Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 Неспецифический язвенный колит и аденокарцинома толстой кишки 11
1.2 Современные методы лучевой диагностики неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки 16
1.3 Эхография и допплерометрия при колоректальном раке 32
1.4 Эхография и допплерометрия при воспалительных заболеваниях толстой кишки 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2 Методы исследования в клинике 48
ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
3.1. Результаты эндоректальной эхографии в группе сравнения 53
3.2 Результаты ультразвукового эндоректального исследования при неспецифическом язвенном колите в стадии активного воспаления 55
3.3 Результаты ультразвукового эндоректального исследования при неспецифическом язвенном колите в стадии ремиссии 63
3.4 Диагностическая ценность ультразвуковых критериев активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите 66
3.5 Возможности трансабдоминальной эхографии в установлении протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите 69
ГЛАВА 4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
4.1 Эндоректальная эхография в диагностике аденокарциномы прямой кишки 71
4.2 Значение эндоректальной эхографии в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки .83
4.3 Возможности трансвагинальной и трансабдоминальной
ультрасонографии в диагностике опухолей толстой кишки 86
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 91
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Неспецифический язвенный колит и аденокарцинома толстой кишки
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты эндоректальной эхографии в группе сравнения
- Эндоректальная эхография в диагностике аденокарциномы прямой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени м остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Белоусова Е.А., 1998; К Kirsner J.B. et ah, 1988; Mendelof A.L., 1992; Boerr L.A.R., et al, 1994; Ekbom A., 2000). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают неспецифический язвенный колит проблемой не только медицинской, но и социальной (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А. и соавт., 2002). В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Киркин Б.В. с соавт., 1993; Златкина А.Р., 1994; Григорьева Г.А.., 1996; Hyde G.M. et al, 1997; Marion J.F., 2000; Melange M. et al, 2000). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями, оборачивается серьезным осложнением - раковым перерождением толстой кишки. По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных неспецифическим язвенным колитом в 5-Ю раз выше, чем в общей популяции (Binder V. et al, 1995; Gurbuz A.K.. et al.., 1995; Fazio Y.W. et al, 1997; Eaden J. et al, 2000). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики неспецифического язвенного колита и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г.И. и соавт., 1999, Карпухин О.Ю., 2002).
Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров ВД, Дульцев Ю.В., 1984; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Вергасова Е.В., 2001; Hildell S., 1992; Boerr LAR et al., 1994). В клинике практически отсутствуют ВЫСОКОИНформаТИВНЫе, шчпшлиитдш.и црдг.рг>т-мо пуягипттттл*
^Ш
СОС НАЦИОНАЛЬНАЯ, БИБЛИОТЕКА СПепр О»
4 методики, позволяющие достоверно оценивать степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, прослеживать его динамику в ходе лечения, своевременно выявлять развившиеся осложнения.
Перспективным методом лучевой диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки является эндоректальная эхография (ЭЭ). Применение эн-доректальной эхографии у больных с неспецифическим язвенным колитом представляется целесообразным, поскольку поражение прямой кишки является характерным признаком заболевания, несмотря на то, что процесс редко ограничивается ее пределами. Тем не менее, именно в стенке прямой кишки патологический процесс наиболее продолжителен, носит выраженный характер и во многом обуславливает тяжесть состояния больного (Аруин Л.О. с соавт., 1998).
В литературе имеются лишь единичные зарубежные сообщения о данном исследовании при воспалительных заболеваниях толстой кишки (ВЗТК) (Joseph-AE., 1994; Hata J. et al, 1994; Lim-JH. et al, 1994; Ostayen J.A. et. al, 1994; Maconi-G. et al, 1996; Dadli U. et al, 1999; Ludvig D. et al, 1999). Авторами отмечено, что эндоректальная эхография позволяет оценить состояние не только слизистой оболочки, но и всех слоев кишечной стенки, а также окружающих тканей, параректальных лимфатических коллекторов, проследить динамику изменений в ходе лечения. Авторы подчеркивают высокую информативность метода при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при болезни Крона, что касается неспецифического язвенного колита, то данные о характерных сонографических и допплерографических признаках заболевания носят противоречивый характер.
Необходимо определить информативность ультразвукового метода диагностики неспецифического язвенного колита, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность его использования при дифференциальной диагностике язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки.
