Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тромболитическая терапия в историческом и современном аспектах (литературный обзор)
1.1. Нерешенные вопросы лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей
1.2. Роль лучевых методов диагностики в сосудистой хирургии 15
1.3. Тромболитические агенты 17
1.3.1. Фибринонеселективные тромболитики 18
1.3.2. Фибринселективные тромболитики 19
1.4. Сравнительный анализ эффективности тромболитических препаратов
1.5. Эффективность тромболизиса по сравнению с хирургическим лечением
1.6. Технические аспекты тромболитической терапии 31
1.7. Методы введения тромболитических препаратов 33
1.8. Пути повышения эффективности тромболитической терапии 37
1.9. Заключение 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.2. Клинико-статистическая характеристика пациентов 46
2.3. Методы статистического анализа данных 49
ГЛАВА 3.Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Анализ периоперационного периода в обеих группах 53
3.2. Оценка непосредственных результатов лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей в зависимости от применяемого метода
3.3. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей в зависимости от применяемого метода
Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список основной использованной литературы
- Роль лучевых методов диагностики в сосудистой хирургии
- Сравнительный анализ эффективности тромболитических препаратов
- Клинико-статистическая характеристика пациентов
- Оценка отдаленных результатов лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей в зависимости от применяемого метода
Роль лучевых методов диагностики в сосудистой хирургии
Aтepocклepoтичecкиe пopaжeния aбдoминaльнoй aopты и apтepий ниж-ниx кoнeчнocтeй пpeдcтaвляют oдну из нaибoлee pacпpocтpaнeнныx пaтoлoгий cepдeчнo-cocудиcтoй cиcтeмы (Martson W.A., Davies S.W., Armstrong B. et al., 2006; Shammas N.W., 2007). B cвязи c pocтoм peкoнcтpуктив-ныx oпepaций нa пepифepичecкиx cocудax (Карпенко А.А., Чернявский М.А., Стародубцев В.Б. и др., 2012; Гавриленко А.В., Егоров А.А., Котов А.Э. и др., 2013; Покровский А.В., В.Н. Гонтаренко, 2014; Rowe V.L. Lee W., Weaver F.A. et al., 2009; Egorova N.N., Guillerme S., Gelijns A. et al., 2010) увeличивaeтcя и кoличecтвo бoльныx c paзличными пocлeoпepaциoнными ocлoжнeниями cпeцифичecкoгo xapaктepa (Малахов Ю., Аверьянов Д., Иванов А. и др., 2012; Мельников М.В., Барсуков А.Е., Исаулов О.В. и др., 2012; Образцов А.В., Пинчук О.В., Ямнсков В.В., 2012; Староверов И.Н., Червяков Ю.В., Лончакова О.М. и др., 2012; Шкурин Ф.В., 2012; Коновалова Е.А., Бе-жуашвили И.Г., Коновалова Д.А., 2013; Луценко В.А., Путинцев А.М., Сергеев В.Н. и др., 2013; Покровский А.В., Гонтаренко В.Н., Титова М.И., 2013; Пшеничный В.Н., Штутин А.А., Иваненко А.А. и др., 2013). K ним oтнocятcя paнниe и пoздниe тpoмбoзы oпepиpoвaнныx ceгмeнтoв apтepий (Барбараш Л.С., Бурков Н.Н., Кудрявцева Ю.А. и др., 2013; Бурков Н.Н., Буркова Т.В., Веремеев А.В., 2013; Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Лазарян Т.А. и др., 2014; Pomposselli F.B., Kansal N., Hamdan A.D. et al., 2003; Albers M., Romiti M., Brochado-Neto F.C., et al., 2006; Deloose K., Bosiers M., Peeters P., 2009).
Pяд пpoвeдeнныx иccлeдoвaний укaзывaeт нa выpaжeнную гипepкoaгу-ляцию пpи peoкклюзии, пpoявляющуюcя гипepфибpинoгeнeмиeй, aктивaциeй пpoтpoмбинo- и тpoмбинooбpaзoвaния, знaчитeльным и дocтoвepным увeличeниeм coдepжaния фибpин-мoнoмepнoгo кoмплeкca c фибpинoгeнoм. Пpи тяжeлыx фopмax пopaжeния aтеpocклepoзoм, xapaктepныx для бoльныx c пoздними peoкклюзиями, cущecтвeннo cнижaeтcя aнтикoaгулянтнaя и фибpинoлитичecкaя aктивнocть, o чeм cвидeтeльcтвуeт дocтoвepнoe cнижeниe пoкaзaтeлeй aнтитpoмбинa 3 и cпoнтaннoгo фибpинoлизa (Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2005; Арзамасцев Д.Д., Карпенко А.А., Костюченко Г.И., 2012).
