологией, однако и в среднем возрасте она может достигать 30% [13].

В среднеевропейской популяции (по данным Brunec Study Group) у людей среднего и пожилого возраста (40-84 лет) возникает 68 случаев каротидного атеросклероза на 1000 человек населения. У мужчин до 40 лет и женщин в премено-паузальном периоде частота развития атеросклероза сонных артерий одинакова (менее 1%). Через 5 лет после наступления менопаузы скорость развития АСБ у мужчин и женщин вновь выравнивается и составляет 50-55 случаев на 1000 человек в год. Число прогрессирующих АСБ достоверно растет с возрастом, кроме того, при существовавшей ранее одной АСБ возникает 94 случая, при двух АСБ -141 случай, при трех АСБ -153 случая [153].

Многочисленные данные указывают на то, что примерно 95% всех ишемиче-ских нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и инсультов) связано с последствиями атеросклеротического поражения БЦА и значительно реже, с кардиоэмболией. Окклюзионно-стенотические изменения экстракраниальных отделов БЦА, по мнению большинства исследователей, являются ведущей причиной ишемических полушарных нарушений и нарушений в сетчатке глаза [30, 31,81,204].

Методы исследования когнитивной сферы, психического статуса и двигательной активности пациента

Когнитивная деятельность является одной из основных функций человека. Возможности памяти, внимания, интеллекта формируют личность индивидуума, определяют успешность в обучении, в профессиональной деятельности, определяют его профессиональный и социальный статус. В настоящее время выделяют следующие синдромы когнитивных расстройств: деменция - и недементные (до-дементные) расстройства, когда нарушения еще не достигают степени тяжести деменции, не вызывают социальной и бытовой дезадаптации, но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения [23,132,133]. Таких пациентов много и именно они представляют основную массу трудоспособного населения. Именно эти пациенты, еще не имея профессиональной и социальной дезадаптации, выполняют все основные функции в обществе, управляют процессами и персоналом, принимают решения, руруководят, препо 75 дают, воспитывают. Именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно [133] . В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) назвается "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» [133].

Большинство исследований в настоящее время посвящено когнитивным расстройствам у пациентов пожилого возраста. В частности, распространенности КР именно среди пожилых неврологических пациентов, было посвящено крупномасштабное исследование в 2004-2005 в России «ПРОМЕТЕЙ» (координатор исследования - академик РАМН, профессор Н.Н.Яхно). Но, как показывает каждодневная неврологическая практика, ДКР достаточно часто встречаются у пациентов молодого и среднего возраста. По данным Sampson E.L (2004), распространенность когнитивного снижения в возрасте 45-65 лет составляет от 67 до 81 случая на 100000 населения. Многочисленные исследования, посвященные проблеме когнитивного снижения, не делают ее менее актуальной. От 5 до 15% пожилых людей страдают деменцией; что составляёт Г5 -201лиллионов чел 6век [275]. Кроме того, частота деменции у пожилых с течением возраста увеличивается каждые 5 лет в два раза. Надо сказать еще и том, что болезнь Альцгеймера, по ряду исследований, стоит на третьем месте после кардиоваскулярных и онкологических болезней, как наиболее «затратное» заболевание [275]. Причем медикаментозная терапия составляет только 6 %, 60 % - затраты по уходу в лечебных учреждениях и страховых компаний и 20 % - стоимость так называемого неформального ухода, ухода родственников. Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Примерно у 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции [23]. С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций [64,65]. Цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт, являются второй по значимости причиной деменции после болезни Альцгеймера [66]. В целом около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение [ 133]. Кроме того, острый сосудистый церебральный эпизод может спровоцировать развитие когнитивных расстройств, расцениваемых как дебют болезни Альцгеймера [66]. Поэтому, как правило, происхождение деменции определяют как "смешанное". Сейчас бытует мнение, что болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция могут иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы [66]. На роль одного из таких связующих ключевых звеньев взаимодействия выдвигается ренин-ангиотензиновая система (РААС). В мозге факторы РААС вовлечены в регуляцию поведенческих реакций и физиологических функций, в частности - ауторегу-ляции мозгового кровотока [82]. В экспериментах на мышах показано, что повышенные уровни плазменного ангиотензина II негативно влияют на процесс обучения, главным образом, на приобретение и коррекцию недавно полученных навыков. Напротив, антагонисты рецепторов ангиотензина II улучшают познавательные способности [66] .Сообщают также оподобных эффектах йнгибйторов АПФ [113]. Нарушения кровоснабжения головного мозга и особенно инсульт являются важными предикторами возникновения деменции и когнитивных расстройств [113]. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях могут быть обусловлены не только обширным ишемическим поражением мозга и его мультиинфарктным состоянием, их развитие часто наблюдается и при более ограниченном повреждении по типу лакунарного инфаркта в стратегически значимой зоне (например, таламус, гиппокамп). Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств может быть диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацеребральных артериол [133].

