Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Koller P. с соавт. (1996г.) коррекции бифуркационных поражений составляют от 4 до 16% среди общего числа интервенционных вмешательств на коронарном русле.
По данным Fischman D. L. et al, (1993) эта частота составляет 14-21%., а в докладе Mc Morice (TCT 2009) приводятся данные о том, что до 72% больных имеют более одного бифуркационного поражения [Fischman D.L. et ll 1993].
Первое поколение коронарных стентов не позволило достичь удовлетворительных результатов коррекций бифуркационных поражений. В первую очередь это было связано с большим процентом потерь боковых ветвей и трудностей, возникавших при попытках восстановить их проходимость [Iniguez A., Macaya C., Alfonso F. 1994; Pan M., Medina A., Suarez de Lezo S., Romero M. 1995; Mazur W., Grinstead C., Hakim A.H. 1994].
И в настоящее время, несмотря на многолетний опыт, накопленный интервенционистами, коррекции бифуркационных поражений сопровождаются большим количеством осложнений. Так, в госпитальном периоде, коррекции поражений данного типа сопровождаются почти в два раза более высокой частотой развития инфаркта миокарда и необходимости выполнения экстренного коронарного шунтирования по сравнению с пациентами, имеющими небифуркационные стенозы. [Al Suwaidi J., Yeh W., Cohen H.A., et al. 2000; Berger P.B., Bell M.R., Rihal C.S., et al. 1999; Louvard Y., Lefevre T., et al .2003; Vassilev D., Gil R.J., Rzezak J. et al. 2007].
Неудовлетворительными остаются и отдаленные результаты коррекций бифуркационных поражений: частота повторных вмешательств на целевом сегменте артерии из-за развития рестеноза составляет то 22 до 45% [Pan M., de Lezo J.S., Medina A. et al. 2004; Yamashita T., Nishida T., Adamian M.G.; et al. 2000].
В больших рандомизированных исследованиях было доказано, что непосредственные результаты «двустентовых» методов коррекций хуже, чем результаты «условного» Т-стентирования [Ge L., Iakovou I., Cosgrave J. et al. 2006; Hoye A., Iakovou I., Ge L. et al. 2010; Tanabe K., Hoye A., Lemos P.A. et al. 2004; Tsuchida K., Colombo A., Lefevre T. et al. 2007]. В то же время метод «условного» Т- стентирования позволяет достигнуть хорошего ангиографического результата в отношении обеих ветвей бифуркации, и является экономичным за счет условного использования второго стента [Colombo A., Moses J., Morice M.C. et al. 2004; Iakovou I., Ge L., Colombo A. 2005; Yamashita T., Nishida T., Adamian M.G.; et al. 2000].
По данным Behan M.W., Holm N.R., Curzen N.P. et al., (2011г.), коррекция бифуркационных поражений методом «условного» Т-стентирования позволяет снизить частоту развития инфаркта миокарда в ходе вмешательства и частоту операций аортокоронарного шунтирования в отдаленном периоде, в то же время результаты коррекции бифуркационных поражений методом «условного» Т-стентирования не сопровождались увеличением частоты летальных исходов, повторных эндоваскулярных вмешательств, а также развития острого инфаркта миокарда в отдаленном периоде.
В исследовании BBC ONE, проводившемся без отбора пациентов, и с использованием стентов с лекарственным покрытием, методика «условного» Т-стентирования по сравнению с «двустентовыми» коррекциями, показала преимущество по таким критериям, как частота развития осложнений в ходе вмешательства (7,6% при двустентовых коррекциях и 2,0% при выполнении «условного» Т-стентирования); частоте развития неблагоприятных событий (инфаркта миокарда, смерти, повторной реваскуляризации целевого сегмента) в течение 9-ти месячного наблюдения (15.2% при «двустентовых» коррекциях и 8% - при выполнении «условного» Т-стентирования).
Согласно данным , MD (2010), выполнение двустентовых методов при коррекции бифуркационных поражений сопряжено с большим количеством осложнений в ходе коррекций и большей частотой госпитальных осложнений, а также осложнений, возникающих в течение первых 9 месяцев после выполнения вмешательства. Авторы рекомендуют выполнение «условного» Т-стентирования как основной метод коррекции большинства бифуркационных поражений. Тем не менее, они указывают, что в некоторых ситуациях, должны применяться «двустентовые» методы коррекций.