Лeчeниe бoльныx c ocтpым apтepиaльным тpoмбoзoм являeтcя cлoжнoй зaдaчeй для cocудиcтoгo xиpуpгa, тaк кaк oднa лишь тpoмбэктoмия нe peшaeт эту пpoблeму (Агафонов В.Ф., 2007). Пepвooчeрeднoй зaдaчeй в лeчeнии ocтpoгo apтepиaльнoгo тpoмбoзa являетcя уcтpaнeниe пpичины oбpaзoвaния тpoмбoв, вoccтaнoвлeниe диcтaльнoгo кpoвoтoкa (бaллoннaя aнгиoплacтикa, cтeнтиpoвaниe, эндaртepэктoмия, нaпpaвлeннaя кaтeтeрнaя эндoвacкуляpнaя эндapтepэктoмия, шунтиpoвaниe, пpoтeзиpoвaниe), пepeвoд ocтpoй ишeмии в некpитичecкую xpoничecкую. B нacтoящee вpeмя иccлeдуютcя нaимeнee тpaвмaтичныe (Hynes B.G., Margey R.J., Ruggiero N. et al., 2012) и, в тo жe вpeмя, нaибoлee эффeктивныe мeтoды лeчeния (Zehnder T., Birrer M., Do DD et al., 2000; Zeller T., Sixt S., Schwarzwalder U. et al., 2007), пoзвoляющиe нe тoлькo вoccтaнoвить пpoxoдимocть apтepий, нo и coxpaнить кoнeчнocть или жизнь в oтдaлeнныe cpoки (Гаибов А.Д., Карим-заде Б.Д., 2012; Затевахин И.И., Золкин В.Н., Коротков И.Н., 2012; Иванов А.С., Быковский А.В., Тиле-убергенов И.И. и др., 2012; Коков Л.С., Лопотовский П.Ю., Верижников В.В. и др., 2012; Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Тулупова Л.Н. и др., 2012; Майтесян Д.А., Папоян С.А., Балдин В.Л. и др., 2012; Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. и др., 2012; Волков С.В., Удовиченко А.Е., Мостовой И.В. и др., 2013; Жолковский А.В., Ермоленко В.В., Айдинов В.Г. и др., 2013). Этим тpeбoвaниям впoлнe oтвечaют эндoвacкуляpныe мeтoды лeчeния ocтpыx apтepиaльныx тpoмбoзoв (Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин B.Н. и др., 2008; Greenberg R.K., Ouriel K., 2000; Palfreyman S.J., Booth A., Michaels J.A., 2000). Oдним из эндoвacкуляpныx мeтoдoв лeчeния являeтcя ceлeктивный тpoмбoлизиc.
Современную сосудистую хирургию нельзя представить без лучевых методов диагностики. Рост обращаемости населения с различной патологией сосудов заставляет все шире использовать такие методы диагностики, как УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в анги-орежимах.
Ультразвуковое исследование основано на использовании ультразвуковых волн частотой более 20 тыс. Гц с преобразованием прямого пьезоэффек-та в электрические импульсы, которые вызывают колебания кристалла с образованием ультразвукового излучения. В сосудистой хирургии используют два режима ультразвукового исследования – В-режим (режим ангиосканиро-вания) и М-режим при исследовании сердца. Очень важным является использование в этих режимах допплерографии, которая позволяет анализировать скорость и характер кровотока. Неинвазивность, мобильность, простота и доступность в использовании позволяют применять ультразвук как основной скрининговый метод при исследовании сосудистой патологии. Незаменимым этот метод является при диагностике таких патологий, как тромбозы поверхностных и глубоких вен конечностей, тромбозы, аневризмы и атеросклероз аорты и периферических артерий. Главными недостатками этого метода являются его субъективность, когда результат исследования во многом определяется опытом врача, проводящего исследование, а также отсутствие 100% специфичности.
Сравнительный анализ эффективности тромболитических препаратов
Актуальным остается вопрос: что лучше – тромболизис или стандартное хирургическое лечение острого тромбоза периферических артерий (Ber-ridge D., Kessel D., Robertson I., 2002; Ouriel K., 2002).