Основными причинами развития ДЭ являются: стенозирующее поражение магистральных артерий головы, обусловленное атеросклерозом (реже — как следствие артериита, фиброзно-мышечной дисплазии, экстравазальной компрессии, генетически детерминированных синдромов и пр.), нарушение проходимости мелких артерий у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом [126]. Большое значение могут иметь изменения физико-химических свойств крови — гиперагрегация тромбоцитов, гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция в сочетании с угнетением собственной фибринолитической активности. При наличии гетерогенной атеросклеротической бляшки, ухудшении реологических свойств крови создаются условия для формирования агрегантов крови, являющихся субстратом для образования микроэмболов [126]. Колебания артериального давления (АД) — как его повышение, так и значительное снижение — способны ухудшить гемодинамическую ситуацию, вызвать эпизод острой церебральной ишемии, в частности у лиц пожилого возраста, при наличии стенозирующего поражения внутренних сонных и позвоночных артерий. Особенно опасным может оказаться резкое падение системного АД, наблюдающееся при кардиальной патологии, избыточном применении антигипертензивных препаратов, оперативных вмешательствах на магистральных артериях [126]. Важное значение в этой ситуации имеют нарушения ауторегуляции мозговых сосудов, снижение реактивности артерий в ответ на физиологические стимулы — клино- и ортостаз, гипо- и гиперкапния [124].

Дуплексное сканирование сосудов каротидного и вертеб-ро-базиллярного бассейнов

Информация, полученная посредством перфузионной ОФЭКТ ГМ, определяет тактику дальнейшего хирургического лечения (рис.2.10).

ОФЭКТ позволяет обнаруживать ишемию мозга с самого начала инсульта и проводить оценку процессов изменения перфузии головного мозга в динамике. Наиболее подходящие - это пациенты с зоной пониженного поглощения трейсера (гипоперфузии) на изображениях ОФЭКТ, потому что, нормальные ОФЭКТ изображения ГМ, предполагают благоприятный прогноз, в результате развития коллатерального кровообращения. И наоборот, зона, не поглощающая трейсер (холодная зона), предполагает геморрагические или ишемические осложнения[167].

ОФЭКТ с медикаментозной нагрузкой имеет уникальную ценность в обследовании пациентов со стенозами сонных артерий, и определяют сроки и тактику хирургического лечения больных с инсультом в анамнезе.

Состояние церебральной гемодинамики не может быть спрогнозировано, исходя, только из степени стеноза сонных артерий. Оценка цереброваскулярного резерва с помощью ОФЭКТ ГМ имеет как клиническое, так и важное прогностическое значение. Она помогает идентифицировать пациентов с нарушенной церебральной гемодинамикой. Благоприятный прогноз имеют больные с повышением уровня цереброваскуляного резерва ЦБР в результате эндартерэктомии.