Следует также отметить преимущества выполнения «условного» Т-стентирования перед двустентовыми методиками по критериям таких показателей как время флюороскопии и объему вводимого в ходе вмешательства контрастного вещества. По данным исследования NORDIC среднее время флюороскопии при выполнении «условного» Т- стентирования составило 19,9±19 минут, а при выполнении двустентовых коррекций 22±13 минут. Среднее время выполнения одностентовой коррекции составило 59±31 минут, а двустентовых коррекций 75±30 минут. В большую сторону отличается выполнение двустентовых методик и по объему вводимого во время процедуры контрастного вещества, который составил 284±118мл, а при выполнении «условного» Т- стентирования 233±94мл.
Методика «условного» Т-стентирования заключается в установке стента в главную ветвь бифуркации, таким образом, чтобы он перекрывал устье боковой ветви, последующего формирования входа в устье второстепенной ветви и, при необходимости, имплантации второго стента в боковую ветвь в Т- конфигурации.
Вход в устье боковой ветви может формироваться либо с помощью одного баллонного катетера, раздуваемого в области устья второстепенной ветви, либо техникой «целующихся баллонов», что подразумевает одновременное раздувание двух баллонных катетеров, в главной и боковой ветвях бифуркации.
Следует отметить, что в литературных источниках нет единого мнения о выборе оптимального метода финального формирования входа в устье второстепенной ветви, а исследования, посвященные этому вопросу, противоречивы и не дают однозначного ответа о выборе способа формирования входа в боковую ветвь.
Создание стентов с лекарственным покрытием, подавляющим пролиферацию гладкомышечных клеток, явилось революционным методом профилактики развития рестеноза и улучшения отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств. Стенты с лекарственным покрытием позволяют снизить частоту рестеноза до 3-5% у пациентов групп высокого риска, таких, как пациенты с хроническими окклюзиями, диффузным поражением коронарного русла, поражением сосудов малого диаметра, а также, у больных с сахарным диабетом [Grube E., Silber S., Hauptmann K.E.; et al. 2002; Werkum J.W., et al. 2009; Mario Di., Morici N., Godino C. et al. 2007; Pan M., de Lezo J.S., Medina A. et al. 2004]. В то же время, применение стентов с покрытием при коррекции бифуркационных поражений не принесло значительного улучшения отдаленных результатов вмешательств. При изучении судьбы боковых ветвей в случае бифуркационного стентирования с использованием стентов Cypher ТМ частота in-stent стеноза составила 21,9% [Louvard Y., Lefvr T., Morice M.C. 2004; Ormiston J.A., Currie E., Webster M.W.; et al. 2004].
Таким образом, вопрос о выборе оптимальной стратегии эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений остается открытым и требует дальнейших научных исследований.
Цель исследования - оптимизировать непосредственных и отдаленных результатов «условного» Т- стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.
Задачи исследования
-
Определить влияние различных способов формирования входа в устье боковой ветви на результаты вмешательств при использовании стентов с лекарственным покрытием
-
Определить влияние разных способов формирования входа в устье второстепенной ветви на результаты вмешательств, при использовании стентов без покрытия
-
Оценить возможности метода «условного» Т- стентирования при коррекции бифуркационных поражений
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при использовании стентов с лекарственным покрытием и стентов без покрытия
Научная новизна исследования
Определено влияние различных методов формирования входа в боковую ветвь на непосредственные и отдаленные результаты коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий методом «условного» Т- стентирования.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты «условного» Т-стентирования при использовании стентов с лекарственным покрытием и без покрытия.
Объективно обоснована тактика рентгенохирургического вмешательства при выполнении коррекции бифуркационных поражений методом «условного» Т-стентирования.
Практическая значимость работы
Определена оптимальная тактика эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.
Обоснованы показания к обязательному выполнению постдилатации техникой «целующихся баллонов».
Обосновано применение стентов с лекарственным покрытием при выполнении «условного» Т- стентирования коронарных артерий.
Предложены и обоснованы мероприятия для улучшения отдаленных результатов при выполнении «условного» Т- стентирования коронарных артерий.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проведен ретроспективный анализ вмешательств выполненных в период с 2000 по 2010 годы. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6 – 9 декабря 2009г.); IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21 – 23 марта 2011г.); расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2012г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебную практику ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Н.Новгорода. Включены в программу обучения врачей Нижегородской государственной медицинской академии; используются при чтении лекций по специальности «рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения».