Крупные ретроспективные статистические серии, включающие больных, которые лечились с помощью интраартериального тромболизиса, стали появляться в начале 1980-х годов (Graor R.A., Risius B., Lucas F.V. et al., 1985; Krings W., Roth F.J., Cappius G. et al., 1985; McNamara T.O., Fischer J.R., 1985). Всего существует четыре рандомизированных проспективных сравнения по тромболизису и хирургическому лечению при периферических артериальных тромбозах.
Первыми в литературе были опубликованы результаты Европейского исследования по тромболизису рекомбинантным ТАП в сравнении с тромб-эктомией у 20 больных с острыми артериальными окклюзиями давностью не более 14 дней (Nilsson L., Albrechtsson U., Jonung T. et al., 1992). Это исследование достаточно мало для того, чтобы делать определенные заключения.
Второе исследование было проведено в университете Рочестера, где было рандомизировано 114 пациентов с угрожающей ишемией конечностей вследствие окклюзии периферических артерий, развившейся менее чем за семь дней до начала лечения с помощью хирургического вмешательства или интраартериального введения урокиназы (Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A. et al., 1994). Исследование было построено таким образом, что включало немедленную коррекцию выявленных при тромболизисе анатомических дефектов путем операции или баллонной ангиопластики. Первично как конечные точки были определены частота спасения конечностей и выживаемость. Из 114 пациентов: 57 больных с острой ишемией нижних конечностей, перенесших тромболизис урокиназой, и 57 больных, которым проводилось экстренное оперативное лечение. Выживаемость без ампутации в течение года составила 82% в обеих группах, тогда как частота летальных исходов составила 16% в группе тромболизиса и 42% в группе хирургических вмешательств. Это объяснялось высокой частотой развития кардиопульмональных осложнений (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония) в последней группе, так как после проведения тромболизиса выполнялись малоинвазивные вмешательства (баллонная ангиопластика и стен-тирование), а открытая операция выполнялась больным с высокими степенями ишемии и поздними сроками от начала заболевания. Когда же две лечебные группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия внутрибольничных кардиопульмональных осложнений, оказалось, что на отдаленную выживаемость в первую очередь влияло развитие кардиопульмональных осложнений, а не вид терапии. Таким образом, в группе больных после тромболизиса выживаемость оказалась выше из-за уменьшения частоты внутрибольничных осложнений со стороны сердца и легких. Разница в частоте развития этих осложнений, скорее всего, связана с меньшим объемом вмешательства в группе пациентов после тромболизиса, а также снижением концентрации фибриногена после инфузии тромболитиче-ских препаратов (Drasler W.J., Jenson M.L., Wilson G.J. et al., 1992).
Третьим рандомизированным исследованием явилось STILE (The STILE trial, 1994). Это мультицентровое североамериканское исследование рандомизировало 387 больных с острой и подострой ишемией нижних конечностей в две группы: хирургическую (246 пациентов) и интраартериаль-ного введения урокиназы или рекомбинантного ТАП (141 пациент). Первое отличие STILE от исследования университета Рочестера состояло во включении пациентов с большей давностью развития симптомов. В STILE этот период равнялся в среднем 50 дням, в рочестерской серии – только 27 часам. Второй отличительной чертой STILE явилось использование составной оценки результатов как первичной конечной точки. Если первичное установление результатов в рочестерском исследовании базировалось на уровне выживаемости без ампутации, то в STILE принимали во внимание наступление любого из широкого круга не совсем удачно выбранных событий для установления первичной конечной точки. Некоторые из этих составляющих были достаточно объективны и клинически уместны (смерть, большая ампутация и кровотечение), другие же были определены значительно хуже (рецидив ишемии, сосудистые осложнения, периоперационные осложнения). Подобный широкий спектр составляющих критериев, определяющих первичную конечную точку в STILE, привел к появлению большого количества больных с отрицательным результатом (36,1% в хирургической группе против 61,7% в тромболитической группе в течение 1 месяца). Указанная разница была значительной, что привело к преждевременному заключению, сделанному на основании 393 больных, о большей эффективности хирургического лечения по сравнению с тромболизисом при ишемии конечностей. Тем не менее, приведенные данные не подтвердили каких-либо различий в частоте ампутаций и летальности. Более того, тромболизис приводил к более выраженному уменьшению объема планируемой реваскуляризации, что отмечалось в 55,8% случаев, тогда как у хирургических больных этот показатель составил 5,5%. Наиболее интересные результаты были получены в подгруппах пациентов с длительностью ишемии 2 недели и более. Когда первые симптомы появлялись в течение 14 дней до начала лечения, тромболизис приводил к значительному снижению частоты больших ампутаций (11,1% против 30,0%; р=0,01). У больных, поступивших более чем через 14 суток после возникновения первой симптоматики, наоборот, наилучшие результаты давала операция: в хирургической группе частота ампутаций составила 3,0%, после тром-болизиса – 12,1%; р=0,01). Различий в летальности не было отмечено, независимо от длительности ишемии. Авторы пришли к выводу, что хирургическая реваскуляризация более эффективна и безопасна, чем тромболизис, при длительности ишемии более 14 дней. И напротив, при ишемии до 14 дней авторы рекомендуют проведение катетерного тромболизиса.