Методика транскраниального дуплексного сканирования состояла из исследования вещества головного мозга в В-режиме или транскраниальная сонография, исследования кровотока в крупных интракраниальных артериях, с использованием допплеровского эффекта.

Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось векторным (секторным) датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1-2.5 МГц (2 МГц) через два основных и два дополнительных стандартных доступа. К основным доступам (транскраниальных «окна») относятся: транстемпоральный (через чешую височной кости), субокципитальный (через большое затылочное отверстие), к дополнительным - трансорбитальный (через верхнюю глазничную щель), трансокципотальный (через чешую затылочной кости, над затылочным бугром).

При проведении сканирования через темпоральное (височное) ультразвуковое окно голова пациента поворачивается в сторону, противоположную стороне исследования.

Средние, передние и задние мозговые артерии лоцировались через темпоральное и трансорбитальное окна, а также передние и задние соединительные артерии, поперечное сечение основной артерии. При повороте датчика вокруг оси исследовалась интракраниальная часть внутренней сонной артерии (сифона). Из трансорбитального окна исследовали сифон внутренней сонной артерии (в поперечном сечении), глазную артерию.

Через субокципитальное и трансокципитальное окна в положении пациента сидя спиной к оператору с вертикальным положением головы исследовали интра-краниальные отделы позвоночных артерий и основную артерию.

Исследование соединительных артерий проводилось с применением компрессионных проб. Для изучения функциональной состоятельности передней соединительной артерии вначале проводилась локация сегмента А) передней мозговой артерии, а затем последовательная кратковременная (3-5 сек) компрессия общих сонных артерий над устьем с данной и контралатеральнои стороны. При компрессии гомологичной общей сонной артерии при отсутствии либо функциональной несостоятельности передней соединительной артерии кровоток значительно снижается. В случае ее функциональной состоятельности отмечается инверсия кровотока (рис.2.11)..

X Схема интракраниального дуплексного обследования. А. - Схема. Б.Ультразвуковое анатомическое строение интракраниальных артерий. При компрессии контралатеральнои общей сонной артерии в случае отсутствия либо функциональной несостоятельности передней соединительной артерии кровоток не изменяется. В случае ее функциональной состоятельности отмечается возрастание кровотока в лоцируемом сегменте А1 передней мозговой артерии.

Для получения информации о функциональной состоятельности задней соединительное артерии проводится локация сегмента Р задней мозговой артерии. Далее выполняется компрессия гомолатеральной общей сонной артерии. При отсутствии или функциональной несостоятельности задней соединительной артерии кровоток не меняется. В случае ее функциональной состоятельности отмечается усиление кровотока в лоцируемом сегменте задней мозговой артерии.

Всем 429 больным проводилось допплерографическое исследование в до-операционном, интраоперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Метод позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость (систолическую), минимальную линейную скорость (диастоличе-скую), среднюю скорость кровотока и индекс пульсации (отношение разности величин систолической и диастолической скорости кровотока к средней скорости).

Анализ неврологического дефицита по данным оценочных шкал у больных перенесших инсульт в до- и послеоперационном периоде

Результаты реваскуляризации головного мозга зависят от состояния перфузии зоны обратимого нарушения мозгового кровотока, «пенумбры» или зона «ишемической полутени» с наличием участков ткани мозга, в которых отмечается области гиперперфузии ткани мозга с вазодялятацией. Перфузия в перифокальной области имеет несколько вариантов гемодинамических расстройств острого периода. Наиболее часто наблюдается гиперперфузионный вариант с расширением микрососудов. Увеличение кровотока в этот период в результате реперфузионно-го синдрома может привести к геморрагическим осложнениям. Поэтому нами использовалась тактика выбора срока операции в подострый период (после 21 суток), когда являетя перифокальной гиперперфузии значительно уменьшаются и не могут явиться причиной тяжелых осложнений.