5 Целью исследования явилось определение диагностической ценности метода ультразвуковой диагностики у больных неспецифическим язвенным колитом.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи;
1. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии активного воспаления при неспецифическом язвенном колите по данным эндоректальной эхографии
Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии ремиссии неспецифического язвенного колита по данным эндоректальной эхографии
Оценить информативность метода эндоректальной эхографии при определении степени активности воспалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом
Исследовать возможности трансабдоминальной эхографии в установлении протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите
Определить возможности ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки
Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита. Впервые для диагностики неспецифического язвенного колита применен метод эндоректальной эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и допплерографии установлены характерные признаки заболевания, определены коли-
чественные и качественные характеристики различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при неспецифическом язвенном колите.
Доказана высокая информативность метода ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком с целью определения протяженности пораженной ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите. Определены показания к проведению данного метода.
Впервые показана целесообразность применения метода эндоректальной эхографии с использованием энергетического допплера и цветового доппле-ровского картирования в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.
Практическая значимость. Эндоректальная эхография и трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки значительно расширяют диагностические возможности при неспецифическом язвенном колите. Так, эндоректальная эхография позволяет установить степень выраженности патологического процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях, определить критерии эффективности консервативного лечения, своевременно планировать реконструктивно-восстановительные операции, а также проводить дифференциальную диагностику с аденокарциномой. В свою очередь, метод трансабдоминальной эхографии позволяет достоверно определить протяженность поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно в тех ситуациях, когда выполнение ирригоскопии и эндоскопии противопоказано. Предложенные методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии, хирургии, онкологии и гастроэнтерологии. Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования по диагностике неспецифического язвенного колита внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии и гастротерапии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения РТ.
7 Используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики КГМА и на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ.
Положения, выносимые на защиту:
Эндоректальная эхография - ценный диагностический метод при неспецифическом язвенном колите с помощью которого можно установить степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить динамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективность
Ультразвуковое сканирование ободочной кишки через брюшную стенку конвексным датчиком открывает новые возможности в неинвазивной диагностике протяженности поражения ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите
Эндоректальная эхография с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Конференции «Новые медицинские технологии в хирургии», посвященной 125-летию со дня рождения выдающихся представителей Казанской хирургической школы АВ.Вишневского, В.Л.Боголюбова, 100-летию со дня рождения И.Ф.Харитонова и В.Н.Шубина (Казань, КГМУ, 1999) IV Всероссийской научной конференции колопроктологов России' с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999)
8 I Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященным 100-летию со дня рождения профессора А.М.Аминева (Самара, 2003)
ГУ съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003) заседании научного общества врачей ультразвуковой диагностики (Казань, 2004)
совместном заседании кафедры лучевой диагностики КГМА и кафедры хирургических болезней КГМУ МЗ РФ (Казань, 2004)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Объем и структура работы: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 73 отечественных и 117 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 32 рисунками
Неспецифический язвенный колит и аденокарцинома толстой кишки
Последнее десятилетие характеризуются неуклонным ростом числа больных неспецифическим язвенным колитом. Так показатели распространенности язвенного колита колеблются от 28 до 117 на 100 000 населения (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А., Агавелян A.M., Агавелян Ар.М. и соавт., 2002). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение данного контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают неспецифический язвенный колит проблемой не только медицинской, но и социальной. В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания. Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями, оборачивается наиболее серьезным осложнением — раковым перерождением толстой кишки. По данным некоторых авторов риск возникновения рака у больных неспецифическим язвенным колитом в 5-10 раз выше, чем в общей популяции (Gurbuz А.К., Giardiello F.M., Bayless Т.М., 1995; Fazio Y.W., Oakley J.R., 1997). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики неспецифического язвенного колита и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., 1999, Карпухин О.Ю., 2002).