Последнее наиболее современное исследование, посвященное сравнению возможностей тромболизиса и хирургических вмешательств, получило название TOPAS. В этом исследовании применение рекомбинантной уроки-назы сравнивалось с первичным хирургическим вмешательством у 198 больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей и тромбозами шунтов на сроках до 14 суток. Было выделено две фазы: первая – определение максимально эффективной дозы рекомбинантной урокиназы (2000, 4000, 6000 МЕ/мин. в течение 4 часов, затем 2000 МЕ/мин) или хирургического лечения, вторая – прямое сопоставление результатов «лучшей» дозы и оперативных вмешательств. Оказалось, что три различных режима дозировки уро-киназы обладают существенными различиями по данным первой фазы TOPAS. Ко времени выполнения контрольной артериографии реканализация наступила приблизительно у больных в каждой группе. Полный лизис тромба был отмечен у 2/3 пациентов также в каждой группе. Когда полученные данные были распределены по типам окклюзий, то в группе больных, получавших дозу 2000 МЕ/мин., эффективность лизисов шунтов оказалась наименьшей, с полным растворением сгустка только в 13% шунтов за 4 часа инфузии. Полный же лизис при дозах 4000 или 6000 МЕ/мин. за 4 часа отмечался в 30% шунтов. Подобного различия в дозировке не было выявлено при окклюзии естественных артерий. Внутрибольничный уровень выживаемости оказался наибольшим в группе лиц, получивших дозу 4000 МЕ/мин. Аналогичным образом в этой группе была максимальной 30-дневная выживаемость. 30-дневная выживаемость и выживаемость без ампутации составили 100 и 90% у больных, леченых урокиназой в дозе 4000 МЕ/мин., и 95 и 86% у оперированных пациентов.
Шестимесячная частота выживаемости без ампутации составила 71,8% в группе тромболизиса и 74,8% в хирургической группе, смертность составила 13,3 и 15,7% соответственно. Это исследование не выявило существенной разницы в результатах регионарного тромболизиса и хирургического вмешательства (Шиповский В.Н., Джуракулов Ш.Р., Маров К.Б. и др., 2011; Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A., 1996).
Клинико-статистическая характеристика пациентов
Сравнение групп проводилось при помощи критерия 2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы (Гржибовский А.М., 2008).
Вначале рассчитывалось ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножались суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) с последующим делением полученного произведения на общее число наблюдений.
Затем рассчитывалось значение критерия 2 по формуле (1): 2 где i – номер строки (от 1 до r), j – номер столбца (от 1 до с) Oij – фактическое количество наблюдений в ячейке ij, Eij – ожидаемое число наблюдений в ячейке ij. Затем значение критерия 2 сравнивалось с критическими значениями для (r – 1) (c – 1) числа степеней свободы по таблице. В том случае, если полученное значение критерия 2 превышало критическое, делался вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.
В случае анализа четырехпольных таблиц, нами рассчитывался критерий 2 с поправкой Йейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е обнаружения различий там, где их нет (Гланц С., 1999). Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что ведет к уменьшению величины критерия 2 (2).
В связи с тем, что наше исследование являлось проспективным, в качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель относительного риска (ОР), отражающий во сколько раз риск исхода при наличии фактора риска выше риска исхода при отсутствии фактора риска (Гржибовский А.М., 2008). Относительный риск рассчитывался по следующей формуле (3):
Исходя из полученных данных значимость фактора считалась доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1 (Плавинский С.Л., 2005).
В случае анализа количественных показателей, полученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группе пациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (М), средних квадратических отклонений (ег) и средних ошибок средней арифметической (т) по стандартным формулам.