Комплексная ультразвуковая диагностика позволила выявить виды и состояние атеросклеретической бляшки по степени её эмбологенности. КТ головного мозга дает возможность диагностировать локализацию и размеры ишемических поражений вещества головного мозга в виде инсульта на различных стадиях его течения и формирования кисты в паренхиме головного мозга. Некроз участка головного мозга проходит в несколько стадий и в конечном итоге формируется полость с фиброзными стенками, что является критерием возможности выполнения реваскуляризации головного мозга без возникновения осложнений. На ранних стадиях некроза головного мозга с перифокальной гиперперфузией, вазодилята-цией, асептическим воспалением, отеком головного мозга реваскуляризация несет в себе опасность неврологических осложнений.

КТ и МРТ ангиография является альтернативным рентгеноангиографии методами диагостики стенотических поражений брахиоцефальных артерий и в результате своей малоинвазивности имеют преимущество перед классическим методом диагностики.

Использование в клинической практике КТ и МР-ангиографических исследований, а также различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных, позволяет получить возможность выбора адекватной диаг 153 ностики и тактики лечения. Использование новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

Анализ результатов всех методов обследования определяет тактику хирургического лечения в плановом или срочном порядке.

Сравнительная характеристика диагностической эффективности различных методов обследования критических стенозов артерий каротидного и вертеброба-зилярного бассейнов проводилась по трехзначной системе квалификации путем определения сходства размытых воздействий на систему и ее откликов. Анализ интерпретации результатов выполнен среди 441(100%) ангиографического исследования, из которых ДСА 391(88,7%), КТА и бесконтрастных МРТА - 50(11,3%) исследований. У 12 больных имелись компьютерные и ДСА исследования БЦА-Интерпретация результатов КТ и МРТ ангиографии проводилась на основании описания как свойства определенного феномена в терминах лингвистических размытых переменных - наличие патологии, пограничное состояние, патология отсутствует [32]. Приведенные для бинарной схемы определения показателей чувствительности и специфичности отражали вероятностную модель проверки гипотез. Подобная модель в схеме с двумя уровнями выраженности заданной патологии описывали девятью значениями вероятностей исходов.

При оценке качества изображений, полученных при ДСА, КТА и бесконтрастной МРА, учитывалось качество изображений в целом, включая интенсивность сигнала от сосудов, подавление сигнала от вен и наличие артефактов. Данные других обследований были скрыты от исследователя. Сравнительная характери 154 етика диагностической ценности ДСА, КТА и бесконтрастной МРА и при измерении степени и протяженности стенозов ВСА анализировалось методами, разработанными для испытания интерпретирующих медицинских установок с помощью трехзначной схемы квалификации.

Для сравнения трех методов при определении окклюзии и деформаций ВСА, а также для расчетов протяженности и формы атеросклеротической бляшки применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений. Результаты УЗДС использовались в качестве стандарта.

С помощью трехзначной схемы квалификации проводилась детализация информации о вероятности отнесения нормы к слабовыраженной патологии, а также определение комбинированных показателей исходов классификации «за» и «против», каждый из которых характеризуется не одним, а двумя числами: верхней и нижней вероятностями исхода[32].

Сравнительная характеристика результатов ДСА, КТА и бесконтрастной МРА исследования проводили при определении степени критических стенозов 75-99% для внутренней сонной и позвоночной артерий.

Для ВСА с диаметром артерии 5,6±0,35 мм : к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА 75-85%, к выраженной патологии - стенозы от 85-99% . Для ПА с диаметром артерии 2,6±0,21 мм: к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА 75-85%, к выраженной патологии - стенозы от 85-99%. В табл. представлена статистическая обработка в трехзначной схеме квалификации результатов ДСА, КТ и бесконтрастных МРТ ангиографических исследований для артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов с расчетом средних значений индексов специфичности, чувствительности и ценности позитивного высказывания с соотношением диаметра артерий 2:1 при степени стеноза 75-85% и 85-99%.