Неспецифический язвенный колит - воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее, как правило, слизистую оболочку прямой и ободочной кишок, имеющее рецидивируюее или хроническое непрерывное течение (Адлер Г., 2001). При этом язвенно-инфильтратив-ные воспалительные изменения затрагивают только слизистую оболочку и подслизистую основу. В отличие от болезни Крона язвенный колит распространяется от прямой кишки в проксимальном направлении. (М.А. Пальцев, Н.М.Аничков, 2001). Язвенный колит является системным заболеванием, у некоторых пациентов оно комбинируется с мигрирующим полиартритом, сакроилеитом, анкилозирующим спондилитом, увеитом, перихолангитом, склерозирующим холангитом и поражениями кожи. Язвенный колит проявляется в виде рецидивирующих приступов кроваво-слизистого поноса, сохраняющегося в течение нескольких дней, недель и даже месяцев, а затем исчезающего. (Киркин Б.В., Румянцев В.Г., Михайлова Т.Л., 1993). После бессимптомного периода длительностью несколько месяцев, лет и даже десятков лет возможен рецидив. Около 60% больных имеют легкую степень язвенного колита, почти все они в течении 10 лет переживают хотя бы один рецидив. Около 30% на протяжении первых трех лет нуждаются в колэктомии. В редких случаях язвенный колит отличается скоротечной и токсичной формой, заканчивающейся смертью (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001).
Общая характеристика клинических наблюдений
Проведено обследование 285 пациентов. Все пациенты разделены на три группы: первую группу составили 124 больных неспецифическим язвенным колитом, вторую группу - 105 пациентов с аденокарциномой прямой кишки и третью - группу сравнения - 56 практически здоровых лиц.
Больные первой и второй группы находились на лечении в отделении колопроктологии РКБ №1МЗ РТ за период с 1998 по 2003 г.г.
Первая группа. Возраст пациентов с НЯК колебался от 16 до 80 лет, средний возраст составил 42,9±0,82 (М±т) лет. Таким образом, подавляющее число больных было представлено лицами наиболее трудоспособного возраста. Мужчин было 57 (45,9%), женщин - 67 (54,1%). Вследствие специфики Республиканской клинической больницы значительную группу пациентов составили жители сельской местности (58,1%). Большинство пациентов были представителями рабочих профессий (33,7%) и служащие (20,8%). Пенсионеры составили 10,9%, инвалиды И-Ш группы - 8,9%, крестьяне - 17,8%, учащиеся - 3,0%, не работающие - 5,0% (рис. 2.1). Длительность заболевания была от 7 дней до 30 лет.
Острая форма НЯК отмечена у 20 (16,1%), хроническая рецидивирующая - у 72 (58,1%), хроническая непрерывная - у 32 (25,8%) больных (рис. 2.2). В зависимости от протяженности поражения проктит имел место у 17 (13,7%) пациентов (включая 7 пациентов с поражением культи прямой кишки, ранее перенесших тотальную колэктомию по поводу осложненных форм НЯК), проктосигмоидит - у 29 (23,4%), левостороннее поражение у 46 (37,1%), субтотальное и тотальное у 13 (10,5%) и 19 (15,3%) соответственно (рис. 2.3). 117 (94,4%) пациентов поступили с активным воспалительным процессом в пораженной кишке, 7 (5,6%) в состоянии клинической ремиссии на восстановительную операцию. В зависимости от степени тяжести процесса легкая степень была у 24(19,4%) пациентов, средняя у 74(59,7%) и тяжелая у 26(21,0%) (рис. 2.4).
Вторая группа: Женщин - 40(38,1%), мужчин - 65(61,9%). Возраст пациентов колебался от 29 до 83 лет, средний возраст составил 64,5±0,97 (М±т) лет.
В 41 (39%) наблюдении новообразование прямой кишки локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки, у 45 (42,9%) - в среднеампулярном и у 19 (18,1%) больных - верхнеампулярном. У 33 пациентов опухоль занимала менее половины окружности кишки, у 44 - до 3/4, у остальных 28 она была циркулярной и значительно сужала просвет кишки. Протяженность опухоли по кишке от 2,5 до 9 см. Гистологически у 104 пациентов с опухолью прямой кишки установлена аденокарцинома различной степени злокачественности, у 1 — слизисто-коллоидный рак.
Контрольную группу составили 56 человек без клинических проявлений заболеваний прямой кишки в возрасте от 18 до 75 (средний возраст 42± 1,15 (М±т), из них 11 женщин и 45 мужчин. Эндоректальные ультразвуковые исследования у мужчин проводились в связи с необходимостью визуализации простаты, у женщин - при невозможности, по каким-либо причинам, проведения трансвагинального исследования органов малого таза.