Как в основной, так и в контрольной группах все пациенты были сегментированы в зависимости от локализации тромботических окклюзий. Полученное распределение представлено в таблице 11, каждая отдельная локализация проиллюстрирована соответствующим изображением, полученным при помощи ангиографии (рис. 3-11).
Исходя из полученных нами данных, наибольшую долю в структуре пациентов обеих групп составили тромботические окклюзии бедренных артерий: 35,8% в основной группе и 58,8% - в контрольной. На втором месте по частоте находились тромбозы тибиальных артерий, доля которых составила 31,3% в основной группе и 15,7% - в контрольной.
При проведении ангиографии с последующим СТЛ у пациентов основной группы использовались различные виды доступа к пораженным сосудам, частота использования которых отражена в таблице 12.
Согласно приведенной таблице, наиболее часто использовался доступ к пораженным сосудам посредством антеградной катетеризации ОБА (34,3% случаев). Несколько реже проводилась ретроградная катетеризация подмышечной артерии (31,3% случаев).
Для нашего исследования представлял интерес аспект длительности тромболитической терапии, занимавшей у пациентов от 9 часов до трех суток. Величина данного показателя рассматривалась нами в зависимости от вида СТЛ – регионарного или локального. Полученное распределение представлено в таблице 13. Таблица 13 Распределение пациентов по длительности тромболитической терапии в зависимости от вида селективного тромболизиса
В результате анализа были получены данные о преимущественной длительности тромболитической терапии до 24 часов (67,2%), при локальном тромболизисе частота таких пациентов составила 65,7%, в подгруппе регионарного тромболизиса – 68,7%. Статистических различий длительности тромболизиса в зависимости от его вида не отмечалось (p 0,05).
Также, нами была изучена структура оперативных вмешательств, выполненных в некоторых случаях после СТЛ. Полученные данные представлены в таблице 14. Таблица 14 Структура оперативных вмешательств, выполненных пациентам основной группы после селективного тромболизиса
В соответствии с наблюдаемым распределением, в наибольшем проценте случаев пациентам после СТЛ выполнялась тромбэктомия из артерий н/к (23,8%), баллонная ангиопластика или стентирование периферических артерий (19,0%), а также пластика артерий н/к и бедренно-подколенное шунтирование (по 14,3% случаев).
Далее нами были установлены некоторые особенности динамики лабораторных показателей в основной группе во время проведения СТЛ. Прежде всего, были проанализированы изменения уровня фибриногена в зависимости от значения МНО: в пределах диапазона от 1,3 до 2,0, менее 1,3 и выше 2,0. Полученное распределение представлено в таблице 15.
Как следует из приведенной таблицы, в тех случаях, когда МНО опускалось ниже 1,3, уровень фибриногена, в основном, повышался или оставался на одном уровне – частота обоих вариантов составила 42,9% случаев. Клиническая картина при этом характеризовалась отсутствием признаков лизиса тромба по данным ангиографии и связанного с этим улучшения клинической картины острой ишемии н/к. При значениях МНО, находящихся в пределах от 1,3 до 2,0, отмечалось снижение уровня фибриногена в 98,3% случаев и только в 1 случае (1,7%) данный показатель не изменился. Наконец, при значениях МНО более 2,0 у всех пациентов наблюдалось резкое снижение уровня фибриногена, что являлось поводом к уменьшению скорости введения урокиназы. Полученные нами различия статистически значимы (2 = 136,8; p 0,01).
Оценка отдаленных результатов лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей в зависимости от применяемого метода
Кроме этого не следует забывать, что практически у всех больных имеется выраженный болевой синдром, некупирующийся нестероидными противовоспалительными средствами, и, зачастую, в разной степени выраженности возбуждение. Все это значительно затрудняет соблюдением больным строгого постельного режима. Поэтому необходимо во время адекватно седатиро-вать и обезболивать больных наркотическими анальгетиками.
