Введение к работе
Актуальность проблемы
Рентгеноэндоваскулярная коррекция бифуркационных поражений до настоящего времени остается одной из самых серьезных проблем интервенционной кардиологии [Алекян Б.Г. с соавт., 2008, Бабунашвили А.М. с соавт., 2008, Ганюков В.И. с соавт., 2008,CarlierS.G., etal., 1999, BrueckM., etal., 2002, HoyeA., etal., 2004, M.C., 2009]. 14-18% всех коронарных эндоваскулярных вмешательств выполняется по поводу бифуркационных поражений [Горбенко П.И. с соавт., 2008, LefevreT., etal., 2003]. По данным AlSuwaidiJ. с соавт. (2001г.), в госпитальном периоде частота инфаркта миокарда и необходимости в экстренном коронарном шунтировании после эндоваскулярной коррекции почти в 2 раза выше в группе больных с бифуркационными поражениями по сравнению с группой пациентов с небифуркационными стенозами. Не могут вызвать удовлетворение и отдаленные результаты коррекции бифуркационных поражений: в течение первого года после коррекции частота серьезных кардиальных осложнений в группе больных с бифуркационными поражениями на 25-100% выше, чем в группе больных со стенозами, расположенными в сегментах артерий без крупных боковых ветвей [Finci L., etal., 2000, AlSuwaidiJ., etal., 2001, Gobeil F.,etal., 2002, HoyeA., etal., 2004].Сложность решения указанной проблемы определяется вариабельностью анатомических особенностей бифуркационных поражений, множеством подходов к их коррекции, сложностью оценки физиологической значимости изменений в ветвях бифуркации, сравнительно высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде.
До настоящего времени недостаточно изучены ангио-морфологические особенности различных типов бифуркационных поражений и их влияние на сложность и риск эндоваскулярной коррекции. В литературе отсутствуют данные о происходящих во время эндоваскулярного лечения ангиографических изменениях в области бифуркаций коронарных артерий при использовании различных методик коррекции. Одной из причин неудовлетворительных результатов рентгенохирургических вмешательств является сложность оценки значимости поражения бифуркации, особенно – в устье боковой ветви.В связи с этим отсутствуют четкие показания для стентирования боковой ветви. Во многом это связано с ограничениями селективной коронарографии как наиболее распространенного метода оценки состояния коронарной артерии в рутинной практике. Общепринятая ангиографическаяоценка состояния главной и боковой ветвей после коррекции недостаточна, т.к. основывается на планиметрическом (силуэтном) отображении сосудов. Особенности гемодинамики в ветвях бифуркации во время коррекции и после нее не учитываются. На большинство вопросов, касающихся оценки кровотока в артериях и тактики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий до настоящего времени не даны исчерпывающие ответы.
Нет четкого ответа на вопрос: сколько стентов лучше использовать при коррекции бифуркационных поражений – один или два. Ни одна из предложенных методик коррекции бифуркационных поражений не является универсальной для всех типов бифуркаций. Критерии выбора методики коррекции той или иной бифуркации в литературе до настоящего времени не приводятся. Также недостаточно изучена роль функциональной оценки кровотока в ветвях бифуркации в процессе коррекции и ее влияние на ближайшие и отдаленные результаты коррекции. Не решен вопрос выбора типа стента (или стентов) в зависимости от особенностей и локализации бифуркационных поражений. В связи с этим проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов стентирования коронарных бифуркационных поражений является актуальной.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий, направленное на повышение эффективности вмешательства, снижение вероятности осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций.
-
Провести оценку изменений взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций, происходящих во время эндоваскулярной коррекции.
-
Изучить влияние типа бифуркационного поражения, ангиоморфологических особенностей поражения и особенностей вмешательства на результаты эндоваскулярной коррекции.
-
Оценить влияние данных манометрической оценки кровотока в ветвях бифуркаций на выбор тактики эндоваскулярнойкоррекции.
-
На основании изучения результатов коррекции обосновать необходимость применения метода внутрисосудистой манометрии при эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.
-
Изучить влияние имплантации стентов с лекарственным покрытием на непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.
-
На основании изучения результатов коррекции оценить эффективность использования различных методик эндоваскулярной коррекции у больных с поражением бифуркации ствола ЛКА.
Положения, выносимые на защиту
-
Взаиморасположение ветвей коронарных бифуркаций отличается значительной вариабельностью.
-
Эндоваскулярное вмешательство не оказывает однонаправленного деформирующего влияния на конфигурацию коронарных бифуркаций.
-
Оценка кровотока в ветвях бифуркации на основании результатов ангиографии и внутрисосудистой манометрии является более полной и объективной методикой, позволяющей оптимизировать эндоваскулярное лечение и качественно оценить эффективность вмешательства.
-
Важность комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока выше у пациентов, имеющих Y-тип бифуркации коронарных артерий.
-
Сложность, рискованность и результативность эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий зависит от анатомических особенностей бифуркационного поражения.
-
Применение стентов с лекарственным покрытием при коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий улучшает результаты эндоваскулярного лечения.
-
Использование стентов с лекарственным покрытием и методов циркуляторной поддержки позволяет улучшить результаты эндоваскулярной коррекции бифуркации ствола ЛКА и приблизить ее по эффективности к операции коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые предложена методика изучения взаиморасположения ветвей бифуркации, основанная на анализе ангиографического изображения коронарных артерий.
Впервые изучены особенности взаиморасположения сегментов главной ветви и боковой ветви в области коронарных бифуркаций и их влияние на проведение эндоваскулярной коррекции.
Впервые изучено деформирующее влияние «одностентовой» и «двухстентовой» коррекции на взаиморасположение ветвей бифуркации.
С помощью сопоставления геометрических характеристик бифуркации до и после коррекции впервые обоснован выбор методики коррекции коронарных бифуркаций.
Впервые детально изучено влияние типа бифуркационного поражения, технических особенностей вмешательства и морфо-функциональных характеристик поражения на результат эндоваскулярной коррекции.
Впервые выявлена зависимость уровня корреляции ангиографических и манометрических данных от геометрических характеристик бифуркации.
Практическая значимость
На основании оценки пространственного взаиморасположения ветвей коронарных бифуркаций предложены практические подходы к проведению их эндоваскулярной коррекции.
Предложены рекомендации по использованию ряда технических приемов при коррекции бифуркаций, в частности, методики «прижатого проводника».
Определены факторы, увеличивающие риск эндоваскулярного вмешательства и снижающие его эффективность. Предложены тактические подходы для улучшения результатов коррекции при наличии таких факторов.
В клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла. Определена практическая значимость измерения внутрисосудистого давления в главной и боковой ветвях бифуркации, а также значимость определения ФРК при различной конфигурации бифуркаций.
На основании комплексной (ангиографической и манометрической) оценки состояния бифуркацииразработан алгоритм проведения условного Т-стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.
Обосновано применения стентов с лекарственным покрытием для коррекции коронарных бифуркаций.
Реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ГБУЗ НО«Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО РЖД. Основные положения диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике профильных кардиохирургических и кардиологических учрежденийстраны.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на IВсероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г.Москва, 2002г.),научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. (г. Нижний Новгород, 13-14 февраля 2003г.), IIIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 14-17мая 2004г.),XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6 – 9 декабря 2009 г.), IVРоссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21 – 23 марта 2011г.), расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия»Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 15 статей – в изданиях, включенных ВАК Минобразования РФв «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 226 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 21источник отечественных авторов и 197 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 60 таблицами, 6ангиограммами и 12 рисунками.