Результаты эндоректальной эхографии в группе сравнения
Продольное сканирование прямой кишки в ходе ЭЭ в группе сравнения выявляло равномерные по толщине стенки органа на всем протяжении, отмечены их эластичность и сохранение свободного просвета органа. При поперечном сканировании определялась складчатость слизистой оболочки в виде характерного звездчатого рисунка. Во всех наблюдениях стенка прямой кишки имела однородную, слоистую структуру, четкие, ровные наружные и внутренние контуры (рис. 3.1).
В ходе исследования оценивали состояние трех оболочек стенки прямой кишки:
1) слизистой оболочки, состоящей из собственно слизистой оболочки (мукозы) и подслизистой основы (субмукозы). При этом мукоза имела гипоэхогенную структуру, а субмукоза - изоэхогенную. Измерить отдельно толщину собственно слизистой оболочки и подслизистой основы не представлялось возможным из-за малой толщины слизистого слоя, определяемого в виде тонкого гипоэхогенного ободка.
1) мышечной оболочки - гипоэхогенная структура
2) серозной оболочки - эхогенная структура
Толщина стенки прямой кишки в группе сравнения составила -0,34±0,016 (М+т)см, толщина слизистой оболочки - 0,18±0,01 (М+т)см, толщина мышечного слоя - 0,15±0,008(М+т)см, серозная оболочка визуализировалась в виде тонкого гиперэхогенного ободка, достоверно измерить ее толщину не представлялось возможным.
При ЦЦК и ЭДК кровоток визуализировался только в подслизисто-слизистом слое и характеризовался низкой интенсивностью (1-2 цветовых локуса) (рис 3.1,а), при допплерометрии ПСС составила 4,71±0,13(М+т) см/с, ИР - 0,67±0,01(М±т) (рис. 3.1,6).
Эндоректальная эхография в диагностике аденокарциномы прямой кишки
В группе больных с аденокарциномой прямой кишки нами выделено 4 подгруппы пациентов в соответствии с ультразвуковой классификацией рака прямой кишки предложенной Hildenbrandt с соавторами в 1985 году, отражающей степень местного распространения опухоли по категории Т (классификации TNM):
I подгруппа - опухоль локализованная в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя;
II подгруппа - опухоль инфильтрирует мышечный слой, но не выходит за пределы стенки органа;
III подгруппа - опухоль распространяется на окружающую клетчатку
IV подгруппа - опухоль распространяется на расположенные рядом органы.
В первой подгруппе было 4, во второй подгруппе — 69, в третьей —12, в
четвертой - 20 больных.
При эндоректальной эхографии у больных 1-ой подгруппы в отличие от группы сравнения было выявлено локальное утолщение стенки прямой кишки за счет подслизисто-слизистой оболочки от 0,8 см до 1,2 см, в среднем 1,0 см±0,08(М+т) см. Толщина ПОДСЛИЗИСТО-СЛИЗИСТОЙ оболочки при этом составляла от 0,8 до 1,0см в среднем 0,96±0,02(М+т)см. Изменения показателя толщины стенки прямой кишки в зависимости от стадии аденокарциномы отражены в таблице 4.1.
Утолщение слизистой оболочки носило неравномерный, несимметричный характер на пораженном участке. Внутренний контур был бугристым. Во всех случаях структура слизистой на пораженном участке была неоднородной, гипоэхогенной, просвет кишки суживался, в поперечном сечении исчезала звездчатость просвета. Мышечный слой визуализировался во всех исследованиях в виде тонкой гипоэхогенной структуры толщиной 0,10 - 0,17см в среднем 0,12±0,03(М+т)см. Граница между мышечным слоем и слизистой была четкой. Наружный контур на участке поражения кишки был четким и ровным (таблица 4.2, рис. 4.1).
В 1 наблюдении в пораженном участке при ЦДК и ЭДК визуализировался кровоток средней интенсивности, в 3 - высокой. При допплерографии определялось достоверное увеличение скоростей кровотока и снижение ИР по сравнению с группой сравнения: ПСС-28,21±2,3см/с (р 0,05), ИР-0,50±0,084 (р 0,05). Особенности васкуляри-зации опухоли, регистрируемые при ЦЦК, ЭДК и допплерометрии отражены в таблицах 4.3 и 4.4. Лимфузлы в параректальной клетчатке не визуализировались во всех случаях.