Анализ причин летальных исходов в основной группе (в пери- и послеоперационных периодах). Как уже говорилось выше, всего в основной группе было 4 летальных исхода. У одного больного – по причине желудоч-но-кишечного кровотечения во время проведения СТЛ. У двух больных развился острый инфаркт миокарда: у одной больной через сутки после удаления интродьюсера из левой подмышечной артерии развилась напряженная гематома левого плеча, что привело к возникновению постгеморагической анемии тяжелой степени. Это, в свою очередь, вызвало развитие острой сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности с развитием острого повторного инфаркта миокарда. У второго больного после удаления интродь-юсера из левой подмышечной артерии и формирования напряженной гематомы левого плеча развилась стойкая гипотония и острый инфаркт миокарда. У 4 пациента развилась напряженная гематома левого бедра после того, как он самостоятельно снял повязку через 3 часа после удаления интродьюсера и стал ходить, что в дальнейшем привело к развитию тяжелой постгеморрагической анемии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Анализ изменений клинико-лабораторных показателей. Из всех клинико-лабораторных показателей, которые контролировались перед началом тромболитической терапии и каждые 4 часа во время проведения СТЛ значимые изменения были выявлены только у следующих показателей: уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена, МНО, АЧТВ, РФМК, мочевины и креатинина. 1. Уровень эритроцитов и гемоглобина свидетельствовал о развитии геморрагических осложнений 2. Уровень тромбоцитов. По мере увеличения времени проведения СТЛ количество тромбоцитов снижалось. Прямой взаимосвязи между уровнями тромбоцитов и геморрагическими осложнениями выявлено не было. 3. Уровень фибриногена. По мере удлинения времени проведения СТЛ уровень фибриногена пропорционально снижался, при этом на количество фибриногена оказывало влияние и дозировка урокиназы. При уменьшении дозы тромболитика вдвое, уровень фибриногена уже через 3-4 часа имел тенденцию к увеличению. Хотя прямой взаимосвязи между уровнем фибриногена и геморрагическими осложнениями выявлено не было, мы, все же, старались не опускать его уровень ниже 180 мг%. 4. МНО. В случае, если пациент получал адекватную дозу урокиназы, уровень МНО колебался от 1,3 до 2,0. При МНО более 2,0 значимых изменений в динамике лизиса тромбов выявлено не было, однако увеличивалась скорость уменьшения уровня фибриногена. И наоборот, при МНО менее 1,3 уровень фибриногена практически не менялся, а лизис тромбов значительно замедлялся, т.е. пациент не получал адекватной дозы урокиназы. 5. АЧТВ. Значимые изменения были при использовании НФГ в профилактической дозировке, в результате чего уровень АЧТВ увеличивался в 1,5-2 раза. 6. РФМК. По мере растворения тромботических сгустков, его уровень уменьшался, что свидетельствовало о динамике лизиса тромбов. 7. Мочевина. Учитывая, что при острой ишемии происходило повреждение тканей конечности, а при использовании ангиографии вводилось контрастное вещество, уровень его увеличивался при прогрессировании ишемии нижних конечностей или при развитии почечной недостаточности. 8. Креатинин. Увеличение этого показателя также свидетельствовало в пользу развития почечной недостаточности. С целью постоянного контроля за клинико-лабораторными данными был разработан протокол проведения тромболитической терапии (приложение 1).
Обеспечение сосудистого доступа при проведении СТЛ. Сосудистый доступ должен не только обеспечивать самый короткий и удобный для хирурга путь для расположения катетера в тромботических массах, но и вызывать наименьшее количество осложнений. Как уже говорилось ранее, при обеспечении сосудистого доступа необходимо использовать интродьюсеры наименьшего диаметра, особенно при использовании артерий левой верхней конечности; не стоит забывать и о возможных причинах, препятствующих установки катетера в пораженную область. Это кин-кинг подвздошных артерий, критические стенозы артерий проксимальнее места тромботической окклюзии, острый угол бифуркации аорты, аномалии дуги аорты. Все эти особенности следует учитывать при проведении УЗИ сосудов перед СТЛ.
Зависимость частоты местных осложнений от локализации сосудистого доступа представлена в таблице 33.
Согласно полученному распределению, наиболее распространенным доступом явилась антеградная пункция ОБА. Это наиболее эффективный из всех использованных доступов, так как при использовании этого доступа не только достигается максимальная коаксиальность системы, но и обеспечивается самый короткий путь к пораженным артериям и значительно облегчается (в техническом плане) работа хирурга при проведении дополнительных эндоваскулярных вмешательств. Главным ограничением использования этого доступа является тромбоз артерий проксимальнее устья ПБА. Также на технический успех при обеспечении этого доступа могут оказывать влияния и стенозы ОБА. Для увеличения вероятности успешной антеградной пункции ОБА необходимо проводить эту процедуру под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, контрастируя, при необходимости, артерии с использованием субтракционного режима и режима Road Map.
